Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
N° do Prontuário:______________ Data:___/___/____
Nome:
Data de Nasci: __/__/__ Idade: Sexo: Est. Civil:
Filhos (Qts) : Profissão:
Endereço:
Bairro: Cidade: Tel (Res.):
Cel: Indicado Por:
Motivo da visita:
E-mail:

Em Caso De Emergência:
Nome: Tel (Res.) Cel:
Médico: Tel (Res.) Cel:
Convênio Méd: N° Cart: Hosp:
Endereço do Hosp. :

Histórico
Costuma ficar sentado muito tempo? Sim ( ) Não ( )

Antecedentes cirúrgicos? Sim ( ) Não ( ) Quais?_________________________________

Tratamento estético anterior? Sim ( ) Não ( ) Quais?___________________________________
Antecedentes alérgicos? Sim ( ) Não ( ) Quais? ___________________________________
Funcionamento intestinal regular? Sim ( ) Não ( ) Obs:_____________________________________
Pratica atividade física? Sim ( ) Não ( ) Quais?___________________________________
É fumante? Sim ( ) Não ( )
Alimentação balanceada? Sim ( ) Não ( ) Tipo:_____________________________________
Ingere líquidos com frequência? Sim ( ) Não ( ) Quanto? _________________________________
Está gestante? Sim ( ) Não ( ) Tempo? _________________________________
Algum problema ortopédico? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________
Algum problema psicológico? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________
Faz algum tratamento médico? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________
Fa uso de algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) É controlado? Sim ( ) Não ( )
Qual medicamento?__________________________________________________________________________
Usa ou usou algum ácido na pele? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____________________________________
Já fez algum tratamento ortomolecular? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____________________________________
Cuidados diários e produtos em uso? Sim ( ) Não ( ) Quais?____________________________________
Portador de marcapasso? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____________________________________
Presença de metais? Sim ( ) Não ( ) Local?_____________________________________
Histórico de cancêr? Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco? ___________ Tempo ? ___________
Ciclo mentrual regular? Sim ( ) Não ( ) Fluxo forte? Sim ( ) Não ( )
Alguma obs? _______________________________________________________________________________

Usa método anticoncepcional? Sim ( ) Não ( ) Qual?________________________________________

Varizes ? Sim ( ) Não ( ) Grau?________________________________________
Lesões? Sim ( ) Não ( ) Quais?_______________________________________
Hipertensão? Sim ( ) Não ( )
Hipotensão? Sim ( ) Não ( )
Epilepsia? Sim ( ) Não ( ) Diabetes? Sim ( ) Não ( )
Problemas circulatórios? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______________________________________

Observação

Lembrando que toda informação é de suma importância, e toda e quaisquer omissão

fica sob responsabilidade do cliente solicitante, assim havendo alguma ocorrência
o profissional de estética não será responsabilizado.

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e data:_______________________________________________________________________________

Assinatura do cliente:_______________________________________________________________________