Sangramentos Uterinos Anormais DATA: 13/04/2021

O tema dessa aula é como reconhecer um ciclo normal e o que sai desse padrão. Um ciclo costuma durar em
torno de 25 a 35 dias, atentar-se à quantidade de dias, quantidade de absorventes usados. O foco é em
pacientes na idade reprodutiva, ou seja, pacientes no menácme (período compreendido entre o dia da
primeira menstruação e o dia da última menstruação, que seria o início da menopausa), em que ela menstrua
e ovula, o que significa que pode engravidar. Lembrando que o diagnóstico de menopausa só pode ser dado
a partir de um ano da última menstruação.

Causas de sangramento anormal nas pacientes no menácme, basicamente são dois:

1. Sangrament
os relacionados à gestação. Em casos de sangramentos anormais ou casos em que a paciente
parou de menstruar, sempre considerar gestação;
2. Em não
gestantes: PALM-COEIN

O PALM-COEIN (mnemônico criado em 2011) é um sistema de classificação proposto pela federação

internacional de ginecologia e
obstetrícia para as causas de
sangramento uterino anormal em
mulheres não grávidas.
PALM: lembrar da palma da mão
COEIN: lembrar de uma moeda

Nessa tabela tem-se as causas de

sangramento divididas em dois
grupos:
a.Anomalias estruturais;
b.Anomalias não
estruturais.

As anomalias não estruturais já foram vistas durante outros módulos.

ANOMALIAS ESTRUTURAIS
(foco em PAL, pois a malignidade será estudada posteriormente)

PÓLIPOS ENDOMETRIAIS

Tumor benigno (geralmente), fixado na parede interna do útero, formado pelo crescimento de glândulas
endometriais, normalmente para dentro da cavidade uterina. O endométrio se prolifera, aumenta a
vascularização e a região cresce na direção da cavidade uterina.
Incidência: 8% da população.

1- Mulheres na pós-menopausa também podem ter pólipos, em sua maioria assintomáticos. Em casos de
mulheres na pós menopausa com sangramento é preciso investigar as causas, cerca de 20-30% destes são
causados por pólipos, ou seja, podem causar sintomas nessa faixa etária. E entre 4 a 5% desses pólipos
podem sofrer transformação pré-maligna ou maligna.
Devido a chance de transformação maligna (maior em mulheres na pós-menopausa), eles devem ser
removidos.
Nas pacientes sintomáticas com sangramento com presença de pólipos  deve-se fazer sua retirada.
Nas pacientes assintomáticas  a retirada só deve ser realizada de acordo com os seguintes fatores de risco
para malignização:
a. > 60 anos
b. Pólipos >
1,5cm
c. Uso de
tamoxifeno (medicamento para tratamento de câncer de mama, funcionando como antagonista do
receptor de estrogênio na mama, porém no endométrio ele age como agonista do receptor,
aumentando a proliferação do endométrio, maior risco de malignidade)
Em pacientes na pós-menopausa qualquer espessamento endometrial deve ser investigado para ter certeza
que não há câncer.

2- Em pacientes na pré-menopausa 64-88% são sintomáticas, com sangramento aumentado, sendo o

principal sintoma, que pode vir na forma de fluxo menstrual aumentado em volume ou como um aumento de
dias de sangramento. Há queixas de sangramento a 10, 20 dias por mês, quase sem intervalos.
Devido ao ocupamento do espaço uterino, que deveria ser virtual, por um pólipo, as contrações uterinas
podem causar cólicas. É uma característica menos frequente.
O pólipo pode causar infertilidade. É um fator mecânico que atrapalha a progressão do espermatozoide na
implantação do óvulo além de que é formado por um tecido endometrial proliferado que libera proteínas,
metaloproteinases e citocinas que geram um processo inflamatório e dificultam a nidação do embrião na
parede uterina.

