Problema 4- Thais Chacha Zeolla 1

Dor Pélvica
É a dor localizada no abdome e pelve, é uma das queixas mais comuns de
pacientes. É uma dor subjetiva, ambígua, de difícil diagnóstico e tratamento.
• Dor somática: Origina-se nos nervos aferentes do sistema nervoso
somático que inerva peritônio parietal, pele, músculos e tecidos
subcutâneos. É aguda e localizada.
• Dor visceral: Origina-se das fibras aferentes do sistema nervoso autônomo
que transmite informações das vísceras e do peritônio visceral,
normalmente são estiramentos, distensão, isquemia, necrose ou
espasmos.
Localiza-se na linha mediana, geralmente localizada no córtex sensorial do
cérebro, em um nível aproximado da medula espinal determinado pela origem
embriológica do órgão envolvido.
As fibras aferentes são mielinizadas, por isso, os potenciais de ação se
disseminam com facilidade para estimular os nervos somáticos adjacentes.
• Convergência viscerossomática: O córtex reconhece o sinal como vindo
do mesmo dermátomo, independente se sua origem é visceral ou
somática, por isso há uma dificuldade do paciente de distinguir entre dor
de órgão interno e dor de parede abdominal.
Dor inflamatória: Corte de faca, queimadura, esmagamento, ativa os
nociceptores. Os arcos reflexos levam à contração imediata, que afas
ta e protege o corpo do dano. O processo inflamatório ocorre com conjunto de
proteínas, células inflamatórias que são levados ao local da lesão.
Há liberação de prostaglandinas e citocinas, que reduzem o limiar de
condução dos nociceptores, chamado de sensibilização periférica.
Dor neuropática: Estimulo nocivo mantido pode levar a sensibilização central
persistente e à perda permanente da inibição neuronal, ou seja, há uma
redução no limiar para o estímulo da dor.
DOR PÉLVICA CRÔNICA
É um problema ginecológico comum, com prevalência de 15% na idade
reprodutiva.
Definição:
Dor não cíclica que persiste por seis meses ou mais.
Localizada na pelve, parede anterior do abdome, sobre ou abaixo da cicatriz
umbilical ou região lombossacra ou nádegas
Dor com intensidade suficiente para causar incapacidade funcional ou levar à
intervenção médica.
Etiologia:
Endometriose, leiomiomas sintomáticos, síndrome do intestino irritável.
História obstétrica:
Questionar gravidez e parto traumáticas, prolapso pélvico, síndrome de dor
miofascial das musculatura do soalho pélvico, dor na região sinfisial ou
articulação sacroilíaca.
• 9% das pacientes continuam a sentir dor genital ou pélvica por mais de
um anos após o parto.
 Problema 4- Thais Chacha Zeolla 2

História cirúrgica:
Existência de cirurgia abdominal anterior
aumenta risco de aderências,
principalmente se houver ocorrido
infecções, sangramentos.
História psicossocial:
Há uma nítida relação entre dor pélvica
crônica e abuso físico, emocional e
sexual.
É importante sempre questionar a
paciente sobre seus vínculos familiares e
situações estressantes do dia-a-dia.
Exame físico:
Deve ser feito lentamente, os principais
achados podem ser:
• Alodinia: Resposta dolorosa a um
estimulo normalmente inofensivo, como
o produzido por um cotonete.
• Hiperestesia: Resposta extrema a um
estímulo doloroso.
Postura e marcha:
Inicialmente faz-se o exame em pé, na visão posterior avalia-se escoliose,
estabilidade horizontal de ombros, dobras glúteas e dobras dos joelhos.
Exame lateral: Pode indicar cifose, lordose, o desnível anormal dos ossos pélvicos
pode ser avaliada pela colocação simultânea da mão espalmada, de ambos
os lados entre as espinhas ilíacas antero e posterossuperiores.
Observação também de hérnias inguinais e femorais diretas e indiretas são
observadas apenas com a paciente em pé. Há também hérnia ciática e hérnia
do obturador.
Com a paciente curvada para a frente, flexionando a cintura, evidencia-se
doença ortopédica primária ou encurtamento adaptativo dos músculos
extensores posteriores.
Marcha antálgica ou claudicação, quando a postura se reduz o apoio do
peso sobre um membro inferior ou sobre uma de suas articulações.
• Sinal de Carnett: Típica patologia de parede abdominal anterior, dor
durante a elevação da cabeça e ombros.
• Manobra de Valsalva: Pode evidenciar diástese dos músculos retos
abdominais e hérnias.
Posição sentada: Principalmente a dor miofascial, envolve o assoalho pélvico e
a paciente desloca o seu peso para uma das nádegas ou senta-se à beira da
cadeira.
LITOTOMIA: Eritema pode indicar vulvite ou infecção fúngica crônica.
Dores na uretra e bexiga são indicadores potenciais de divertículo uretral ou
cistite intersticial. Dor à mobilização o colo é observada em DIP aguda e
crônica.
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Útero aumentado, contorno irregular geralmente é diagnóstico de leiomiomas.

