PATOLOGIAS CIRÚRGICAS

MAIS COMUNS NA INFÂNCIA

Profª. Marcela Danielle Pimenta de Barros

 ATRESIA DO ESÔFAGO(AE):
 É a malformação congênita mais comum do esôfago, na qual a
porção média do esôfago é ausente.

 Incidência de 1 caso a cada 3.000 a 4.500 nascidos vivos. A

relação entre os sexos é de 1:1.

 A maioria dos pacientes tem, ainda, uma comunicação anormal

entre a traqueia e o esôfago inferior, que é a Fístula
traqueoesofágica (FTE).
 ATRESIA DO ESÔFAGO(AE):
 É comum a história de gestação com polidrâmnio ou
prematuridade. Mais de 50% dos casos apresentam
outras anomalias congênitas associadas, sendo mais
comuns as cardíacas,urinárias e as do TGI.

 Em razão do grande desenvolvimento das técnicas de cirurgia,

anestesiologia e UTI, são descritos atualmente índices de
sobrevida próximo a 100% em RN sem anomalias associadas.
 QUADRO CLÍNICO:
 Típico: caracterizado por secreção salivar espumosa e arejada,
saindo pela boca e pelas narinas. Há, concomitantemente,
aspiração para as VA com tosse, cianose, dispneia e sufocação.

 O abdome pode estar distendido (pela fístula) ou escavado (sem

fístula).

 Predomina o quadro respiratório, com aparecimento de

PNM aspirativas, Pneumonites químicas e atelectasias.

 À ausculta pulmonar, observam-se roncos disseminados e

estertores subcrepitantes, principalmente em LSD.
TIPOS DE ATRESIA ESOFÁGICA /
FÍSTULA TRAQUEOSOFÁGICA:
 DIAGNÓSTICO:
 A suspeita deve ser feita já no período pré-natal, diante de
polidrâmnio,que pode ser diagnosticado pelo exame físico da
gestante ou pelo US.

 Sondagem orogástrica em casos suspeitos no pré-natal ou

com quadro clínico sugestivo após início da AM

 Rx tóracoabdominal

 Esofagograma
Esofagograma contrastado mostrando esôfago
superior dilatado e ar no abdome.

Atresia de esôfago sem fístula: radiografia

simples sem ar no tubo digestivo.

Fístula traqueoesofágica em H: observa-se a

origem na região mais alta, na parede traqueal
 TRATAMENTO:
 Tratamento clínico: suporte clínico, ventilatório e
antibiticoterapia ( Ampicilina + Gentamicina )

 Tratamento cirúrgico: atualmente é realizada toracotomia

posterior extrapleural D no espaço interescapulovertebral, no
nível do triângulo auscultatório, com ligadura da fístula
esfagotraqueal e anastomose término-terminal entre os cotos
esofágicos em um só plano.
 ATRESIA DUODENAL:
 O segmento atrésico, na maior parte das vezes, corresponde à
terceira porção do duodeno.

O diagnóstico pode ser antenatal pelo US que mostra polihidrâmnio

e imagem
bem clássica: duas imagens
anecóicas no andar superior
do feto

US fetal mostrando a dupla bolha

correspondente a um caso de atresia de duodeno.
 ATRESIA DUODENAL:
 O segmento atrésico, na maior parte das vezes, corresponde à
terceira porção do duodeno.

O diagnóstico pode ser antenatal pelo US que mostra polihidrâmnio

e imagem
bem clássica: duas imagens
anecóicas no andar superior
do feto

US fetal mostrando a dupla bolha

correspondente a um caso de atresia de duodeno.
 ATRESIA DUODENAL:
 O diagnóstico pós-natal: distensão epigástrica e o restante do
abdome escavado e vômitos biliosos
 O RX simples de abdome confirma o diagnóstico da atresia
duodenal: nota-se sinal da dupla bolha de ar correspondendo ao
estômago e ao duodeno obstruído e dilatado
 ATRESIA INTESTINAL:
 É a ausência congênita da luz intestinal, resultando em
obstrução.

