FICHA DE ANAMNESE PARA BOTOX

DATA:____/____/____

NOME:______________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:_____________________________IDADE:______________________________
RG/CPF:____________________________________PROFISSÃO:_______________________________
ENDEREÇO:___________________________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________INDICAÇÃO:______________________________

HISTÓRICO
TOMOU A VACINA DE COVID-19? ( )SIM ( )NÃO QUANTO TEMPO?_____________________________________________
INGERIU BEBIDA ALCOOLICA DENTRO DE 48H?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:___________________________________________
JÁ FEZ USO DE BOTOX?( )SIM ( )NÃO OBS:__________________________________________________________________
FAZ USO DE QUALQUER MEDICAMENTO, SUBSTÂNCIAS, VITAMINAS?( )SIM ( )NÃO OBS:_____________________________
FEZ O USO DE ANTICOAGULANTE? ( )SIM ( )NÃO OBS:_________________________________________________________
POSSUI ALERGIA A PICADA DE INSETO (ABELHAS, VESPAS) OU A OVO?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:_______________________
POSSUI ALGUMA DOENÇA AUTO IMUNE, CRÔNICA?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:______________________________________
ESTÁ OU ESTEVE RECENTE COM VIROSE OU GRIPE?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:_______________________________________
PRESSÃO ALTA?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:___________________________________________________________________
DIABETES?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:________________________________________________________________________
SÍNDROMES?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:______________________________________________________________________
DOENÇA NEUROLÓGICAS?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:___________________________________________________________
HIPERTIREOIDISMO OU HIPO?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:_________________________________________________________
TEM TENDÊNCIA A HERPES?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:__________________________________________________________
TEM TENDÊNCIA A QUELOIDE?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:________________________________________________________
POSSUI PÂNICO OU MEDO DE AGULHA?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:________________________________________________
POSSUI DORES DE CABEÇA?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:_________________________________________________________
ESTÁ FAZENDO TRATAMENTO ESTÉTICO?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:______________________________________________
ESTÁ FAZENDO ALGUM TRATAMENTO MÉDICO?( )SIM ( )NÃO RESPOSTA:_________________________________________

QUAIS AS REGIÕES QUE PRETENDE MELHORAR:

ÁREA DOS OLHOS? ( )SIM ( )NÃO

TESTA? ( )SIM ( )NÃO
GLABELA (ENTRE AS SOBRANCELHAS)? ( )SIM ( )NÃO

Após a marcação do seu retorno, separamos esse horário especialmente para atender você.
Por isso pedimos a gentileza de não faltar ou caso seja necessário, remarcar com até 24 horas de antecedência.
Desde já agradecemos a compreensão.

Retorno:______________________________________________________
Data:__________/_________/__________ Horário:___________________
Assinatura do Paciente:_________________________________________
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 QUANT. U. POR TOTAL
SOBRE VOCÊ PONTOS PONTO

M.Frontal
M. Prócero
M.Corrugador (esq)
M.Corrugador (dir)
M.Orbicular dos olhos (esq)
M. Orbicular dos olhos(dir)
M. Nasal
M. Depressor do septo nasal
M.Orbicular da boca
M. Lev. Lábio sup.
M.Lev. Lábio sup. e asa do nariz
Madíolo
M.Depressor do lábio inf.
M. Depressor do Ã. na boca
M. Mentoniano
M.Platisma
Outros: Total U:
Valor:

QUANT. U. POR TOTAL

SOBRE VOCÊ PONTOS PONTO

M.Frontal
M. Prócero
M.Corrugador (esq)
M.Corrugador (dir)
M.Orbicular dos olhos (esq)
M. Orbicular dos olhos(dir)
M. Nasal
M. Depressor do septo nasal
M.Orbicular da boca
M. Lev. Lábio sup.
M.Lev. Lábio sup. e asa do nariz
Madíolo
M.Depressor do lábio inf.
M. Depressor do Ã. na boca
M. Mentoniano
M.Platisma
Outros: Total U:
Valor:

FORMA DE PAGAMENTO:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
DATA:_________________________________TOTAL:___________________________________________________

AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM

ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM A DIVULGAÇÃO DA MINHA IMAGEM DE ANTES E DEPOIS DO TRATAMENTO.

DATA:_____/_____/_______ ASSINATURA:__________________________________________
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA BOTOX

Declaro que, antes do tratamento, recebi da profissional todos os esclarecimentos e

orientações sobre este tratamento e também orientação sobre os riscos e benefícios
decorrentes do mesmo, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo fabricante e que
por diversos fatores o resultado esperado não pode ser sempre garantido.

Declaro que não omiti ou adulterei informações sobre meu histórico de

hipersensibilidade, alergia e antecedentes clínicos na ficha de anamnese (Exame
clínico e questionamento de saúde), e não apresento problemas que possam afetar o
tratamento com toxina botulínica.

