26/08/2010

Terapia do Diabetes mellitus em

ces e gatos

Profa Dra Viviani De Marco

Universidade Guarulhos
Hospital Veterinrio Pompia SP

Classificao e Etiologia
Diabetes mellitus tipo I
Diabetes mellitus tipo II
Diabetes mellitus secundria

Diabetes tipo I = dependente de insulina

X
Patofisiologia do Diabetes
Hiperglicemia do estresse
Doenas x resistncia insulnica
Tipo de insulina
Manejo diettico

Diabetes mellitus tipo I

Destruio
imnumediada (cls T)
das clulas beta
+
Predisposio gentica

Deficincia
absoluta de
secreo de
insulina

Forma mais comum em ces

Diabetes mellitus tipo II

Amiloidose
Glicotoxicidade

Perda irreversvel da funo das cls beta

Ces diabticos necessitam de insulinoterapia

contnua

Deficincia
relativa de
secreo de
insulina

Disfuno das cls beta

+
Resistncia insulnica

Predisposio gentica
+
Fatores ambientais

Forma mais comum em gatos!

Obesidade
Glicocorticides
Progestgenos

26/08/2010

Resistncia Insulnica

Amiloidose na ilhotas pancreticas

ao da insulina no fgado,
msculo, tecido adiposo

Amiloidose
Glicotoxicidade

 glicose

Apoptose
40-60%
das cls

Clula
Beta

 insulina
insulina

Diabetes
Mellitus

Diabetes mellitus tipo II

70% dos gatos diabticos necessitam
de
insulinoterapia
no
ato
do
diagnstico...
...muitos de forma reversvel!

DMID

DMNID

gliconeognese heptica
utilizao perifrica de glicose
afinidade do receptor pela insulina
nmero e afinidade dos
transportadores de glicose

sensibilidade insulina + hiperglicemia

Resistncia insulina
(obesidade, fatores ambientais, drogas antagonistas
da insulina, doenas concomitantes...)


 secreo de insulina


 secreo de amilina
(hormnio neuroendcrino, co-secretado com a
insulina, com atividade glicorreguladora)


AMILOIDOSE

Outras causas de Diabetes

Pancreatite crnica
30% dos casos

Estados de resistncia insulnica

Corticoideterapia
Progestgenos
HAC
Diestro
Obesidade
Acromegalia

Tecido adiposo: rgo endcrino

Secreta Adipocitocinas
Indivduos magros

Indivduos obesos

adiponectina
ao antiinflamatria

adiponectina
 leptina,  AGLNE
citocinas pro-inflam
(TNF-, IL-6)

sensibilidade insulina

sensibilidade insulina

26/08/2010

Risco 3,9 maior em gatos obesos

CES

Estudos experimentais em gatos obesos:

1kg de ganho de peso =
30% sensibilidade
insulina

 4 - 14 anos (7- 11)

 fmeas = 2 x machos
 Raas: Schnauzer (standard e miniatura),
Poodle, Bichon fris, Beagle, Husky
Siberiano, Rottweiller, Terrier australiano,
Fox terrier, Keeshonds, Samoyeda, etc

Mas nem todo gato obeso se torna diabtico

GATOS
 > 6 anos de idade (> 10 anos)
 machos castrados
sensibilidade insulina < em machos do que em fmeas
Machos > predisposio obesidade

 Siams, Burms
 obesos

Poliria
Polidipsia
Polifagia
Perda de peso
Cistite
Piodermite
Pancreatite

hepatomegalia
desidratao
catarata
neuropatia diabtica
Cistite
Piodermite
Pancreatite

 Sintomatologia clnica
 hiperglicemia em jejum + glicosria
 Ces > 180 mg/dl
 Gatos estressados (360 mg/dl)
 Frutosamina srica (> 400 mol/L)

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Antes de escolher a insulina








hiperglicemia
glicosria, cetonria
leucocitria, bacteriria, proteinria
ALT e FA
colesterol e triglicrides
hipokalemia (gatos)

Diabetes no complicada X complicada

Terapia insulnica

Diferenas entre as espcies

66% dos ces com Diabetes no

complicada apresentam cetonria

Critrio Clnico !!!