A imobilidade do útero pode ser causada por cicatrizes da endometriose, DIP,
câncer ou aderências.
Fezes endurecidas ou hemorroidas podem indicar distúrbios gastrointestinais, é
importante também realizar o exame de sangue oculto nas fezes.
Avaliação laboratorial:
Cultura de urina, TSH.
Radiográfica e endoscópica: O ultrassom transvaginal é o mais utilizado.
Venografia pélvica é a modalidade primária, requer a punção da veia femoral
para acessar vasos ilíacos internos para injeção de contraste.
Dor crônica + Sintomas urinários= Cistoscopia.
Dor crônica + Queixas gastrointestinais = Sigmoidoscopia flexível ou
colonoscopia.
A laparoscopia é indicada em 40% dos casos.
Tratamento:
• Analgésicos: Parecetamol ou AINES, inicialmente. Se não houve melhora
satisfatória, pode-se associar-se um opioide leve, como codeína,
propoxifeno ou hidrocodona.
• Se a dor persistir, há opioides mais potentes, como morfina, metadona,
fentanil, oxicodona e hidromorfina.
• Supressão hormonal: Pacientes dismenorreia, dispareunia e com
ausência de sintomas dominantes de bexiga e intestino.
Principalmente com COC, progestogênios, agonistas da GnRh.
• Antidepressivos tricíclicos: Principalmente em dor neuropática.
• Anticonvulsivantes
Cirurgia:
• Neurólise: Secção do nervo ou injeção de agente químico neurotóxico
no próprio nervoso.
• Neurectomia pré-sacral: Envolve a secção das fibras de dor somática do
útero que se encontram dentro do plexo hipogástrico superior. Associa-
se a constipação e retenção urinária à longo prazo.
• Ablação do nervo uterossacral por laparoscopia(LUNA), envolve
destruição das fibras nervosas uterinas que ingressam no útero, junto com
o ligamento uterossacral.
• Histerectomia: É um método efetivo para resolução da dor e melhora da
qualidade de vida
CAUSAS ESPECÍFICAS DA DOR PÉLVICA CRÔNICA:
1.Aderências pélvicas
Definição
Conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a
parede abdominal, em locais que não deveriam ocorrem ligações.
As aderências causam dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o
movimento produz estiramento do peritônio e da serosa do músculos, as
aderências finas apresentam maior associação com a dor.
Diagnóstico
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Dor agravadas por movimentos súbitos, relações sexuais ou atividades