 É a causa mais comum de obstrução intestinal congênita e

corresponde a um 1/3 de todas as causas de obstrução intestinal
no RN.

 A incidência da atresia intestinal depende da região geográfica,

variando de 1:1.000 até 1:5.000 nascidos vivos.

 A distribuição por sexo na atresia intestinal é semelhante.

 CLASSIFICAÇÃO:
 Tipo I: a obstrução se deve à presença de um diafragma
intraluminal, com continuidade da parede e do mesentério
adjacente, e corresponde a cerca de 20% de todos os casos

 Tipo II: os segmentos intestinais atrésicos são unidos por um

cordão fibroso, com um mesentério intacto, representando
cerca de 35% dos casos

 Tipo III-a: ocorre uma separação completa entre os cotos e há

um defeito do mesentério sob a forma de V, também
representando cerca de 35% dos casos.
 CLASSIFICAÇÃO:
 Tipo III-b é constituído por atresia jejunal alta, próxima ao
ângulo de Treitz, com extenso defeito mesentérico.
Geralmente,o íleo terminal está encurtado e assume uma forma
espiral ao redor de sua irrigação.

 Tipo IV: é representado por atresias múltiplas do intestino

delgado e corresponde a aproximadamente 6% dos casos

 A atresia de colo tem muitas similaridades com a atresia

jejunoileal,mas é muito menos comum, correspondendo a cerca
de 5% de todos os casos de atresia intestinal
 DIAGNÓSTICO:
 A suspeita deve ser feita já no período pré-natal, diante de
polidrâmnio,que pode ser diagnosticado pelo exame físico da
gestante ou pelo US e alças intestinais dilatadas
 Os sinais clínicos clássicos da obstrução intestinal em neonatos
são: vômitos biliosos, distensão abdominal, falha na eliminação
de mecônio ou eliminação de mecônio anormal (acinzentado) e
icterícia.
 A presença de vômito bilioso, com ou sem distensão abdominal,
é o primeiro sinal de obstrução do ID. Quanto mais precoce o
vômito, mais alta a obstrução intestinal.
 Radiografias simples de abdome em ortostatismo e decúbito
dorsal
 Atresia
de jejuno Atresia de
proximal jejuno
distal

Atresia de Atresia
íleo de íleo
proximal distal
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Má rotação com ou sem volvo
 Íleo meconial

 Duplicação intestinal

 Hérnia interna

 Atresia de colo

 Íleo adinâmico relacionado à sepse

 Aganglionose colônica total

O enema opaco habitualmente pode fornecer informações

valiosas que costumam caracterizar certas causas de obstrução
Enema opaco demonstrando microcolo em
paciente portador de atresia ileal
 ANOMALIAS ANORRETAIS (AAR):
 Também chamadas de imperfurações anais, representam um
espectro de malformações, com resultados cirúrgicos que
dependem do tipo de defeito e dos defeitos congênitos associados

 Ocorrem em 1 a cada 5 mil RN vivos, sendo mais frequentes no

sexo masculino que no feminino

 As AAR estão frequentemente associadas a síndromes outras

anomalias: cardiovasculares, gastrointestinais, vertebrais e
urogenitais
CLASSIFICAÇÃO DAS AAR: PRIMEIRA, PROPOSTA POR LADD E GROSS,
É MUITO UTILIZADA ATÉ OS DIAS DE HOJE, DIVIDINDO AS AAR EM 4
TIPOS

Tipo 1: Estenose anal: Tipo 2: Membrana anal

persistente:
Existe um estreitamento
acentuado da abertura anal, Não ocorre o
embora a parte distal esteja desaparecimento da
bem posicionada dentro do membrana cloacal
complexo esfincteriano, embriologicamente,
podendo ocorrer nos dois observando-se o defeito
sexos; de modo similar nos dois
sexos;

