Cirurgia Pediátrica

Hérnias na criança
Inguinal
 Definição: protrusão de uma víscera (ou parte dela) da cavidade abdominal para a região inguinal, através do
canal inguinal, por meio de um defeito congênito (persistência do conduto peritoneovaginal) ou, muito
raramente, por defeito da parede posterior.

 Fatores de risco:
 Obesidade
 Levantamento de peso
 Tonicidade diminuída da musculatura da região inguinal: prematuridade, desnutrição, doenças da parede
abdominal (ex.: síndrome de Prune Belly); doenças musculares e do tecido conjuntivo;
 Aumento da pressão abdominal: ascite, massas abdominais;
 Diâmetro aumentado da porção proximal do conduto peritoneovaginal;
 Anomalias do sistema geniturinário;
 História familiar positiva para hérnia inguinal.

 Epidemiologia:
 + Meninos do que em meninas (8:1);
 + comum: inguinal indireta à direita ( o testículo direito migra depois).
 Hérnia direta (por defeito na parede posterior do canal inguinal) tem prevalência de 0,5%;

 Patogênese:
 INDIRETA: defeito congênito  conduto peritôneovaginal patente  saco herniario não fechou sozinho e o
peritônio passa pelo canal.  Dentro do canal ingnal interno.
 DIRETA: adquirido  fraqueza da parede posterior.  Sai de dentro do trígono de Hesselbach.

TRIÂNGULO DE HESSELBACH:
1. Ligamento inguinal (Poupart)
2. Borda lateral do m.retoabdominal
3. Vasos epigástricos inferiores
 Nervos: ilio-hipogastrio/ ilioinguinal/genitofemoral: se lesados pode ter parestesias, dor drônica pós
cirúrgica.
 Quadro clínico:
 História de aumento de volume na região inguinal ou inguinoescrotal que surge em circunstâncias de
aumento da pressão abdominal (ex.: esforços, choro, evacuação, tosse);
 Costumam ser assintomáticas, podendo causar graus variáveis de desconforto/dor mal definida nos casos de
encarceramento;
 Hérnia inguinal estrangulada: dor em região inguinal, inguinoescrotal ou abdominal inferior associada a
choro, irritabilidade, recusa alimentar, constipação e vômitos diante de abaulamento doloroso, endurecido e
com edema e hiperemia da pele suprajacente em região inguinal ou inguinoescrotal.
 Diagnóstico:
 CLÍNICO: abaulamento da inguinal aos esforços.
 Manobra de Valsalva:
 Cordão espermático – anel ingnal interno
 Ponta do dedo – hérnia indireta
 Polpa digital – hérnia direta
 Manobra de Landivar: ocluir o anel interno + Valsalva
 Abaulamento: Direta
 Nada: Indireta
 USG de região inguinal
 TC de abdome

 Classificação: NYHUS
 Tipo 1: indireta com anel inguinal normal
 Tipo 2: indireta com anel inguinal dilatado
 Tipo 3: defeito na parede posterior (A: direta; B: indireta; C: femoral)
 Tipo 4: recidivada(A: direta; B: indireta; C: femoral; D: mista)

 Tipos:
 Hérnia inguinal redutível: O conteúdo do saco herniário pode ser reintroduzido na cavidade abdominal com
facilidade;
 Hérnia inguinal encarcerada: Não é possível reintroduzir o conteúdo do saco para a cavidade abdominal ou
somente por meio de manobras específicas;
 Hérnia inguinal estrangulada: Hérnia inguinal encarcerada com comprometimento da irrigação sanguínea das
vísceras presentes no saco herniário, podendo levar à necrose destas;
 Hérnia de Amyand: apendicite estrangula
 Hérnia de Littre: divertículo de Meckel encarcerado

 Tratamento: hernioplastia inguinal à Lichtenstein.

Umbilical
 Definição: Protusão do conteúdo abdominal/pré-peritoneal através da cicatriz umbilical devido à um devido
congênito de não fechamento do anel umbilical.
 O fechamento espontâneo pode ocorrer até 2-3 anos, podendo ser observado até os 5 anos.

