VOCÊ SABE QUAL É O CRITÉRIO

PARA INÍCIO DE
INSULINOTERAPIA NAS
PACIENTES DIABÉTICAS
GESTACIONAIS?
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
PODEM SER USADOS?
DIABETES E
GESTAÇÃO –
MANEJO
 VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
2019 – OPAS, MS, FEBRASGO, SBD
 #IMPORTANTE

DIABETES E GESTAÇÃO

Dieta

Monitorização
glicêmica

Atividade física Insulinoterapia

MANEJO MULTIDISCIPLINAR

Nutricionista
Psicólogo
Médico especialista
Enfermeiro
MANEJO

TERAPIA NUTRICIONAL
MANEJO

TERAPIA NUTRICIONAL
Avaliação antropométrica
੦ IMC
੦ tabela de ganho de peso
MANEJO

TERAPIA NUTRICIONAL
Ganho de peso durante a gestação conforme IMC pré-gestacional

Ganho de peso (kg)

IMC pré-gestacional Ganho de peso (kg) semanal no 2º e 3º Ganho de peso (kg)
(kg/m²) total até a 14°.semana trimestres (a partir da total na gestação
14ª semana)
Baixo Peso
1,0-3,0 0,51 (0,44–0,58) 12,5 – 18,0
(IMC< 18,5)
Adequado
1,0-3,0 0,42 (0,35–0,50) 11,5 – 16,0
(18,5 ≤ IMC ≤ 24,9)
Sobrepeso
1,0-3,0 0,28 (0,23 – 0,33) 7,0 – 11,5
(25 ≤ IMC ≤ 29,9)
Obesidade ≥ 30,0 0,2-2,0 0,22 (0,17 – 0,27) 5,0 – 9,0
Fonte: Institute of Medicine, 2013
*Outra opção: (IMC por semana gestacional) - Atalah Samur, 1997
MANEJO

TERAPIA NUTRICIONAL
Avaliação de hábitos alimentares (acessibilidade)
Orientações da terapêutica nutricional
੦ alimentos in natura, integrais
੦ refeições a cada 3 horas (6 refeições 1.800 a 2.200
kcal/dia)
੦ adoçantes: sucralose, stevia e aspartame
MANEJO

EXERCÍCIOS FÍSICOS
Diminuem resistência insulínica
Mínimo: 30 min 3x/sem
Moderada – não subir além de 30 - 40% da FC basal
Refeição leve antes
Caminhada
Hidroginástica
Alongamento

SEM CONTRAINDICAÇÕES
MANEJO

EXERCÍCIOS FÍSICOS - CONTRAINDICAÇÕES

Maternas
Doenças cardíacas (com repercussão)
Anemia grave
HAC e pré-eclâmpsia
Doença pulmonar (restritiva)
MANEJO

EXERCÍCIOS FÍSICOS - CONTRAINDICAÇÕES

Obstétricas
Trabalho de parto prematuro atual
Gestação múltipla
Incompetência istmocervical
Rotura prematura de membranas ovulares
Placenta prévia
Hemorragia de segundo e terceiro trimestres
MANEJO

Consultas frequentes (7 a 14 dias)

Glicosímetro
੦ dextros (perfil simples)
• jejum
• 1 hora ou 2 horas após café,
almoço e jantar
Pré-prandial > 70
Pós-prandial > 100
META GLICÊMICA
HORÁRIO
(mg/dL) Atenção:
Jejum < 95 Ht entre 30% e 55%
1 hora pós-prandial < 140
2 horas pós-prandiais < 120

*valor obtido a partir do início das refeições

2019 – OPAS, MS, FEBRASGO, SBD

DUAS ESTRATÉGIAS
Viabilidade financeira e disponibilidade técnica
total
2019 – OPAS, MS, FEBRASGO, SBD

DUAS ESTRATÉGIAS
Viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica
parcial
2019 – OPAS, MS, FEBRASGO, SBD