específicas.
Fatores de risco
Cirurgia prévia, infecção intra-abdominal anterior e endometriose.
Laparoscopia como ferramenta diagnóstica.
Tratamento
Indicação de lise é individualizada.
2.Síndrome do resquício ovariano e síndrome do ovário remanescente
Definição
Remanescentes do ovários podem gerar sintomas, gerando a síndrome do
resquício ovariano, quadro clínico de dor cíclica crônica e dispareunia
Síndrome do ovário remanescente ocorre quando um ovário é deixado
intencionalmente durante a cirurgia.
As mulheres com essas síndrome podem apresentar massa palpável no exame
bimanual.
Exames importantes:
FSH.
Tratamento: Manipulação hormonal para suprimir o tecido funcional, excisão
cirúrgica, em alguns casos.
3.Síndrome da congestão pélvica:
Definição
Fluxo sanguíneo retrógado em geral pela incompetência valvar produz veias
tortuosas ou congestas, principalmente associada à multíparas.
Um grande aumento do diâmetro da veia pélvica durante a fase final da
gravidez, leva a incompetência valvar das veias ovarianas e a varicosidade
pélvica, o estrogênio está relacionado também com este processo.
Diagnóstico
Dor ou sensação de peso na pelve, que podem se agravar no período pré-
menstrual, após permanecer muito tempo sentada ou de pé ou após relação
sexual.
Venografia pélvica é uma forma importante de diagnóstico.
Tratamento
Administração crônica de progestogênios ou agonistas do GnRH, embolização
ou ligadura da veia ovariana, histerectomia.
4.Dismenorreia
Definição
Dor cíclica com a menstruação, do tipo cólica, acompanhada de dor lombar,
náusea, vômitos, cefaleia e diarreia.
Dismenorreia primária: Dor menstrual cíclica sem patologia associada, inicia-se
logo após a menarca.
Fatores de risco:
Menarca precoce, períodos menstruais prolongados, tabagismo, maior IMC.
Fisiopatologia:
 Problema 4- Thais Chacha Zeolla 5

As células endometriais liberam prostaglandinas no início da menstruação, que

causam contrações miometriais e isquemia. Mulheres com dismenorreia
apresentam maiores níveis de prostaglandinas, principalmente nos primeiros 2
dias.
Tratamento:
• AINES
• Contracepção hormonal esteroide melhoram esta patologia por
diminuição de prostaglandinas.
• Agonistas do hormônio liberador da gonadotrofina: São utilizados para
atrofia endometrial e redução na produção de prostaglandina.
• Medicina complementar e alternativa: Alterações na dieta, fisioterapia,
exercícios físico, vitamina orais E e B, magnésio, óleo de peixe, dieta com
baixo teor de gordura.
• Cirurgia: Histerectomia, em mulheres com a prole feita. Para mulheres
que ainda desejam engravidar, neurectomia pré-sacral ou LUNA.
5.Dispareunia
Definição
Relação sexual dolorosa, pode estar associada a distúrbios vulvares, viscerais,
musculoesqueléticos, neurogênicos e psicossomáticos. Pode ser classificada em
de introito, isto é, no início da penetração, ou mesmo profunda, associada a
penetração profunda.
Etiologia:
Dispareunia de introito: Vulvodínia, vulvite, lubrificação inadequada.
Dispareunia de penetração: Aderências pélvicas, leiomiomas volumosos,
endometriose.
Classificação:
Dispareunia primária: O inicio do problema deste a primeira relação sexual.
Dispareunia secundária: Relação sexual dolorosa que se inicia após um período
de atividade sem dor.
Diagnóstico:
Anamnese baseadas em perguntas como leucorreia, dor vulvar, dismenorreia,
DPC e lubrificação inadequada, parto obstétrico, cirurgia pélvica, abuso sexual.
É possível encontrar dispareunia em mulheres que estejam amamentando por
razão da atrofia vaginal derivada do hipoestrogenismo.
É importante também excluir o diagnóstico de vagisnismo, contração reflexa
dos músculos associados à penetração vaginal distal.
Culturas de urina e vaginal podem indicar se há alguma infecção e exames de
imagem podem revelar possíveis alterações estruturais.
Tratamento:
Individualizado, depende da causa base que está ocasionando este sintoma.
Podem ser utilizados lubrificantes em casos de lubrificação insatisfatória.
6. Disúria
Definição:
A causa mais comum deste sintoma é infecção, exame e cultura de urina são
essenciais. Pesquisa sobre N. gonorrhoeae, C. trachomatis e vírus herpes simples.
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Cistite intersticial – Síndrome da bexiga dolorosa