 Quadro clínico:
 Muitas vezes assintomáticas;
 Quando pequenas, podem causar dor, mas as maiores geralmente não são dolorosas;
 Dor leve pode aparecer à manobra de Valsalva;
 Dor de início repentino que, associada à náuseas, vômitos e sinais inflamatórios locais, pode sinalizar
estrangulamento;
 Diagnóstico: Exame físico: Palpação de uma massa no umbigo, podendo ser assimétrica, ligeiramente acima
ou abaixo, para um lado ou outro da cicatriz umbilical, redutível ou não;
 Tratamento:
 O tratamento é expectante até os 3-4 anos de idade, quando costuma ocorrer o fechamento espontâneo;
 Se >1,5 cm: herniorrafia:
 Delimitação do saco herniário, redução de seu conteúdo e fechamento do defeito herniário;
 Se o defeito for grande, com dificuldade de aproximação das bordas sem tensão, uma tela deve ser
colocada abaixo da fáscia;
 Defeitos com > 3 cm sempre devem ser fechados com tela.

Epigástrica
 Definição: formada na linha alba: entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide
Enfraquecimento congênito da linha alba/ defeito da aponeurose  aumento da pressão intra-abdominal 
saída da gordura pré peritoneal.
 Quadro clínico:
 Geralmente assintomática;
 Dor mais associada à manobras de aumento de pressão abdominal ou até alimentação;
 Alívio da dor em posição supina;
 Difícil diagnóstico, principalmente em obesos;
 Realizar manobra de Valsalva com palpação simultânea do local da dor;
 Cirurgia: paciente sintomáticos: corte transverso, rafia da aponeurose + tela.

Fimose e Parafimose
Fimose:
 Fimose: excesso de pele que recobre o pênis dificultando que a exposição da glande.
 O prepúcio é uma dobra de pele que recobre a glande, tendo como função a proteção desta estrutura e
também do meato uretral. Quando não é possível sua retração manual, com exposição completa da glande,
temos o diagnóstico de fimose.

 Etiologia:
 Fisiológica/ Congênita: comum desde o nascimento, tende a desaparecer após os 5 anos. Há dificuldade de
exposição da glande em decorrência de aderências fisiológicas entre o prepúcio e a glande
 Secundária/Adquirida: resultante de infecções e traumatismos (massagem, balonite de repetição.) - anel
fibrótico que não permite a exposição do prepúcio. Esmega se acumala entre a glande e o prepúcio interno.
 Classificação:

 Tratamento:
 Orientar os pais que evitem trações prepuciais rotineiras e mantenham sempre uma boa higiene local.
 Aderência: cicatriz – pomada de corticoide.
 Postec – betametasona 0,1% ( pós cirúrgico ou aderência)
 Cirúrgico - Postectomia:
 Fimose cerrada
 ITU de repetição.
 Hidronefrose
 Balonite de repetição

 Fimose feminina:
 A maioria resolve com pomada
 Deve ser feita separação dos pequenos lábios

Parafimose:
 Complicações naturais da fimose: ocorre mais frequentemente quando o prepúcio é retraído até a base
glandar (geralmente durante a higienização) e não é possível sua redução, ocasionando estrangulamento e
edema. Pode ocorrer comprometimento arterial da glande com evolução inclusive para a necrose.

 Quadro clínico:
 Má perfusão arterial – glande com consistência firma – coloração azul ou preta.
 Edema, dor e perda de fluxo da extremidade do pênis.

 Tratamento:
 Redução manual imediata – recolocação do prepúcio em volta da glande.
 Na incapacidade de redução, existe necessidade de intervenção cirúrgica, com pequena incisão do
anelparafimótico (que costuma obter sucesso) e mais raramente postectomia de emergência.
 Escroto agudo
 Definição: dor súbita + aumento do volume da bolsa escrotal (unilateral) + edema + rubor. Pode estar
associado a febre, náuseas, vômitos.
 Fatores de risco: atividade sexual, esforço físico, trauma.
 Etiologia: torção testicular, torção de apêndice, epididimite.

TORÇÃO DE CORDÃO ESPERMÁTICO/ TESTCULAR

 Torção  compressão venosa  edema testicular  isquemia.

 Tipos:
 Extravaginais: ocorrem em testículos não descidos, exclusivas no período intrauterino ou em recém-nascidos,
10% de todas as torções;
 Intravaginais: ocorrem em qualquer idade, com pico de incidência na puberdade, por
uma anomalia de fixação do testículo, que permite que ele e o epidídimo flutuem
livremente dentro da túnica vaginal, tal qual um “badalo de sino”. São defeitos
anatômicos congênitos. 88 a 90% dos casos.

