ENDOMETRIOSE (2)

Pode ser definida pela presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina e do
miométrio (pq se for no miométrio chama adenomiose), com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina. Caraterizada por ser
uma doença benigna, crônica, estrogênio-dependente e de natureza multifatorial, acomete principalmente mulheres em idade
reprodutiva, porém são descritos casos de endometriose em pacientes na pré-menarca, assim como na pósmenopausa.
Fatores de risco: historia familiar materna, malformações uterinas, menarca precoce, ciclos menstruais curtos, duração aumentada do
ciclo menstrual, estenose cervical, baixo IMC, gestação tardia, nuliparidade, consumo exagerado de café e álcool.
Uma análise de diversos aspectos morfológicos e clínicos dessa moléstia foi proposta, trazendo um conceito fundamental que dividiu a
endometriose em três doenças distintas: peritoneal, ovariana e profunda. A peritoneal caracteriza-se pela presença de implantes
superficiais no peritônio; a ovariana, por implantes superficiais ou cistos (endometriomas) no ovário; e a endometriose profunda é
definida como uma lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos com profundidade de 5 mm ou mais

Existem varias teorias pra explicar a fisiopatologia:

Menstruação retrograda: mulheres com tubas uterinas pérvias apresentam líquido livre na cavidade pélvica em época menstrual,
sugerindo, assim, que certo grau de refluxo tubário ocorra. Mas não é em todas as mulheres que a endometriose ocorre, só vai ocorrer
naquelas em que há um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas células desse local
impróprio. Inúmeros fatores podem influenciar no aumento da exposição ao endométrio proveniente do refluxo tubário na pelve e,
assim, aumentar a probabilidade de desenvolvimento da endometriose, como idade precoce da menarca, nuliparidade, aumento do
fluxo menstrual, atraso da primeira gravidez e duração da amamentação, todos fatores que trariam maior exposição estrogênica a essas
mulheres
Metaplasia celômica: sugere a transformação do epitélio celômico, principalmente ovariano e peritoneal, em tecido endometrial, e
consequentemente as lesões de endometriose poderiam originar-se diretamente de tecidos normais mediante um processo de
diferenciação metaplásica
Menstruação em neonatos: quando a menina está na barriga da mãe fica sob ação da progesterona dela, dai quando nasce corta essa
progesterona e o endométrio do útero dela poderia descamar. Contudo, como o colo uterino da bebe tem mto mais muco do que o de
uma adulta, esse muco impede que o sangue saia do útero e dai ele reflui pelas tubas uterinas levando fragmentos de tecido
endometrial composto por células progenitoras do epitélio endometrial. Essas células poderiam aderir ao peritônio e permanecer
quiescentes até mudanças estrogênicas associadas a menarca.
Teoria das alterações genéticas ou epigenéticas vem ganhando força nos últimos anos, em uma tentativa de explicar as principais
alterações da endometriose. Independentemente da origem da célula inicial (resquícios embriológicos, células indiferenciadas,
menstruação neonatal etc.), predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a alterações no ambiente peritoneal (fatores
inflamatórios, imunológicos, estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas suas diversas formas (ovariana, peritoneal, profunda,
lesões fora da pelve) e, assim, explicar a sua complexidade.
Transição Epitélio-Mesenquimal: células epiteliais se diferenciam em células mesenquimais, migram para outras regiões do embrião e
formam novos tipos celulares.

Principais locais de implantação: ovários, fundo de saco anterior e posterior, região posterior do ligamento largo (ligamentos
uterossacros), útero, tubas, colon sigmoide, apêndice, ligamentos redondos.