Definição:
Presença de frequência e urgência urinária, associada à dor pélvica. Na cistite
intersticial, essa tríade é encontrada, além de alterações características da
mucosa e redução da capacidade vesical.
Exames:
Citoscopia revela úlceras de Hunner, lesões na mucosa com vasos irradiando
para a região central da cicatriz. Outro achado frequente são as
glomerulações, pequenas petéquias ou hemorragias na submucosa.
Fisiopatologia:
Aumento da permeabilidade da mucosa, ativação de mastócitos.
Diagnóstico:
Aumento da frequência urinária, dor vagina, suprapúbica ou abdominal inferior
e em geral se agrava na semana anterior à menstruação, esta dor é aliviada
na micção, mas retorna assim que a bexiga se enche novamente.
Tratamento:
Restrição dietética à alimentos ácidos, administração oral de polissulfato sódio
de pentosana, amitriptilina, anti-histamínico, instilação intravesical de heparina
ou dimetil sulfóxido.
7. Doença diverticular do colo
Definição:
Falhas na camada muscular do colo por onde a mucosa e a submucosa sofrem
herniação. A doença caracteristicamente compromete sigmoide e colo
descendente.
Sinais e sintomas:
Dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e plenitude retal.
Diagnóstico:
TC é o exame de imagem recomendado, com sensibilidade acima de 90% e
especificidade próxima de 100%.
Tratamento:
Dieta rica em fibras e antibioticoterapia supressiva de longo prazo.
8. Doença celíaca
Definição:
Intolerância autoimune herdada ao glúten, provocando uma reação
imunomediada que ataca os mucos do intestino delgado a graus variáveis de
desabsorção.
Sinais e sintomas:
Dor abdominal e diarreia, perda de peso, osteopenia, fadiga provocada por
anemia.
Diagnóstico:
Biópsia duodenal e resposta positiva à dieta sem gluten, pesquisa por IgA
antiendomísio e IgA antitransglutaminase tecidual.
9. Síndrome do intestino irritável
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Definição:
Dor ou desconforto abdominal que melhora com a defecção e que está
associado a mudança nos hábitos intestinais.
Sinais e sintomas:
Frequência anormal de evacuações, fezes de consistência anormal, esforço,
urgência, eliminação de muco e distensão abdominal.
Fisiopatologia:
Desregulação nas interações entre o sistema nervoso central(SNC) e sistema
nervoso entérico. Essa disfunção pode causar alterações na resposta imune da
mucosa GI, na motilidade e na permeabilidade intestinal, assim como na
sensibilidade visceral e a Serotonina, está intimamente ligada a este processo
Diagnóstico:
A investigação deve ser de forma individualizada, de acordo com a
necessidade de cada paciente.
Tratamento:
Dieta rica em fibras. Estimulação do receptor de serotonina, aumenta o tempo
do trânsito colônico e reduz a sensibilidade visceral.
Para pacientes com sintomas predominantemente diarreicos, a loperamida ou
o difenoxilato são efetivos na redução da motilidade intestinal.
Para pacientes com dor secundária a espasmo intestinal, os agentes
antiespasmóticos, como diciclomina e hiosciamina.
Os antidepressivos tricíclios tem efeito anticolinérgico no intestino quando ação
modificadora no humor.
10. Hérnia de parede abdominal
Definição:
Falhas na parede anterior do abdome ou na fáscia femoral pode levar à
herniação de intestino ou de outro conteúdo abdominal por essas brechas.
As hérnias surgem em pontos com fragilidade anatômica inerentes, nas
mulheres, as mais comuns são as ventrais, umbilicais e incisionais.
Fatores de risco:
Aumento da pressão intra-abdominal, gravidez, ascite, diálise peritoneal e tosse
crônica.
Tratamento:
Depende do tamanho da hérnia, as maiores geralmente necessitam de
instalações de telas.
11. Síndrome da dor miofascial
Definição:
Área de hiperirritabilidade no músculo, que pode levar à contração persistente
das fibras, causando dor, fraqueza ou reações autonômicas.
Fisiopatologia:
Supõe-se que os pontos de gatilho resultem de uma crise metabólica dentro do
músculos, com isso, a isquemia resultante leva a liberação de substâncias que
ativam os nociceptores nervosos periféricos, que ocasiona a dor.
Diagnóstico:
 Problema 4- Thais Chacha Zeolla 8

