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1. Diferenciar secreção vaginal de corrimento, bem como suas causas, características e tratamento.
2. Elucidar sobre a dor pélvica e suas causas, bem como o fluxograma de atendimento para tal.
3. Discorrer sobre os tipos e classes dos medicamentos utilizados no tratamento da dor pélvica.
4. Aclarar sobre a interpretação dos exames solicitados e complementares.
5. Escrutinar as possíveis IST’s relacionadas ao caso.

Elucidar sobre a dor pélvica e suas causas, bem como o fluxograma de atendimento para
tal.
Dor Pélvica e Dismenorreia
Tratado de Ginecologia (Berek e Novak)

• A dor pélvica aguda tem início rápido, muitas vezes associado à instabilidade dos sinais vitais e a
anormalidades tanto ao exame físico quanto à avaliação laboratorial. O diagnóstico errado pode acarretar
considerável morbidade e até mesmo mortalidade.
• A avaliação em tempo hábil e completa, orientada por sistemas (reprodutivo, gastrintestinal, urinário) e
patologia garante o diagnóstico e o tratamento eficaz de infecção, obstrução, isquemia (torção), extravasamento
de substância irritante (ruptura de víscera ou cisto), neoplasia ou dor relacionada com a gravidez.
• A dor pélvica crônica (DPC) é um distúrbio multifacetado, caracterizado por alterações no processamento de
sinais aferentes nos órgãos pélvicos, nos tecidos somáticos adjacentes, na medula espinal e no encéfalo. As
inervações toracolombar e sacral em comum das estruturas pélvicas e o aumento do processamento de
impulsos neurais no Sistema Nervoso Central (SNC) são responsáveis pela multiplicidade de sintomas
somáticos e psicológicos presentes nas mulheres que sofrem de DPC.
• A anamnese e o exame físico completos são importantes para o tratamento eficaz tanto da dor crônica quanto
da aguda. Os procedimentos laboratoriais e diagnósticos auxiliares usados para se avaliarem processos agudos
e com risco de vida são diferentes daqueles voltados para distúrbios de dor crônica. O diagnóstico e o tratamento
da DPC exigem abordagem multiprofissional.

Dor Aguda É intensa e caracterizada por início súbito, aumento abrupto e curta duração.
Dor Cíclica É aquela definidamente associada ao ciclo menstrual.
Dismenorreia ou É a dor cíclica mais comum, classificada em primária ou secundária, de acordo com
Mensuração Dolorosa a patologia associada.
É definida como a dor com duração maior que 6 meses, localizada na pelve e
Dor Pélvica Crônica
intensa o bastante para causar incapacidade funcional ou exigir cuidados médicos.

• Embora a dor aguda esteja associada, em geral, a reflexos autônomos profundos – como náuseas, vômito,
transpiração e apreensão –, tais reflexos não são observados em mulheres com DPC. A dor aguda está
relacionada com sinais de inflamação ou infecção, como febre e leucocitose, ausentes em estados de dor
crônica. A fisiopatologia da dor pélvica aguda conta com a participação de mediadores da inflamação presentes
em alta concentração em virtude de infecção, isquemia ou irritação química.
• Por outro lado, a etiologia da DPC muitas vezes está associada a alterações na modulação ou à “intensificação”
de estímulos normalmente indolores. A dor é desproporcional ao grau de lesão tecidual. Portanto, a dor
crônica é caracterizada por respostas fisiológicas, afetivas e comportamentais diferentes daquelas associadas à
dor aguda.
• Uma lesão inflamatória, como a endometriose, por exemplo, pode criar um ambiente de inflamação ou
estimulação neurogênica crônica, com consequentes alterações “plásticas” no Sistema Nervoso Periférico (SNP)
e no SNC, bem como com persistência da dor crônica.
• Além disso, acredita-se que a predisposição genética, as pressões ambientais adversas e o meio hormonal
aumentem a vulnerabilidade e a predisposição a distúrbios de dor crônica.

DOR PÉLVICA AGUDA

• O início rápido da dor é mais compatível com perfuração ou ruptura de alguma víscera oca ou isquemia após
torção de um pedículo vascular. A dor tipo cólica ou espasmódica intensa está muitas vezes associada à
contração muscular ou à obstrução de alguma víscera oca, como o intestino, o ureter ou o útero. A dor em todo
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o abdome sugere reação generalizada a um líquido irritante na cavidade peritoneal, como sangue, um líquido
purulento ou o conteúdo de algum cisto ovariano.
• A primeira percepção de dor visceral é uma sensação vaga, profunda e mal localizada, a qual está associada a
respostas reflexas autônomas. A dor na região da parede abdominal é denominada referida. É bem localizada
e mais superficial; ocorre na distribuição do nervo ou no dermátomo do segmento da medula espinal que inerva
a víscera acometida. A localização da dor referida possibilita vislumbrar a localização da patologia primária.
• A parte superior da vagina, o colo do útero, o útero e os anexos compartilham a inervação visceral com o
intestino grosso, o reto, a bexiga, a parte inferior do ureter e a do intestino delgado. Portanto, a dor oriunda dos
órgãos reprodutivos e dos sistemas geniturinário (GU) e gastrintestinal (GI) são referidas nos mesmos
dermátomos.
• Na avaliação da dor pélvica aguda, o diagnóstico precoce é fundamental, uma vez que um grande atraso aumenta
a morbidade e a mortalidade. A anamnese realizada atenciosamente é essencial para o diagnóstico correto. É
preciso perguntar à paciente a data e as características dos dois últimos períodos menstruais, bem como se
apresentou sangramento anormal ou corrimento. As histórias menstrual, sexual e contraceptiva – assim como
de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e distúrbios ginecológicos prévios – são importantes.
• A anamnese da dor deve incluir as circunstâncias e o momento em que ela se inicia, bem como sinais de
infecção (febre, calafrios, corrimento vaginal purulento) e os seguintes sintomas: relacionados com a gravidez
(amenorreia, sangramento irregular, náuseas, mamas doloridas); gastrintestinais (anorexia, náuseas, vômito,
constipação intestinal, não estar evacuando, ausência de flatos, hematoquezia); urinários (disúria, urgência,
polaciúria, hesitação, hematúria); e atribuíveis ao hemoperitônio (hipotensão ortostática, distensão abdominal
e dor no quadrante superior direito ou no ombro). É preciso registrar qualquer história clínica e cirúrgica prévia
e os medicamentos em uso.
• Os exames laboratoriais iniciais incluem, no mínimo, hemograma completo com contagem diferencial
(leucograma), exame de urina de amostra do jato médio, coletada por técnica adequada, teste de gravidez
urinário ou no sangue, pesquisa de gonorreia e clamídia e ultrassonografia (US) pélvica transvaginal.
Outros exames – como tomografia computadorizada (TC) com e sem contraste, exames bioquímicos ou tipo
sanguíneo e pesquisa de anticorpos irregulares (se houver probabilidade ou história de transfusão prévia) –
podem ser indicados, dependendo dos sintomas da paciente e do diagnóstico diferencial.

- Todas as mulheres em idade reprodutiva com dor pélvica aguda devem ser submetidas a hemograma completo com
contagem diferencial, VHS, exame de urina e teste de gravidez qualitativo sensível na urina ou no sangue.
- Os sintomas de febre, calafrios, sudorese, sangramento vaginal anormal, tontura, síncope, vômito, diarreia
considerável, obstrução intestinal, disúria, hematúria e hematoquezia e/ou sinais de febre, taquicardia, hipotensão
ortostática, distensão abdominal, ruídos intestinais anormais, ascite, peritonite ou gravidez anormal são todos
indicativos de processo agudo.
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EXTRAVASAMENTO OU RUPTURA DE CISTO OVARIANO

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• Os cistos funcionais (p. ex., folicular ou do corpo lúteo) são os cistos ovarianos mais comuns e estão mais
propensos à ruptura que as neoplasias benignas ou malignas.
• A dor associada à ruptura do folículo ovariano no momento da ovulação é denominada mittelschmerz.
• A pequena quantidade de sangue que extravasa para a cavidade peritoneal e a alta concentração de
prostaglandinas no líquido folicular poderiam contribuir para essa dor pélvica no meio do ciclo.
• Em geral, a dor varia de leve a moderada e é autolimitada; o hemoperitônio é improvável se o sistema de
coagulação estiver intacto.
• A ruptura desse cisto pode causar um pequeno sangramento intraperitoneal ou hemorragia franca, com perda de
sangue considerável e hemoperitônio.
• Há indicação de exploração cirúrgica se a ruptura do cisto causar hemoperitônio (corpo lúteo) ou peritonite
química (endometrioma ou cisto dermoide) consideráveis, que poderiam comprometer a fertilidade no futuro,
ou abdome agudo (abscesso), que pode ser fatal.
• O cisto do corpo lúteo é aquele que, com maior frequência, sofre ruptura e causa hemoperitônio. Os sintomas
de ruptura de um cisto do corpo lúteo são semelhantes aos da ruptura de uma gravidez ectópica. A paciente está
na fase lútea ou tem atraso da menstruação em razão da atividade persistente do corpo lúteo. Em geral, a dor
tem início súbito e está associada à dor pélvica crescente e, depois, à dor abdominal generalizada e à
tontura ou síncope, com hemoperitônio considerável.
• O sinal mais importante é a dor intensa à palpação do abdome, frequentemente associada à dor à descompressão
súbita no quadrante inferior localizada ou generalizada, provocada por irritação peritoneal.
• O diagnóstico e o tipo de cisto roto são identificados por exames de sangue e US transvaginal. É preciso solicitar
teste de gravidez, hemograma completo e, em caso de hipotensão ortostática, tipagem sanguínea e pesquisa de
anticorpos irregulares.
• É incomum haver leucocitose.
• Em geral, requer tratamento cirúrgico por laparoscopia ou laparotomia.

TORÇÃO DOS ANEXOS

• A torção do pedículo vascular de um ovário, de um ovário com cisto, de uma tuba uterina, de um cisto
paratubário ou raramente de um mioma uterino pediculado provoca isquemia das estruturas distais ao pedículo
torcido e início agudo de dor.
• A dor ocasionada pela torção costuma ser intensa e constante ou pode ser intermitente, caso a torção seja
parcial e intermitente.
• O início da torção e a dor abdominal subsequente muitas vezes coincidem com atividades físicas – como
esforços ou exercício físico – ou relação sexual. Em geral, há respostas reflexas autonômicas (p. ex., náuseas,
vômito e agitação).
• A torção é incomum nas tubas e nos ovários normais, embora possa ocorrer no ovário policístico.
• Pequena elevação da temperatura, taquicardia e leucocitose podem acompanhar a necrose tecidual.
• O teste de gravidez é negativo, a menos que haja gravidez coexistente. Deve-se suspeitar do diagnóstico em
qualquer mulher com dor abdominal aguda e massa anexial unilateral.
• A torção dos anexos deve ser tratada com cirurgia. Pode-se desfazer a torção e proceder à cistectomia, se for o
caso. Mesmo aparentemente tendo havido necrose, há evidências de que o ovário se mantém funcionante e a
preservação dos anexos pode resguardar sua função hormonal e reprodutiva.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA e SALPINGO-OOFORITE AGUDA

• Todos os casos de DIP são polimicrobianos, causados por bactérias aeróbicas e anaeróbicas gram-negativas
e positivas; porém, a DIP iniciada por Neisseria gonorrhoeae ou clamídia provoca início agudo de dor pélvica,
que se intensifica com o movimento, febre, corrimento vaginal purulento e, às vezes, náuseas e vômito.
• É comum a associação entre vaginose e DIP.
• Os sinais mais importantes de salpingo-ooforite aguda são dor à mobilização cervical e dor bilateral à palpação
dos anexos.

ABSCESSO TUBO-OVARIANO
• Os abscessos tubo-ovarianos, uma complicação da salpingo-ooforite aguda, geralmente são unilaterais e
multiloculares.
• A ruptura de um abscesso tubo-ovariano é uma emergência cirúrgica com risco de vida, uma vez que pode
haver rápida instalação de choque endotóxico por bactérias gram-negativas.
• Os sinais vitais indicam febre, taquicardia e hipotensão arterial no paciente séptico.
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• O exame de imagem de escolha para o diagnóstico de abscessos tubo-ovarianos é a US.
• O tratamento dos abscessos tubo-ovarianos sempre deve ser feito com internação hospitalar, e pode-se tentar o
tratamento clínico conservador com antibióticos de amplo espectro.
• A ruptura de um abscesso tubo-ovariano causa rapidamente peritonite difusa, indicada por taquicardia e dor à
descompressão súbita nos quatro quadrantes do abdome. No choque endotóxico, há hipotensão e oligúria, e o
desfecho pode ser fatal. A laparotomia exploradora com ressecção do tecido infectado é obrigatória

LEIOMIOMAS UTERINOS
• Os leiomiomas são tumores do músculo liso uterino.
• A dor pélvica aguda causada por leiomiomas uterinos é rara, mas pode ocorrer em caso de degeneração ou
torção do mioma.
• Em mulher não grávida, a semelhança do quadro clínico com salpingo-ooforite subaguda com frequência
dificulta o diagnóstico de degeneração de um leiomioma uterino.
• O exame abdominal ou bimanual e a USG mostram uma ou mais massas sólidas irregulares que se originam no
útero. Se houver degeneração, a inflamação pode causar dor à palpação do abdome e leve dor à descompressão
súbita localizada.

GRAVIDEZ ECTÓPICA
• Deve-se fazer teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva com dor aguda.
• A gravidez ectópica é definida como a implantação do feto em local fora da cavidade uterina.
• A implantação do feto na tuba uterina somente causa dor quando há dilatação aguda da tuba. Se houver
ruptura tubária, a dor abdominal localizada tende a ser temporariamente aliviada e substituída tanto por dor
pélvica e abdominal generalizada como por tontura devido à ocorrência de hemoperitônio (sangue na cavidade
peritoneal).
• Período de amenorreia, seguido por sangramento irregular e início agudo de dor, forma a tríade clássica de
sintomas.
• Muitas vezes há dor referida no ombro direito se o sangue acumulado no abdome atravessar o sulco paracólico
direito e irritar o diafragma (inervação de C3 a C5).
• O exame abdominal é notável para dor à palpação e defesa abdominal em um ou ambos os quadrantes inferiores.
Com a ocorrência de hemoperitônio, a distensão abdominal generalizada e a dor à descompressão súbita são
proeminentes e há diminuição dos ruídos hidroaéreos. Em geral, o exame pélvico mostra leve dor à manobra de
mobilização do colo. A palpação dos anexos causa dor, a qual costuma ser mais intensa no lado da gravidez
ectópica, e palpa-se uma massa.

DOR AGUDA RELACIONADA À ENDOMETRIOSE

• Em mulheres com endometriose, as glândulas e o estroma endometriais implantam-se fora da cavidade
uterina, na maioria das vezes no fundo de saco, nos ovários ou no peritônio pélvico.
• A cada ciclo menstrual pode haver maior proliferação, com consequente inflamação, formação de tecido
cicatricial, fibrose e surgimento de aderências.
• Muitas vezes, mulheres com endometriose apresentam dismenorreia, dispareunia, disquezia, sangramento
irregular ou infertilidade.
• A dor aguda atribuível à endometriose geralmente é pré-menstrual e menstrual; em caso de dor generalizada
aguda não menstrual, deve-se considerar a possibilidade de ruptura de endometrioma (“cisto de chocolate” no
ovário).
• É muito comum a dor à palpação abdominal, em um ou nos dois quadrantes inferiores. Pode haver considerável
distensão abdominal ou dor à descompressão súbita em caso de ruptura de endometrioma.
• O diagnóstico definitivo é feito por laparoscopia ou laparotomia.
• No caso de dor crônica, como mencionado, com exacerbação aguda, deve-se suspeitar do extravasamento do
conteúdo de um endometrioma.