DIAGNÓSTICO
O médico suspeita que a paciente tem um pólipo de acordo com os sintomas. Mas a maioria das pacientes
devem fazer um ultrassom (US), de preferência endovaginal (que não deve ser realizado se a paciente não
teve relação sexual). A imagem 2 mostra o útero, que é o círculo vermelho maior. Já o círculo menor, na
cavidade endometrial, evidencia o pólipo, que é hipoecogênica. Mas como nem sempre é claro, pode ser
feito: Ultrassom com infusão salina - processo consiste em uma infusão
de uma solução no útero, a qual amplia a cavidade uterina, o líquido fica
preto no ultrassom, então a pólipo (setas) fica com uma apresentação
mais fácil para visualizar (figura 3 e 4)
Imagem 2 Imagem 3 Imagem 4
A histeroscopia é de visualização direta, fácil e quase nunca gera dúvidas ao médico. Entra pelo canal da
vagina e depois canal cervical, com uma câmera, é possível visualizar os pólipos
da cavidade uterina. Esse processo é usado no diagnóstico e também no
tratamento, pois durante a visualização do pólipo é possível retirá-lo. (imagens 5
e 6).

Imagem 5 Imagem 6

TRATAMENTO
Polipectomia é a retirada do pólipo, a qual espera-se que deva acabar com todos os sintomas (sangramento
aumentado, cólica e infertilidade). Esse processo é feito pela histeroscopia cirúrgica, então é visualizado o
pólipo e logo em seguida retirado. Geralmente é feito em counter em alça, a qual circula o pólipo e o remove
por completo.
Na maioria das vezes o diagnóstico é feito ultrassonograficamente, e a utilização do disteroscópio é somente
no tratamento. Na maioria das vezes a sequência (figura de número 7) é realização do ultrassom para
identificar o pólipo  histeroscopia cirúrgica, e por fim é feito a retirada. A última imagem mostra um
abaulamento, local que tinha um pólipo. Deve ser enviado para a análise anatomopatológica, com o objetivo
de verificar se há células malignas presentes. Esse procedimento é o ideal, a paciente é liberada algumas
horas depois e é menos invasivo.
Imagem 7
Curetagem é uma raspagem, utilizada quando não é possível realizar a histerioscopia. É um procedimento
às cegas, insere-se uma cureta no canal vaginal, e raspa-se a parede do útero, na tentativa de retirar o pólipo.
Depois o material é mandando para a análise e é feito uma investigação de células malignas.
Em uma paciente com 40 anos, 3 filhos laqueada é possível realizar uma histerectomia. Deve-se lembrar
que em casos de possível malignidade ginecológica a cirurgia não é apenas a retirada do útero. É necessário
a realização da histerectomia com salpingectomia (retirada da tuba uterina), ooforectomia (retirada dos
ovários), omentectomia, e as vezes é preciso também fazer aspiração do omento (cirugia de vertaime). Então
na maioria das vezes quando é feita somente a retirada do útero, posteriormente é necessário que a a
paciente seja re-operada.
PÓLIPO PARIDO
O pólipo é um tumor benigno endometrial, que está crescendo
para dentro da cavidade uterina e que pode sair para o colo do
útero. Sendo possível a realização do diagnóstico pelo exame
especular. A seta branca esta apontada para o pólipo, mas está
em cima da região do colo do útero. Essa paciente as vezes
apresenta sinussorragia que é sangramento na relação sexual,
pois esse pólipo sangra bastante, reclama desse sangramento.
Pode ser retirado no consultório médico, onde o médico utiliza
uma pinça, gira o pólipo até desgrudar a base e retira inteiro por
baixo.