Dor agravada por movimentos ou atividades específicas e aliviada por

determinadas posições.
Tratamento:
Inativação dos pontos de gatilho, o que permite alongar a musculatura e liberar
as bandas de tensão muscular. Há diversas manobras para este tratamento:
Biofeedback, agulhamento seco, injeções e calor local.
Utiliza-se também AINES, relaxantes musculares e outros tranquilizantes.
12. Síndrome da dor referida no período periparto
Definição:
Dor localizada principalmente ao redor da articulação sacroilíaca e na sínfise
pubiana.
Tratamento:
Fisioterapia, analgésicos
13. Síndrome de compressão nervosa na parede anterior do abdome
Causas:
Compressão de ramos cutâneos anteriores de nervos intercostais, ramos dos
nervos ilioinguinais, ílio-hipogástricos, genitofemorais e cutâneos femorais
laterais.
Fisiopatologia:
Os nervos periféricos podem ser comprimidos tanto dentro de canais ou anéis
anatômicos estreitos, quanto sob ligamentos apertados, bandas fibrosas ou
suturas.
Diagnóstico e tratamento:
1) Dor que se agrava com o movimento da paciente ou com leve
compressão na pele sobre a área afetada
2) Melhora da dor após injeção anestésica local.
Na maioria dos casos, a dor irá melhorar com injeção local de agentes
anestésicos com ou sem corticosteroides.
14. Neuralgia do pudendo
Fisiopatologia:
Dor aguda, intensa, lancinante que acompanha o curso do nervo afetado,
pode causar até dor na região do períneo. Assim, a dor envolve vagina, vulva,
monte púbico, clitóris, grandes lábios, períneo, nádegas, face interna da coxa
e frequentemente é unilateral.
A dor geralmente se agrava ao sentar-se e alivia de pé ou sentada no vaso
sanitário.
O principal problema associado é a perda da função motora do esfíncter anal
externo, consequentemente, incontinência fecal.
Diagnóstico e tratamento:
Exames como latência motora e eletromiografia do nervo pudendo são
importantes.
O principal tratamento é realizado com fisioterapias, antidepressivos tricíclicos,
bloqueio do nervo pudendo, descompressão cirúrgica do nervos.
15. Síndrome do piriforme
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Fisiopatologia:
A compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme pode causar dor nas
regiões lombar inferior ou nádega.
Os mecanismos para explicar este problema são: Traumas, uso excessivo com
hipertrofia e variações congênitas.
Diagnóstico e tratamento:
Dor e sensibilidade à palpação envolvendo nádegas, com ou sem irradiação.
A dor se agrava com atividade como muito tempo sentada, caminhada,
rotação interna do quadril. A associação com dispareunia é comum.
Tratamento é conservador, com fisioterapia, AINES, relaxantes musculares,
gabapentina, nortriptilina ou carbamazepina, além de toxina botulínica.
ENDOMETRIOSE
1. Introdução
A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno e comum definido pela
presença de glândulas e estroma endometriais fora do sítio normal.
É uma doença hormônio-dependente, sendo por isso encontrada sobretudo
nas mulheres em idade reprodutiva O quadro de tecido endometrial localizado
dentro do miométrio, é denominado adenomiose.
2. Incidência
1,6 caso para cada 1000 mulheres entre 15 a 49 anos. Entretanto, em razão da
sua relação com infertilidade e dor pélvica, a endometriose é com certeza uma
das queixas mais frequentes.
3. Fisiopatologia
❖ Menstruação retrógada: Ocorrência de menstruação retrógada por meio
das trompas de Falópio com subsequente disseminação do tecido
endometrial no interior da cavidade peritoneal.
❖ Propagação linfática ou vascular: Propagação anômala linfática ou
vascular de tecido endometrial, pela presença destes em locais incomuns,
como peritônio e região inguinal.
❖ Metaplasia celômica: Sugere que o peritônio parietal seja um tecido
pluripotencial, para assim sofrer uma transformação metaplásica para
tecido histologicamente indistinguível do endométrio normal. Essa teoria é
considerada em casos de endometriose em pré-menarca e na menopausa.
❖ Teoria da indução: Propõe que alguns fatores hormonais pode induzir a
diferenciação de células indiferenciadas em tecido endometrial.
4. Dependência hormonal
O estrogênio tem papel importante como causador de endometriose,
demonstrou-se que os implantes endometrióticos expressam aromatase e 17B-
hidroxiesteroide-desidrogenase tipo 1, enzimas responsáveis respectivamente,
pela conversão de androstenediona em estrona e de estrona em estradiol.
A progesterona é um antagonista dos efeitos estrogênicos no endométrio, mas
a endometriose apresenta-se um estado de resistência relativa à progesterona.
Além disso, a prostaglandina E2 é o mais potente indutor da atividade
aromatase nas células estromais endometriais.
5. Papel do sistema imune
O tecido endometrial e o endométrio, que sofrem refluxo para o interior da
cavidade peritoneal, em geral, são eliminados por células imunes, como
 Problema 4- Thais Chacha Zeolla 10

