FICHA DE ANAMNESE LABIAL

Nome Completo: ___________________________________________

Endereço: _________________________________________N°______
Bairro:____________________________________________________
Tel: __________________________________Data Nasc: ___/___/___
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ANAMNESE LABIAL

Pinta nos Lábios: SIM ( ) NÃO ( ) Fumante: SIM ( ) NÃO ( )

Labios com partes escuras: SIM ( ) NÃO ( ) Diabetes: SIM ( ) NÃO ( )

Labios com tonalidades diferentes: SIM ( ) NÃO ( ) Anemia: SIM ( ) NÃO ( )

Já teve herpes Labial: SIM ( ) NÃO ( ) Cardiopatia: SIM ( ) NÃO ( )

Doença de Pele: SIM ( ) NÃO ( ) Gestante/Lactante SIM ( ) NÃO ( )

HIV+: SIM ( ) NÃO ( )

Declaro que as informações acima são verdadeiras:

Assinatura Cliente: ______________________________________.

Termo de autorização de Serviço e imagem
 Eu___________________________________ portadora do
RG/CPF_______________________
Afirmo que é de minha livre e espontânea vontade a participação no processo de
Micropigmentação Labial e Declaro estar ciente de que, caso não cumpra todos os cuidados Pós
procedimento rigorosamente corro risco de uma intercorrência Labial.

( ) Labios Pálidos. Tratando-se de uma técnica superficial, pode-se necessitar de um retoque de

30 dias após o primeiro procedimento. E que, caso eu não compareça em até 15 dias data acima
estipulada esse retoque será Cobrado a parte.

( ) Lábios Escuros. Tratando-se de uma técnica superficial, é necessário um retoque de 60 dias

após o primeiro procedimento. E que, caso eu não compareça em até 15 dias data acima
estipulada esse retoque será Cobrado a parte. Também estou ciente de que Lábios escuros
cicatrizam rosado e que por esse motivo não há opção de escolha de cor por parte do cliente.

Assumo a responsabilidade no Pós procedimento descritas pela Profissional pois afirmo que
seguirei todos os cuidados necessários. O procedimento e todas as implicações do mesmo me
foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim,
o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto as reações que
por ventura eu venha apresentar. Não me enquadro na lista de clientes de risco e não apresento
nenhuma doença infectocontagiosa. Não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica e
nem sou dependente de álcool e drogas.

Com as devidas informações prestadas autorizo a profissional a realizar o procedimento e

também quanto ao uso de minha imagem em todas as plataformas digitais. Antes de realizar o
procedimento fui informado(a) sobre todos os produtos e materiais utilizados no mesmo e
também confirmo a abertura de agulha descartável a minha presença.

Certifico que todos os itens acima me foram esclarecidos e que não tenho nenhuma dúvida
quanto ao seu conteúdo e objetivo.

Controle Profissional

Cor Gotas Agulhas

Sorocaba/SP,_______de _______________ de _______
Assinatura Cliente: ______________________________