Os principais sintomas relacionados com a doença são

 Dismenorreia
 Dor pélvica crônica ou acíclica
- causada: inflamação peritoneal crônica, infiltração profunda, formação de aderências, espessamento fibrótico, acumulo de
sangue menstrual, tração dolorosa devido ao movimentos fisiológicos dos tecidos, crescimento de fibras nervosas do tecido
endometriótico.
- pode ocorrer de forma imprevisível ou intermitente ao longo do ciclo menstrual. Apresenta características diversas, como
desconforto, dor pulsante e aguda, e frequentemente piora no decorrer do tempo;
 Dispareunia – mais frequente de profundidade e está relacionada principalmente com lesões profundas na vagina e ligamentos
uterossacros;
 Alterações urinárias – normalmente há relação positiva entre o tamanho da lesão vesical e a intensidade da queixa clínica.
Disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional que ocorrem durante o fluxo menstrual são os sintomas observados;
 Alterações intestinais – alterações do hábito intestinal com distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação,
disquezia e dor anal, normalmente de forma cíclica em época menstrual
Sintomas atípicos podem estar presentes e devem ser valorizados pelo ginecologista, principalmente se ocorrem de forma cíclica em
época menstrual, como dor irradiada para membros inferiores, vulvodínia, dor em região glútea, dor torácica, hemoptise, dor
epigástrica, entre outros, que podem refletir lesões em localizações menos usuais.
Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior ao exame especular sugerem a doença. Ao toque, útero com pouca
mobilidade sugere aderências pélvicas; nódulos geralmente dolorosos também em fundo de saco posterior podem estar associados a
lesões retrocervicais, ligamento uterossacros, parede vaginal ou intestinal. Massas anexiais podem estar relacionadas a endometriomas.

Diversos mecanismos têm sido propostos para a correlação da endometriose com a infertilidade, porém a literatura ainda carece de
evidências consistentes que comprovam essa associação. Uma das explicações remete à presença de aderências e distorções anatômicas
geradas pela endometriose, que dificultariam a liberação de óvulos, captação pela tuba e transporte oocitário até o útero. Outros estudos
evidenciaram alterações no fluido peritoneal, com concentração elevada de prostaglandinas, proteases e citocinas inflamatórias e
angiogênicas e também o aumento de linfócitos, IgG e IgA no endométrio, o que poderia comprometer a fertilidade

Diagnostico:
 O diagnostico definitivo só pode ser feito com anatomopatológico de biopsia cirúrgica
 Laboratoriais:
- CA 125: não pode ser usado sozinho porque pode estar aumentado em varias outras situações. Deve ser dosado entre o 1º e 3º dia
do ciclo. Tem melhor relação com endometriose estádio III e IV.
- proteína amiloide A: entrando em desuso, mas pode ser relacionada com endometriose intestinal.
- anticardiolipina IgG e IgM
 O ultrassom pélvico e transvaginal e a ressonância magnética são os principais métodos por imagem para detecção e
estadiamento da endometriose. TC não é boa
- tem que ser com preparo intestinal

Classificação:

Histologicamente pode ser classificada ainda como superficial ou profunda. A profunda é definida como uma massa de endometriose
solida situada a mais de 5mm de profundidade do peritônio, encontra-se geralmente no septo retovaginal, reto, colon, retossigmoide,
bexiga, ureter.

Tratamento
O principal objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas álgicos e a melhora da qualidade de vida, não se esperando diminuição
das lesões ou cura da doença, mas, sim, o controle do quadro clínico. Pode ser feito com:
 Progesterona: bloqueio ovulatório e inibição do crescimento endometrial, com consequente atrofia das lesões. Alem disso,
promove inibição da produção de mastócitos, supressão de metaloproteinases e inibição da angiogênese. Noretindrona é o
mais usado VO, mas os progestagênios podem ser administrados por via subcutânea, intramuscular e por meio de dispositivo
intrauterino (DIU).
 Combinados: indicado como primeira linha por vários guidelines. O mecanismo de ação é similar ao dos progestagênios, agindo
principalmente na decidualização e atrofia do tecido endometrial ectópico
- Nenhuma combinação se mostrou superior à outra no tratamento clínico da endometriose e ainda não há consenso se a
administração deve ser contínua ou cíclica. Revisões sistemáticas mostraram que o esquema contínuo foi mais eficaz na
redução de sintomas álgicos, especialmente nos casos de dismenorreia severa
 Danazol, medicamento derivado da 17a-etiniltestosterona, age inibindo a liberação de hormônio luteinizante (LH) e a
esteroidogênese e aumentando a testosterona livre, de forma que ocorre o bloqueio do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano
e da ovulação, criando, assim, um ambiente hipoestrogênico
 Agonistas do GnRH agem no hipotálamo, ocupando os receptores do GnRH, o que provoca a inibição da liberação de hormônio
folículo-estimulante (FSH) e LH pela hipófise. Consequentemente, ocorre um estado de anovulação e hipoestrogenismo,
semelhante ao observado no climatério
 AINE
 Inibidores da aromatase: reduzem estradiol

Indicação de cirurgia: sem melhroa dos sintomas com tto clinico, endometrioma ovariamo >5cm, lesao em
ureter/apêndice/retosigmoide com sinais de suboclusao. O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os focos de
endometriose, restaurando a anatomia e preservando a função reprodutiva.