ADENOMIOSE
É o endométrio dentro do miométrio, ou seja, é a presença de células endometriais no miométrio (útero). As
vezes há também a formação de glândulas de endométrio dentro do miométrio. Uma diferença é a
endometriose que é a presença de células endometriais fora do útero
Isso ocorre com uma frequência aproximada de 20 a 60% das mulheres. Geralmente acontece em idade mais
avançada, dos 40 a 60 anos. A fisiopatologia ainda não está muito bem estabelecida, não se sabe como essas
células chegam lá, mas pode estar relacionado com gestação, fragilidade do endométrio onde houve a
implantação da placenta e então, essas células penetram o endométrio.
Essas células endometriais também vão liberar outras metaloproteinases e citocinas que vão aumentar o
sangramento, inclusive prostaglandinas que farão sangramento vaginal aumentado e se ela tem endométrio
dentro do miométrio, que é o músculo, terá microsangramentos na parede do útero, no músculo e isso irrita o
miométrio e gera muita cólica.
Então, a gravidade, no sentido de intensidade dos sintomas, depende do número de focos e da extensão,
sendo a mais comum a adenomiose difusa mas pode ter também focos apenas. Os sintomas incluem:
• menorragia:
aumento do fluxo menstrual, sendo que a paciente tem mais sangramento, devido a liberação de
prostaglandinas e de outras proteínas;
• dismenorréia
: cólica menstrual, sendo que quando a mulher tem a hemorragia da menstruação, esses focos de
endométrio dentro da parede do miométrio podem causar sangramento e levar a uma dismenorréia intensa,
com dor de forte intensidade;
• dispareunia:
em menor frequência, algumas pacientes reclamam de dor na relação. Entretanto, os sintomas mais
frequentes são menorragia e dismenorreia.
Também pode ocorrer casos de infertilidade, pois se há células endometriais produzindo outras citocinas e
metaloproteínas pode influenciar na fertilidade, mas isso não está bem estabelecido ainda.
Resumo - pólipo é endométrio para dentro da cavidade uterina; adenomiose é miométrio na parede da
cavidade uterina.

DIAGNÓSTICO
Será suspeita de adenomiose a paciente que apresenta cólica menstrual muito forte, mas o diagnóstico será
realizado por exames de imagem, ultrassom ou ressonância. No ultrassom pode-se encontrar uma parede
uterina bem mais espessa que a outra (imagem abaixo), pois essa doença deixa o útero com tamanho
aumentado, o útero fica com uma consistência mais amolecida, pois o músculo que seria mais firme, está
inundado de células endometriais, que são mais amolecidas por serem células de mucosa.

Pode se encontrar um miométrio heterogêneo, sendo que na imagem ultrassonográfica, inclusive se utilizar o
doppler que serve para ver se tem fluxo sanguíneo, verá que existe maior fluxo sanguíneo na região, porque
essas células da mucosa são bem mais irrigadas. Ou então, o médico pode encontrar a formação de imagens
que parecem cistos (pretos) (seta azul, imagem abaixo), pois no ultrassom, preto é liquido, que são glândulas
endometriais inteiras dentro do miométrio. Caso seja necessário, vai para um exame mais acurado, mais
caro, que é a ressonância magnética.

TRATAMENTO
Pode ser tanto clinico quanto intervencionista, sendo necessário individualizar o tratamento, pois depende
dos sintomas, da idade e do desejo de gestação. Infertilidade não é uma queixa muito comum na
adenomiose, por atingir uma faixa etária mais avançada, entre 40 e 60 anos. Entretanto, quando há
diagnostico em mulheres mais jovens, há maior desejo de gestação.
Clínico
- Se a paciente referir apenas cólica, o tratamento com AINES pode ser feito para analgesia. Se após a
ingesta do remédio a dor melhorar, outro tratamento não é necessário.
- Se, no entanto, o tratamento acima não foi efetivo, há possibilidade de fazer um bloqueio da menstruação,
diminuindo os sintomas, pois eles acontecem pela proliferação do endométrio devido a influência do
estrogênio, produzido pelos folículos em desenvolvimento. Nesse caso pode ser utilizado anticoncepcional
contínuo que pode ser combinado ou apenas de progesterona. Em mulheres próximas ao climatério costuma-
se usar apenas a progesterona. Além disso, pode-se usar o DIU-mirena, que libera a progesterona.
- Existem outros medicamentos, como o Zoladex, um análogo do GNRH, para fazer bloqueio da
menstruação a nível de SNC. Ou seja, existe a opção de tratamento apenas sintomática e a opção de
bloqueio da menstruação.

Intervencionista (e curativo)
Histerectomia: Indicada para pacientes mais velhas com cólica que não melhoram com o tratamento
sintomático e não tem mais desejo de engravidar. Como não há possibilidade de serem retirados os focos de
adenomiose, o útero deve ser retirado. Posteriormente ele vai ser enviado para exame anatomopatológico
(toda peça cirúrgica deve ser enviada para anatomopatológico para fechar diagnóstico).