APENDICITE
• A apendicite é a causa intestinal mais comum de dor pélvica aguda em mulheres.
• Os sinais e sintomas de apendicite podem ser semelhantes aos da DIP, mas náuseas e vômito costumam ser
mais proeminentes na apendicite.
• Em geral, o primeiro sintoma de apendicite é a dor abdominal difusa, sobretudo dor periumbilical, seguida por
anorexia, náuseas e vômito. Dentro de algumas horas, a dor costuma migrar para o quadrante inferior direito.
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Em seguida, pode haver febre, calafrios, vômito e constipação intestinal (não há eliminação retal de flatos nem
de fezes).
• Em geral, há dor à palpação do quadrante inferior direito (ponto de McBurney). A presença de defesa muscular
generalizada intensa, rigidez abdominal, dor à descompressão súbita, massa no lado direito, dor ao exame retal,
sinal do psoas positivo (dor à flexão forçada ou à extensão passiva do quadril) e sinais do obturador (dor à
rotação interna passiva da coxa fletida) indica apendicite.

DIVERTICULITE AGUDA
• A diverticulite aguda é um distúrbio no qual há inflamação de um divertículo ou evaginação da parede do
cólon, em geral, com acometimento do cólon sigmoide.
• A diverticulite costuma acometer mulheres na pós-menopausa, mas pode ocorrer na faixa dos 30 a 49 anos.
• A dor intensa no quadrante inferior esquerdo da diverticulite pode suceder uma longa história de sintomas da
SII (distensão, constipação intestinal e diarreia), embora, na maioria dos casos, a diverticulose seja
assintomática.
• Os ruídos hidroaéreos estão hipoativos e muito diminuídos na peritonite relacionada com a ruptura de abscesso
diverticular.
• Leucocitose e febre são comuns.
• A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser positiva em consequência da inflamação ou microperfuração
colônica.
• O exame abdominal mostra distensão com dor à palpação do quadrante inferior esquerdo e dor localizada à
descompressão súbita.

OBSTRUÇÃO INTESTINAL
• As causas mais comuns de obstrução intestinal em mulheres são aderências pós-cirúrgicas, encarceiramento de
hérnia, doença intestinal inflamatória e carcinoma do intestino ou ovário.
• A obstrução intestinal é denunciada pelo início de dor abdominal tipo cólica, seguida por distensão
abdominal, vômito, constipação intestinal e obstrução intestinal. A obstrução mais alta e mais aguda causa
vômito precoce.
• A princípio, o vômito consiste em conteúdo gástrico, seguido por bile e, depois, por material com odor fecaloide,
dependendo do nível de obstrução.
• A obstrução do cólon provoca maior grau de distensão abdominal e obstrução intestinal.
• A febre é frequente nos estágios avançados.
• No início da obstrução mecânica, os ruídos intestinais são agudos e intensos durante episódio de dor em cólica.
À medida que a obstrução avança, os ruídos intestinais diminuem e, quando ausentes, sugerem isquemia
intestinal. A distensão abdominal acentuada é frequente.

CAUSAS DE DOR PÉLVICA AGUDA ASSOCIADA AO SISTEMA URINÁRIO

• A cólica ureteral por litíase ureteral é provocada pelo súbito aumento da pressão intraluminal e pela inflamação
associada.
• As infecções urinárias que causam dor aguda são cistite e pielonefrite. Os microrganismos mais comuns
causadores de infecção urinária (IU) são Escherichia coli seguida por Proteus, Klebsiella e Pseudomonas.
• A dor da litíase costuma ser intensa e em cólica; pode irradiar-se do ângulo costovertebral (ACV) até a região
inguinal. A hematúria é frequente.
• A IU abrange a infecção vesical ou renal.
• A cistite está associada a dor suprapúbica vaga, polaciúria, urgência, disúria e, às vezes, hematúria.
• A pielonefrite está associada a dor no flanco e no ACV, embora às vezes haja dor abdominal baixa com
irradiação lateral. Os sintomas da uretrite causada por infecção por clamídia ou gonorreia podem ser
semelhantes aos da IU. É preciso excluir essas infecções, se pertinente.
• O diagnóstico de litíase pode ser feito por exame da urina, que mostra hemácias, e por demonstração do cálculo
por US, urografia por TC ou pielografia IV (uma vez que cálculos de ácido úrico podem não ser detectados por
RX e TC).
• O diagnóstico de IU baseia-se na detecção de bactérias e leucócitos no exame de urina de rotina, com ou sem
esterase leucocitária e nitritos na ausência de células epiteliais escamosas. Os achados podem ser confirmados
por cultura.

DOR CÍCLICA – DISMENORREIA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA

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• A dismenorreia é um distúrbio ginecológico comum que afeta até 60% das mulheres que menstruam.
• A dismenorreia primária é a dor menstrual sem doença pélvica, enquanto a dismenorreia secundária é a
menstruação dolorosa associada a doença de base.
• Em geral, a dismenorreia primária surge 1 a 2 anos após a menarca, quando já se estabeleceram ciclos
ovulatórios.
• O distúrbio afeta mulheres jovens, mas pode persistir até a faixa de 40 a 49 anos. Na maioria dos casos, a
dismenorreia secundária surge anos após a menarca e pode ocorrer em ciclos anovulatórios.

DISMENORREIA PRIMÁRIA
• A causa de dismenorreia primária inclui excesso ou desequilíbrio da quantidade de prostanoides (prostaciclina,
prostaglandina e tromboxanos) secretados pelo endométrio durante a menstruação.
• Os prostanoides aumentam as contrações uterinas com um padrão arrítmico, aumento do tônus basal e da
pressão ativa.
• A hipercontratilidade uterina, a diminuição do fluxo sanguíneo uterino e o aumento da hipersensibilidade dos
nervos periféricos contribuem para a dor.
• As prostaglandinas são encontradas em maior concentração no endométrio secretor que no endométrio
proliferativo.
• O aumento da síntese de prostanoides em mulheres com dismenorreia primária aumenta o tônus uterino,
com contrações de grande amplitude que causam dismenorreia.
• Certa teoria afirma que mulheres com dismenorreia têm aumento da atividade da enzima COX e da
atividade da prostanoide sintase – o que levou ao uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE), os
quais atuam como inibidores da enzima COX, para tratamento.
• Em geral, a dor da dismenorreia primária começa algumas horas antes ou logo após o início de um período
menstrual e pode durar até 48 a 72 h.
• A dor é semelhante à do trabalho de parto, com cólicas suprapúbicas, e pode ser acompanhada por dor
lombossacra, dor que se irradia para a face anterior da coxa, náuseas, vômitos, diarreia e, em casos raros,
episódios de síncope.
• O exame bimanual no momento do episódio de dismenorreia costuma mostrar dor à palpação do útero; não há
dor intensa à mobilização do colo ou à palpação das estruturas anexiais.
• Os órgãos pélvicos são normais na dismenorreia primária.
• O diagnóstico da dismenorreia primária requer a exclusão de doença pélvica de base e a confirmação da natureza
cíclica da dor. Durante o exame pélvico, devem-se avaliar o tamanho, o formato e a mobilidade do útero, o
tamanho e a dor à palpação das estruturas anexiais, bem como a nodularidade ou fibrose dos ligamentos
uterossacros ou do septo retovaginal.
• A dor da dismenorreia é do tipo cólica e, ao contrário da dor abdominal causada por peritonite química ou
infecciosa, é aliviada por massagem abdominal, contrapressão ou movimentação do corpo.
• Os inibidores da prostaglandina sintase, também denominados anti-inflamatórios não esteroides, são eficazes
no tratamento da dismenorreia primária. Devem ser tomados até 1 a 3 dias antes ou, em caso de irregularidade
menstrual, ao primeiro sinal de dor, ainda que mínima, ou sangramento e, depois, continuamente a cada 6 a 8 h
para evitar a formação de novos produtos intermediários da prostaglandina.
• Os contraceptivos hormonais são indicados na dismenorreia primária resistente aos AINE ou em pacientes com
dismenorreia primária sem contraindicações ao uso de contraceptivo hormonal e que não desejam contracepção.
• Os contraceptivos hormonais (como os combinados de estrogênio e progestágenos) ou os contraceptivos orais
(CO) que contêm apenas progestágenos (em esquemas cíclicos ou contínuos), o adesivo transdérmico, o anel
vaginal, as preparações injetáveis de progestágeno ou os dispositivos intrauterinos (DIU) liberadores de
levonorgestrel são mais eficazes que o placebo e resultaram em menor índice de faltas ao trabalho ou à escola.
• Se a paciente não responder a esse esquema, pode-se acrescentar fármacos à base de ópio ou codeína durante 2
a 3 dias por mês; antes da adição da medicação narcótica, devem ser avaliados os fatores psicológicos e deve-
se considerar a laparoscopia diagnóstica para se descartar doenças.

DISMENORREIA SECUNDÁRIA
• A dismenorreia secundária é a dor menstrual cíclica associada à doença pélvica de base.
• A dor costuma surgir 1 a 2 semanas antes do fluxo menstrual e persiste até alguns dias após o fim do
sangramento.
• As causas incluem endometriose, adenomiose, endometrite e doença inflamatória pélvica, DIU de cobre, cistos
do ovário, malformações pélvicas congênitas e estenose cervical.
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• Embora o diagnóstico de dismenorreia primária seja baseado na anamnese e na presença de um exame pélvico
normal, o diagnóstico de dismenorreia secundária pode exigir a análise de um diário da dor para que se confirme
o caráter cíclico, e, além de USG transvaginal, pode haver indicação de laparoscopia e/ou histeroscopia.
• A causa mais comum de dismenorreia secundária é a endometriose, seguida por adenomiose e o uso de
DIU não hormonais.

ADENOMIOSE
• A adenomiose é definida como a presença de estroma e glândulas endometriais no miométrio, distante no
mínimo um campo de grande aumento da base do endométrio, enquanto a endometriose é caracterizada por
endométrio ectópico na cavidade peritoneal.
• Os sintomas habitualmente associados à adenomiose são sangramento menstrual intenso ou prolongado,
dispareunia e dismenorreia.
• Muitas vezes, os sintomas começam até 2 semanas antes do início do fluxo menstrual e podem somente cessar
após o fim da menstruação.
• Muitas vezes há coexistência de adenomiose, endometriose e leiomiomas uterinos. Embora às vezes seja
observada em mulheres no início da idade reprodutiva, a idade média das mulheres sintomáticas costuma ser
acima de 40 anos. Segundo estudos, a maior paridade, a menarca precoce e os ciclos menstruais mais curtos são
possíveis fatores de risco.
• O útero costuma apresentar aumento difuso, embora, em geral, seja menor que 14 cm; muitas vezes, tem
consistência mole e é doloroso, sobretudo na época da menstruação. A mobilidade do útero não é limitada e não
há patologia anexial associada.
• O tratamento na adenomiose depende da idade da paciente e do desejo de preservar a fertilidade.
• A adenomioe é um diagnóstico clínico.

ENDOMETRIOSE
• Em mulheres com endometriose, encontram-se glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina,
sobretudo no fundo de saco, nos ovários e no peritônio.
• Como a confirmação requer diagnóstico visual, a prevalência de endometriose é desconhecida.
• Acredita-se que ocorra em cerca de 10% da população feminina em geral, 15 a 20% das mulheres inférteis e
mais de 30% das mulheres com DPC. Em alguns casos, pode haver regressão espontânea.
• As pacientes, em geral, queixam-se de dismenorreia intensa e dor pélvica cíclica, que começa até 2 semanas
antes da menstruação.
• A dor pode ser aguda ou compressiva, localizada na linha média ou abranger a parte inferior do abdome, o
dorso e o reto.
• Outros sintomas são: dispareunia profunda; infertilidade; sangramento irregular, apesar dos ciclos ovulatórios;
e sintomas não ginecológicos, como disquezia cíclica, urgência urinária, polaciúria, distensão abdominal e,
raramente, hematoquezia ou hematúria.
• A laparoscopia e a laparotomia são adequadas e, em algumas pacientes, o tratamento preferido na dor da
dismenorreia secundária relacionada com a endometriose refratária aos agentes hormonais.
• Podem-se usar medicamentos para reduzir a estimulação hormonal cíclica dessas lesões e, por fim, causar
decidualização ou atrofia das lesões.

DOR PÉLVICA CRÔNICA

• A DPC é definida como a dor pélvica que persiste na mesma localização por mais de 6 meses e causa
incapacidade funcional ou requer tratamento.
• DPC é um termo geral, inclusivo e que abrange muitas outras causas específicas, as quais variam desde as
etiologias do sistema reprodutivo, gastrintestinais e urinárias até a dor miofascial e as síndromes de compressão
nervosa.
• Pacientes com DPC frequentemente são ansiosas e deprimidas.
• A relação entre dor e doença, como endometriose, aderências ou congestão venosa, é fraca, e o tratamento está
associado à recorrência da dor.
• Pesquisas recentes sugeriram que a “plasticidade” do sistema nervoso ou as alterações no processamento de
sinais podem estar relacionadas com a manutenção de estados dolorosos crônicos.
• Na primeira consulta, deve-se obter uma história completa da dor, levando-se em conta a natureza de cada
sintoma: localização, irradiação, intensidade, fatores que a agravam e aliviam; efeito do ciclo menstrual,
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estresse, trabalho, exercício, relação sexual e orgasmo; o contexto no qual a dor surgiu; e o custo social e
ocupacional da dor.
• Diagramas do abdome, dorso e área genital femininos devem ser usados para ajudar a paciente a definir a
localização da dor.
• A paciente deve ser questionada acerca de sintomas específicos associados aos tipos de doença listados:

1. Genitais (sangramento vaginal anormal, corrimento vaginal anormal, dismenorreia, dispareunia,

infertilidade, função sexual);
2. Gastrintestinais (constipação intestinal, diarreia, flatulência, hematoquezia e relação entre a dor e os períodos
de alteração da função intestinal ou aparência das fezes e alívio da dor com a defecação);
3. Musculoesqueléticos/neuropáticos (traumatismo físico – cirurgia ou lesão, exacerbação com o exercício
físico ou alterações posturais, fraqueza, parestesia, dor lancinante);
4. Urológicos (urgência, polaciúria, noctúria, hesitação, disúria, hematúria, incontinência) ;
5. Psicológicos (diagnósticos, hospitalizações e medicamentos anteriores, depressão atual, ansiedade, pânico,
inclusive ideais suicidas, traumas emocionais, físicos ou sexuais passados e atuais).