macrófagos, células NK e linfócitos. Por este motivo, a disfunção do sistema

imune é um mecanismo provável para a gênese da endometriose na presença
de menstruação retrógada.
• Linfócitos aumentados no líquido peritoneal
• Anticorpos endometriais IgG são detectados com maior frequência no
soro de mulheres com endometriose.
• Níveis elevados de interleucina 1B e níveis de IL-6 aumentados.
• IL-6> 2pg-ml e TNF-a>15pg-ml podem ser usados para diferenciação de
pacientes com e sem endometriose.
Revela-se que mulheres com endometriose e uma familiar de primeiro grau
afetada são mais propensas à endometriose severa.
- Mutações genéticas e polimorfismos: Região no cromossomo 10q26 e
expressão aberrante do gene EMX2.
-Defeitos anatômicos: Corno uterino não comunicante, hímen imperfurado e
septo vaginal transverso.
-Toxinas ambientais: A toxina mais comumente envolvida é a TCDD, que pode
estimular a endometriose, aumentando os níveis de interleucina, ativando
enzimas do citocromo P450 e alterando a remodelação tecidual.
7. Classificação e localização da endometriose
O principal método diagnóstico da endometriose é a visualização das lesões
endometrióticas por laparoscopia, com ou sem biópsia para confirmação
histológica.

Sítios anatômicos: A endometriose

pode se desenvolver em qualquer
sítio anatômico dentro da pelve e
em outras superfícies peritoneais
extrapélvicas.
Ovário, peritônio pélvico, fundo de
saco anterior e posterior,
ligamentos uterossacrais
costumam estar comprometidos.
Endometriomas ovarianos são
uma manifestação comum da
endometriose. Estes cistos
apresentam paredes lisas,
colocação marrom escura e
repletos de líquido com aspecto
de chocolate, podendo ser
uniloculares ou multiloculares.

8. Sintomas da paciente
Os sintomas mais comuns são dor pélvica crônica e infertilidade.
 Problema 4- Thais Chacha Zeolla 11