Tipo 3: Agenesia:
–anal: o fundo cego retal ultrapassa
a parte superior do complexo Tipo 4: Atresia retal:
muscular esfincteriano, localizando-
se a uma distância menor que 2 cm O ânus se apresenta de
da pele, podendo existir ou não uma forma normal, mas existe
fístula com o TGU;
uma interrupção da luz do
-retal: o fundo cego retal não
ultrapassa a parte superior do reto, em uma distância
complexo muscular esfincteriano, variável em
distando mais de 2 cm da pele na cada caso.
qual o ânus deveria estar localizado,
apresentando ,na maioria dos casos,
uma fístula com o TGU
AAR baixa no sexo masculino tipo agenesia
anal
 HÉRNIA INGUINAL:
 Entrada de alguma parte do conteúdo abdominal em um
processo vaginal persistente.

 Cerca de 1 a 3% das crianças têm hérnia inguinal. Em RNPT, a

incidência varia de 3 a 5%. Até 80% dos casos ocorrem em
crianças com menos de 6 meses de idade

 Relação sexo masculino:sexo feminino é de cerca de 9:1

 Em 60% dos casos, ocorre à D; em 25%, à E; e em 15%,

bilateralmente.
 DIAGNÓSTICO:
 Abaulamento intermitente na região inguinal, no escroto ou nos
grandes lábios, notado nas ocasiões de aumento da pressão
intra-abdominal.
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Hidrocele: transiluminação e irredutibilidade

 Hidrocele comunicante: conteúdo transiluminável e variações

lentas de volume

 Orquite: sinais e sintomas de infecção

 Testículo retrátil: bolsa testicular vazia intermitentemente

 Anomalias de posição do testículo (criptorquia, ectopia):

ausência permanente do testículo no escroto;
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA E/OU
ESTRANGULADA

 A Hérnia inguinal tende a se reduzir espontaneamente, embora

possa permanecer exteriorizada durante minutos ou horas.
Quando a redução espontânea não ocorre, trata-se de hérnia
encarcerada

 Se o encarceramento estiver presente por várias horas, pode

haver vômitos, dor em cólica, distensão abdominal e parada na
eliminação de fezes e gases. Se a hérnia não for reduzida, há
comprometimento da vascularização, caracterizando hérnia
estrangulada, que é rara
 TRATAMENTO:
 Indicação operatória: logo após o diagnóstico;
 Cirurgia: herniorrafia inguinal (ligadura alta do processo
vaginal);
 HIDROCELE:
Definições:

 Hidrocele vaginal: coleção de líquido circunscrita à túnica vaginal

própria do testículo, com obliteração da porção proximal do
processo vaginal; é a mais comum

 Hidrocele do cordão: coleção de líquido no processo vaginal com

obliteração nas porções proximal e distal; é rara;

 Hidrocele comunicante: obliteração parcial do processo vaginal,

permitindo a passagem lenta de líquido da cavidade peritoneal.
 HIDROCELE:
 Incidência: são comuns em meninos pequenos, mais frequentes
à D que à E, mas podem ser bilaterais.

 Diagnóstico: transiluminação positiva, consistência cística e

variações de volume na hidrocele comunicante

 Diagnóstico diferencial:
• Hérnia inguinal: conteúdo não transiluminável;
• Hérnia inguinal estrangulada: dor, vômitos, parada do
trânsito intestinal;
• Tumor do testículo: testículo de consistência firme, não
transiluminável, com volume aumentado; em 40% dos
casos de tumores testiculares há hidrocele associada.
 TRATAMENTO:
 Indicação operatória: nas hidroceles da vagina e do cordão,
após os 6 meses de idade, se não houver regressão
espontânea,e nas hidroceles comunicantes, após o diagnóstico
(não há risco de encarceramento, mas não há cura espontânea)

 Operação: ressecção parcial da túnica vaginal em todos os

casos e ligadura do processo vaginal nas hidroceles
comunicantes.
 APENDICITE AGUDA:

 Causa mais frequente de abdome agudo cirúrgico da criança

 Ocorrem em qualquer faixa etária, do RN ao idoso, mas são mais

frequentes a partir da idade escolar, até a maturidade

 A incidência é discretamente maior no sexo masculino.

