Escroto Agudo

Trabalho do Internato Rotatório de Cirurgia - Eduarda Goto Machado

(DRE:119057007)

Conceito:
O termo “escroto agudo” se refere a uma condição médica caracterizada por uma dor de
caráter agudo - se desenvolve de minutos a um dia - e de intensidade moderada a severa
no escroto.
Possui diversas causas, que serão abordadas posteriormente, mas, de maneira geral, se
tratam de condições que causam a inflamação de alguma das estruturas da anatomia
testicular, sendo elas: os testículos, a túnica vaginal, o epidídimo, o cordão espermático ou
o apêndice testicular. Cada testículo tem uma artéria e uma veia associados, além de um
nervo, responsável pela resposta dolorosa.

Fonte: UpToDate
Causas mais comuns:
1. Epididimite Aguda:
É a inflamação do Epidídimo (estrutura tubular responsável pelo armazenamento de
espermatozóides) causada, de maneira geral, por agentes infecciosos, sendo os
mais comuns - em homens com menos de 35 anos - as bactérias N. gonorrhoeae e
C. trachomatis. Homens que realizam sexo anal são mais suscetíveis à epididimite
por serem expostos à flora bacteriana do reto. Tem como clínica, além da dor - de
localização mais posterior, o edema e, em alguns casos, eritema e hidrocele reativa.
O sinal de Prehn positivo é mais frequente na epididimite do que na torção testicular,
o que pode contribuir para o diagnóstico.

2. Torção Testicular (TT):

Ocorre quando há torção do cordão espermático, causando isquemia do testículo
acometido. Isso se dá devido a uma inserção incompleta do testículo na túnica
vaginal, possibilitando sua locomoção. A clínica é caracterizada por dor difusa,
edema e um reflexo cremastérico negativo ao exame físico, além de elevação (sinal
de Brunzel, testis redux) e horizontalização (sinal de Angell) do testículo. Náusea e
vômitos, além de dor no abdome baixo, podem também ocorrer. É considerada uma
emergência médica, sendo necessário atendimento imediato para evitar a perda do
testículo.

Fonte: UpToDate

3. Hérnia Inguinal Estrangulada:

A hérnia inguinal é definida como a passagem de omento ou alças intestinais pelo
canal inguinal até o escroto e, quando não é possível realizar sua redução, diz-se
que a hérnia está estrangulada. A hérnia estrangulada causa dor progressiva,
possivelmente severa, normalmente localizada em áreas que não no escroto, como
o abdome ou a virilha. Além disso, ao exame, o saco escrotal deve estar ocupado
por alças intestinais ou omento, podendo ser auscultado borborigmos intestinais.
 Fonte: UpToDate
4. Trauma Testicular:
A maior parte dos traumas testiculares - eventos bastante comuns - não resulta em
dano permanente ao testículo. Em casos mais graves, normalmente por compressão
contra os ossos púbicos, o espectro de complicações traumáticas pode variar desde
uma hematocele (acúmulo de sangue dentro da túnica vaginal) até uma piocele (pus
dentro da túnica vaginal) ou mesmo a ruptura testicular.

5. Orquite de Mumps:
Inflamação do testículo autolimitada causada por infecções virais como a da
caxumba. Sua clínica cursa com dor severa e inchaço, além de sintomas sistêmicos
da doença, como prostração, adenomegalia parotidiana, mialgia, anorexia e cefaléia.
Cerca de 30% dos casos contam com acometimento bilateral.

Fonte: UpToDate
6. Torção do Apêndice Testicular:
Evento mais raro, de início menos abrupto que a torção testicular, além de poder se
apresentar como uma dor mais amena. Trata-se da torção do remanescente tecidual
do ducto de Müller, estrutura embrionária, localizado na porção superior do testículo.
Está presente em 90% dos homens. Um achado típico dessa condição é o “ponto
azul”, área visivelmente isquemiada que aparece em cerca de 20% dos casos de
torção do apêndice testicular.

Fonte: UpToDate
7. Gangrena de Fournier:
É uma fasciite necrosante do tecido perineal, que ocorre principalmente em homens
portadores de diabetes ou imunocomprometidos. Tem como clínica uma dor intensa
de início na parede abdominal que se estende à musculatura glútea, ao escroto e ao
pênis, além de sintomas sistêmicos como febre, taquicardia e hipotensão.

Fonte: UpToDate
Epidemiologia:
A Epididimite aguda é a causa mais frequente de escroto agudo na população adulta,
contando com cerca de 600.000 casos por ano nos Estados Unidos. Homens na faixa etária
dos 18 aos 35 anos são os mais acometidos, faixa essa que coincide com a atividade
sexual mais intensa. A epididimo-orquite, infiltração da infecção para o testículo em si,
ocorre em cerca de 28% dos casos de epididimite aguda.
Já em se tratando da Torção Testicular, estima-se que a incidência anual varie de cerca de
3,8 a 11,6 casos por 100.000 homens. Ela pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais
comum em homens com menos de 25 anos. Em 90% dos casos, é causada pela má
formação congênita da túnica vaginal, ocasionando a torção intravaginal.
As outras causas de escroto agudo, juntas, contabilizam menos de 40% dos casos, sendo a
terceira mais comum a Hérnia Inguinal Estrangulada, evento algo raro (1-3% dos casos de
hérnia inguinal) mesmo a hérnia inguinal em si sendo uma afecção comum na população
masculina.