PACIENTES TRATADAS COM MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

Viabilidade financeira e Viabilidade financeira e

disponibilidade técnica total disponibilidade técnica parcial

Perfil de 4 pontos, 3 vezes por

Perfil diário de 4 pontos
semana
Jejum, pós-café, pós-almoço, pós-
Jejum, pós-café, pós-almoço,
jantar
pós-jantar
MANEJO

DIETA + EXERCÍCIOS
70% a 85% de controle das DMG
Conferir dados no glicosímetro
MANEJO

MAU CONTROLE GLICÊMICO

30% de valores alterados
OU
Média glicêmica > 120 mg/dl
 JEJUM 1H APÓS CAFÉ 1H APÓS ALMOÇO 1H APÓS JANTAR
89 110 170 152
96 147 115 139
97 139 141 133
90 129 139 149
99 148 160 118
90 137 109 126
100 160 143 154
 JEJUM 1H APÓS CAFÉ 1H APÓS ALMOÇO 1H APÓS JANTAR
89 110 170 152
96 147 115 139
97 139 141 133
90 129 139 149
99 148 160 118
90 137 109 126
100 160 143 154

14/28 = 50%
DIABETES NA GESTAÇÃO

TIPO INÍCIO PICO DURAÇÃO

Lispro 10 – 15 min 1–2h 4–5h
Asparte
Regular 30 – 60 min 2–4h 6–8h
NPH 1–3h 5–7h 13 – 18 h
Glargina 1–2h Não 24 h
Detemir
DIABETES NA GESTAÇÃO

Lispro/asparte
Regular
NPH
Níveis de insulina no plasma

Detemir

Glargina

0 4 8 18 20 24
INSULINA NPH

22h

Café Almoço Jantar

 #IMPORTANTE

MANEJO DMG - INSULINA

NPH em 3 doses diárias
Dose: 0,5 UI/kg/dia – ½ + ¼ + ¼
੦ exemplo: 80 kg x 0,5 = 40 UI/dia
੦ 20 + 10 + 10
2019 – OPAS, MS, FEBRASGO, SBD

PACIENTES TRATADAS COM MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Viabilidade financeira e Viabilidade financeira e
disponibilidade técnica total disponibilidade técnica parcial

Perfil diário de 6 pontos

Perfil diário de 4 pontos
Jejum, pós-café, antes do almoço,
Jejum, pós-café, pós-almoço,
pós-almoço, antes do jantar, pós-
pós-jantar
jantar
MANEJO

CONTROLE GLICÊMICO – 6 VEZES AO DIA

Jejum
Pré-almoço, pré-jantar
1 hora ou 2 horas pós-café, pós-almoço e pós-jantar

HORÁRIO META GLICÊMICA Pré-prandial > 70

(mg/dL) Pós-prandial > 100
Jejum < 95
1 hora pós-prandial < 140
2 horas pós-prandial < 120
Pré-prandial < 100

*valor obtido a partir do início das refeições

MANEJO

Ajuste de acordo com perfil e horário inadequado

੦ regular, se necessário
੦ lispro e asparte – ultrarrápidas (válidas em
hipoglicemias)
JEJUM 1H APÓS PRÉ- 1H APÓS PRÉ- 1H APÓS
CAFÉ ALMOÇO ALMOÇO JANTAR JANTAR
89 110 102 170 124 152
96 147 95 115 94 139
97 139 101 141 87 133
90 129 98 139 121 149
99 148 108 160 79 118
90 137 89 109 98 126
100 160 110 143 102 154
JEJUM 1H APÓS PRÉ- 1H APÓS PRÉ- 1H APÓS
CAFÉ ALMOÇO ALMOÇO JANTAR JANTAR
89 110 102 170 124 152
96 147 95 115 94 139
97 139 101 141 87 133
90 129 98 139 121 149
99 148 108 160 79 118
90 137 89 109 98 126
100 160 110 143 102 154