 ETIPATOGENIA
• Obstrução da luz apendicular por fecalito
1 (presente em 20%dos casos)

• Hiperplasia linfoide intramural

2

• Proliferação bacteriana distal (em órgão em

3 fundo cego)

• Eventualmente, essa obstrução é determinada por uma

4 sementeou mesmo um verme (Ascaris lumbricoidis).
 REFERÊNCIAS:

 Tratado Brasileiro de Pediatria - 2017

FASES EVOLUTIVAS DO PROCESSO

EDEMATOSA FLEGMOSA GANGRENOSA PERFURADA

FASE INICIAL:24 a 36 HORAS FASE AVANÇADA: 2 A 3 DIAS

 DOR MIGRA
PERIUMBILICAL PARA FID

DIAGNÓSTICO:
FASE INICIAL

ANOREXIA FEBRE BAIXA

50-75% DOS CASOS

 FÁCIES DE DOR E
POSTURA QUIETA

EXAME FÍSICO

SINAL DE
BLUMBERG E FEBRE BAIXA
ROVSING
 SITUAÇÕES ESPECIAIS:

 Em 30% dos casos, o apêndice tem situação pélvica (sintomas

urinários, como polaciúria) e, eventualmente, coleções na
escavação retouterina que, por irritarem o reto, podem
determinar diarreia, dificultando o diagnóstico

 Em 5% dos casos, o apêndice é retrocecal. Nessas condições, a

dor é lateroposterior ou lombar.
 EXAMES LABORATORIAIS E IMAGENOLÓGICOS
 Hemograma: geralmente revela leucocitose moderada (até
15.000/mL) e desvio à esquerda dos neutrófilos. Valores maiores
sugerem apendicites complicadas
 PCR: geralmente aumentado. Serve para acompanhamento
 US abdominal: é o exame que melhor auxilia no diagnóstico de AA.
Os achados mais importantes são: apêndice não compressível,
diâmetro anteroposterior ≤ 7 mm, presença de líquido na cavidade
peritoneal e hiperecogenicidade periapendicular
 Rx simples de abdome em decúbito dorsal e em posição
ortostática: pode mostrar presença de íleo paralítico regional e de
alça sentinela na FID e apagamento das imagens do psoas
 TC de abdome: alto grau de acurácia, porém indicada em situações
excepcionais
 TRATAMENTO:
 Tratamento clínico: suporte clínico e antibioticoterapia: sem
peritonite faz–se esquema duplo (Ceftriaxone + Metronidazol) e
com peritonite usa-se esquema tríplice (Ceftriaxone +
Metronidazol + Ampicilina )

 Tratamento cirúrgico: cirurgia convencional (aberta) ou

laparoscópica (CL). Os 2 métodos são igualmente eficazes no
tratamento da AA. As vantagens referidas da CL referem-se a
menor tempo de hospitalização, estética e facilidade da cirurgia
em obesos, ainda que apresente
maior custo.
COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTES:

Abscesso da cicatriz e intraperitoneal: observa evolução

Íleo paralítico prolongado

Fístula entérica: medidas de suporte nutricional

Sepse(raramente): pode evoluir para óbito

Obstrução por bridas: tardiamente

 DISTOPIA TESTICULAR
 Distopia testicular (DT), criptorquidismo ou testículo não descido
(TND) compreendem, genericamente, anomalias de posição do
testículo, sejam uni ou bilaterais