Avaliação diagnóstica:
O primeiro passo na avaliação de um escroto agudo é determinar se se trata de uma
emergência médica, que necessite de intervenção imediata clínica ou cirúrgica. As afecções
que necessitam de intervenção mais rápida são a Torção Testicular, a Epididimite e a
Gangrena de Fournier.
Por isso, após a coleta de história clínica completa, é necessário realizar o exame físico
completo e o direcionado à anatomia escrotal. O testículo normal, em adultos, é ovóide, tem
uma tamanho de cerca de 3-5cm, firme e com a superfície lisa, além de um dos testículos
(normalmente o esquerdo) se localizar levemente mais abaixo do outro. É necessário
avaliar o reflexo cremastérico, além da presença de hidrocele ou alças intestinais no
escroto. Além disso, é possível palpar o Epidídimo na região posterior de cada testículo.
Os sinais de Prehn, Brunzel e Angell supracitados, além do sinal da mancha azul da torção
do apêndice testicular devem ser procurados.
A avaliação de hérnias é melhor feita com o paciente em ortostase e é possível lançar mão
da manobra de Valsalva para expor a hérnia.
Uma sugestão de algoritmo para o diagnóstico do escroto agudo está em anexo, em que
antes é analisada a possibilidade de Gangrena de Fournier pela presença de sinais
sistêmicos e envolvimento de partes moles. Em seguida, é solicitado um USG, de
preferência até 1h desde a apresentação dos sintomas. A partir da melhor localização da
dor é possível direcionar o diagnóstico para torção testicular (dor difusa), epididimite (dor
posterior) ou torção do apêndice testicular (dor ântero superior). Em caso de mais
comemorativos de torção testicular (dor de caráter muito súbito, nó palpável em região
testicular superior…), deve-se presumir esse diagnóstico e encaminhar avaliação
cirúrgica/urológica, haja vista gravidade do caso.
De qualquer forma, o USG com Doppler é uma ferramenta importante para o discernimento
diagnóstico.
 Fonte: UpToDate

Tratamento:
Em caso de diagnóstico de Torção Testicular, ou mesmo suspeita bem fundamentada, a
abordagem cirúrgica se faz necessária nas primeiras horas. Caso essa abordagem não seja
imediatamente possível, deve-se lançar mão da distorção manual, que se faz rodando o
testículo na direção da coxa ipsilateral (para fora), preferencialmente sob anestesia do
cordão espermático. A cirurgia para TT deve envolver a distorção e a fixação não apenas do
testículo acometido, mas de ambos, já que a fixação inadequada é, normalmente, bilateral.
Caso a isquemia tenha se estendido por mais de 8 horas, talvez o testículo já esteja
necrosado, fazendo-se necessária uma orquiectomia.
 Fonte: UpToDate

Fonte: Dr. Alessandro Rossol - Google

Caso a suspeita principal seja de Epididimite, é necessário realizar uma urocultura e uma
urinálise, contudo, a antibioticoterapia empírica é recomendada tendo como base os
patógenos mais comuns. Em caso de risco elevado para ISTs ou prática de sexo anal,
devem ser cobertos, além de N. gonorrhoeae e C. trachomatis (Ceftriaxona 500mg DU IM +
Azitromicina 1g VO DU ), patógenos entéricos (adiciona-se uma fluoroquinolona -
Levofloxacino 500mg VO por 10 dias).

Já com relação ao tratamento de Gangrena de Fournier, a abordagem cirúrgica é

imprescindível, com o debridamento do tecido necrosado, além de antibioticoterapia de
amplo espectro e suporte hemodinâmico. Esses pacientes podem, em último caso,
necessitar de cistostomia, colostomia ou orquiectomia.

Na infância:
Em crianças, as causas mais comuns de escroto agudo também são a Epididimite e a
Torção Testicular (sendo essa, agora, a mais comum), contudo, torna-se mais prevalente
também a Torção do Apêndice Testicular.
Na faixa etária perinatal e puberal, a TT é a afecção mais incidente. Contudo, a TT perinatal
possui características diferentes, sendo mais rara e podendo acontecer no período pré natal
e no pós natal. Ela representa de 10 a 12% de todos os casos de torções testiculares
pediátricas, sendo que a maior parte acontece intraútero. Seu mecanismo ainda não é
completamente elucidado, sendo acreditado que ocorre no processo de descida do testículo
ao escroto.
Na fase pré-puberal, a causa mais comum é a Torção do Apêndice Testicular, enquanto nos
menores de 2 anos e nos pós puberais é a Epididimite.
Em termos da avaliação clínica da criança com escroto agudo, além da história clínica
assim como colhida no caso do adulto, é necessário se atentar ao exame físico escrotal. Os
pais ou cuidadores devem receber uma explicação acerca do exame e estar presentes
durante toda a sua realização. À inspeção, deve ser analisada a morfologia, o
posicionamento, a presença de edema, eritema ou úlceras na região testicular e genital. Ao
palpar, o testículo e o epidídimo devem ser discernidos e deve ser realizada a
transiluminação para avaliar massas sólidas ou líquidos no espaço escrotal. Em caso de
ausência de dor, etiologias de aumento escrotal como varicocele, hidrocele e espermatocele
devem ser consideradas.
O fluxo diagnóstico e de tratamento segue o exposto para com adultos, mas a maior
prevalência de torções nesse público fortalece sua suspeita e consequente tratamento
emergencial.
Referências:

https://www.uptodate.com/contents/acute-scrotal-pain-in-adults?search=escroto%20agudo&
source=search_result&selectedTitle=1~46&usage_type=default&display_rank=1#H4626275
91

https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2006/1115/p1739.html

https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2009/0401/p583.html

https://www.scielo.br/j/rcbc/a/SYzhM6qsCkMfsRLZD6bSWYq/#

https://www.uptodate.com/contents/causes-of-scrotal-pain-in-children-and-adolescents?sear
ch=escroto%20agudo&source=search_result&selectedTitle=2~46&usage_type=default&disp
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https://www.uptodate.com/contents/neonatal-testicular-torsion?search=escroto%20agudo&to
picRef=6446&source=see_link