 Quadro clínico:
 Dor de início súbito, de grande intensidade, referida ao longo do corão espermático
ou no baixo abdome.
 Em recém-nascidos, o quadro consiste em aumento de volume do testículo, com bom estado geral.
 Pode estar acompanhada de náuseas e vômitos, sem relação com traumas e exercícios físico.
 A torção pode ser de 90 a 180 °, acreditando-se que, quanto maior o número de torção, pior o prognóstico
 O tempo de isquemia e comprometimento testicular é de 80% de viabilidade nas primeiras 5 horas e 20% de
viabilidade após 10 horas.

 Diagnóstico:
 Epidídimo pode mostrar-se anteriorizado, porém, caso esteja em sua posição normal, não afasta a hipótese
de torção, pois pode estar torcido 360 °.
 Elevação do testículo na bolsa (redux testis), em cerca de 1 terço dos pacientes.
 Edema, eritema, dor à palpação e endurecimento são achados comuns.
 Para diferenciar torção de cordão de orquiepididimite, 2 sinais:
 Sinal de Angell (paciente em pé e testículo contralateral horizontalizado)
 Sinal de Prehn (piora ou manutenção da dor com a elevação do testículo na torção testicular e melhora
da dor na orquiepididimite – sinal positivo).
 USG doppler: avalia a anatomia do cordão e ausência de fluxo sanguíneo.

 Tratamento: urgência em até 6 horas.

 Revascularização do testículo pelo destorcimento do cordão espermático
 Cirúrgico: entativa de salvar o testículo, pois o tempo de isquemia pode alterar a viabilidade.
 Lateral- medial: distorcer manualmente,
 Orquipexia bilateral.

TORÇÃO DOS APÊNDICES TESTICULARES:

 Apêndices remanescentes que estão sujeitos à torção. Estruturas que ficam acima do testículo.
 Quadro clínico: dor, de leve a forte intensidade, de instalação súbita, comumente no polo superior do
testículo, acompanhada ou não de edema e hiperemia da bolsa.
 Diagnóstico: USG Doppler (apêndices torcidos sem fluxo e testículo com fluxo)
 Tratamento: conservador, com analgésicos e antiinflamatórios. Avaliar necessidade de ATB e cirurgia.
 ORQUIEPIDIDIMITE AGUDA:

 Inflamação aguda do epidídimo + testículo causada principalmente por Chamydia bactérias.

 Causa mais comum são: parotides, trauma local, refluxo para ducto deferente.
 Diagnóstico: USG Doppler ( fluxo +, excluir torção), exames laboratoriais.
 Tratamento: repouso, gelo, AINE, analgésicos, ATB.
 Complicação: abscesso escrotal, infarto testicular, infertilidade.

Anomalias Congênitas
Hipospádia
 Definição: deformação congênita exclusiva de meninos .
 Mal formação da uretra  meato externo se posiciona em qualquer ponte da face uretral.

 Fisiopatologia:
 Desenvolvimento embrionário incompleto da uretra por etiologia multifatorial  Produção inadequada da di-
hidrotestosterona  Mal formação da uretra posterior  Pênis fica mais encurvado.

 Quadro clinico:
 O meato uretral pode estar localizado em quase todo o corpo anterior do pênis, incluindo a base próxima ao
escroto. Dessa forma, a urina sairá por locais incomuns e, na maioria das vezes, não ocorrerá o jato urinário
saindo da extremidade da glande, o que pode ser a única queixa se o problema não for detectado
anteriormente.
 Pode ser: distal, penina, proximal.
 Tratamento:
 Correção cirúrgico normalmente é realizado entre 6 meses- 1 ano (opera >2 anos).
 Retificação do pênis  posicionamento correto do meato uretral (uretroplastia)
 Complicações:
 Estenose
 Fístula

Criptorquia (Distopia testicular)

 Definição: testículo fora do escroto  falha na migração  ausência unilateral ou bilateral do testículo na
bolsa escrotal
 A maioria dos testículos criptorquídicos desce espontaneamente para a bolsa escrotal nos primeiros 3 meses
de idade.
 Anomaçia congênita + frequente ao nascer.

 Quadro clínico: pais referem que bolsa escrotal parece estar vazia ou que eles só visualizam um dos testículos.

 Diagnóstico:
 Realizado entre 6 meses – 2 anos.
 Palpação: se não palpável – laparoscopia

 Tratamento:
 Testículo palpável: Orquidopexia – fixação do testículo em bolsa escrotal.
 Testículo não palpável: USG se intrabdominal – videolaparoscopia.