A ectopia testicular ocorre Testículo retrátil é aquele

Criptorquidia significa quando o testículo se testículo já descido que, por
testículo fora da bolsa escrotal, apresenta fora do trajeto hipercontratibilidadedo m.
mas situado em seu trajeto de normal de descida, podendo cremaster, retrai
descida embriológico, podendo ser encontrado na bolsa intermitentemente,
estar intra-abdominal (25%) inguinal (região superficial à permanecendo
ou no canal inguinal (75%), aponeurose do oblíquo eventualmente fora da
sendointracanalicular, externo), no períneo, na base bolsa. Esse testículo é levado
emergente ou na raiz da bolsa. do pênis e, inclusive, na bolsa ao fundo da bolsa com
escrotal contralateral facilidade, e ali permanece
 • Ausência de um testículo, que
pode ocorrer em virtude da
malformação embriológica ou
MONOQUIRDIA secundária à torção testicular
intrauterina ou perinatal

• Ausência de ambos os testículos, é

incomum e pode ser detectada no PO
de criptorquidia bilateral se não
houver resposta ao estímulo com
ANORQUIA hCG, com resposta aumentada de
dosagem de testosterona, produzida
pelo testículo
 EPIDEMIOLOGIA
 O criptorquidismo representa uma das anomalias genitais mais
comuns nos meninos, ocorrendo em média de 3% dos nascimentos a
termo. Nos RNPT, pode chegar a 70% nos bebês com peso < 1.500 g.
 No primeiro ano, essa incidência diminui e estabiliza-se em 1%, até a
vida adulta.
 A maioria dos casos de testículos que descem no 1º ano de vida
acontece nos primeiros 3 meses. Após 12 meses de vida com testículo
fora da bolsa, 2/3 são unilaterais, com prevalência de 2:1 no lado D.
 O testículo é impalpável em 20% dos casos e, destes, 20% são
ausentes na exploração cirúrgica
 A frequência de monorquia e anorquia em crianças com DT é de

4% e 0,6%, respectivamente, e a prevalência de monorquia na

população geral é de 1%
 ANAMNESE

EXAME
FÍSICO
DIAGNÓSTICO
DE DISTOPIA
TESTICULAR
EXAMES
COMPLEMENTARES

LAPAROSCOPIA
DIAGNÓSTICA E
TERAPÊUTICA
ORQUIOPEXIA
 Qual é a necessidade de corrigir e, mesmo nos casos impalpáveis,
de encontrar um testículo intra-abdominal? O objetivo é
prevenir potenciais sequelas.

SUBFERTILIDADE

MALIGNIZAÇÃO
TESTICULAR

COMPLICAÇÕES DO
CRIPTORQUIDISMO TORÇÃO
TESTICULAR

ASSOCIAÇÃO
COM HÉRNIA
INGUINAL
 FIMOSE: O QUE FAZER E
QUANDO REALIZAR?
 É o estreitamento do orifício prepucial que impede ou dificulta
a exposição total da glande
 Estatisticamente, ao nascimento, apenas 4% dos meninos
conseguem expor a glande, 20% o fazem ao redor dos 6 meses,
e cerca de 75%, com 1 ano de idade.
 O diagnóstico de fimose : exame físico

 A fimose e seu tratamento são assuntos extremamente

polêmicos, não somente por acometer um órgão genital e
envolver aspectos médico-epidemiológicos, mas por dizer
respeito a assuntos sociais, culturais e religiosos.
ANATOMIA DO PÊNIS:
 CLASSIFICAÇÃO DA FIMOSE:
 Grau I: apresenta orifício prepucial bastante estreito, mas não
impede a visualização do meato uretral. Essa situação leva à
queixa frequente de que a criança, ao urinar, apresenta um
abaulamento no prepúcio
 CLASSIFICAÇÃO DA FIMOSE:
 Grau II: é possível visualizar o meato uretral, mas a glande
não se exterioriza totalmente
 CLASSIFICAÇÃO DA FIMOSE:
 Grau III: consegue-se exteriorizar toda a glande, mas o orifício
prepucial, que é estreito, provoca um anel de constrição no corpo
do pênis, impedindo o retorno do prepúcio à sua posição
original.
 POSTITE