Insulina: durao x intensidade de ao

Tipos: Regular, NPH, Lenta, PZI, Glargina
Espcies: bovina, suna, humana

Insulina canina = suna

#1 aa humana
Insulina felina #1 aa bovina
#2 aa suna
#4 aa humana

Potncia e durao dos efeitos da insulina

Menos potente 





Insulina Glargina
Ultralenta
PZI (Protamina Zinco)
Lenta
NPH (Protamina

Maior durao
de efeito

Principais insulinas utilizadas em ces diabticos

Tipo de
insulina

Via de
administrao

Incio do
efeito

NPH

SC

30 m 2h

2 10h
(6 h)

6 -18 h

Lenta

SC

30 min a 2
horas

2 10 h
(6 h)

8 20h

neutra Hagedorn)

Mais potente

 Regular cristalina
 Insulina Lispro
 Insulina Asparte

Tempo
Durao do
mximo de
efeito
efeito

Menor durao
de efeito

26/08/2010

Principais insulinas utilizadas em gatos diabticos

Tipo de
insulina

Via de
administrao

Incio do
efeito

Tempo
mximo de
efeito

Durao do
efeito

NPH*

SC

30 min a 2 h

2-8 h

4-12 h

Lenta
(Caninsulin
suna)

SC

1 2h

4 -6 h

8 12 h

PZI

SC

30 min a 4 h

4-14 h

6-20 h

Glargina

SC

10-16 h

24 h

Insulina Lantus
Insuvet Lenta e Insuvet
PZI bovina

Caninsulin
Humulin NPH

Iniciando a insulinoterapia

Diabetes mellitus no complicada

em ces

Tipo de insulina?
Insulina NPH (recombinate humana)
Dose?
Lenta (suna - veterinria)
Frequncia de administrao?

Insulina NPH
 20 kg  0,5 U/kg/bid
 > 20 kg  0,25 U/kg bid

INSTITUINDO A TERAPIA INSULNICA...

Ex.: espcie canina, fmea, 6a, 4kg
8:00- 2U insulina NPH + alimentao

 Alimentao
 Junto s aplicaes de insulina
 2 horas antes do pico da insulina

12:00- alimentao (1 -2h antes do pico)

14:00- pico da insulina NPH e nadir da glicose
20:00- 2 U insulina NPH + alimentao

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Lenta suna
Controle glicmico satisfatrio

O que diz a bula?

1U/kg + dose suplementar de acordo com
o peso, utilizando-se a seringa de insulina 40U

250

200

150

Peso corporal

Dose por kg
1 U/kg

Dose
suplementar

Dose final

< 10 kg

6 kg = 6 U

+ 1U

10 - 11 kg

10 kg = 10 U

+ 2U

12 U

12-20 kg

20 kg = 20 U

+3 U

23 U

> 20 kg

25 kg = 26 U

+ 4U

30 U

glicemia (mg/dl)
100

Nadir da glicose

50

0
08:00

10:00

12:00

14:00

16:00

18:00

20:00

Aplicao insulina
0,5 U/kg

Avaliao da eficcia da Insulina Lenta em ces

(Monroe et al, JVIM, 19:675, 2005)
53 ces diabticos
Frequncia bid ( 70%)
Dose mediana: 0,75 U/kg/bid
Variao: 0,28 1,4U/kg

0,5 U/kg/Bid
Seringas de insulina normais

Diabetes mellitus no complicada

em gatos
Insulina Glargina (Lantus)
Insulina Detemir
Lenta suna (Caninsulin)
Insulina NPH

Insulina Glargina e Detemir

Anlogos de insulina com a tecnologia de DNA recombinante

Insulina Glargina: sem pico

Glargina
 forma microprecipitados no local da aplicao, sendo
lentamente liberada
 Liberao constante sem pico pronunciado
 Durao: 12 - 24 horas em seres humanos
 Durao ces: 10-16 horas

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Insulina Glargina, Detemir, Lenta

suna e NPH
 Glicemia 360 mg/dl = 0,5 U/kg/bid
 Glicemia < 350 mg/dl = 0,25 U/kg/bid
 Dose inicial no deve exceder 3 U/gato/Bid
 1-2 U/gato