• A anamnese deve incluir a história ginecológica, clínica e cirúrgica completa; uso de medicamentos, álcool ou
drogas; avaliações prévias da dor com os resultados; além da análise de laudos cirúrgicos e patológicos
anteriores. É preciso identificar traumas físicos, emocionais e sexuais ou abuso sexual no passado.
• É necessário também analisar a postura da paciente e de sua família em relação à dor, o consequente
comportamento da paciente e de seus familiares e as perturbações atuais na vida dela. Pode ser preciso voltar à
parte da história que aborda questões delicadas após estabelecer um bom relacionamento com a paciente.
• Deve-se fazer um exame físico completo, com atenção particular ao exame das regiões abdominal e
lombossacra, da vulva, do assoalho pélvico e de órgãos internos por exame vaginal, bimanual e retovaginal. O
exame deve incluir o teste de Carnett – uma avaliação dos pontos de dor na parede abdominal antes e depois
de contrair os músculos abdominais (elevação da cabeça ou das duas pernas estendidas) – para diferenciar entre
a dor que tem origem na parede abdominal e a dor de origem visceral. A dor na parede abdominal aumenta, e a
dor visceral diminui ao palpar os pontos de dor durante essas manobras.
• Independentemente da causa original, quando a dor persiste por qualquer período de tempo, é provável que
outros fatores psicossociais estejam contribuindo para sua continuidade. Muitas vezes, a dor é acompanhada
por ansiedade e depressão, e esses distúrbios devem ser cuidadosamente avaliados e tratados.
• O psicólogo é membro essencial de uma clínica de dor multiprofissional.
• O tratamento em mulheres com dor crônica deve ser terapêutico, otimista, de apoio e de compreensão. A
paciente deve ser orientada a preencher um formulário de avaliação diária da dor depois da primeira consulta.
• A oferta de consultas de acompanhamento periódicas é preferível à instrução para que a paciente só retorne em
caso de persistência da dor, porque esta última reforça o comportamento de dor.
• A terapia multiprofissional no início do processo de tratamento deve ser considerada nos seguintes grupos: (i)
ausência óbvia de doença; (ii) doença com papel questionável na gênese da dor; (iii) resposta insatisfatória a
tratamento clínico ou cirúrgico tradicionalmente eficaz; (iv) participação de mais de uma estrutura visceral ou
somática na gênese da dor (i. e., mais de um “gerador de dor”); (v) grau considerável de estresse, ansiedade,
estado de estresse pós-traumático ou depressão; (vi) história de trauma físico, emocional ou sexual passado ou
atual.
• Todas as pacientes com dismenorreia ou dor que se agrava na fase lútea ou menstrual devem ser tratadas com
agentes hormonais para inibir a ovulação e/ou a menstruação.
• Todas as pacientes com dismenorreia ou dor que se agrava na fase lútea ou menstrual devem ser tratadas com
agentes hormonais para inibir a ovulação e/ou a menstruação.
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Discorrer sobre os tipos e classes dos medicamentos utilizados no tratamento da dor
pélvica.
ANTIBIÓTICO
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1. CEFTRIAXONA (DIP)

ANTIBIÓTICO BETA-LACTÂMICOS – Cefalosporinas (amplo espectro de atividades contra espécies Gram-

negativas e positivas)
• As cefalosporinas e as cefamicinas são antibióticos β-lactâmicos, inicialmente isoladas a partir de fungos.
• Apresentam o mesmo mecanismo de ação das penicilinas.
• As cefalosporinas semissintéticas de amplo espectro foram produzidas por meio da adição de diferentes cadeias
laterais em R1 e/ou R2 ao núcleo da cefalosporina.
• Esses agentes são hidrossolúveis e relativamente estáveis em meio ácido; variam em sua suscetibilidade às β-
lactamases. Muitas cefalosporinas e cefamicinas estão agora disponíveis para uso clínico.
• A resistência a esse grupo de fármacos tem aumentado devido às β-lactamases codificadas por plasmídeos ou
cromossomos. Esse último está presente em quase todas as bactérias Gram-negativas e é muito mais ativo nas
cefalosporinas hidrolisadas do que nas penicilinas. Em vários organismos, uma simples mutação pode resultar
em elevada produção dessa enzima.
• A resistência também ocorre quando há baixa penetração do fármaco como resultado de alterações nas proteínas
da membrana exterior ou de mutações nas proteínas de ligação.
• As cefalosporinas são empregadas no tratamento de infecções causadas por microrganismos sensíveis a elas.
Tal como ocorre com outros antibióticos, os padrões de sensibilidade variam geograficamente, e o tratamento
é, muitas vezes, iniciado de forma empírica.

1. Cefalosporinas de 1ª geração: são eficazes contra a maioria dos germes gram-positivos, mas são
efetivos apenas contra poucos gram-negativos.
2. Cefalosporinas de 2ª geração: possuem um espectro mais ampliado para gram-negativas, quando
comparados com às de 1ª geração.
3. Cefalosporinas de 3ª geração: são caracterizadas pela sua estabilidade às betalactamases produzidas
pelos germes gram-negativos entéricos. Em relação às cefalosporinas de 1ª geração, são menos ativas
contra os gram-negativos, apesar de terem uma eficácia comparável às cefalosporinas de 2ª geração
contra o S. pneumoniae. Em comparação com as cefalosporinas de 1ª e 2ª geração são muito mais ativas
contra os gram-negativos entéricos.
4. Cefalosporinas de 4ª geração: estas drogas são reservadas para os casos de infecção nosocomial por
gram-negativos multirresistentes.
5. Cefalosporinas de 5ª geração: nos últimos anos foram desenvolvidas novas cefalosporinas dotadas de
características químicas especiais que ampliaram seu espectro de ação, tornando-as intrinsecamente
resistentes a diversas betalactamases e, desse modo, potencialmente eficazes no tratamento de infecções
por germes como Pseudomonas MDR, Enterococo resistente à vancomicina (VRE) e S. aureus
resistente a meticilina (MRSA).

2. DOXICICLINA (DIP)

TETRACICLINA – ANTIBIÓTICO (microrganismos-alvo típicos: muitas espécies gram-negativas e positivas)

• As tetraciclinas são antibióticos bacterostáticos que agem inibindo a síntese proteica bacteriana, por se ligar
na subunidade ribossomal 30s, bloqueando a ligação do aminoacil-RNA transportador no complexo ribossoma-
RNA mensageiro.
• Os dois principais mecanismos de resistência às tetraciclinas são: (1) alterações da estrutura ribossomal,
reduzindo a afinidade do antibiótico pela subunidade 30s – principal dos gram-positivos, e (2) efluxo ativo da
droga pela membrana plasmática da bactéria – principal dos gram-negativos.

3. METRONIDAZOL
FÁRMACO ANTIANAERÓBICO
• É um antibiótico regular em seu mecanismo de ação. Este mecanismo explica por que apenas as bactérias
anaeróbicas estritas são sensíveis a este agente.
• Ao penetrar no citoplasma bacteriano (o que faz com bastante facilidade), encontra um sistema enzimático oxi-
redutor, presente na mitocôndria apenas nas bactérias anaeróbicas estritas. A molécula de metronidazol passa
para o seu estado ‘reduzido’ e com isso permite a entrada de mais moléculas do composto no citoplasma da
bactéria.
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• O metronidazol funciona como um aceptor de elétrons, o que determina a formação de radicais livres altamente
tóxicos ao DNA da bactéria.
• A resistência ao metronidazol entre os anaeróbicos é extremamente rara.
• O espectro antibacteriano do metronidazol é exclusivo dos germes anaeróbicos estritos.
• Além do espectro anaerobicida, o metronidazol é eficaz contra alguns protozoários.
• O metronidazol pode ser utilizado na gestante, quando extremamente necessário. A lactação pode ser
prejudicada devido ao surgimento de um gosto amargo no leite materno.
• Principal fármaco empregado no tratamento da Tricomoníase.

ANTI-INFLAMATÓRIO

Os principais fármacos usados para tratar a inflamação podem ser divididos em 5 grupos principais:
• Fármacos que inibem a enzima CICLO-OXIGENASE (COX) – os anti-inflamatórios não esteroidais
(AINEs) e coxibes.
• Fármacos antirreumáticos – os antirreumáticos modificadores da doença (ARMDs), incluindo alguns
imunossupressores.
• Os glicocorticoides.
• Anticitocinas e outros agentes biológicos.
• Outros fármacos que não pertencem a esses grupos, incluindo anti-histamínicos e fármacos usados para
controlar a gota.

As prostaglandinas e seus metabólitos, produzidos endogenamente nos tecidos (são produzidos em mínimas
quantidades por praticamente todos os tecidos), atuam como sinalizadores locais (não circulam em quantidades
significativas no sangue) que fazem o ajuste fino da resposta de um tipo celular específico. Suas funções variam
amplamente, dependendo do tecido e das enzimas específicas daquela via e que estão disponíveis naquele local
específico.
Têm seu papel principal na modulação da dor, inflamação e febre. Elas também controlam várias funções
fisiológicas, como a secreção ácida e a produção de muco no TGI, a contração uterina e o fluxo de sangue nos rins.
Também estão entre os mediadores químicos liberados nos processos alérgicos e inflamatórios.

a) INIBIDORES DA CICLO-OXIGENASE
Este grupo compreende os AINEs “tradicionais” (no sentido histórico), assim como os coxibes, que são MAIS
seletivos para a COX-2. Estes fármacos, às vezes chamados fármacos semelhantes à ASPIRINA, ou ANALGÉSICOS
ANTIPIRÉTICOS, estão entre os mais usados de todos os agentes. Atualmente existem mais de 50 exemplos diferentes
no mercado global.

FÁRMACO TIPO INDICAÇÃO SELETIVIDADE COMENTÁRIOS

PARA A COX
Acemetacina Fenilacetato AR, AO, EA - -
Aspirina Salicilato Uso principal CV Fracamente seletiva Componente de
(Ácido para COX-1 muitos SPM
Acetilsalicílico)
Diclofenaco Fenilacetato AR, AO, G, ME, Fracamente seletiva Potência Moderada.
PO, C&E para COX-2 Diversos sais
Ibuprofeno Propionato AR, AO, ME, PO, Fracamente seletiva Adequado para
D, C&E para COX-1 crianças
AR: artrite reumatoide; C&E: cefaleia e enxaqueca; CV: cardiovascular; D: dismenorreia; EA: espondilite
anquilosante; G: gota aguda; ME: lesões musculoesqueléticas e dor; AO: osteoartrite; PO: dor pós-operatória;
SPM: sem prescrição médica.

• A ASPIRINA contém um grupo acetil que é responsável pela inativação da enzima COX.

Esses fármacos proporcionam alívio sintomático de febre, dor e edema em artropatia crônica, como ocorre na
osteoartrite, na artrite reumatoide e em afecções inflamatórias mais agudas, como fraturas, entorses, traumas esportivos
e outras lesões de partes moles. Eles são também úteis no tratamento de dores pós-operatórias, odontológicas, menstruais
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e para alívio de cefaleias e enxaqueca. Vários AINEs estão à disposição para venda livre e são amplamente usados para
tratar dores e desconfortos menores e outras doenças.
Praticamente todos esses fármacos, em especial os AINEs “clássicos”, podem causar efeitos indesejáveis
significativos, sobretudo em idosos. Agentes mais modernos têm menos ações adversas.
Sua ação farmacológica primária está relacionada com sua habilidade compartilhada de inibir a enzima COX de
ácidos graxos, inibindo desse modo a produção de prostaglandinas e tromboxanos.
 Há DUAS ISOFORMAS comuns dessa enzima, COX-1 e COX-2, mas podem existir também outras isoformas
ainda por caracterizar. Mesmo que COX-1 e COX-2 estejam estritamente relacionadas e catalisem a mesma reação, há
importantes diferenças entre a expressão e função dessas duas isoformas.

COX-1
É uma enzima CONSTITUTIVA expressa na maioria
dos tecidos, inclusive nas plaquetas do sangue;
Desempenha funções de “manutenção” no organismo,
estando envolvida em especial na homeostase dos
tecidos, e é responsável, por exemplo, pela produção de
prostaglandinas com funções em citoproteção gástrica
(as prostaglandinas normalmente inibem a secreção de
ácido e protegem a mucosa), agregação plaquetária,
autorregulação do fluxo sanguíneo renal e no início do
parto;
COX-2
É induzida principalmente nas células inflamatórias
quando ativadas, por exemplo, pelas citocinas
inflamatórias – interleucina (IL)-1 e fator de necrose
tumoral (TNF)-alfa;
É a principal responsável pela produção de mediadores
prostanoides da inflamação;
É expressa constitutivamente no rim, gerando
prostaciclina, que tem um papel na homeostase renal e
no sistema nervoso central, onde sua função não está
clara;

A maioria dos AINEs “tradicionais” inibe tanto a COX-1 como a COX-2, embora a sua potência relativa para
cada isoforma seja diferente.

Acredita-se que a ação anti-inflamatória (e provavelmente a maioria das ações analgésicas e antipiréticas) dos
AINEs esteja relacionada à inibição de COX-2, enquanto seus efeitos indesejáveis – particularmente os que afetam
o TGI – resultem sobretudo de sua inibição de COX-1.

 MECANISMO DE AÇÃO
Os AINEs inibem a biossíntese de prostaglandinas através da ação direta na enzima COX.
Esses fármacos têm TRÊS efeitos terapêuticos principais, fundamentados na supressão da síntese de prostanoides
em células inflamatórias principalmente por inibição da isoforma COX-2.

A) EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO (redução das prostaglandinas vasodilatadoras): a diminuição da

prostaglandina E2 e da prostaciclina [principalmente as derivadas da COX-2] reduz a vasodilatação e,
indiretamente o edema (pois a vasodilatação facilita e potencializa a ação dos mediadores que aumentam a
permeabilidade das vênulas pós-capilares, como a histamina). O acúmulo de células inflamatórias não sofre
redução direta.
Os AINEs geralmente não apresentam efeito direto sobre outros aspectos da inflamação, como a liberação
de citocinas/quimiocinas, migração de leucócitos, liberação de enzimas lisossômicas e produção de radicais
tóxicos de oxigênio, todos contribuindo para o dano tecidual de condições inflamatórias como artrite
reumatoide, vasculite e nefrite.

B) EFEITO ANALGÉSICO: diminuição da geração de prostaglandinas significa menos sensibilização de

terminações nervosas nociceptivas aos mediadores inflamatórios, como bradicinina e 5-hidroxitriptamina. O
alívio da cefaleia provavelmente decorre da diminuição da vasodilatação mediada pelas prostaglandinas.
Os AINEs são eficazes contra a dor leve ou moderada, especialmente aquela originada de inflamação ou lesão
tecidual. Foram identificados DOIS locais de ação:
1º: PERIFERIA – os AINEs reduzem a produção de prostaglandinas que sensibilizam os nociceptores para
mediadores da inflamação como a bradicinina.
2º: CENTRAL (possivelmente na medula espinal) – menos bem caracterizada. As lesões inflamatórias
aumentam a expressão da COX-2 e a liberação de prostaglandinas na medula, facilitando a transmissão das
fibras de dor aferentes para os interneurônios no corno posterior.
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C) EFEITO ANTI-PIRÉTICO: no sistema nervoso central a interleucina-1 libera prostaglandinas, que elevam o
ponto de ajuste hipotalâmico (um centro no hipotálamo controla o equilíbrio entre a produção e a perda de calor,
regulando assim a temperatura corporal normal – “TERMOSTATO”) para o controle da temperatura, causando
febre. Os AINEs impedem esse mecanismo.
Durante a infecção, endotoxinas bacterianas provocam a liberação da IL-1 dos macrófagos → no hipotálamo,
essa citocina estimula a geração de prostaglandinas do tipo E que elevam o ponto de ajuste da temperatura.
A COX-2 pode ter participação no processo, porque a IL-1 induz esta enzima no endotélio vascular no
hipotálamo.

D) EFEITOS ADVERSOS: a carga de efeitos colaterais indesejáveis é alta, provavelmente pelo fato de dos AINEs
serem usados extensamente na população idosa, mais vulnerável, e frequentemente por períodos de tempo
prolongados. Há alta incidência de efeitos colaterais – sobretudo no TGI – mas também no fígado, rim, baço,
sangue e medula óssea.
Como as prostaglandinas estão envolvidas na citoproteção gástrica, agregação plaquetária, autorregulação
vascular renal e indução de trabalho de parto, todos os AINEs compartilham um perfil semelhante de efeitos
colaterais indesejados nesses processos, dependentes de seus mecanismos de ação. Contudo, pode haver
outros efeitos indesejáveis adicionais, próprios de membros individuais do grupo. Os fármacos seletivos para
COX-2 apresentam menor (porém não desprezível) toxicidade gastrointestinal.

EFEITOS ADVERSOS GERAIS DOS INIBIDORES DAS CICLO-OXIGENASE:

• Dispepsia, náuseas, vômitos e outros efeitos gastrointestinais (lesões gástricas e intestinais, com risco de
hemorragia, ulceração e perfuração, que levam à morte  a causa é a SUPRESSÃO de prostaglandinas
gastroprotetoras na mucosa gástrica);
• Reações cutâneas (mecanismo desconhecido);
• Insuficiência renal reversível (comprometimento da função renal por inibição da vasodilatação compensatória
mediada pela prostaglandina I2/E2);
• Efeitos cardiovasculares adversos (podem estar relacionados com a inibição da COX-2 na mácula densa ou em
outro lugar, levando a hipertensão);
• Nefropatia associada a analgésicos (pode ocorrer após uso contínuo de doses altas de AINEs por longo tempo
e costuma ser irreversível);
• Distúrbios hepáticos, depressão da medula óssea (relativamente incomuns);
• Brocoespasmo (observado em asmáticos “sensíveis à aspirina”  NÃO ocorre com os coxibes).

