FICHA DE ANAMNESE DADOS PESSOAIS

Nome:_________________________________________ Idade:________
CPF: ________________ Endereço: ___________________________________
Bairro:________________________ Cidade:_________________________
Celular: ( )_______________ Tel.Res ( )__________________ Profissão:______________________
Instragram: _______________

HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3
vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________ Ingestão de água
(copos / dia): ____________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Alimentos de preferência: _________________________
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Que Tipo: ___________________________ Qual frequência:
______________________________
Uso de anticoncepcional/ Diu: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Gestante: ( ) Sim ( ) Não Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo:
__________________
Anotações:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não
Medicamentos em uso: ____________________________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Próteses, placas, parafusos metálicos ou Diu de cobre: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________
 Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________________________________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE LIPOCAVITAÇÃO

Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra -indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de lipocavitação. Comprometo-me a seguir todas as orientações ciente que
para atingir melhores resultados que deve-se restringir o consumo de gordura e açúcar (para evitar a
deposição de nova gordura), fazer atividade física regular e potencializar nas primeiras 48 horas depois de
cada sessão (para que a gordura retirada com o aparelho não seja depositada em outra região do
corpo). Para completar o tratamento também é indicado beber mais água e chá verde, que são excelentes
diuréticos, comer alimentos saudáveis e pouco calóricos diariamente assim como fazer uso de todos os
produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao
profissional a responsabilidade por informações omitidas.

__________________________________ __________________________________

Assinatura do paciente / Data Assinatura do Profissional

TERMO DE RESPONSABILIDADE MASSAGENS

Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra -indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento ____________________________________.
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas.

__________________________________ __________________________________

Assinatura do paciente / Data Assinatura do Profissional

Sessão Circunf Abm Circunf Cintura Adpömetro

1° A: D: A: D: A: D:

2°
3°

4°