Determinando se ocorreu remisso

do Diabetes

Hipoglicemia
Resoluo do fator de resistncia insulnica
Primeiros 30 dias de tratamento
Reduo gradativa da dose de insulina

dose at 1U bid e depois sid
No suspender insulina < 3 semanas
Recuperao das cls x glicocotoxicidade

Remisso do Diabetes em felinos

Insulina Glargina + dieta pobre em
carboidratos (5%): 80-90% dos casos
Insulina PZI ou Lenta suna + dieta pobre
em carboidratos (5%): 60% dos casos

Horrio das refeies

Gatos
Magros: ad libitum
Obesos: 2x/dia

Improvvel em gatos com Diabetes h mais

de 2 anos

Recomendaes gerais do manuseio

da insulina

Seringas de insulina
30 U, 50 U e 100 U

Armazenamento
Seringas
Bolhas
Locais de aplicao
Vencimento da insulina
30 d Temp ambiente; 2 meses geladeira

Seringa 40 U

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Canetas aplicadoras de insulina

HumaPen Luxura Lilly
Refil 3ml insulina Humulin

Como avaliar o controle glicmico?

Quando realizar a primeira glicemia aps
incio da insulinoterapia?
Qual a melhor hora para fazer a glicemia?
Avaliao dos sintomas clnicos e peso!

Lantus Solostar Refil 3ml insulina Glargina

Sanofi-aventis (30 dias sem refrigerao)

Ajustando a dose da insulina...

Glicemia ideal ao longo do dia
Ces: 100-250 mg/dl
Gatos: 100-300 mg/dl
Glicemia ideal no pico
Ces e gatos: 100-200 mg/dl
Se < 100,  dose
Se > 200,  dose

Complicaes da insulinoterapia

Hipoglicemia sintomtica ou no
Persistncia dos sintomas clnicos
Sub-dose ou over dose de insulina
Efeito Somogyi
Durao curta ou prolongada da insulina
Acs anti-insulina (humana ou bovina  ces)

Melhor hora para monitorar a glicemia

Antes das aplicaes da insulina (M e N)
Pico da insulina e nadir da glicose
6h ps aplicao de insulina

Gatos x Glargina
Antes das aplicaes da insulina (M e N)
Nadir da glicose
12h ps aplicao de insulina

Hiperglicemia persistente

 Subdose, administrao Sid

 Curta durao do efeito da insulina

26/08/2010

Hiperglicemia persistente

Curta durao do efeito da insulina

400
350
300
250
200

glicemia (mg/dl)
150
100






Subdose, administrao Sid

Curta durao do efeito da insulina
Manejo inadequado
Efeito Somogy

50
0
08:00

10:00

12:00

14:00

16:00

18:00

20:00

Efeito Somogy

Hiperglicemia persistente

500
450
400
350
300

Glicemia (mg/dl)

250
200
150
100







Subdose, administrao Sid

Curta durao do efeito da insulina
Manejo inadequado
Efeito Somogy
Resistncia insulina, se > 1,5 - 2 U/kg

50
0

Aplicao
de insulina

10

12

Tempo (h)

Principais causas de resistncia insulnica *

(dose insulina > 1,5 U/kg/bid)
Ces
HAC
Diestro
drogas diabetognicas
Infeces bacterianas
IR, IH, IC
Hipotireoidismo
pancreatite crnica
Neoplasia

Gatos
drogas diabetognicas
pancreatite crnica
Infeces bacterianas
Hipertireoidismo
Acromegalia
HAC
IR, IH, IC
Neoplasia

Hipoglicemia





Overdose de insulina
Insulina com durao > 12 horas
Manejo inadequado
aplicao, inapetncia prolongada,
exerccios intensos...
 Sintomtica ou assintomtica

26/08/2010

Hipoglicemia em diabticos
 Sintomas da hipoglicemia
 Letargia, fraqueza, ataxia, convulso, coma

 Mecanismos contra-regulatrios

DM canina x Dieta
carboidratos complexos
> 45% EM da dieta

Restrio moderada em gordura e protenas

< 30% EM da dieta

Fibras
 Efeito Somogy ?
 Reduo de 25-50% da dose de insulina

 absoro glicose no trato intestinal

 hiperglicemia ps-prandial
 peso, melhora o controle glicmico
Raes comerciais > 10% fibras

DM canina x Dieta

Raes comerciais

Consumo calrico:

Hills Prescription diet r/d

Hills Prescription diet w/d
Royal Canin Weight control/Diabetic
Royal Canin Obesity

Raes light...