Os AINEs importantes são aspirina, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, piroxicam e paracet.

A COX-1 e COX-2 são estruturalmente semelhantes; ambas contêm um canal hidrofóbico no qual se ancoram o
ácido araquidônico ou outros substratos de ácidos graxos para que a reação de oxigenação possa prosseguir.
A inibição de COX-2 é mais depende do tempo e costuma ser irreversível.

Além da inibição da COX, outras ações podem contribuir para os efeitos anti-inflamatórios de alguns AINEs.
Os radicais reativos de oxigênio produzidos por neutrófilos e macrófagos estão implicados na lesão tecidual em
algumas afecções, e alguns AINEs têm efeito removedor de radicais de oxigênio, bem como atividade inibitória da
COX, e assim podem diminuir a lesão tecidual.

 CONTRAINDICAÇÕES
Não deve ser usado por mulheres grávidas ou que estejam a amamentar, crianças e pessoas com alergia a
qualquer componente da fórmula.
O diclofenaco não dever ser utilizado por pessoas com gastrite, duodenite e úlcera no estômago e duodeno,
assim como por pessoas com porfiria aguda e pessoas alérgicas que tem crises de asma, urticária ou rinite ao tomar
salicilatos.
Altas doses de diclofenaco, ou baixas doses por períodos prolongados aumenta o risco de ataque cardíaco
especialmente em pessoas com colesterol LDL alto ou fumantes.

ANTIDEPESSIVOS
• A depressão é o mais comum dos distúrbios afetivos (definidos como distúrbios do humor); pode variar de
alteração muito leve, beirando a normalidade, até a depressão grave (psicótica), acompanhada de alucinações e
delírios. É um distúrbio heterogêneo cujos pacientes apresentam um ou mais sintomas centrais e, geralmente
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está associada a outras condições psiquiátricas, incluindo ansiedade, distúrbios alimentares e dependência de
fármacos.

INIBIDORES DA CAPTURA DE MONOAMINAS – Tricíclicos + Inibidores seletivos da captura de serotonina

• Atuam por inibir a captura de noraepinefrina e/ou 5-HT (serotonina) pelas terminações monoaminérgicas.
• Todos os tipos de antidepressivos levam pelo menos duas semanas para produzir efeitos benéficos, embora seus
efeitos farmacológicos ocorram imediatamente, indicando que as alterações adaptativas secundárias são
importantes.
• INIBIDORES SELETIVOS DA CAPTURA DE 5-HT
 Demonstram seletividade em relação à captação de 5-HT, especialmente norepinefrina.
 São também utilizados para tratar distúrbios da ansiedade e ejaculação precoce.
• ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
 Ainda são amplamente utilizados. Estão, contudo, longe do ideal na prática, e foi a necessidade de
fármacos que atuem mais rápida e confiavelmente, que produzem menor quantidade de efeitos adversos
e sejam menos prejudiciais na superdosagem que levou à introdução de inibidores da captura de 5-HT
mais modernos e outros antidepressivos.
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Aclarar sobre a interpretação dos exames solicitados e complementares.

Consulta Ginecológica (Capítulo 3)

Rotinas em Ginecologia

• A consulta ginecológica segue o roteiro habitual das consultas médicas: anamnese, exame físico, elaboração
de hipóteses diagnósticas, solicitação de exames complementares, conduta quanto à terapêutica e ao
seguimento da paciente.
• A consulta abordará assuntos íntimos ligados à sexualidade, à higiene menstrual, ao planejamento familiar e a
sintomas percebidos nas mamas e no sistema urogenital.
• É preciso que o médico procure deixar a paciente à vontade para que ela possa falar livremente de suas queixas
e preocupações, e abstenha-se de emitir julgamentos ou fazer observações que possam constrangê-la,
respeitando a fragilidade da paciente neste momento.
• A cada passo do exame, explica-se à paciente o que será feito e, se necessário, ela é tranquilizada sobre algum
temor que expresse no momento.

ANAMNESE
• Realizá-la de forma cordial e atenciosa, evitando constrangimentos que poderiam comprometer a qualidade
das informações.
• Compreender sua ansiedade e procurar estabelecer um diálogo que a tranquilize e a permita ouvir com calma
os seus sintomas e questionamentos é fundamental para o atendimento e reforçará o estabelecimento de uma
boa relação médico-paciente que já inicia no primeiro momento de cada consulta.
• O roteiro da anamnese é composto por identificação completa da paciente, queixa principal ou motivo da
consulta, história da doença atual, revisão de sistemas, antecedentes ginecológicos e obstétricos, antecedentes
mórbidos pessoal e familiares, e perfil psicossocial – condições e hábitos de vida.
• ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS: são itens da anamnese muito importantes
para o ginecologista.
 Primeira menstruação (menarca);
 Regularidade, intervalo, duração do ciclo menstrual;
 Intensidade do fluxo, cólicas ou outros sintomas associados;
 Atrasos menstruais;
 DUM;
 Dados sobre o desenvolvimento puberal (telarca, pubarca);
 Quando indicado, investigam-se sintomas climatéricos, em especial, alterações menstruais e uso de
terapia hormonal;
 Sexarca;
 Informações sobre parceiros sexuais, uso de métodos de prevenção para as DST’s, libido, prazer e
orgasmo, práticas sexuais, dispareunia, vaginismo e sangramento nas relações sexuais;
 Número de gestações e sua evolução;
 Sintomas relacionados à vulva, à vagina e ao colo uterino (cérvice): secreção vaginal e corrimento,
características do fluxo (cor, odor, prurido associado), lesões ou alterações da pele e das mucosas
observadas pela paciente, adenomegalias associadas, sensações de peso ou saliências na vagina
sugestivas de distopias, incontinência urinária ou urgência urinária e suas características;
 Também é importante saber sobre tratamentos de infecções com medicamentos tópicos ou sistêmicos,
cauterizações ou outros procedimentos ambulatoriais;
 Por fim, pergunta-se sobre sintomas relacionados às mamas: dor relacionada ou não ao ciclo menstrual
e sua localização, percepção de nódulos, derrame papilar espontâneo ou provocado pela expressão e
suas características (seroso, sanguinolento, purulento, leitoso).

EXAME FÍSICO
• Embora o foco do exame seja relacionado aos aspectos ginecológicos, ele deve iniciar por uma avaliação geral
que inclua peso, altura, observação do estado geral do paciente, ectoscopia (pele e distribuição de pelos),
pressão arterial, palpação da tireoide, ausculta cardíaca e pulmonar e avaliação das extremidades.
• A paciente deve ser orientada sobre a necessidade da realização de exame físico ginecológico anual e sobre
como o exame será feito.

EXAME VAGINAL
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• A vagina deve primeiro ser inspecionada com espéculo para anormalidades e para obter um esfregaço de
Papanicolau antes de outros exames. Um espéculo umedecido com água morna, mas não lubrificado, é
gentilmente inserido na vagina de modo que a cérvice (colo uterino) e o fórnice possam ser detalhadamente
visualizados.
• A cérvice deve ser inspecionada para corrimento, cor, erosão e outras lesões. Neste momento, qualquer
corrimento pode ser obtido para teste de microbiologia, virologia ou microscopia e um esfregaço de
Papanicolau pode ser executado.
• Após o esfregaço ser preparado, a parede vaginal é outra vez cuidadosamente inspecionada à medida que o
espéculo é retirado.
• O tipo de espéculo usado depende da preferência do médico, mas o instrumento mais satisfatório para a
paciente sexualmente ativa é o espéculo de Pederson, embora o espéculo de Graves mais amplo possa ser
necessário para permitir a visualização adequada.
• Depois, a vagina é apalpada; a menos que o introito da paciente seja muito pequeno, os dedos indicador e
médio das duas mãos são gentilmente inseridos, apalpados. As paredes vaginais devem ser macias, elásticas
e não dolorosas.

EXAME BIMANUAL
• O útero e as estruturas anexiais devem ser contornados entre os dois dedos da mão na vagina e a palma da
mão oposta, que é colocada sobre a parede abdominal inferior. A palpação e manipulação genis das estruturas
irão delinear posição, tamanho, forma, mobilidade, consistência e sensibilidade das estruturas pélvicas.
• O dolorimento pode ser provocado com palpação direta ou no movimento ou alongamento das estruturas
pélvicas.

a. Cérvice
• É uma estrutura firme tradicionalmente descrita como tendo a consistência da ponta do nariz.
• Normalmente é arredondada e tem aproximadamente 3 a 4 cm de diâmetro. O orifício externo é redondo e
praticamente fechado.
• As mulheres multíparas podem ter um orifício que foi lacerado.
• Uma irregularidade na forma ou modularidade pode ser devida a um ou mais cistos de Naboth.
• Se a cérvice estiver extremamente firme, ela pode conter um tumor, até mesmo câncer.
• A cérvice (junto com o corpo do útero) normalmente é moderadamente móvel, assim, ela pode ser movida 2
a 4 cm em qualquer direção sem causar desconforto indevido (ao examinar uma paciente, é útil avisá-la de que
ela sentirá o movimento do seu útero, mas que normalmente esta manobra é indolor).
• A mobilidade da cérvice ou corpo muitas vezes segue após a inflamação, neoplasia ou cirurgia.

b. Corpo do útero
• É aproximadamente metade do tamanho do punho da paciente e pesa aproximadamente 70 a 90 g.
• Tem contorno irregular e não dói à pressão ou a movimento moderado.
• Na maioria das mulheres, o útero é retorvertido  não é um achado patológico.
• Em certos casos de endometriose ou salpingite prévia, o útero “ladeado” pode ser resultado de adesões
causadas pelo processo da doença.
• O útero geralmente é descrito em termos de seu tamanho, forma, posição, consistência e mobilidade.

c. Anexos
• As estruturas anexiais (tuba uterina e ovários) não podem ser palpadas em muitas mulheres com sobrepeso
porque a tuba normal tem aproximadamente 7 mm de diâmetro e o ovário não atinge mais de 3 cm em sua
maior dimensão.
• Nas mulheres mais magras, contudo, os ovários quase sempre são palpáveis e, em algumas instâncias, os
oviductos também são palpáveis.
• Dolorimento ou aumento anormais de qualquer estrutura anexial indica a necessidade de procedimentos
diagnósticos adicionais; uma massa anexial em qualquer mulher é uma indicação para investigação.

EXAME RETOVAGINAL
• Na conclusão do exame pélvico bimanual, um exame retovaginal deve ser sempre executado, especialmente
após os 40 anos.
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• O dedo médio bem lubrificado da mão que realiza o exame deve gentilmente ser inserido no reto para perceber
sensibilidades, massas ou irregularidades.
• Quando o dedo que realiza o exame estiver sido inserido a uma pequena distância, o dedo indicador pode então
ser inserido na vagina até que sua profundidade seja atingida.
• Geralmente este processo não é doloroso; se ele causar dor – e especialmente se o dedo no reto puder palpar
nódulos sensíveis junto dos ligamentos uterossacros – a endometriose pode estar presente.

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS NO CONSULTÓRIO

• Certos procedimentos diagnósticos podem ser feitos no consultório porque equipamento complexo e anestesia
local não são requeridos.

1. Teste para Infecção Vaginal

• Se houver presença de corrimento vaginal anormal, uma amostra de corrimento vaginal deve ser investigada.
• Uma cultura é obtida aplicando um aplicador com ponta de algodão esterilizado na área suspeita e então
transferindo o material suspeito para um meio de cultura apropriado.
• Um pH ácido de 4 a 5 é consistente com infecção fúngica, enquanto que um pH alcalino de 5 a 5,7 sugere
infecções como vaginose bacteriana e Trichomonas.
• Quase sempre uma infecção endocervical pode ser percebida como infecção vaginal.

1.1. Solução Salina

• Para demonstrar organismos de Trichomonas vaginalis, o médico mistura em uma lâmina uma gota de
corrimento vaginal com uma gota de solução salina normal aquecida aproximadamente à temperatura corporal.
Se o esfregaço for examinado enquanto ele estiver aquecido, as tricomonas ativamente móveis geralmente
podem ser observadas.
• A lâmina com solução salina pode ser usada para procurar por micélios do fungo Candida albicans, que parecem
como filamentos segmentados e ramificados.
• A lâmina pode ser útil para procurar por vaginose bacteriana procurando por “clue cells”, células epiteliais
cobertas de borda a borda por pequenas bactérias do tipo cocobacilos.

1.2. Hidróxido de Potássio

• Uma gota de uma solução aquosa de 10% de hidróxido de potássio é combinada com uma gota de corrimento
vaginal em uma lâmina limpa e uma lamínula aplicada.
• O hidróxido de potássio dissolve as células epiteliais e as sujeiras e facilita a visualização de micélios de um
fungo que causa infecção vaginal.
• A lâmina pode ser levada próximo ao nariz para determinar se o corrimento tem odor “de peixe”. Esse odor é
fortemente sugestivo de vaginose bacteriana anaeróbia mista.
• Além disso, esta mesma lâmina com uma lamínula pode ser magnificada com um microscópio para visualizar
micélios que possam ter ficado escondidos pela sujeira com apenas o esfregaço de solução salina.

1.3. Infecção Bacteriana

• O material da cérvie, uretra ou lesão vaginal pode ser espalhado, colorido e microscopicamente examinado, ou
o material pode ser levado para cultura.

2. Prova de Cristalização para Ovulação

• A prova de cristalização pode determinar a presença ou a ausência de ovulação ou no momento da ovulação.
• Quando o muco cervical é espalhado em uma lâmina limpa, seca e permitindo que seque no ar, ela pode ou não
assumir uma aparência franjada quando visto no microscópio.
• A aparência franjada cristalizada indica um efeito estrogênico sobre o muco sem a influência da
progesterona; desse modo, uma aparência não franjada pode ser interpretada como uma amostragem de que
a ovulação já tenha ocorrido.

3. Teste de Schiller para Neoplasia

• Embora a colonoscopia seja mais precisa, o teste de Schiller pode ser feito quando houver suspeita de câncer
ou de mudança pré-cancerígenas da cérvice ou da mucosa vaginal.
• A área da suspeita é pintada com solução de LUGOL (iodo forte), que interage e marca as células epiteliais
ricas em glicogênio da cérvice.
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• Qualquer porção do epitélio que não aceite o corante é anormal devido à presença de tecido cicatrizado,
neoplasia e percursores e epitélio colunar.
• A biópsia de amostras obtidas a partir desta área deve ser feita se houver qualquer suspeita de câncer.

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS DIAGNÓSTICOS

• Procedimentos de rotina que devem ser realizados nas consultas de cuidado primário periódicas, incluem um
hematócrito completo (incluindo contagem diferencial de leucócitos), avaliação da glicose, perfil de lipídeo e
testes de função tireoidiana.
• A frequência com a qual estes testes são executados deve ficar a cargo do clínico, baseado nos fatores de risco
e nas queixas presentes.

1. Exame de Urina
• O exame de urina deve ser obtido em pacientes sintomáticos e deve incluir exames macroscópicos e
microscópicos.

2. Urocultura
• A cultura e o teste de sensibilidade a antibiótico são requeridos para o diagnóstico e como um guia para o
tratamento das infecções do trato urinário.
• Espécimes confiáveis de urina para cultura muitas vezes podem ser obtidos pelo método “jato médio”: a
paciente é instruída a limpar cuidadosamente o meato uretral com água e sabão, urinar por alguns segundos para
descartas os contaminantes uretrais e então pegar uma porção do “jato médio” de urina.
• É essencial que a urina não pingue sobre os lábios, mas isso pode ser difícil para algumas pacientes evitarem.

3. Uretral
• São indicadas se houver suspeita de um DST.

4. Vaginal
• É geralmente desnecessária para o diagnóstico de infecções vaginais, porque a inspeção visual ou exame
microscópico geralmente permitirão que o médico faça um diagnóstico, por exemplo, material vaginal coalhada
que revela micélios (candidíase).

