FICHA DE ANAMNESE LABIAL

INFORMAÇÕES PESSOAS DATA: ____/____/______

Nome: _________________________________________________________________
End.: __________________________________________________________________
Bairro: _________________ Cidade: __________________ Tel.: (___) _________________
RG: _______________ CPF: ___________________ Data de Nascimento: ____/____/_____
Como soube do meu trabalho: _________________________________________________
Valor do Procedimento: _______________________________________________________
Fumante Está amamentando?
Está menstruada Tomou aspirina ou algum outro coagulante?
Doenças Autoimunes Tem alguma cardiopatia (doença no coração)?
Queloide Toma algum medicamento diariamente?
Herpes Tem alguma doença de pele?
Diabetes Faz tratamento com ácidos
Alergia Consumiu álcool ou drogas nas últimas 24
horas?
Grávida Problemas com cicatrização ou ferida?
HIV+(Pós) Alguma cirurgia ou qualquer outra intervenção
médica nos últimos 14 dias?
Anemia
Vitiligo Declaro que são verdadeiras as informações
aqui prestadas estando de acordo.
Hepatite
PROCEDIMENTO REALIZADO
LIP TINT ( ) NEUTRALIZAÇÃO ( ) REVITALIZAÇÃO ( )
PIGMENTOS UTILIZADOS
PIGMENTO MARCA MARCA

QUANTIDADE

VALIDADE

Estou ciente que o prazo máximo para o retoque é de 30 dias até 45 dias da data na qual foi
realizado o procedimento, não retornando dentro desse período deverá ser feito um novo
procedimento, sendo o valor pago integralmente novamente, de acordo com os valores
informados pelo prestador do serviço. O retoque não é incluso no valor do procedimento inicial, e
se necessário será pago um valor de R$100,00 referente ao retoque.

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ASSINATURA DA (O) CLIENTE
TERMOS DE RESPONSABILIDADE

Vez que a exposição demasiada ao sol e calor poderão ajudar a desbotar o trabalho antes do
tempo esperado, tendo uma durabilidade menor nesses casos. Após o implante do pigmento este
poderá permanecer na pele por vários anos, sendo difícil a sua remoção, desta forma é
importante que esteja decidido acerca do procedimento a ser realizado, e que faço com um
profissional capacitado. O desenho e formato é definido pela simetria facial, de acordo com a
proporção facial, a simetria é realizada com os olhos fechados, para não ter impacto negativo na
expressão fácil. A cor de pigmentos é escolhida de acordo com o tom natural de pigmentação da
pele de cada cliente. O pigmento é absorvido de maneira diferente de pele para pele, não
havendo garantias de que a pigmentação será bem-sucedida, dependendo da estrutura da pele,
deverá ser notado que mudanças na intensidade da cor são possíveis, e que um ou mais
procedimentos adicionais deverão ser necessários nesse caso. Mesmo com todas as mais
avançadas tecnologias e técnicas reações alérgicas são possíveis, mesmo sendo raras, sendo o
cliente informado sobre esses riscos e assumindo:
1. Declaro que são verdadeiras as informações realizadas no questionário e independente do
teor das respostas serem positivas ou negativas confirmo o meu desejo em realizar o
procedimento de Micropigmentação.
2. O procedimento e todas as suas implicações relativas ao mesmo foram esclarecidas
previamente, estando ciente das minhas condições de saúde e psicológica, ficando o
profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade às reações que por
ventura eu venha a apresentar, como por exemplo reações alérgicas a alguns.
3. Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento doenças infectocontagiosas,
não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica nem sou dependente de álcool
ou drogas.
4. Estou ciente e confirmo que o material que será usado é descartável, assim como todo
padrão de higiene está sendo seguido corretamente, conforme as normas da Vigilância
Sanitária (ANVISA).

5. A fixação do pigmento varia de acordo com o tipo de pele, caso seja necessário um retorno
extra, deverá ser informado ao prestador de serviço a um prazo máximo de 60 dias após o
procedimento (após o primeiro).
6. ( ) Autorizo gratuitamente ao profissional à exibição e veiculação de imagem do trabalho
realizado em mim através de fotos ou reprodução da mesma para propaganda em veículos
de comunicação, em mídias e redes sociais.
7. Certifico que todos os itens acima foram expostos, e que não ficou nenhuma dúvida em
relação ao seu conteúdo e objetivo, sendo assim, firmo a presente autorização.

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ASSINATURA DA (O) CLIENTE