40 -60 kcal/peso (manuteno)

Programa alimentar:
3 refeies:
1a: junto com a insulina da manh
2a: 4h aps a 1a refeio (1 -2h antes do pico
de ao mxima da insulina)
3a: junto com a insulina da noite

Raes gatos

DM felina x Dieta
Dietas com restrio de carboidratos (8%)
Alto teor de protenas (54%)
Gatos, carnvoros por natureza !!!
Utiliza aas e gordura como principais substratos
para gliconeognese
hiperglicemia e hiperinsulinemia psprandial

RAO

GORD
(%)

PROT
(%)

FIBRA
(%)

DENS CAL
(Kcal/100g
)

Diabetic

12

46

5,6

340

Obesity

10

42

313

r/d

9,8

37,7

13,7

263

w/d

9,8

39

7,6

281

m/d

10

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Tempo de Alimentao
Hiperglicemia ps-prandial em gatos
14-24 h
> em gatos com dieta rica em carboidratos

Hiperglicemia ps-prandial em humanos

4-6 h

Opes dietticas comerciais

Royal Canin Diabetic

Royal Canin Obesity
Hills w/d Prescription Diet
Purina DM
Science Diet Feline Growth

Hipoglicemiantes orais
Sulfonilurias

(+) secreo de insulina pelas cls Beta

Glipizida: 2,5 mg a 5 mg/gato/bid
Mais usado
Efeitos colaterais: mese, anorexia, ictercia

Consumo calrico
Gatos obesos devem emagrecer!
Frequncia da alimentao
ad libitum em gatos magros
2x/dia em gatos obesos

Gatos com peso ideal = 60 kcal/kg/dia

Gatos obesos = 70% da manuteno

Hipoglicemiantes orais
secreo insulina pelas cls Beta
sensibilidade insulina

absoro de glicose no TGI
No considerar como primeira opo!
Gatos com hiperglicemia discreta (< 180
mg/dl) e pouco sintomticos

Monitorizao do diabetes...
Sintomatologia clnica
Ausncia de PF, PU, PD...
Ausncia de sintomas de hipoglicemia

Ganho de peso
Ingesto de gua em animais com bom
controle glicmico
Rao seca: < 70 ml/kg/dia
Rao mida: < 20 ml/kg/dia

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Monitorizao do diabetes
Glicemias pontuais
Pico e em jejum Glicosria 2+ (0-4+) =
Glicosmetro (18-36 mg/dl
<) glicmico
controle

razovel

Lancetador vcuo
e glicosmetro
porttil

Glicosria
Glicofita, Diastix e Glukotest

Curva glicmica
Semi-curva
Caseira (evitar estresse!)

Concentrao de frutosamina srica

Protena glicada
Marcador da glicemia durante a vida til das
protenas circulantes: 1-3 semanas
No influenciada por elevaes agudas da
glicemia
Diminui com hipoalbuminemia e
hiperlipidemia

Curva glicmica
Indicaes:
Determinar nadir da glicose (pico)
Durao do efeito da insulina
Flutuao nas concentraes de glicose
Efeito Somogy

Controle glicmico x valores de frutosamina srica

Valor de Referncia

225-365 mol/L

Excelente controle

350-400 mol/L

Bom controle

400-450 mol/L

Controle razovel

450-500 mol/L

Controle ruim

> 500 mol/L

Hipoglicemia
prolongada

< 300 mol/L

PROGNSTICO
 Primeiros 6 meses: > taxa de mortalidade
 Cetoacidose diabtica
 Pancreatite aguda
 Doenas concomitantes

 A longo prazo, prognstico bom!

Curva glicmica caseira

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www.endovet2010.com

vivianidemarco@terra.com.br
Aula estar disponvel no site
www.hospitalveterinariopompeia.com.br

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