5. Cervical
• Assim como no caso da uretra, a indicação comum para uma cultura de corrimento cervical é a suspeita de
presença de uma DST.

ESFREGAÇO DE PAPANICOLAU DA CÉRVICE

• É uma importante parte do exame ginecológico.
• Segundo estatísticas epidemiológicas, é recomendado que, para a mulher normal que se submeteu a três
esfregaços da Papanicolau normais, um teste de Papanicolau a cada dois ou três anos é adequado. Esta
recomendação é baseada na observação de que a maioria dos cânceres cervicais é de crescimento lento.
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• As pacientes em risco, incluindo mulheres com múltiplos parceiros sexuais, história de DST, condiloma genital
ou esfregaços de Papanicolau prévios anormais; mulheres que estão recebendo terapia por imunossupressão;
mulheres infectadas pelo HIV, devem continuar a ser anualmente rastreadas.
• O esfregaço de Papanicolau é somente um teste de rastreamento. Testes positivos são uma indicação para
procedimentos diagnósticos posteriores, como colposcopia, curetagem endocervical ou conização.
• Quando adequadamente coletado, pode levar com precisão ao diagnóstico de carcinoma da cérvice em
aproximadamente 95% dos casos. Também é útil na detecção de anormalidades endometriais como pólipos
endometriais.
• Técnicas para Coleta:

1. A paciente não deve ter usado ducha por pelo menos 24 horas antes do exame e não deve estar
menstruada.
2. O espéculo é colocado na vagina após ter sido lubrificada apenas com água.
3. Com a cérvice exposta, uma espátula de madeira ou plástica especialmente projetada é aplicada à
cérvice e girada 360º para rasar levemente a superfície e pegar células da junção escamo colunar do
orifício cervical.
4. Depois, um aplicador com ponta de algodão ou pequena escova é inserido na endocérvice e girado 360º.
5. Os dois espécimes podem ser misturados ou colocados separadamente na lâmina, de acordo com a
preferência do médico.
6. Um fixador é imediatamente aplicado para prevenir a secagem no ar, o que poderia comprometer a
interpretação.
7. A lâmina é mandada para o laboratório com uma planilha contendo a história e os achados pertinentes.

• As alternativas ao esfregaço de Papanicolau tradicional estão sendo avaliadas em uma tentativa de diminuir os
resultados de esfregaço de Papanicolau falso-negativos e falso-positivos.

COLPOSCOPIA
• O colposcópio é um microscópio binocular usado para visualização direta da cérvice.
• A colposcopia não substitui outros métodos de diagnosticar anormalidades da cérvice; ao contrário, ela é uma
importante ferramenta adicional.
• Os mais importantes dois grupos de pacientes que podem se beneficiar com seu uso são:
 Pacientes com esfregaço de Papanicolau anormal;
 Filhas de mulheres expostas ao DES, que podem ter displasia da vagina ou da cérvice.

HISTEROSCOPIA
• Permite ao ginecologista examinar a cavidade uterina por meio de um instrumento de fibra ótica, chamado de
histeroscópio.

ULTRASSONOGRAFIA
• Ela é essencialmente útil em pacientes nas quais o exame pélvico adequado pode ser difícil, como em crianças,
mulheres virgens, e pacientes obesas e não cooperativas.
• Em geral, o rastreamento abdominal é executado com a bexiga cheia; esta condição eleva o útero para fora da
pelve, desloca as alças intestina cheias de ar e fornece ao profissional um índice de densidade – uma “janela”
ultrassonográfica diferenciando os órgãos pélvicos.
• A ultrassonografia pode ser útil no diagnóstico de quase qualquer anormalidade pélvica, bem como todas as
estruturas, normais e anormais, geralmente podem ser demonstradas.
• Na maioria dos casos, um quadro clínico foi desenvolvido – por história, exame físico, ou os dois – antes das
ultrassonografias serem obtidas. Assim, o rastreamento muitas vezes corrobora a impressão clínica, mas ele
pode também revelar uma condição inesperada da qual os médicos devem ter conhecimento.

EXAME A FRESCO

Através do exame chamado “exame em gota pendente” ou “exame a fresco”, as secreções vaginais são
examinadas ao microscópio, após ficarem em suspensão, sob lâmina e lamílula, em soluções distintas de soro fisiológico
(NaCl) a 0,9% e de hidróxido de potássio (KOH) a 10 ou 15%.
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Com esse exame, com aumento de 10 – 40 vezes na objetiva do microscópio, é possível perceber facilmente a
motilidade do Trichomonas vaginalis (como um pião), as células guias – clue cells (que são células epiteliais recobertas
de Gardenerella vaginallis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso), as hifas e
esporos de leveduras, além de piócitos. A vantagem do KOH sobre o NaCl é permitir análise dos leucócitos, células
descamadas e detritos. No esfregaço limpo, as hifas aparecem claramente. Com o soro fisiológico, o fungo adere àqueles
elementos, atrapalhando a visão.
O exame a fresco é um método muito simples, consistindo na observação ao microscópio de células, pequenos
organismos vivos ou fragmentos de tecidos vivos, num meio líquido o mais próximo possível do meio natural desses
organismos.
A finalidade desse método é permitir a observação de estruturas “in vivo”, de modo a poder observar
manifestações funcionais, como a ciclose, reações de estímulos, etc., além de ser importante na contraprova de outros
métodos de estudo de estrutura celular que utilizem o estudo de células mortas. Para que a célula sobreviva o maior
tempo possível, é necessário o uso de líquidos chamados conservadores fisiológicos, os quais são soluções que
proporcionam às células que estão sendo observadas, condições as mais aproximadas possíveis do seu ambiente natural.
Isso possibilita um exame mais prolongado.
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EXAMES DE VALDIRENE
1. Inspeção
• Presença de múltiplas lesões ulceradas coalescentes em face medial de pequenos lábios, dolorosas ao toque,
com hiperemia e edema de pequenos lábios e região periuretral.

A infecção pelo vírus herpes simples é comum envolvendo, por ordem de frequência, o colo uterino, a vagina
e a vulva.
Sintomas clínicos são observados em aproximadamente um terço dos indivíduos infectados. As lesões iniciais
se desenvolvem tipicamente 3 a 7 dias após a transmissão sexual e consistem em pápulas vermelhas que progridem
para vesículas e então para úlceras coalescentes e dolorosas. Apresentam secreção purulenta intensa e dor pélvica.

2. Exame Especular
• Hiperemia (vermelhidão) vaginal com conteúdo vaginal acinzentado, abundante, bolhoso e com odor.

3. Toque
• Útero de tamanho e consistência normais com colo fibroelástico, discreta dor à mobilização, anexos não
palpáveis. (SEM ALTERAÇÕES)

4. Exames Laboratoriais
• Secreção vaginal corada a Gram; bacilos de Doderlein ausentes, moderada quantidade de leucócitos e presença
de clue-cells.

BACILOS DE DÖDERLEIN
São microrganismos que existem na mucosa vaginal com o objetivo de proteger a mulher contra a penetração
de outros microrganismos patogênicos, causadores de doenças. A redução do nível de lactobacilos na vagina é a
principal causa das irritações e infecções. O tratamento com antibióticos pode diminuir o nível dessa flora da mesma
forma que mata bactérias. Situações de estresse e de baixa da resistência do organismo, dependendo do impacto,
causam o mesmo efeito e podem produzir infecções. A aproximação da menopausa e as mudanças que o
desequilíbrio hormonal produzem também afetam o pH.
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Auxiliam na manutenção de um pH estável e nutritivo para a espera dos espermatozoides.

CLUE-CELLS
São células epiteliais recobertas de Gardenerella vaginallis, que aderem à membrana celular, tornando seu
contorno granuloso e impreciso.

• Urina I: ligeiramente turva com densidade 1020; pH: 5; depósito escasso; nitrito: negativo; leucócitos: 1 p/c,
eritrócitos: 1 p/c; bactérias: raras.

1. DENSIDADE
- Valor de referência: 1015 a 1040.

2. DEPÓSITO
- Está relacionado com a presença de cristais, células entre outros elementos figurados.
- Normal: ausente.
- Pode ser: escasso e abundante.

3. NITRITO
- Quando positivo, indica um sinal indireta da presença de bactérias gram-negativas (a maioria enterobactérias),
sugerindo ficção urinária.

4. LEUCÓCITOS
- A presença de leucócitos na urina costuma indicar que há alguma inflamação nas vias urinárias.
- Em geral, sugere infecção urinária.
- Valores normais estão abaixo dos 10.000 células por mL ou 5 células por campo.

EXAMES DE MARTA
• BHCG quantitativo: 2 mUI/mL
 Como se encontra inferior a 5 mUI/mL, indica que a paciente não está grávida.

• Ultrassonografia pélvica (transvaginal): útero em retroversão, de contornos regulares, textura homogênea,

volume 67 cm³, endométrio centrado, regular, homogêneo, medindo 12 mm de espessura. Ovários de formatos
regulares, textura heterogênea, com mais de 10 folículos periféricos, menores de 10 mm de diâmetro, em cada
ovário. Volumes: OD 11,3 cm³, OE 12,5 cm³. Pequena quantidade de líquido livre em fundo de saco posterior.

• A espessura normal do endométrio nas mulheres em idade fértil, ou seja, entre a menarca (1ª menstruação) e
a menopausa (última menstruação), varia de acordo com a fase do ciclo menstrual:
Menstruação: 1 - 4 mm;
Fase proliferativa:
- 1ª semana do ciclo: 2,5 - 6 mm;
- 2ª semana do ciclo: até 9 mm;
Ovulação: 10 - 15,9 mm;
Fase secretória: 6 - 14 mm.
Já na pós-menopausa, que inclui o climatério, a espessura normal do endométrio é de até 5 mm, podendo variar de
acordo com a história clínica da mulher e uso de terapia de reposição hormonal.

• Segundo Consenso Internacional, o ovário policístico deve ser definido pela presença de 12 ou mais folículos
medindo entre 2 e 9 mm de diâmetro e/ou aumento do volume ovariano (>10 cm³).
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Diferenciar secreção vaginal de corrimento, bem como suas causas, características e
tratamento.
• Secreção vaginal aumentada pode caracterizar colporréia, motivo frequente de queixa ginecológica. Pela
anamnese as características do corrimento dão indícios de sua etiologia. Devemos questionar sobre a sua
quantidade, cor, tipo, cheiro, presença de prurido, tratamentos já realizados.
• Trichomonas produzem corrimento amarelado e fétido. A secreção causada por monília é branca, em pequenos
grumos, quase sempre pruriginosa.
• Para se admitir que a paciente apresente colporréia é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se
encontra permanentemente aumentada. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica no período
pós-menstrual até mais ou menos no meio do ciclo (muco cervical, nas pacientes que não fazem uso de pílula
anticoncepcional) – mucorréia – e nos momentos de excitação sexual.
• Na mulher hígida, a vagina não é completamente seca. Diariamente nela é produzida uma pequena quantidade
de secreção que é muito importante para lubrificá-la durante a relação sexual, protegê-la de outras bactérias e
ajudar na espermomigração, facilitando a fecundação do óvulo disponível na ampola tubária.
• Esta secreção normal é composta de líquidos, algumas bactérias protetoras – naturais do corpo, e muco
cervical – secreção natural da mulher produzida no colo do útero. Ela é branca ou transparente, não tem
cheiro ruim e a quantidade pode variar muito de mulher para mulher, costumando aumentar no período fértil,
nos dias mais quentes e com a excitação sexual:
 Mucorréia: a paciente procura o ginecologista devido um fluxo vaginal que, na verdade é uma
secreção fisiológica. De 5 a 10 % das perdas anormais, possui caráter normal – mucorréia – com
quantidade superior, secundário a uma ectopia, estímulo hormonal (período ovulatório); aumento do
transudado vaginal / descamação celular (influência hormonal / vasodilatação por excitação sexual);
estresse e período menstrual.
▪ Característica: intermitente, inodora, transparente, umedece as vestes, sem prurido, ardência
ou desconforto.
▪ Exame ao espéculo: ausência de inflamação, muco claro e límpido.
▪ Exame microscópico – em gota pendente / a fresco: – células não inflamadas, leucócitos
normais, Döderlein, ausência de polinucleares e pH 3,5 a 4,5.
▪ Conduta: clara e sucinta explicação da fisiologia, assegurando que são normais e não há cura
cabível. Lembrar o mecanismo de defesa próprio – autodepuração.

O que pode causar corrimento anormal?

✓ Infecção por bactérias, vírus e fungos;
✓ Aumento ou diminuição dos hormônios;
✓ Uso de vestuário inadequado ou absorvente fora do período menstrual;
✓ Falta de higiene e /ou excesso de higiene no local;
✓ Irritação, alergia;
✓ Stress – cansaço –, fatores emocionais.

A presença de fluxo vaginal anormal é uma das queixas mais frequentes em ambulatórios de ginecologia de atenção
primária. O prurido vulvar pode manifestar-se isoladamente, porém, quando associado a outros sintomas crônicos
como queimação, dor ou irritação, chama-se vulvodínia.

Ecossistema Microbiológico Vaginal Normal

Ecossistema vaginal. É constituído por:
✓ transudado (90 e 95 % de água, sais, ureia, carboidrato, ácidos graxos, albumina, etc.);
✓ secreções (do canal cervical, das glândulas de Bartolini e Skene);
✓ granulócitos e linfócitos;
✓ células exfoliadas;
✓ IgA e IgG;
✓ flora bacteriana.

Características da Flora e do Ambiente Vaginal

Flora vaginal: O termo flora vaginal refere-se à flora da vagina. A vagina humana possui uma concentração de
bactérias maior do que qualquer parte do corpo com exceção do cólon. As bactérias da flora vaginal foram descobertas
pelo ginecologista alemão Albert Döderlein em 1892. Estas bactérias consistem principalmente de lactobacilos e são
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coletivamente chamadas de flora vaginal. A quantidade e o tipo de bactérias presentes na vagina possui importantes
implicações para a saúde geral da mulher. Estas bactérias e o ácido lático que produzem, em combinação com os
fluidos secretados durante a excitação sexual, possuem grande importância na origem do característico odor associado
à área vaginal.
A vagina é habitada por uma série de microrganismos. A bactéria mais comum da flora vaginal é o “bacilo de
Döderlein” (aeróbio Gram-positivo); inclui também os Estreptococus; Estafilococus, Difteróides; Gardenerella
vaginalis; Eschirichia coli; Anaeróbicos, Cândida e Mycoplasma, que vivem num equilíbrio entre si. Eles têm como
função a manutenção da acidez vaginal, assim como algumas propriedades de defesa da vagina contra agentes externos.

O que pode alterar a Flora Vaginal?

1. Medicações:
✓ Pílula anticoncepcional ou anticoncepcional injetável: os hormônios existentes nessas medicações podem levar
a uma alteração da produção do muco vaginal, assim como na acidez da vagina. Essas alterações resultam
numa alteração da flora.
✓ Antibióticos: agem não só nas bactérias que estão causando a infecção para a qual ele foi recomendado, como
tem ação sistêmica. Assim, ele pode agir num determinado grupo de microrganismos que fazem parte da flora
vaginal, resultando num desequilíbrio dessa flora. Isso pode predispor ao desenvolvimento de irritações
vaginais ou corrimentos.
✓ Corticoides (prednisona): agem diminuindo a função do sistema imunológico contra os microrganismos que
causam doenças. Isso pode resultar numa proliferação patogênica exagerada dos microrganismos que compõe
a flora vaginal, podendo resultar em corrimentos, irritações.
✓ Cremes vaginais: são medicamentos que contêm antibióticos e/ou corticoides que são usados diretamente na
vagina. Seu uso indiscriminado, sem receituário médico específico pode levar ao desequilíbrio da flora vaginal.

2. Depilação pubiana: os pelos pubianos têm como função proteger a vagina contra os microrganismos do meio
exterior. Portanto, com a tricotomia, a vagina fica muito mais exposta, podendo facilitar infecções genitais.

