FICHA DE ANAMNESE

INFORMAÇÕES PESSOAIS Data ____/____/_____

Nome: _________________________________________________________________________
Endreço: ____________________________________________ Bairro: ____________________
Cidade: ____________________ Tel: ____________________ RG: _______________________
CPF: _______________________ Data de nasc:___/___/____
Como soube do meu trabalho:

Fumante Está amamentando?

Está menstruada Tomou aspirina ou algum coagulante?
Doenças autoimunes Alguma doença no coração?
Quelóide Toma algum medicamento diariamente
Herpes Tem alguma doença de pele
Diabetes Faz algum tratamento com ácidos
Alergia Consumiu álcool ou droga nas ultimas 24h
Grávida Problema com cicatrização e feridas
HIV + (Pós) Alguma cirurgia ou qualquer outra intervenção
Anemia medica nos últimos 14 dias

Vitiligo
Declaro que são verdadeira as informações aqui
Hepatite prestadas, estando de acordo

PROCEDIMENTO REALIZADO
Fio a fio Shadow Fios com Shadow

PIGMENTOS UTILIZADOS

Pigmento Marca Marca

Quantidade

Validade

Estou ciente que o prazo máximo para o retoque é de 30 até 45 dias da data na qual foi
realizado o procedimento, não retornando dentro desse período deverá ser feito um
novo procedimento, sendo o valor pago integralmente novamente, de acordo com os
valores informados pelo prestador de serviço.
_______________________________

Assinatura Cliente
Maria Vanessa Alves da Silva - vanessa.alves.va45@gmail.com - CPF: 067.190.753-06
 TERMO DE
RESPONSABILIDADE
A exposição demasiada ao sol e calor poderão ajudar a desbotar o trabalho antes do
tempo esperado, tendo uma durabilidade menor nesses casos.
Após o implante do pigmento este poderá permanecer na pele por vários anos, sendo
dificil a sua remoção, desta forma é importante que esteja decidido acerca do
procedimento a ser realizado. O desenho e o formato é definido pela simetria facial, de
acordo com a proporção facial, a simetria é realizada com os olhos fechados, para não
ter impacto negativo na expressão facial. A cor dos pigmentos é escolhida de acordo
com o tom natural de pigmentação da pele de cada cliente. O pigmento é absorvido de
maneira diferente de pele para pele, não havendo garantias que a pigmentação será
bem sucedida, dependendo da estrutura da pele, deverá ser notada que mudanças na
intensividade da cor são possíveis, e que um ou mais procedimentos adicionais deverão
ser necessarios nesses casos. Mesmo com todas e mais avançadas tecnologias e
técnicas, reações alérgicas são possíveis, mesmo sendo raras, o cliente é informado
sobre esses riscos e assumindo:

1. Declaro que são verdadeiras as informações realizadas no questionário e

independente do teor das respostas serem positivas ou negativas confirmo o meu
desejo em realizar o procedimento de Micropigmentação
2. O procedimento e todas as suas implicações relativas ao mesmo foram esclarecidas
previamente, estando ciente das minhas condições de saúde e psicológicas, ficando
o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade às reações
que por ventura eu venha a apresentar, como exemplo reações alérgicas.
3. Não me enquadro na lista de clientes de riscos, não apresento doenças
infectocontagiosas, não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica,
nem sou dependente de álcool ou drogas.
4. A fixação do pigmento varia muito de acordo com o tipo de pele, caso seja
necessário um retoque extra, deverá ser informado ao prestador de serviço a um
prazo máximo de 30 dias após o procedimento (após o primeiro)
5. Autorizo gratuitamente ao profissional à exibiçãoe veiculação da imagem do
trabalho realizado em mim através de foto ou reprodução da mesma para
propaganda em veículos de comunicação, em mídias e redes sociais.
6. Certifico que todos os itens acima foram expostos, e que não ficou nenhuma dúvida
em relação ao seu conteúdo e objetivo, sendo assim, firmo a presente autorização

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Assinatura Cliente

Maria Vanessa Alves da Silva - vanessa.alves.va45@gmail.com - CPF: 067.190.753-06