INK MIRA

TATTOO E PIERCING
FICHA DE ANAMNESE
Dados Pessoais
Nome:___________________________________Nasc:__/__/_____
Idade:___________ Tipo Sanguíneo:_______________ Sexo:________
Endereço:_____________________________________ CEP:____________
CPF:____.____.____-____ RG:_____________ Contato: ( ) ___________

Histórico Médico
Diabetes?
sim não
Problema de pressão?
sim não
Alergias?
sim não Qual: _________________________________________
Problema cardíaco?
sim não
Fumante?
sim não
Consumiu álcool nas últimas 24H?
sim não
Doença infecciosa?
sim não Qual: _________________________________________

Procedimento a ser Realizado

Tatuagem
Piercing

Lugar da Tatuagem:________________________

Lugar do Piercing:__________________________

Data do procedimento:____/____/____ Profissional:____________________

Termo de Responsabilidade
Declaro estar ciente das contraindicações informadas e me comprometo a seguir todas
as orientações e fazer uso dos produtos recomendados. Declaro estar ciente também
sobre o prazo de 30 (trinta) dias corridos para realização de retoque gratuito na
tatuagem. E em caso de aplicação de piercing, sendo perdida a peça aplicada só será
restituída se for comprada outra para reaplicação na perfuração. Declaro verdadeiras as
informações acima, não cabendo à profissional a responsabilidade por informações
omitidas nesta avaliação. Sendo assim, autorizo a realização do procedimento e o registro
fotográfico do processo, para documentação e divulgação da profissional.

Contagem, ____/____/____ Ass: _____________________