✓ Candidíase Vaginal: A cândida é um fungo geralmente presente no trato gastrointestinal e região perianal.
Ele chega à vagina por transferência e cresce bem no meio ácido da vagina, podendo colonizá-la. O controle
do seu crescimento depende da presença de outros microrganismos na flora vaginal normal, aparecendo
quando ocorre seu desequilíbrio A candidíase não é considerada uma doença sexualmente transmissível (DST),
✓ Vaginose Bacteriana: Também conhecida como vaginite não específica, é a causa mais comum de vaginite.
Não é considerada doença sexualmente transmissível (DST), pois já foi relatada em mulheres jovens e freiras
sem atividade sexual. É causada por uma alteração na flora vaginal normal, com diminuição na concentração
de lactobacilos e predomínio de uma espécie de bactérias sobre outras, principalmente a Gardnerella vaginalis.

Conceito de Fluxos Genitais Patológicos

São processos inflamatórios ou não-inflamatórios da vulva e vagina causados por microrganismos, cujos
sintomas: aumento do volume do fluxo vaginal, prurido e ardência. Tem cor amarelado, esverdeado, pardacento,
sanguinolento ou marrom. Pode exalar odor de peixe podre, fétido, adocicado, penetrante, intenso ou discreto, mas
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desagradável, deixando manchas nas vestes

Fatores Predisponentes
✓ Gravidez; uso de contraceptivos orais; de barreira (condons, diafragmas);
✓ DIUs; diabetes; imunossupressão; absorventes vaginais internos; espermaticidas e antibioticoterapia.
✓ Barreiras naturais contra infecção:

1. Espessura do epitélio vaginal: durante o menacme (epitélio vaginal com várias camadas de células
pavimentosas), que descamam continuamente é importante defesa mecânica. Na puberdade e na
menopausa se torna delgada e subtrai essa ação protetora;

2. pH ácido vaginal: O termômetro da saúde vaginal é o índice de pH, ou potencial hidrogeniônico. O pH da

vagina saudável é ácido, ou seja, seu grau normal varia de 3,8 a 4,2. É esta a condição ideal de
sobrevivência dos Bacilos de Döderlein – lactobacilos –, representantes da flora microbiana que povoa o
ambiente vaginal saudável. Varia com a idade, estado físico, ciclo menstrual, ação alcalinizante do meio
(sêmen, fluxo menstrual, gravidez e infecção). As células vaginais são ricas em glicogênio, substrato
necessário para produção de ácido láctico. A gravidez e os contraceptivos hormonais tendem a diminuir o
conteúdo de glicogênio. A diminuição de células superficiais, ricas em glicogênio, é função da ação da
progesterona. Infere-se, que, gravidez e CHO são fatores predisponentes da infecção genital por alteração
do pH. O diabetes (devido à glicogenólise) é outro fator etiopatogênico importante;

O desequilíbrio da Flora Microbiana torna o pH mais ácido ou mais alcalino?

✓ Mais ácido: ficam sujeitas ao ataque de fungos como a Cândida, que provoca coceira intensa e o corrimento
branco, com aparência de coalhada, chamado de candidíase.
✓ Mais alcalino: ficam expostas à ação da bactéria “trichomonas”, que prolifera nesse meio. E também ficam
vulneráveis à “vaginose”, outra infecção provocada pelo pH mais alcalino, caracterizada por mau cheiro
perceptível, principalmente após a relação sexual.

Com relação aos corrimentos faz-se importante verificar com a paciente, a quantidade, a cor, o odor, se existe
prurido ou ardor e se está associado à época do ciclo menstrual, com recrudescimento ou exacerbação, se existe
alteração do odor (putrefato) com a presença do fluxo menstrual, pela liberação de enzimas vasoativas (putrescina,
cadaverina e trimetilamina).
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Escrutinar as possíveis IST’s relacionadas com o caso.

VULVOVAGINITES

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
• A vulvovaginite é um processo inflamatório ou infeccioso que acomete o trato genital inferior, envolvendo a
vulva e as paredes vaginais e o epitélio escamoso estratificado do colo do útero.
• As secreções vaginais normais têm consistência flocular de cor transparente ou branca e geralmente estão
localizadas no fundo da vagina.
• A Candida é um fungo Gram + comensal dos aparelhos digestivo e reprodutor feminino, que pode multiplicar
por esporulação, tornando-se patogênico em condições específicas.
• O Lactobacilus sp é a espécie bacteriana que predomina na microbiota vaginal normal. Representam 90% das
bactérias presentes na flora normal da mulher sadia, e é responsável pelo pH ácido que inibe o crescimento de
bactérias nocivas à mucosa vaginal.
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• A mucosa vaginal é a primeira barreira à entrada de patógenos. A lâmina basal da vagina é rica em macrófagos,
linfócitos, Langerhans, plasmócitos eosinófilos e mastócitos.
• O muco cervical forma uma trama que dificulta a passagem de patógenos para o trato genital.
• Nas mulheres em fase reprodutiva o estrógeno promove a maturação e diferenciação do epitélio vaginal em
células superficiais maduras ricas em glicogênio. Este glicogênio é metabolizado em ácido láctico pelos
lactobacilos, conferindo pH ácido à vagina, o qual confere proteção natural.
• Diversos agentes agressores podem romper estes mecanismos de proteção e causar uma reação inflamatória
local na vulva e na vagina. As principais causas são infecciosas.
• É importante destacar que modificações da flora vaginal após o coito anal e sexo oral são normalmente
provisórias e reversíveis.

VULVOVAGINITES
• As pacientes geralmente se queixam de fluxo vaginal aumentado, prurido e irritação, que podem estar associados
a odor desagradável, a ardência e a intenso desconforto.
• Mucorreia é a secreção vaginal acima do normal. Mostra ausência de inflamação vaginal. Já o corrimento é uma
anormalidade na qualidade ou no aspecto físico do conteúdo vaginal que se exterioriza pelos órgãos genitais
externos.
• A coloração do corrimento vaginal não deve ser considerada um dado específico para o diagnóstico.
• As três principais causas de vulvovaginites são: VAGINOSE BACTERIANA, CANDIDÍASE e
TRICOMONÍASE.

VAGINOSE BACTERIANA
• É decorrente de um desequilíbrio da flora vaginal, que culmina com uma diminuição dos lactobacilos e um
crescimento polimicrobiano.
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• Os fatores que fazem diminuir a quantidade de oxigênio nos tecidos e, portanto, o seu potencial oxi-redutor,
favorecem a infecção por anaeróbios estritos.
• A GARDNERELLA VAGINALIS é o germe que predomina na VB.
• É a principal causa de corrimento vaginal em mulheres com vida sexual ativa.
• Os fatores e risco incluem múltiplos parceiros, uso de duchas vaginais e tabagismo. Não está claro ainda se um
tipo específico de atividade sexual é mais importante para a patogênese da infecção do que outro. Não é possível
concluir se o sexo oral em um fator de risco mais importante do que o coito vaginal.

CLÍNICA
• Cerca de metade das mulheres são assintomáticas, e a queixa principal é de odor fétido, semelhante a “peixe
podre”. O pH se torna mais alcalino, o que facilita a volatização das aminas.
• O corrimento vaginal é fluido, homogêneo, branco-acinzentado ou amarelado, normalmente em pequena
quantidade e não aderente, e pode formar microbolhas.

DIAGNÓSTICO
• Baseia-se na presença dos critérios de Amsel:
✓ Corrimento acinzentado, homogêneo e fino;
✓ pH vaginal >4,5
✓ Teste de aminas (Whiff Test) positivo;
✓ Visualização das Clue-cells (células epiteliais com membrana recoberta por bactérias).

TRANSMISSÃO SEXUAL
• A via sexual não é a principal forma de transmissão da vaginose bacteriana.
• Múltiplos parceiros é um fator de risco.
• O que não está claro é se um tipo de atividade sexual é mais importante do que outro na patogênese desta
afecção.

TRATAMENTO
• Todas as mulheres sintomáticas devem se tratadas incluindo as gestantes.
• O tratamento do parceiro não aumenta as taxas de cura ou diminui as taxas de recorrência.
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• O tratamento das pacientes soropositivas é exatamente o mesmo das soronegativas.
• O uso do metronidazol é seguro na gestação, sem efeitos teratogênicos ou mutagênicos.
• A VB está relacionada a um grande número de infecções em ginecologia de alta morbidade: salpingite,
pelviperitonite, celulite vaginal, endometrite.

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
• A candidíase vulvovaginal é a segunda causa mais comum de corrimento vaginal.
• A via sexual não constitui a principal forma de transmissão.
• Cerca de 80-90% dos casos são atribuídas à C. albicans.
• Os fatores de risco: gravidez, DM2, obesidade, ACOs, ATB, corticoides, higiene e vestuário inadequados.

CLÍNICA
• Há prurido vaginal como principal sintoma.
• Queimação, dispareunia, corrimento branco grumoso.
• Os sintomas podem ser decorrentes de reação alérgica á toxina da levedura e tendem a se manifestar ou se
exacerbar na semana antes da menstruação, quando a acidez vaginal é máxima.

DIAGNÓSTICO
• Na maioria dos casos, o quadro clínico e o exame a fresco são suficientes para o diagnóstico.
• O exame a fresco com KOH 10% revela presença de pseudo-hifas em cerca de 70% dos casos. Confere odor de
peixe podre.

TRANSMISSÃO SEXUAL
• A relação sexual não é a principal forma de transmissão da candidíase, visto que esses organismos podem fazer
parte da flora endógena.
• O tratamento do parceiro não é recomendado rotineiramente. Fica reservado para os casos de balanopostite.

TRATAMENTO
• O uso de drogas azólicas é mais efetivo do que a nistatina. A associação dos antifúngicos com corticoides
promove um rápido alívio dos sintomas vulvares.
• O acompanhamento é desnecessário se os sintomas se resolvem. Só está indicado em pacientes com persistência
dos sintomas ou nos casos de recorrência dos sintomas.
• Agentes tópicos usualmente não causam efeitos sistêmicos, embora queimação local ou irritação possam
ocorrer. Agentes orais ocasionalmente causam náuseas, dores abdominais e cefaleia.
• Na CANDIDÍASE COMPLICADA o tratamento tópico deve ser mantido por 10-14 dias ou o tratamento oral
deve ser repetido 72h após dose inicial. FLUCONAZOL 100mg.
• A vulvovaginite grave por candida caracteriza-se por eritema e edema vulvares extenso, pela presença de
escoriações e fissuras.
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• Levando em consideração a frequência com que a candidíase vulvovaginal recorrente ocorre em pacientes
imunocompetentes, sua presença ao representa uma indicação de sorologia anti-HIV.

TRICOMONÍASE
• Os homens são geralmente portadores assintomáticos, comportando-se como vetores. As mulheres são em sua
maioria sintomáticas.
• A tricomoníase é uma DST e a transmissão é basicamente sexual.

CLÍNICA
• A queixa mais comum é de corrimento malcheiroso e bolhoso
• O eritema vulvar ou escoriação não são comuns: ardência, hiperemia e edema.
• Há presença de colo uterino em framboesa. Achado altamente específico.
• O teste de Schiller mostra o colo uterino com aspecto tigroide ou em pele de onça.
• A associação entre tricomoníase e outras infecções como gonococcia e VB é observada com certa frequência.
• O pH vaginal normalmente é igual ou superior a 5,0.
• A microscopia a fresco do fluido vaginal revela o protozoário, móvel com seus quatro flagelos anteriores.
• A cultura em meio Diamond é o método mais sensível e especifico disponível.
• É importante lembrar que a tricomoníase pode alterar o resultado da citologia oncótica, sendo esta realizada
após
• 3 meses do tratamento, para avaliação das alterações celulares.

TRATAMENTO
• Deve ser sistêmico, pois o tratamento tópico não atinge nível terapêutico nas glândulas vaginais e no útero.
• O efeito antabuse é decorrente da interação de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por náuseas,
vômitos, mal-estar, tontura e gosto metálico na boca.
• O tratamento dos parceiros e a abstinência sexual durante o tratamento são obrigatórios.
• Durante a gravidez o metronidazol 2g dose única, é a droga de escolha, bem como requer suspensão do
aleitamento por 12h.
• As complicações na gestação incluem: rotura prematura, parto prematuro, baixo peso ao nascer, infecção
puerperal.

VULVOVAGINITES INESPECÍFICAS
• É a inflamação dos tecidos da vulva e vagina onde não se identifica um agente principal.
• Os germes da pele circundante ou reações de contato/alérgicas podem desencadear tal evento.
• A vaginite compreende a inflamação da mucosa vaginal associada a corrimento, que pode ser acompanhada o
não de vulvite.
• As vulvovaginites são provocadas por germes saprófitas, que tornam-se agressivas mediante falha na
integridade da mucosa. Grande parte dos casos resulta da higiene inadequada.
• Pode haver: leucorreia, prurido vulvar, ardência vulvar, escoriações, disúria e sinais de má higiene.
• A investigação se inicia pela coleta de material da vagina, através de sonda de nelaton acoplada a uma seringa,
e posterior teste de KOH 10%. Após isso, pede-se o parasitológico de fezes com pesquisa de oxiúros e sumario
de urina/urinocultura.
• O tratamento inclui: medidas higiênicas, prevenir contato com irritantes, evitar roupas sintéticas, banhos de
assento. O uso regular de sabonetes para higiene íntima não é preconizado.

VULVOVAGINITES NÃO INFECCIOSAS

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CERVICITES E URETRITES

CERVICITES
• A cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação do epitélio colunar endocervical, ou seja, do epitélio
glandular do colo uterino.
• Os agentes etiológicos mais comuns são o GONOCOCO e CLAMÍDIA. O agente da uretrite gonocócica é um
dos patógenos primários da DIPA.
• A clamídia é o agente mais comum das uretrites não gonocócicas e é um dos patógenos primários da DIP.

CLÍNICA
• A infecção é assintomática em 70-80%, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endométrio e às tubas,
causando DIP. As primeiras sequelas da DIP incluem a infertilidade, a gravidez ectópica e a dor pélvica crônica.
• Alguns sintomas genitais leves como corrimento vaginal, dispareunia, ou disúria, podem ocorrer na presença
de cervicite mucopurulenta.
• Pode ser encontrada a presença de secreção mucopurulenta no orifício externo do colo uterino.

DIAGNÓSTICO
• A presença de qualquer critério de risco é suficiente para indicar tratamento. Mesmo na ausência dos sinais
clínicos para cervicite ao exame ginecológico, a paciente será considerada como portadora assintomática e
deverá receber o tratamento.
• Se houver mucopus cervical ou colo friável ou dor à mobilização do colo ou presença de qualquer critério de
risco há indicação de tratamento.
• É indicado o tratamento do parceiro sexual e dose única.
• Pacientes portadoras de HIV devem ser tratadas com os mesmos esquemas.
• Deve-se orientar a suspensão das relações sexuais até a conclusão do tratamento.
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ABORDAGEM ETIOLÓGICA
• Na cervicite por gonococo o método ideal para o diagnóstico da cervicite é a cultura do gonococo em meio
seletivo. O PCR é considerado, com a cultura, o padrão- ouro.
• Na cervicite por clamídia o diagnóstico definitivo é realizado pela cultura em células McCoy.

TRATAMENTO DAS GESTANTES COM CERVICITE

• A infecção gonocócica na gestante poderá estar associada a um maior
risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fatais,
retardo de crescimento intrauterino e febre puerperal.
• No RN a principal manifestação clínica é a conjuntivite.
• A infecção por clamídia durante a gravidez poderá estar relacionada a
partos prematuros, amniorrexe prematura, endometrite puerperal,
conjuntivite e pneumonias do RN. Ocorrendo na passagem pelo canal de
parto.

URETRITES

• Significa inflamação da uretra. As mais comuns são as infecções

sexualmente transmissíveis.
• Há corrimento uretral purulento ou mucopurulento.
• As uretrites são muito mais comuns no sexo masculino. Em termos de
importância, as uretrites no sexo masculino são equivalentes às cervicites
no sexo feminino.

