FICHA DE ANAMNESE

LASH LIFTING

Nome:____________________________Telefone:_____________________________
CPF:________________________RG:________________________________________
Endereço:_____________________________Cidade:___________________________
Email:__________________________________________________________________

Você já realizou Lash Lifting?

Se, sim como foi sua experiência?

O Lash lifting é um procedimento químico realizado nos cílios naturais, que tem como objetivo,
acentuar a curvatura dos fios, alinhar, colorir e nutrir. O atendimento é realizado o tempo todo
com a cliente deitada e de olhos fechados, é totalmente indolor e leva em média de _____
(tempo do atendimento), caso queira falar mais sobre o procedimento, escreva aqui.

INDICAÇÕES:
Fios retos ou com pouca curvatura;
Fios médios a longos;
Fios desalinhados;

Fios claros;
Para quem gosta do efeito do curvex;
Para quem gosta de utilizar máscara de cílios;

Quero saber mais de você, responda SIM ou NÃO.

Está passando por algum tratamento de saúde?

Faz reposição hormonal?
Hiper ou Hipotireoidismo?
Alteração hormonal?
Faz alguma dieta restrita?
Pratica atividade física?
Blefaroplastia recente?
Procedimento cirúrgico nos olhos?
Problema ocular?
Glaucoma?
Psoríase?
Hipersensibilidade nos olhos?
Lacrimeja com facilidade?
Está com queda de cílios?
Gestante/ Lactante?
Hábito de coçar os olhos?
Possui ansiedade?
Possui algum tipo de fobia?
Possui depressão?

Algum problema que julgue necessário informar ao profissional antes do procedimento? Se

houver, relatar abaixo.

ALERGIAS:

Possui alergia ao Tioglicolato?

Possui alergia ao látex?
Possui alergia a coloração ou henna?
Possui alguma alergia?

Você deseja realizar um teste de alergia antes do procedimento?

AUTORIZAÇÃO

1.1 DECLARO que são verdadeiras as informações acima e, independente das minhas
informações serem positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de
lash lifting.

1.2 O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou

ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o
estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu
venha apresentar.

1.3 Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infecto-
contagiosa.

1.4 Ao iniciar o procedimento a profissional assume o

compromisso de informar ou mostrar os produtos e pigmentos que foram selecionados para o
meu procedimento.
1.5 Renuncio, por conta própria, ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade.
Estou ciente de que, por este ato, assumo total responsabilidade no tocante à reação que minha
pele poderá vir a apresentar.

1.6 Autorizo gratuitamente a profissional a exibição de minha

imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para propaganda em qualquer veículo de
comunicação.

1.7 Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou nenhuma dúvida
quanto ao seu conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.

Assinatura Cliente

Assinatura Profissional

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