Me foi dada a oportunidade de realizar perguntas e sanar quaisquer dúvidas a respeito

deste procedimento, e é de meu conhecimento decidir não fazer uso de toxina
botulínica e optar por outro tipo de tratamento, como fui orientado(a). Entendi que posso
desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.

Fui informado(a) dos transtornos previsíveis e possíveis como: reação alérgica,

hipoestesia transitória (estímulotácteis abaixo do normal), dor e edema no local da
aplicação, eritema (vermelhidão da pele), hematomas, entorpecimento temporário
(fraqueza), náusea, dor de cabeça, extensão do local; paralisação indesejada de
músculos adjacentes, xerostomia (secura excessiva da boca) e alteração de voz são
passíveis de ocorrer.

Tempo de duração: 3 a 6 meses (A duração do tratamento depende da região a ser

tratada, das características do produto, do organismo do paciente e da técnica utilizada.
Cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de normalização da
tonalidade muscular)

Declaro que fui esclarecido(a) quanto ao uso da toxina botulínica e aos transtornos
descritos acima.

Recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim

como benefícios, riscos e meios de tratamento. Estou ciente de que, para obter o
melhor resultado é necessário: ficar sem abaixar a cabeça, sem deitar e sem tocar na
região; evitar esforço fisico durante4 (quatro) horas e não usar protetorsolar nas
próximas 8 horas.

1
As sessões de tratamento serão sempre realizadas em dia e hora marcada.
Qualquer alteração deverá ser comunicada com 24 horas de antecedência. A não
comunicação será considerada sessão realizada, sem direito a qualquer tipo de
reposição ou mesmo reembolso.

Pacientes do sexo feminino: Asseguro não estar grávida neste momento.

Recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim
como benefícios, riscos e meios de tratamento.

Estou ciente de que, para obter o melhor resultado é necessário: ficar sem abaixar a
cabeça, sem deitar e sem tocar na região; evitar esforço fisico durante 6 (seis) horas e
não usar protetor solar nas próximas 8 horas.

Compreendo os riscos envolvidos e os assumo voluntariamente, estando ciente do

tratamento contratado.

Considerando que o número de aplicações varia de paciente para paciente de forma

individualizada, entendo e concordo que o pagamento de cada tratamento ou série de
tratamento, deverá ser efetuado independente do resultado.

Reconheço que a prática da estética não é uma ciência exata e não se pode afirmar
com certeza e dar garantia absoluta do resultado, podendo haver necessidade de
sessões subsequentes.

O presente contrato é irrevogável e por motivo de força maior relacionada a despesas

administrativas e se tratando de compras promocionais e/ou paciente modelo, nâo
haverá devolução em hipótese alguma, uma vez realizada a sessão contratada.

Estou ciente de que este procedimento não é isento de complicações como irritação
transitória, hematomas, eritemase que qualquer intercorrência que porventura venha
ocorrer após procedimento, a clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente
para avaliação e suporte especializado.

Declaro não possuir neoplasias(câncer).

Estou ciente de que qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer a clínica
deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte
especializado.

Estou ciente que os resultados também dependem do meu comprometimento em

realizar o tratamento de home care de acordo com as orientações recebidas.
2
Comprometo-me a seguir todas as prescrições e cuidados indicados, oralmente ou por
escrito, pois, do contrário, poderei pôr minha saúde ou bem-estar em perigo, ou ainda,
ocasionar sequelas temporárias ou permanentes.

Tenho conhecimento que qualquer omissão da minha parte pode trazer prejuízos,
comprometer o procedimento a que me submeto, causar sequelas ou acarretar danos a
minha saúde.

CONTRA-INDICAÇÕES: Pacientes que apresentam pele com algum tipo de disfunção,

regiões inflamadas ou infectadas e pacientes que apresentem hipersensibilidade a
qualquer componente da formulação do produto. É imprescindível que durante a
anamnese o paciente informe ao profissional todo seu histórico clínico, tais como
hipersensibilidade a alguma substância, uso de medicamentos, doenças pré existentes
e procedimentos clínicos/cirúrgicos.

Autorizo, que sejam feitas fotografias minhas para análise comparativa do resultado
obtido, bem como para uso legal e científico. Comprometo-me a seguir, rigorosamente,
todos os cuidados prescritos pelo profissional qualificado.

DO CONSENTIMENTO: De posse de todas as informações necessárias, eu, livre e

voluntariamente, aceito o tratamento com toxina botulínica a ser realizado por um(a)
profissional devidamente habilitado(a) para tal procedimento.

Declaro que li e entendi as informações acima, e que antes de optar pelo uso do
produto, tive a oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre ele. Assim dou
meu consentimento para que a profissional realize em mim a aplicação de TOXINA
BOTULINICA.

Observações:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Profissional Responsável:_______________________________________________

_____________________, _____de____________________de______________

___________________________________________________________
Assinatura do Paciente

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