DIAGNÓSTICO
• Deve ser feita uma bacterioscopia o momento da consulta.
• Caso ela não esteja disponível, recomenda-se sempre o tratamento concomitante para o gonococo e clamídia.
• A presença de 5 ou mais leucócitos por campo de grande aumento indica uretrite se a coleta da amostra for
adequada.
• Devem-se tratar os parceiros sexuais, não ordenar durante ou após tratamento
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ABORDAGEM ETIOLÓGICA
• É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral causado pelo gonococo. É essencialmente
transmitida pelo contato sexual. Pode haver prurido da fossa navicular, ardência miccional seguida por
corrimento.
• Nas uretrites não gonocócicas (UNG) a bacterioscopia é negativa. Os principais agentes são: clamídia,
tricomonas (mais comum) e micoplasma. A transmissão se faz pelo contato sexual.
• A UNG caracteriza-se pela presença de corrimentos mucoides, discretos com disúria leve e intermitente.
• As uretrites causadas por clamídia podem evoluir para prostatite, epidimite, balanites, conjuntivites e a síndrome
uretro-conjuntivo-sinovial (Feissinger- Leroy-Reiter).
• Tem apresentação mais branda e período de incubação mais longo.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

INTRODUÇÃO
• A DIP é um conjunto de sinais e sintomas secundário á ascensão e à disseminação trato genital superior, de
microrganismos provenientes da vagina ou endocérvice.
• Cerca de 70% das pacientes acometidas apresentam idade inferior a 25 anos.
• A taxa de morbidade é alta, gerando infertilidade por fator tubário, prenhez ectópica, dispareunia e dor pélvica
crônica.
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AGENTES ETIOLÓGICOS
• Em cerda de 90% a DIP é originada de agentes sexualmente transmissíveis.
• O mais comum é o gonococo e a clamídia. Estes são os dois únicos patógenos primários da DIP relatados na
literatura.
• Os agentes etiológicos em mulheres HIV são similares aos das soronegativas.

FATORES DE RISCO
• Idade < 25 anos: baixa prevalência de anticorpos contra clamídia, muco mais permeável, e ectopia mais
frequente. Início precoce da atividade sexual, estado civil, promiscuidade sexual, tabagismo, álcool, drogas
ilícitas, história prévia de DST ou DIP, vaginose bacteriana.
• O uso de ACOs altera o muco cervical, dificultando à ascensão dos microrganismos, configurando um papel
protetor.
• O uso do DIU pode representar um risco 3 a 5x maior para o desenvolvimento da DIP se a paciente for portadora
de cervicite.
• A infecção pelo Actinomices israelli é comum em usuárias de DIU

PATOGENIA E CLÍNICA
• A DIP começa com a ascensão de microrganismos pelo trato genital, mais precisamente pela passagem deste
pelo óstio interno do útero. Este processo é facilitado em dois períodos: perimenstrual e pós-menstrual imediato.
• O principal sintoma da DIP é a presença de descarga vaginal purulenta, quase sempre acompanhada de dor
abdominal infraumbilical.
• Todo processo começa com uma endometrite, que se caracteriza pela presença de plasmócitos no estroma
endometrial.
• O gonococo e a clamídia causam lesão direta e indireta do epitélio ciliar, que induz à intensa reação inflamatória,
caracterizada por edema e infiltrado leucocitário. Isso explica a dor à palpação dos anexos.
• A inflamação da superficial tubária forma aderências que levam à oclusão do lúmen ou à formação de traves.
• O que justifica a infertilidade por fator tubário e prenhez ectópica.
• Em alguns casos, as fímbrias envolvem o ovário e formam o abscesso tubo-ovariano e o abscesso no fundo de
saco de Douglas.
• Nas infecções por gonococo e clamídia, podem incidir pequenos abscessos na superfície hepática, conhecidos
como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC). A fase aguda caracteriza-se pela presença de exsudato purulento
visível na cápsula de Glisson. Na fase crônica há aderências do tipo “corda de violino”.

DIAGNÓSTICO
• Baseado nos achados clínicos e são imprecisos. Não existe um exame padrão-ouro.
• Altos valores preditivos positivos são registrados entre as mulheres jovens sexualmente ativas.
• Quando consideramos a população geral, nenhuma informação na anamnese, nenhum achado no exame físico
ou laboratorial apresenta alta sensibilidade e especificidade que permita escolher apenas um método e dispensar
os outros.
• Na fase inicial da DIP, o estado da paciente normalmente não se altera. O corrimento genital purulento é referido
por 50% das pacientes.
• A dor pélvica aguda é o sintoma principal. Podem surgir sinais de irritação peritoneal, com exacerbação da dor
e ocorrência de náuseas e vômitos.
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• O exame de sangue mostrará em linhas gerais os achados de infecções bacterianas (leucocitose com desvio,
aumento de VHS e PCR).
• Deve ser realizado o teste de gravidez para afastar prenhez ectópica, cultura da cérvice uterina, EAS e
urinocultura.

TRATAMENTO
• Ambulatorial – quando o quadro clínico é leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite.
• Hospitalar – quando há abscesso tubo-ovariano, sinais de peritonite, imunossuprimidos, baixa adesão ao
tratamento ambulatorial.
• Cirúrgico – massa pélvica que persiste ou aumenta, suspeita de rotura do abscesso, hemoperitônio.
• Os parceiros devem ser examinados e tratados caso tenham ocorrido contato sexual com a paciente acometida
nos últimos 60 dias que precederam o aparecimento dos sintomas.
• Azitromicina 1g VO dose única + cipro 500mg VO dose única.
• Pacientes em tratamento ambulatorial devem ser observadas 72h após. Caso não haja melhora, é obrigatória a
internação e possibilidade de cirurgia. No primeiro ano todas as pacientes devem ser reavaliadas a cada 3 meses.

DOENÇAS VIRAIS

INFECÇÃO PELO HPV

• É o principal fator de risco para o desenvolvimento de atipias na zona de transformação, responsável por 99%
dos casos de câncer.
• Nas fases iniciais podem ser completamente assintomáticos ou podem se manifestar por corrimento vaginal, dor
ou perda sanguínea anormal.
• A hemorragia vaginal é o sintoma mais comum em pacientes com câncer cervical. Não se associa ao período
menstrual durante ou após o coito (sinusorragia).
• O envolvimento metastático dos linfonodos ilíacos e paraórticos pode se estender para as raízes nervosas
lombossacras e também provocar dor lombar.
FATORES DE RISCO
• A zona de transformação está mais susceptível à ação desses agentes.
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• O principal fator de risco para o desenvolvimento de atipias na zona de transformação é a presença de HPV
(99%). Os subtipos mais comuns são 16 e 18.
• A infecção sexualmente transmissível mais comum do TGU feminino.
• Não existem dúvidas de que o aumento da promiscuidade sexual, a diminuição da idade da primeira relação
sexual, abolição do preservativo devido aos ACOs favorecem à infecção.
• Pode ter diferentes evoluções:
 Cura espontânea, persistência do vírus com citologia normal, alterações celulares que não evoluem ou
que evoluem para carcinoma in situ.
• As lesões exofíticas hiperplásicas são facilmente identificadas à inspeção.
• O objetivo do tratamento não é a erradicação do vírus e sim a destruição da lesão.
• Deve pensar em erradicar os condilomas, prevenir a evolução para a malignidade, reduzir a transmissão vertical,
prevenção da transmissão horizontal.
• O condiloma acuminado é destruído por cauterização, laser, ácido ou podofilina, ressecção cirúrgica.
• Na gravidez ocorre uma imunossupressão fisiológica e uma maior produção de hormônios esteroides, que
resultam em uma proliferação celular intensa, principalmente nas camadas intermediárias e superficiais de
epitélio escamoso.
• Nas gestantes é comum a formação de condilomas gigantes ou a evolução rápida para lesões neoplásicas de
grau mais acentuado.
• A cesariana só está indicada nos casos de condilomas gigantes que obstruem o canal de parto. A cesárea não
protege o feto, pois o vírus encontra-se também no líquido amniótico.
• Há uma maior prevalência de lesões que se apresentam em maior número e extensão nos pacientes HIV+.
• O início precoce da atividade sexual, o número de parceiros, câncer de pênis, uso de ACOs (maior exposição
sexual), deficiência de vitaminas, tabagismo, imunidade, baixo nível socioeconômico.

VACINA
• A vacina quadrivalente possui a vantagem de incluir os vírus oncogênicos (16 e 18) além dos 6 e 11 de baixo
risco para o câncer.
• Não foi verificado efeito danoso ao feto caso a mulher engravide durante o esquema vacinal para o HPV.

EXAME FÍSICO
• Deve-se procurar sinais de suspeição do câncer na vulva e vagina.
• Realizar toque vaginal e retal.
• Os tumores vegetantes apresentam melhor prognósticos do que os ulcerados.
• O exame preventivo (Papanicolau) deve ser feito pelo menos uma vez ao ano. A melhor época é o período
periovulatório. Nas grávidas pode ser feito em qualquer período da gestação referencialmente ate o 7º mês.
• A periodicidade do exame citológico recomendada pelo MS é de 3 anos, após a obtenção e dois resultados
negativos com intervalo de 1 ano.
• A classificação de Bethesda é a mais atualmente aceita:
 LIE baixo grau – presença de mitoses atípicas confinadas apenas às camadas epiteliais basal e
parabasal. Faz correspondência com a NIC I. A conduta é repetir o exame em 6 meses.
 LIE alto grau – as mitoses atípicas estão presentes em toda a espessura do epitélio, com falta de
organização, diferenciação epitelial e atipia citonuclear severa. Corresponde a NIC II e III. Cerca de
70-75% dos casos positivos são confirmados na histologia.
• O termo ASCUS significa atipia em células escamosas de significado indeterminado, sendo desmembrado em:
 ASCUS – alterações não sugestivas de lesão de alto grau.
 ASC-H – alterações em que não é possível afastar a lesão de alto grau.
• Na prática atual, a classificação de Richardt é mais usada em laudos histológicos, enquanto a de Bethesda é
mais empregada para laudos citológicos.

COLPOSCOPIA

• O acido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado. Quanto mais proteínas, mais
esbranquiçada fica a lesão.
• O teste de SCHILLER identifica áreas de epitélio escamoso desprovida de glicogênio.
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• As células alteradas, que possuem baixo teor de glicogênio, são as que não se coram pelo lugol. O TESTE DE
SCHILLER É POSITIVO QUANDO O IODO É NEGATIVO.

• A colposcopia é considerada satisfatória quando a JEC é visualizada.

• Os achados colposcópicos normais são o epitélio escamoso original, o epitélio colunar e zona de transformação.
As variações de espessura, contorno, relevo, cor do epitélio e alterações vasculares definem como alterações
maiores e menores.
• A visualização de um colo uterino de aspecto sugestivo de malignidade é uma indicação de colposcopia com
biópsia.

MOLUSCO CONTAGIOSO
• O agente etiológico é o poxvírus tipo 1. Este cresce no citoplasma, formando os copos de Henderson-Patterson,
o que acha deslocando as organelas da célula.
• A lesão clínica caracteriza-se por pápulas na pele rosadas ou brancas com depressão central ou umbilicadas
medindo 1 a 10mm.
• No adulto, as vesículas são mais frequentemente encontradas na região genital devido à transmissão sexual. Em
crianças a infecção também é frequente e transmitida por contato íntimo com localização extragenital mais
comum.
• A cura em geral é espontânea.
• Em pacientes imunossuprimidos, as lesões podem se manter indefinidamente. Podemos optar por tratamento
clínico ou cirúrgico.
• Pode ser usada tintura d iodo, podofilina, nitrato de prata e KOH.

HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ

• A transmissão do HBV se faz por via parenteral sobretudo pela via sexual (DST). A transmissão vertical também
é frequente.
• Todos os RN de mães portadoras de vírus também devem ser vacinados logo após o nascimento, além de
imunoglobulina.
• No momento do parto, pela passagem fetal pelo canal de parto vaginal, com exposição do RN a sangue ou
líquido amniótico. A cesariana não deve ser indicada. Com relação à amamentação, não há contraindicação.
• A transmissão do HCV ocorre principalmente por via parenteral, sendo a sexual menos frequente. Após o
contato com o HCV a chance de cronificação da infecção é de 70-85% dos casos.
• O risco de transmissão da hepatite C da mãe para o filho é baixo, exceto se existe co-infecção como o HIV.
Cesariana não parece evitar o risco de transmissão.
• Aleitamento não está contraindicado.

HIV E GRAVIDEZ
• A maior parte dos casos ocorre no período intraparto (75%) e o restante intraútero, principalmente nas últimas
semanas de gestação. Por isso o aleitamento materno é contraindicado, pois representa um risco adicional.
• A carga viral materna é o maior fator de risco para todas essas formas de transmissão.
• A triagem sorológica é recomendada pelo teste de anti- HIV para todas as gestantes na primeira consulta pré-
natal, repetindo o exame no último trimestre. Nos casos em que a pacientes entra em trabalho de parto sem a
realização prévia de sorologia anti-HIV, o teste rápido está indicado.
• Segundo as recomendações atuais, TODA GESTANTE TEM INDICAÇÃO DE TARV, independente de seu
estado clínico de CD4 ou carga viral.
• A TARV-profilaxia está indicada na gestante HIV+ assintomática com CD4 >350, devendo ser iniciada após
o primeiro trimestre, entre a 14ª e 28ª semana de gestação, e interrompida após o clampeamento do cordão
umbilical.
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• A indicação de TARV-tratamento segue os mesmos princípios para pacientes não gestantes.
• Qualquer que seja o objetivo da TARV na gestante, ela sempre deve ser composta, no mínimo por 3 drogas
antirretrovirais.

1ª escolha 2 ITRN + 1IP/r

2ª escolha 2 ITRN + 1 ITRNN

• Além da TARV com 3 drogas orais durante a gestação, devemos administrar AZT intravenoso no momento do
parto em TODA GESTANTE HIV+, independente da carga viral, até a ligadura do cordão umbilical.
• A TARV oral NÃO deve ser suspensa no dia do parto, mesmo que a paciente fique em dieta zero.
• O RN deve receber AZT oral ainda na sala de parto, logo após os primeiros cuidados ou nas primeiras 2h de
vida, devendo ser mantido durante as primeiras 6 semanas.

Cuidados com o RN:

VIA DE PARTO
• Mulheres com carga viral alta (>1000 cópias), a realização de cesariana eletiva consegue reduzir a chance de
transmissão vertical do HIV. No caso de haver uma carga viral <1000 cópias ou indetectável, a via de parto
passa a ser indicação obstétrica, ou seja, a via de parto deixa de influir na transmissão.
• Sobre a operação cesariana devemos observar:
• A confirmação da idade gestacional deve ser cuidadosamente estabelecida para prevenir prematuridade
iatrogênica.
• Devemos prever a administração do AZT injetável.
• A ligadura do cordão umbilical, sem ordenha, deverá ser feita imediatamente após a expulsão do RN.
• Sempre que possível devemos realizar o parto impelicado (sem rompimento da bolsa).
• Realizar trocas dos campos antes da realização da histerostomia para reduzir a quantidade de secreções com a
qual o RN irá entrar em contato.
• A indicação de cesariana só é feita com as membranas íntegras e com dilatação menor que 3/4cm.
• Administrar cefalotina ou cefazolina 2g em dose única imediatamente após o clampeamento do cordão.
• Não a necessidade de isolar a mulher HIV do RN no alojamento.
• Em relação ao parto vaginal:
 Administrar AZT IV desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão.
• Mesmo em mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o
trabalho de parto até o clampeamento.
• Estão contraindicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação, trabalho de parto e parto.
• A episotomia está contraindicada, bem como toques repetidos.
• Deve-se evitar que as parturientes portadoras de HIV permaneçam com a bolsa rota por mais de 4 horas ou em
trabalho de parto prolongado.
• Existem evidências de que a prematuridade e o tempo de rotura da bolsa prolongado estão relacionados ao maior
risco de contaminação vertical do HIV.
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• Não há recomendações específicas para a gestante HIV+ em situações de parto prematuro ou amniorrexe
prematura pré-termo, devendo a conduta ser individualizada. Lembrar que o AZT deve ser administrado logo
após a admissão na maternidade.