ITU

COMPLICAÇÕES
DA FIMOSE
DST

CA DE PÊNIS E
DE COLO
UTERINO
 TRATAMENTO:
 Tratamento clínico: tópico com uso de pomada (betametasona a
0,2% e hialuronidase) é uma opção terapêutica válida que pode
ter bons resultados quando usada em casos selecionados, como
após 1 ano de idade, com ausência de postite prévia, exposição
parcial da glande e sem fibrose importante do orifício prepucial.

 Tratamento cirúrgico: denominado Postectomia,

e pode ser realizado nas diferentes faixas etárias, desde o período
neonatal (circuncisão), até a idade adulta; lembrando-se que, do
ponto de vista médico, só é possível fazer o diagnóstico de
certeza de fimose após 1 ano de idade.
ESCROTO AGUDO OU SÍNDROME ESCROTAL
AGUDA:

É um quadro clínico caracterizado por dor súbita, seguida de aumento

de volume e hiperemia, na região escrotal.

Geralmente é unilateral e, em alguns casos, o paciente apresenta

febre, náuseas, vômitos e dor abdominal

Emergência: se for decorrente de uma torção do cordão

espermático, levará, em poucas horas, à perda da gônada

Diagnóstico: considerar idade , sintomas e achados no exame

físico
 CAUSAS DE ESCROTO AGUDO:
 Torção de cordão espermático
 Torção de apêndices testiculares
 Epididimite/orquite
 Trauma
 Edema escrotal idiopatico (dermatite, picada de inseto)
 Vasculite (Púrpura de Henoch-Schonlein)
 Hérnia inguinal encarcerada
 1:4000
Pico de incidência entre 14 e
16 anos. Relato de trauma
escrotal ou de exercício
físico vigoroso

25% dos Pico na fase

TORÇÃO perinatal e outro
casos de escroto TESTICULAR próximo da
agudo em puberdade
crianças

Dor aguda escrotal,

unilateral, aumento de
volume, edema e
hiperemia
 Representação esquemática dos 2 tipos de
torção do cordão espermático, com hidrocele
reacional.
(A) Extravaginal (B) Intravaginal
 TORÇÃO DO APÊNDICE TESTICULAR:
 Alguns remanescentes embrionários localizados no testículo ou
no epidídimo persistem durante a vida adulta. O mais importante
é o chamado apêndice testicular ou apêndice vesiculoso (hidátide
de Morgagni)
 Tem a forma de um pequeno pólipo pediculado e sua torção é a
causa mais comum de escroto agudo.
 Possui receptores estrogênicos, aumenta por estímulo hormonal
na fase pré-puberal, tornando sua torção, seguida de isquemia e
necrose, mais frequente no período entre 7 e 12 anos de idade
 Sintomatologia é menos severa que a da torção do testículo,

tem início mais insidioso e dor menos acentuada, localizada

principalmente na região superior da gônada
 Representação esquemática da torção do
apêndice testicular ou apêndice vesiculoso (hidatide de
Morgagni) com hidrocele reacional
 Nos adolescentes e em
Quadro clínico:
adultos jovens insidioso, febre, dor,
sexualmente ativos, eritema e edema no
geralmente, ocorre a lado afetado, aumento
migração ascendente de do epidídimo
bactérias, como
gonococos, clamídia, Exames
micoplasma e coliformes complementares:
EAS/GG e US

O processo
inflamatório do
epidídimo ou de
epidídimo e
testículo é pouco Epididimite Tratamento clínico:
frequente em
ATB,
crianças pequenas e Orquite antiinflamatório,
analgésico e repouso

Investigar anomalias das

vias urinárias
 REFERÊNCIA:

 Ancona FL, Campos DJ. Tratado de Pediatria –

Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ª edição,
Editora Manole, 2017