LEIMIOMAS
Tumor benigno do miométrio. Leimioma (mioma) é um nome genérico dado para qualquer tumor de
músculo liso. Geralmente são arredondados, brancos, brilhantes e nacarados.
 Imagem:
leiomioma seccionado à direita, e inteiro à esquerda.

As células musculares do miométrio crescem e se

organizam de maneira que se forma uma camada de
revestimento, sendo fácil fazer a retirada do útero.
Muitas pacientes não precisam fazer a retirada dos
miomas pois eles não tendem a se tornar malignos, assim, se faz importante tranquilizar as pacientes. Os
tumores malignos são os leiomiosarcomas, que já se forma maligno.
Incidência: 60-80%. A faixa de idade mais acometida é entre 30 e 50 anos.

Esses tumores do músculo liso são hormônio dependentes, a maioria dos miomas é dependente de
estrogênio, mas também de progesterona. Normalmente aparecem durante a vida reprodutiva pois ocorre a
liberação desses hormônios. Depois da menopausa, quando diminui a produção dos hormônios, a tendência
desses miomas é diminuir de tamanho, atrofiar e deixar de produzir os sintomas.
Miomas são a principal causa de histerectomia.
Um útero com vários miomas grandes, pode deforma-lo, as vezes há deformação na cavidade uterina,
podendo ser fator de infertilidade em alguns casos.
O útero perde sua função ao longo da vida, deixa de produzir os hormônios e sofre atrofia durante a
menopausa, junto com os outros órgãos reprodutores. Assim, a histerectomia em pacientes que não desejam
mais engravidar e tem muitas queixas, não causará prejuízo. Diferente da retirada dos ovários que ainda
produzem hormônios, principalmente o estrogênio. No entanto, a histerectomia é uma cirurgia de grande
porte, e deve ser evitada se for possível, principalmente porque parte da irrigação ovariana vem das artérias
uterinas, assim mulheres que fazem histerectomia muito cedo podem ter a menopausa antecipada. Com isso
a mulher envelhece mais cedo e tem doenças da velhice como osteoporose, já que o estrogênio é um fator
protetor de osteoporose.

CLASSIFICAÇÃO
Existe uma classificação dos miomas, de acordo com sua localização:
1. Mioma
subseroso: cresce do miométrio para fora do útero, geralmente são os maiores e os sintomas estã o
relacionados à compressão de outras estruturas, dependendo do tamanho pode comprimir bexiga, ureter e
até intestino. Podem deixar o útero com 1 ou 2 kg, sendo que em média um útero tem 100 gramas em uma
mulher normal.
2. Mioma
intramural: cresce totalmente dentro do miométrio (parede miometrial), geralmente são os mais comuns
e podem aparecer como achados de exame. Quando possuem sintomas pode ser um pouco de cólica pela
contração uterina.
3. Mioma
submucoso: do miométrio empurra o endométrio para dentro da cavidade uterina , dependendo da
 quantidade podem causar deformidades da cavidade uterina. São a principal causa de sangramento uterino
anormal, menorragia, metrorragia, menometrorragia e podem ser responsáveis por quadros de
infertilidade.
4. Mioma
pediculado: mais fáceis de remover, o principal risco seria a torção e posterior necrose. São mais raros
que os outros 3.

DIAGNÓSTICO
Gera-se suspeita de leimioma se tiver uma palpação abdominal combinada com aumento de tamanho
uterino, hemorragia, idade avançada. Mas geralmente o diagnóstico é por imagem ultrassonográfica. No
laudo do ultrassom, o médico tem que descrever os miomas em relação a quantidade, tamanho, localização.

Na imagem, flecha azul mostra um tumor arredondado no miométrio. A parte mais clara no útero é o
endométrio. Circulado em vermelho esta o útero.

A imagem do lado esquerdo mostra um mioma maior e vários miomas, pois frequentemente as mulheres tem
múltiplos miomas.