• Devemos lavar o RN com água e sabão e aspirar delicadamente as narinas a fim de evitar lesões.
• Realizar hemograma, e indica a consulta com o pediatra especializado.
• A partir da 6ª semana de vida até a definição do quadro sorológico, a criança deverá receber quimioprofilaxia
para pneumonia por P. jiroveci, com SMZ-TMP.
• Não realizar aleitamento materno, bem como cruzado.
• Durante o puerpério:
 A compressão das mamas é indicada para desestimular a lactação, ou mesmo com o uso de cabergolina.
O seguimento obstétrico é igual ao das demais mulheres, com retorno no 8º dia e no 42º dia pós-parto.
• A suspensão da monoterapia com AZT deverá ser suspensa logo após o parto.
• Não há contraindicação à vacinação contra hepatite B ou antitetânica, até mesmo durante a gestação. Vacinas
com vírus atenuado são contraindicadas (rubéola).

ÚLCERAS GENITAIS

SÍFILIS

FORMAS CLÍNICAS
• Sífilis Adquirida: A Sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, com manifestações
cutâneas temporárias, provocadas por uma espiroqueta. Sua evolução é dividida em recente e tardia.
 A transmissão da Sífilis Adquirida é sexual, na área genitoanal, na quase totalidade dos casos.
• Na Sífilis Congênita, ha infecção fetal via hematogênica, em qualquer fase gestacional ou estagio clínico da
doença materna. A transmissão por transfusão sanguínea é rara nos dias atuais.
• Sífilis Adquirida Recente: Esta forma compreende o primeiro ano de evolução, período de desenvolvimento
imunitário na Sífilis não tratada, e inclui as Sífilis primária, secundária e latente precoce e tardia.
 A Sífilis Primária caracteriza-se por apresentar lesão inicial denominada cancro duro ou
protossifiloma, que surge 10 a 90 dias (em media, 21 dias), ocorrendo adenite satélite. O cancro duro,
usualmente, desaparece em 4 semanas, sem deixar cicatrizes.
 A Sífilis Secundária é marcada pela disseminação dos treponemas pelo organismo. Suas manifestações
ocorrem de 4 a 8 semanas do aparecimento do cancro. A lesão mais precoce é constituída por exantema
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morbiliforme não pruriginoso: a roséola. Posteriormente, podem surgir lesões papulosas palmo-
plantares, placas mucosas, adenopatia generalizada, alopecia em clareira e os condilomas planos.
 No período de Sífilis Latente Precoce, não existem manifestações clínicas visíveis, mas ha treponemas
localizados em determinados tecidos. Assim, o diagnóstico só é obtido pelas reações sorológicas.
• Sífilis Adquirida Tardia: É considerada tardia apos o primeiro ano de evolução e inclui a Sífilis latente tardia.
Ocorre em indivíduos infectados pelo treponema que não receberam tratamento adequado ou não foram
tratados. Suas manifestações clínicas surgem após um período variável de latência (tardia).
• Pessoas com HIV/aids podem ter a história natural da sífilis modificada, desenvolvendo neurossífilis mais
precoce e em maior frequência. Para esses pacientes é sempre indicada a punção lombar.
• A NEUROSSÍFILIS pode ocorrer em qualquer fase da doença, não devendo ser confundida com sífilis
terciária.

DIAGNÓSTICO
• É causada pelo Treponema pallidum (espiroqueta).
• Clínico, epidemiológico e laboratorial. A identificação do T. pallidum confirma o diagnóstico. A microscopia
de campo escuro é a maneira mais rápida e eficaz para a observação do treponema, que se apresenta móvel,
porem a pesquisa direta se aplica somente ao material retirado das lesões.
• O diagnóstico sorológico baseia-se fundamentalmente em reações não-treponêmicas ou cardiolipínicas e
reações treponêmicas. A prova de escolha na rotina é a reação de VDRL, uma microaglutinação que utiliza a
cardiolipina.
• Para confirmação diagnóstica, utiliza-se um teste treponêmico como o FTA-abs, que tem alta sensibilidade e
especificidade, sendo o primeiro a positivar na infecção, porem não é útil para seguimento. Detectam anticorpos
contra as espiroquetas.
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• O comprometimento do sistema nervoso é comprovado pelo exame do líquor, podendo ser encontradas
pleiocitose, hiperproteinorraquia e positividade das reações sorológicas.
• As roséolas das regiões palmar e plantar são consideradas patognomônicas de sífilis.
• Não existe imunidade adquirida, pela queda dos Ac.

TRATAMENTO
• A droga de escolha é a penicilina G Benzatina.
• Sífilis primária: Penicilina G benzatina, 2.400.000UI, IM, dose única (1.200.000UI, IV, em cada glúteo).
• Sífilis recente secundária e latente: Penicilina G benzatina, 2.400.000UI, IM, 1 vez por semana, 2 semanas
(dose total de 4.800.000UI).
• Sífilis tardia (latente e terciária): Penicilina G benzatina, 2.400.000UI, IM, 1 vez por semana, 3 semanas (dose
total de 7.200.000UI).
• Nos pacientes HIV+ recomenda-se que o tratamento seja estendido para 3 semanas.
• O seguimento dos pacientes deve ser realizado pela sorologia de 3 em 3 meses no primeiro ano. Nas gestantes
a sorologia é mensal.

SÍFILIS NA GRAVIDEZ
• Quanto mais recente for a infecção materna, maiores as taxas de transmissão vertical da sífilis, o que pode ser
explicado pela maior carga de espiroquetas encontradas nas infecções recentes.

• Para fins de vigilância epidemiológica, será considerado caso de sífilis em gestantes e assim deverá ser
notificado: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis e/ou sorologia não treponêmica
reagente (VDRL), com teste treponêmico positivo ou não realizado. Estes testes devem ser solicitados na
primeira consulta do pré-natal ou no último trimestre da gestação e novamente no último trimestre (30 semanas).
• Na gravidez está indicada a realização de USG para avaliar sinais de sífilis congênita (hepatomegalia, ascite,
hidropsia).
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• Os mesmos esquemas terapêuticos devem ser adotados na gestação. A tetraciclina, a doxicilina e eritromicina
(estolato) são contraindicados. Penicilina é a droga de escolha.

SÍFILIS CONGÊNITA
• A Sífilis Congênita é a infecção do feto pelo Treponema pallidum, transmitida por via placentária, em qualquer
momento da gestação ou estagio clínico da doença em gestante não tratada ou inadequadamente tratada.
• Sua ocorrência evidência falhas dos serviços de saúde, particularmente da atenção ao pré-natal, pois o
diagnóstico precoce e tratamento da gestante são medidas relativamente simples e bastante eficazes na
prevenção dessa forma da doença.
• O quadro clínico da Sífilis Congênita é variável, de acordo com alguns fatores: o tempo de exposição fetal ao
treponema, a carga treponêmica materna, a virulência do treponema, o tratamento da infecção materna, a
coinfecção materna pelo HIV ou outra causa de imunodeficiência.
• A Sífilis Congênita é classificada em recente e tardia.
 Sífilis Congênita Recente (precoce): os sinais e sintomas surgem logo após o nascimento ou nos
primeiros 2 anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas. Os principais sinais são baixo peso,
rinite com coriza serossanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou
osteíte, choro a manuseio. Podem ocorrer hepatoesplenomegalia, alterações respiratórias ou pneumonia,
hidropisia, pseudoparalisia dos membros, fissra orificial, condiloma plano, pênfigo palmoplantar e
outras lesões cutâneas, icterícia e anemia.
 Sífilis Congênita Tardia: os sinais e sintomas são observados a partir do 2º ano de vida. Os principais
sintomas são: tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes deformados (dentes de
Hutchinson), mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial com cegueira, surdez
neurológica, dificuldade no aprendizado, hidrocefalia e retardo mental.

TRATAMENTO
• O tratamento adequado dos casos diagnosticados promove a remissão dos sintomas, em poucos dias. As lesões
tardias já instaladas, a despeito da interrupção da evolução da infecção, não serão revertidas com a
antibioticoterapia.
• Recém-nascidos de mães com Sífilis não tratada ou inadequadamente tratada independentemente do resultado
do VDRL do recém-nascido, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar (na
impossibilidade de realizar esse exame, tratar o caso como neurossífilis) e outros exames, quando clinicamente
indicados.
• Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento devera ser
feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 50.000UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos
primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou Penicilina G Procaína,
50.000UI/kg, dose única diária, IM, durante 10 dias;
• Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de
50.000UI/kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas;
• Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa, deve-
se proceder ao tratamento com Penicilina G Benzatina, por via intramuscular, na dose única de 50.000UI/kg.
• Recém-nascido for de mãe com sífilis adequadamente tratada, realizar o VDRL em amostra de sangue periférico
do recém-nascido; se esse for reagente com titulação maior do que a materna, e/ou na presença de alterações
clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e analise do LCR.

CRANCO MOLE
• Causado pelo bacilo gram negativo Haemophilus ducreyi, inoculado em pequenas soluções e continuidade na
pele ou mucosa durante o coito.
• A mulher pode ser portadora assintomática, representando um importante reservatório.
• Inicialmente há uma pápula dolorosa que se desenvolve 4-7 dias após o contágio com halo de eritema.
• Geralmente as úlceras são múltiplas devido à autoinoculação. Apresentam base amolecida, bordo irregular,
contorno eritematoso, fundo irregular com exsudato necrótico e odor fétido.
• A localização determina os sintomas, como disúria, dor à defecação, sangramento retal, dispareunia e
corrimento vaginal.
• O frênulo e sulco bálano-prepucial são acometidos no homem, enquanto a fúrcula e face interna dos pequenos
e grandes lábios na mulher.
• No início há adenomegalia dolorosa, que evolui para flutuação e fistulização em metade dos casos,
classicamente por orifício único.
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• O diagnóstico é feito pelo exame físico, achado de úlcera dolorosa com adenopatia inguinal (supuração
associada é patognomônica).
• A cultura com identificação do H ducreyi faz o diagnóstico definitivo.
• O diagnóstico presuntivo do cranco mole é definido pela presença de uma ou mais lesões ulceradas, ausência
de T. pallidum, teste negativo para herpes.
• A ciprofloxacina é contraindicada na gestante. O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de higiene local
para evitar autoinoculação.
• É mandatório o tratamento do parceiro e o paciente deve ser reexaminado a cada 3-7 dias do início do tratamento.
A aspiração do gânglio linfático deve ser feita para o alívio sintomático.
• O prognóstico é bom e a cura é completa.

LINFOGRANULOMA VENÉREO
• Causado pela Clamídia, e é cerca de 3x mais frequentes em mulheres.
• Afeta preferencialmente os linfonodos inguinais e ilíacos. Os efeitos resultam em dano ao sistema linfático de
drenagem da infecção.
• Caracteriza-se por 3 fases:
 A lesão de inoculação: inicialmente é indolor e corresponde a uma pápula ou vesícula isolada na fúrcula.
No homem aparece no prepúcio, frênulo e sulco coronal.
 Disseminação linfática regional: no homem acomete linfonodos inguinais e desenvolve uma a seis
semanas após a lesão inicial (70% unilateral). A supuração e fistulização por orifícios múltiplos é
característica (bico de regador).
 Sequelas: a terceira fase da doença surge gradualmente após alguns meses de processo supurativo
linfonodal e resulta de estenose e fibrose da vagina e do reto. A obstrução linfática acarreta elefantíase
genital (estiomeno vulvar de Huguier).
• O diagnóstico é realizado pela clínica, não sendo rotineira a comprovação laboratorial.
• Pode ser feito também o ELISA, PCR e cultura em meio de McCoy ou de HeLa 229. O isolamento é feito
pela aspiração do linfonodo.
• A droga de escolha é a DOXICILINA.
DONOVANOSE
• Doença bacteriana de evolução progressiva e crônica, que acomete, preferencialmente, pele e mucosas das
regiões genitais, perianais e inguinais, podendo ocasionar lesões granulomatosas e destrutivas.
• Inicia-se por lesão nodular, única ou múltipla, de localização subcutânea, que eclode produzindo ulceração bem
definida e cresce lentamente. É indolor e sangra com facilidade.
• É causada pelo Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis, Donovania granulomatis), descrito
em 1913, por dois brasileiros, Aragão e Vianna.
• A doença apresenta maior prevalência nas regiões subtropicais, sendo mais frequente em negros. Afeta
igualmente homens e mulheres, embora existam publicações conflitantes sobre esse aspecto. Habitualmente, é
mais frequente entre os 20 e 40 anos.
• A transmissão ocorre provavelmente por contato direto com lesões, durante a atividade sexual. Entretanto, esse
ainda é assunto controvertido.
• A ocorrência em crianças e pessoas sexualmente inativas e a variedade da doença em parceiros sexuais de
pacientes com lesões abertas são dados que se contrapõem ao estabelecimento definitivo da transmissão sexual
exclusiva da doença.
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• O diagnóstico é feito laboratorialmente, pela demonstração dos corpúsculos de Donovan em esfregaço de
material proveniente de lesões suspeitas ou cortes tissulares corados com Giemsa ou Wright.
• Faz diagnóstico diferencial com: Cancro Mole, principalmente na sua forma fagedênica, sífilis secundaria,
condiloma acuminado, carcinoma espinocelular, leishmaniose e paracoccidioidomicose.

HERPES GENITAL
• É uma doença incurável e recorrente. É a DST ulcerativa mais frequente, seguida pelo cranco duro.
• Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas
úlceras, precedidas de sintomas de ardência, prurido e dor. Acredita-se que a maioria dos casos de transmissão
ocorre a partir de pessoas que não sabem que estão infectadas ou são assintomáticas.
• Embora o HSV-1 esteja associada à infecção orofaríngea e o HSV-2 à infecção genital, ambos podem causar
infecção em qualquer parte do corpo.
• A infecção é geralmente assintomática. Cerca de 90% dos pacientes soropositivos não recordam ter
sintomatologia prévia.
• Portadores de herpes devem informar seus parceiros que pode haver infecção em períodos assintomáticos.
• Os casais não devem ter relações sexuais na presença de lesão ativa.
• A primoinfecção é, em geral, subclínica e passa despercebida; o indivíduo torna-se portador do vírus sem
apresentar sintomas. Em pequena porcentagem de indivíduos, a infecção é grave e prolongada, perdurando por
algumas semanas.
• O vírus permanece no tecido neural por toda a vida, permanecendo nos gânglios sensoriais após a infecção
primária.
• No homem, as lesões são mais frequentes na glande e no prepúcio, podendo ocorrer corrimento e disúria.
• As recorrências, independente do tipo viral, diminuem com o passar do tempo. A recorrência é mais branda e
ocorre menor liberação viral e menos lesões clínicas.

DIAGNÓSTICO
• Eminentemente clínico.
• O citodiagnóstico de Tzanck pode ser útil como método auxiliar, sendo positivo no caso de multinucleação e
balonização celular.
• A sorologia mostra anticorpos contra o HSV, que se desenvolvem após infecção primária e permanecem por
toda vida.
• Imunofluorescência direta pesquisa anticorpos monoclonais com eficácia semelhante à cultura.
• A cultura e o estudo histopatológico são os exames mais sensíveis, sobretudo na fase de vesícula.
• A infecção neonatal ocorre no momento do parto em 85% dos casos. No pós-parto, ocorre em 10% dos casos
através do contato com lesões de outras pessoas.
• O aciclovir não parece ser teratogênico e está indicado nas infecções primárias na gravidez ou em casos
recorrentes severos.
• Nas pessoas infectadas pelo HIV, muitas lesões do herpes responderão ao aciclovir, mas poderá ser necessário
aumentar a dose e prolongar o tratamento para além da duração recomendada.
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ANEXO
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 ATENÇÃO
Direitos autorais reservados. Proibida a
reprodução e/ou compartilhamento dos resumos,
ainda que parcial, sem autorização prévia.
(Lei 9.610/98)