Dor: Esta dor pode ser cíclica ou crônica, mas as citocinas pró-inflamatórias e
prostaglandinas liberadas pelos implantes endometrióticos dentro do líquido
peritoneal podem ser uma fonte.
Dismenorréia: Dor cíclica com a menstruação, normalmente a dismenorreia
associada à endometriose precede as menstruações em 24-48 horas e é menos
responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e aos
contraceptivos orais combinados.
A endometriose de infiltração profunda, é a doença que se estende por >5mm
sob a superfície peritoneal.
Dispareunia: Associada à endometriose está relacionada com doença
localizada no septo retovaginal ou no ligamento uterossacral. É relacionada a
dor que passa a ocorre depois de anos de relação sexual indolor.
Disúria e urgência urinária;
Dor defecatória: Podem ser crônicos ou cíclicos, associados à constipação,
diarreia, hematoquezia cíclica.
Dor pélvica não cíclica: É o sintoma mais comumente associado à
endometriose.
Infertilidade: As aderências causadas pela endometriose talvez impeçam a
captura e o transporte do oócito pela tuba uterina.
Doença mínima ou leve: Demonstrou que mulheres com endometriose mínima
ou branda apresentam fecundidade similar à aquelas com infertilidade
inexplicada.
Doença moderada ou grave: A anatomia tubária e ovariana encontra-se
distorcida.
Efeitos na foliculogênese e embriogênese: A foliculogênese é provavelmente
deficiente em mulheres com endometriose e a apoptose é outra maneira para
explicar a menor competência do oócito nas mulheres com endometriose.
Alterações endometriais: Defeitos de implantação possam ser responsáveis pela
subfertilidade associada à doença.
Obstrução intestinal e ureteral: A endometriose pode envolver intestino
delgado, ceco, apêndice ou colo sigmoide, está restrita à subserosa e muscular
própria. A laparoscopia é o método diagnóstico definitivo, entretanto, em
mulheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia
hormonal pode ser considerado.
9. Exame físico
Em grande parte, a endometriose é uma doença restrita à pelve, portanto não
são apresentadas anormalidades durante a inspeção
• Exame com espéculo: O exame da vagina e do colo uterino não revela
sinais de endometriose.
• Exame bimanual: Presença de nódulos e sensibilidade ao toque no
ligamento uterossacral podem refletir doença ativa ou fibrose ao longo
do ligamento. Este exame pode revelar útero retrovertido, fixo, sensível
ao toque, fundo de saco posterior, firme e fixo.
Exames laboratoriais: Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou
urinária de gonadotrofina coriônica humana, exame e cultura de urina, culturas
vaginais e esfregação do colo uterino.
 Problema 4- Thais Chacha Zeolla 12

CA-125: Níveis elevados apresentam correlação positiva com a gravidade da

endometriose.
CA-19-9: É um outro marcador sérico que também demonstrou relação positiva
com a gravidade da endometriose.
Diagnóstico por imagem:
A UTV é a principal ferramenta na avaliação dos sintomas associados à
endometriose.
TC: Para diagnosticar e avaliar a extensão da endometriose intestinal.
Imagem por RM: Nódulos pequenos podem ser identificados como lesões.
Laparoscopia diagnóstica:
É o principal método usado para o diagnóstico de endometriose. As lesões tem
coloração variável(Vermelha, vermelha-rosada, vermelho-clara, branca e
preta.
As lesões escuras são pigmentadas por deposito de hemossiderina oriundo de
resíduos menstruais não expelidos.
Análise patológica: Presença de glândulas endometriais e estroma fora da
cavidade uterina.
10. Tratamento
Expectante: Para mulheres com sintomas leves ou para aquelas assintomáticas.
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides: Inibem a COX 1 e 2,
responsáveis pela síntese de prostaglandinas envolvidas na dor e na inflamação
associadas à endometriose.
Contraceptivos orais combinados: Inibem a liberação de gonadotrofina,
reduzindo o fluxo menstrual e decidualizando implantes, tem benefício adicional
de promover contracepção e supressão da ovulação.
Progestogênios: Efeitos antagônicos ao estrogênio, causando decidualização
inicial e posterior atrofia endometrial. Podem ser administrados via oral, DIU.
Antagonistas da progesterona e moduladores seletivos do receptor de
progesterona: A mifepristona quando utilizada durante 6 meses com dose oral
de 50mg por dia, é capaz de reduzir a dor pélvica e a extensão da
endometriose.
Androgênios: Gestrinona, o fármacos induz predominantemente um efeito de
abstinência de progesterona e reduz o número de receptores de estrogênio e
progesterona.
Agonistas do GnRH: Administração contínua e não pulsátil resulta em
dessensibilização da hipófise e suspensão posterior da esteroidogênese
ovariana. Cria um estado de pseudomenopausa durante o tratamento.
Estes medicamentos podem ser usados antes da laparoscopia em mulheres
com dor pélvica crônica e suspeita clínica de endometriose.
O estrogênio pode ser adicionado ao tratamento com agonista do GnRh para
contrabalancear a perda óssea, add-back therapy.
Antagonistas do Gnrh: Tem uma supressão imediata de gonadotrofinas e dos
hormônios esteroides sexuais, o efeito colateral mais comum é o sangramento
vaginal.
 Problema 4- Thais Chacha Zeolla 13