CONDUTA
A conduta em relação ao tratamento de cada uma das
pacientes vai depender de uma serie de fatores:
• M u
benignidade de seu quadro clinico. Recomendar
ultrassonografia anual.
• Mulheres
sintomáticas (sangramento/sintomas compressivos: tratamento individualizado. Depende da idade,
tamanho e número dos miomas, desejo de engravidar e do sintoma apresentado.
• Mulheres
próximas da menopausa: O primeiro sintoma da transição do climatério para menopausa é a irregularidade
menstrual e frequentemente as mulheres fazem ultrassom nessa faixa etária e podem descobrir miomas. Se
a mulher está próxima da menopausa significa que logo o estímulo hormonal irá cessar, então pode-se
bloquear a menstruação com anticoncepcionais contínuos somente de progesterona ou DIU de
levonogestrel (Mirena) e ainda análogos de GnRH como o Zoladex usado em casos de endometriose,
evitando a cirurgia de retirada de miomas ou útero. É utilizado somente progesterona como inibidor
natural do estrogênio, bloqueando na maioria das vezes o crescimento dos miomas. Assim que essa mulher
entrar na menopausa haverá a tendencia a regressão do tamanho dos miomas e suspensão dos sintomas.
Se a paciente tem o desejo de engravidar e não engravida por conta dos miomas, não pode ser usado um
método anticoncepcional (pílulas ou o DIU). Dessa forma, pode ser submetida a cirurgia para a retirada dos
miomas e não para a retirada do útero, que é a miomectomia. Caso o mioma seja submucoso é feito o
procedimento com a histeroscopia, semelhante a retirada de pólipos, onde a
câmera entra por baixo e o morcelador (lâmina) retira o mioma submucoso. O
mioma é o causador da hemorragia, deformidade da cavidade uterina e
infertilidade.
Caso tenha vários miomas e muita deformação uterina, pode ser que precise da
histerectomia. Se a paciente tiver o desejo de engravidar, nesse caso não será
possível. Dependendo da posição dos miomas, a cirurgia pode ser modificada
para a histerectomia. A paciente é alertada antes da miomectomia, que existe
uma pequena possibilidade de precisar evoluir para uma histerectomia.
Em miomas intramurais grandes, é preciso abrir toda a parede do endométrio,
precisando as vezes, fazer uma comunicação entre a cavidade uterina e abdominal. Sendo assim, uma
conduta mais prejudicial para a fertilidade.
Pacientes sintomáticas ou que não responderam ao tratamento clínico de suspensão da menstruação,
continuando com uterorragia e cólica (na maioria das vezes essas mulheres são mais velhas e não desejam
mais gestar), dessa forma a conduta seria a histerectomia. No final da cirurgia é aberto o útero e mandado
para análise anatomopatológica.
É frequente a observação de miomas na cesariana. É importante não fazer miomectomia na cesariana,
devido a hipervascularização que ocorreu na gravidez e caso ocorresse uma miomectomia, haveria muito
sangramento.
Os miomas são a principal causa de histerectomia, devido aos sintomas de hemorragia e cólica.
- Para os pólipos é preciso sempre fazer polipectomia histeroscópica, mandando para a análise. Caso o
pólipo seja maligno, vai ser retirado o útero e algumas outras estruturas, em uma cirurgia maior (explicado
anteriormente)
- Nos casos de mioma (leomioma) pode ser feito o tratamento clínico com a suspensão da menstruação (para
reduzir hemorragia), mas frquentemente é preciso ir para o tratamento cirúrgico sendo a miomectomia ou a
histerectomia (depende do desejo de fertilidade da mulher).
- Na adenomiose também vai ser tratado primeiramente com o tratamento clínico para suspender a
menstruação, caso não seja efetivo, o tratamento será pela histerectomia (não tem como tirar a adenomiose
da parede do útero)

Comentários de duvidas finais:

Basicamente precisa do exame de imagem para diferenciar
- mais comum é usar ressonância para adenomiose, porque é mais sensível, sendo que o US pode ser mais
difícil de visualizar. Enquanto leomiomas e pólipos são mais fáceis de ver no US.
Se a paciente está com cólica e dor, normalmente usa hormônio e AINE, muitas vezes é tratado sem saber o
diagnostico. Já resolve os problemas da paciente, no dia a dia é difícil pedir uma ressonância. Adenomiose
pode ser confundida com endometriose, tanto que muitas vezes pode ser o mesmo tratamento