21/42 = 50%

NPH
JEJUM 1H APÓS PRÉ- 1H APÓS PRÉ- 1H APÓS
CAFÉ ALMOÇO ALMOÇO JANTAR JANTAR
89 110 98 170 99 152
94 147 95 115 94 139
84 142 94 141 87 133
90 129 98 139 92 149
79 148 88 160 79 152
90 157 89 109 98 166
83 160 86 143 84 154
JEJUM 1H APÓS PRÉ- 1H APÓS PRÉ- 1H APÓS
CAFÉ ALMOÇO ALMOÇO JANTAR JANTAR
89 110 98 170 99 152
94 147 95 115 94 139
84 142 94 141 87 133
90 129 98 139 92 149
79 148 88 160 79 152
90 157 89 109 98 166
83 160 86 143 84 154

Inicia Regular
 #PEGADINHA

DIABETES NA GESTAÇÃO

O QUE FAZER SE A GLICEMIA DE

JEJUM ESTIVER ELEVADA?
DIABETES NA GESTAÇÃO

16
Glicose no plasma mmol/L

14
12
10
8
6
4
2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tempo durante a noite, em horas

MANEJO

INSULINA
NPH + regular
੦ primeiro, deve-se aspirar regular
HIPOGLICEMIA

Alterações de humor Dor de cabeça

Fome

Tontura
Sudorese Visão embaçada

Cansaço extremo
ou palidez
Dextro < 70 mg/dL

Tremores
Marcelo "Posso utilizar hipoglicemiantes,
como a metformina, na gestação?"
METFORMINA

Categoria B (FDA)
SEM eventos adversos graves a médio prazo
Sem dados a longo prazo
Não deve ser primeira escolha
Paciente deve consentir
METFORMINA

Monoterapia
੦ sem adesão à insulina
Associada à insulina
੦ difícil controle glicêmico
Dose: 500 a 2.500 mg/dia
Junto ou logo depois das refeições
METFORMINA QUANDO?

Não acessibilidade à insulina

Dificuldade na autoadministração de insulina
Estresse para a paciente (determina restrição
alimentar), mesmo orientada
Necessidade de altas doses diárias de insulina
(>100UI)
Ganho de peso excessivo em uso de insulina
SEGUIMENTO

USG obstétrica mensal a partir de 28 semanas

Perfil biofísico fetal
Retornos semanais ou de acordo com controles
PARTO

40 semanas, se bom controle

Macrossomia – imediato
Difícil controle glicêmico
੦ Avaliar bem, se antes de 37 semanas, devido a
desconforto respiratório
Via de parto – obstétrica
MANEJO

INTRAPARTO
86% não necessitam de insulina
Glicemia entre 70 e 120
Dextro a cada
੦ 1 – 2 horas, se insulina
੦ 4 horas, se controle com dieta
PÓS-PARTO IMEDIATO

Suspender dieta
Suspender insulina ou hipoglicemiante
Suspender perfil glicêmico
PÓS-PARTO

6 semanas – TOTG 75g (0, 2h)

Benefício amamentação (>3 m)
Risco de DM
੦ 5% DM2
੦ 25% intolerância à glicose
 #IMPORTANTE

VIABILIDADE FINANCEIRA E
DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL
100% DE TAXA DE DETECÇÃO

Puérpera
6 semanas após o parto

TOTG 75g
Dosagens: jejum e 2ª hora

Jejum: Jejum: 100 a Jejum: Jejum:

<100mg/dL e 125mg/dL e <126mg/dL e ≥126mg/dL
2ª hora 2ª hora 2ª hora 140 a e/ou 2ª hora
<140mg/dL <140mg/dL 199mg/dL ≥200mg/dL

Glicemia de Intolerância à
Normal Diabetes mellitus
jejum alterada glicose
 #IMPORTANTE

VIABILIDADE FINANCEIRA E
DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL
66% DE TAXA DE DETECÇÃO

Puérpera
6 semanas após o parto

Glicemia de jejum

Glicemia de jejum: Glicemia de jejum: 100 a Glicemia de jejum:

< 100 mg/dL 125 mg/dL ≥ 126 mg/dL

Glicemia de
Normal Diabetes mellitus
jejum alterada
SE NORMAL APÓS PUERPÉRIO

ANUALMENTE
TOTG 75 g
Glicemia de jejum
Hemoglobina glicada
DIABETES MELLITUS
PRÉVIO
MANEJO

CONTROLE GLICÊMICO – 4, 6 OU 7 VEZES AO DIA

Jejum
Pré-almoço, pré-jantar, 3 horas
1 hora pós-café, pós-almoço e pós-jantar

HORÁRIO META GLICÊMICA (mg/dL) Pré-prandial > 70

Jejum < 95 Pós-prandial > 100
1 hora pós-prandial < 140
2 horas pós-prandial < 120
Pré-prandial e < 100
madrugada
*valor obtido a partir do início das refeições
TRATAMENTO

PARA A DIABETES MELLITUS TIPO 2

Dieta
੦ reforçar orientações e importância do perfil
glicêmico simples
Dependentes de insulina
੦ reavaliar esquema utilizado e perfil glicêmico
completo
Hipoglicemiantes orais
੦ trocar por insulina (controverso)
੦ introduzir, se dose total, insulina > 100 UI
TRATAMENTO

PARA A DIABETES MELLITUS TIPO 1

Dieta
੦ reforçar orientações e importância perfil
glicêmico completo

Reavaliar esquema de insulina utilizado

Bomba de insulina
 #IMPORTANTE

INSULINOTERAPIA
Esquema multifracionado → 2/3 NPH + 1/3 insulina
rápida ou ultrarrápida

1º trimestre: 0,5 – 0,6 UI/kg/dia

2º trimestre: 0,7 – 0,8 UI/kg/dia
3º trimestre: 0,9 – 1,0 UI/kg/dia
 DIABETES NA GESTAÇÃO

EXEMPLO
੦ gestante de 82 kg no 2º trimestre
੦ segundo trimestre – 0,7 – 0,8 UI/kg/dia
੦ 0,7 UI – 0,8 UI x 82 kg = 57,4 UI – 65,6 UI dose total
੦ 58 UI 2/3 NPH: 40 UI NPH (20/10/10)
1/3 rápida: 18 UI (6/6/6)

1º trimestre: 0,5-0,6 UI/kg/dia

2º trimestre: 0,7-0,8 UI/kg/dia
3º trimestre: 0,9-1,0 UI/kg/dia
AVALIAÇÃO FETAL

US morfo 1º e 2º trimestres
US obstétrico mensal
Ecocardiograma fetal → 26-28 sem
Vitalidade fetal Doppler com 20, 26 e 32 semanas
PBF semanal,a partir 28 semanas
PARTO

40 semanas, se bom controle

Macrossomia – imediato
Difícil controle glicêmico
੦ Avaliar bem, se antes de 37 semanas, devido a
desconforto respiratório
Via de parto – obstétrica
PARTO

Piora do controle glicêmico, após 37 semanas →

internação + controle glicêmico, até 39-40 semanas

Impossibilidade de controle glicêmico adequado,

apesar de otimização de tratamento → 37 semanas

Nefropatia → 37 semanas – se creatinina ≥ 1,4 mg/dL

e/ou Proteinúria de 24 horas ≥3 g/vol na 36ª semana
ou se piora progressiva de função renal
PUERPÉRIO

Ajustes nas medicações e doses → controle

glicêmico prévio à gestação
੦ hipoglicemiantes orais → mantidos
੦ insulina
• bom controle → dose prévia à gestação
• controle ruim → metade da dose final da
gestação

DEXTRO ANTES DA AMAMENTAÇÃO!

VOCÊ SABE QUAL É O CRITÉRIO
PARA INÍCIO DE
INSULINOTERAPIA NAS
PACIENTES DIABÉTICAS
GESTACIONAIS?
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
PODEM SER USADOS?