Inibidores da aromatase: Promissores para casos de endometriose graves e

refratários.
Outros medicamentos: Sinvastatina, inibidor da HMG-CoA redutase, para reduzir
os níveis de colesterol e o desenvolvimento de endometriose.
A rosiglitazona é sensibilizadora da insulina usada no tratamento par DM, este
medicamento reduz a atividade da aromatase.
11. Tratamento cirúrgico:
• Remoção da lesão e adesiólise: Este método restaura a anatomia
normal.
• Ressecção de endometrioma: Requerem intervenção cirúrgica imediata.
• Histerectomia com salpingo-ooferectomia bilateral: É o tratamento
definitivo e mais efetivo, para mulheres que não desejem manter a
função reprodutiva.
Essa cirurgia pode ser feita por via laparoscópica, abdominal ou vaginal.
Reposição hormonal pós-operatória: Risco aumentado de doença
cardiovascular e câncer de mama.
12. Tratamento da infertilidade relacionada à endometriose:
A endometriose moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para
restaurar a anatomia normal e a função tubária.
As pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos
para fertilidades, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação
intrauterina e FIV.
DOENÇA INFLAMATÓRA PÉLVICA
1. Microbiologia e patogênese
A salpingite clássica está associada e é secundária a infecção por N.
gonorrhoeae e C. tricomatis.
Acredita-se que a infecção do trato superior seja causada por bactérias
oriundas do trato reprodutivo inferior que ascendem para o trato superior, sendo
esta favorecida durante a menstruação.
Pacientes com tuberculose pulmonar podem evoluir para salpingite e
endometrite, por via hematogênica.
2. Diagnóstico
Doença inflamatória pélvica silenciosa: Diagnóstico final para mulheres com
infertilidade por fator tubário e apresentem histórico compatível com infecção
de trato superior.
Há pregas mucosas planas, deciliações extensas do epitélio e degeneração das
células epiteliais secretoras.
USG: Hidrossalpingite, tende a ser anecoica, tubular, serpentina e com septos
incompletos.
Doença inflamatória pélvica aguda:
• Critérios diagnósticos da doença aguda:
Sintomas surgem durante ou logo após a menstruação, dor uterina, dor em
anexos ou dor à mobilização do colo uterino.
A presença de um ou mais critérios diagnóstico aumenta a especificidade:
1) Temperatura oral>38,3 c
 Problema 4- Thais Chacha Zeolla 14

2) Secreção mucopurulenta no colo uterino ou vagina

3) Leucócitos em abundância na microscopia direta.
4) VHS ou proteína C reativa aumentada
5) Isolamento de N. gonorrhoeae ou C. trachomatis.

3. Sintomas e sinais físico:

Dor abdominal baixa ou pélvica, secreção vaginal amarela, menorragia, febre,
calafrios, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, dismenorreia, dispareunia.
Exames laboratoriais: Dosagem de B-HCG, hemograma para exclusão
diagnóstico de hemoperitôneo.
Critérios de HADGU:
• Ser solteira;
• Massa anexial;
• Idade inferior a 25 anos;
• Temperatura axilar>38 C;
• N. gonorrhoeae cervical;
• Secreção vaginal purulenta;
• VHS>=15mm-h;
Ultrassonografia:
Tuba distendida de formato ovoide repleta de líquido anecoico ou ecogênico,
espessamento da parede tubária, septação incompleta, aspecto em roda
dentadas quando obtidas imagens em corte transversal de tubas inflamadas.
4. Abscesso tubo-ovariano:
Tuba inflamada e supurada que pode aderir ao ovário, geralmente unilaterais,
podem envolver estruturas como intestino, bexiga e anexos.
Ao USG: Massa cística complexa em anexo ou no fundo de saco com paredes
espessadas e irregulares, áreas de ecogenicidade mista, septações e ecos
internos produzidos por debris.
Microorganismos frequentemente isolados: E. coli, Streptococcus, Bacteroides
spp.
Para o tratamento, deve-se selecionar um antibiótico de amplo aspecto, os
esquemas mais empregados são:
➔ Clindamincina e gentamicina
➔ Ampicilina, gentamicina e metronidazol
Abcessos volumosos >=8cm pode-se considerar drenagem associada a
antibioticoterapia inicialmente.
A drenagem é a chave para a melhora clínica!