FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome:________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________ Cel. ( )_______________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:
_____________________________________
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:
________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
______________________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
___________________________________
Ingestão de água e Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência:
_________________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:
_______________________________________
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo:
_____________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Toma algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo

Fez alguma Cirurgia : ( ) Sim ( ) Não

PEIM – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL
Aplicação de uma injeção de pequena quantidade de substância esclerosante em microvarizes ou
telangectasias (pequenos vasos dilatados superficiais). Utiliza-se uma agulha pequena e fina para injetar a
solução de até 4mL - glicose 50. Durante o procedimento o paciente vai sentir apenas o desconforto da
picada da agulha e a sensação de ardor causada pelo líquido, sendo uma substância altamente tolerada e
absorvida pelo organismo. Após aplicação pode ocorrer o escurecimento dos vasos, vermelhidão e
pequeno inchaço local, resposta comum do organismo. O resultado final vária de paciente podendo ser de
2 a 30 dias.

CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO

Manter os curativos por, pelo menos, 2 horas.
Não realizar atividades de musculação intensa dos membros inferiores no dia do procedimento.
Demais atividades devem ser feitas normalmente, evitar repouso absoluto.
Pode ser feito compressa com gelo direto sob o local por 5 min, de 2/2hs nas primeiras 24 horas.
Se houver ardor ou coceira borrifar soro fisiológico gelado ou chá de camomila.
Não se expor diretamente ao sol por 30 dias ou até o desparecimento dos sinais/manchinhas/marquinhas
do procedimento.
Caso sinta dor intensada no local das aplicações ou nos membros inferiores como todo entre em contato
imediato.

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu__________________________________, portador(a) do CPF

________________________ declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-
me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas.

__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional

Anotações: