TERMO DE CONSENTIMENTO

DEPARTAMENTO DE REFRAÇÃO E LENTE DE CONTATO

Paciente: Nome Completo

CPF: ___________________

Data de Nascimento: _________________

Nome da Mãe:__________________________

Prontuário: ___________________

Eu, acima qualificado, irei realizar neste setor de Refração e Lente de Contato do
Hospital Oftalmológico de Sorocaba, TESTE DE ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO.
Para tanto, DECLARO que estou ciente de que:

a) Para realização do teste de lente de contato é necessário um período mínimo

de 04 horas, com possibilidade de estender-se por maior tempo. Caso o período de
teste se prolongue e eu não tenha disponibilidade de tempo para sua conclusão,
poderei agendar um retorno para finalizá-lo, não havendo desperdício de tempo e
nem custo adicional.

b) O Conselho Federal de Medicina (CFM), através da Resolução 1965/2011,

determina que, para segurança do procedimento, a INDICAÇÃO e processo de
ADAPTAÇÃO devem ser feitas pelo mesmo médico, sendo atos INTRANSFERÍVEIS e
NÃO COMPARTILHADOS”, portanto, estou ciente e esclarecido de que não é permitido
ao médico o fornecimento de “receitas de lentes de contato” (NÃO EXISTE
“RECEITA DE LENTES DE CONTATO).

c) A receita de óculos não pode ser usada para confecção e/ou adaptação de
lentes de contato.

d) O orçamento de adaptação de lentes de contato tem validade de 30 (trinta)

dias corridos após a assinatura do termo de consentimento. As lentes escolhidas
podem ser encomendadas até 3 meses após o teste. Após este período um novo teste
deverá ser realizado devido à possibilidade de alterações do teste anterior.

e) Durante o período de adaptação (primeiros 30 a 60 dias de uso), estou ciente

de que as lentes podem requerer ajustes ou até mesmo a necessidade de troca do
modelo. Caso elas estejam instáveis (“SAINDO DO OLHO COM FREQUÊNCIA”), DEVO
SUSPENDER O SEU USO e agendar o retorno para solucionar o problema e evitar a
perda da lente.

f) Ao realizar a adaptação de lentes de contato, tenho 30 (trinta) dias corridos,

após a entrega, para desistir do procedimento e devolver as lentes. Estou ciente que
será cobrada uma taxa de R$300,00 reais sob o valor total da adaptação. Para ter
esse direito, devo cumprir com o compromisso de comparecer aos retornos
programados pelo médico.
g) Durante os primeiros 60 dias após a entrega das lentes, estou ciente de que
pode haver necessidade de ajustes ou até mesmo a troca do modelo inicial. Caso
seja necessário trocar o modelo, estou ciente de que devo arcar com a diferença de
valores, caso ela exista.

h) Ao encomendar minhas lentes de contato, assumo o compromisso de

retornar para recebê-las no departamento (consultório), quando receberei todas as
orientações e treinamentos necessários para o bom uso das lentes. Para maior
comodidade, caso eu seja um usuário já adaptado, em situação de troca ou reposição
das minhas lentes, com autorização médica, posso optar pelo envio da lente de
contato pelo correio/sedex, sendo de minha total responsabilidade o custeio do
mesmo (consultar o valor dessa taxa).As retiradas podem ser realizadas de segunda
a sexta das 08:00 as 18:00 Horas.

i) Caso eu desista de buscar as lentes adaptadas e não compareça dentro do

prazo de 30 dias após a solicitação, será cobrado o valor integral da adaptação.

j) No período de espera entre o teste e a entrega da lente, não posso realizar

nenhum procedimento cirúrgico nos olhos, pois desta forma posso alterar as
características do meu olho, comprometendo o sucesso da adaptação.

k) Em caso de troca de parâmetro ou modelo de lente de contato, fico ciente que

o prazo de entrega poderá ser estendido, podendo chegar a mais de 30 (trinta dias),
a depender do fabricante.

l) Estou ciente de que ao perder ou danificar minhas lentes até um período de

90 (noventa) dias corridos após a entrega, deverei arcar com a taxa de reposição
(consultar o valor dessa taxa). Após este período, o valor para troca ou reposição
corresponde ao valor integral de uma nova adaptação.

m) Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas em relação à

adaptação de lentes de contato e a seguir, após ter lido e compreendido totalmente
as informações deste documento, assinarei o termo de consentimento.

Sorocaba ____________________

Assinatura do Paciente/Responsável

OBSERVAÇÃO: A NOTA FISCAL SERÁ EMITIDA COM BASE NO SERVIÇO PRESTADO

PARA TESTE E ADAPTAÇÃO DE LC