ENDOMETRIOSE

 Definição:

Presença ectópica de tecido endometrial, exemplo: cresceu tecido endometrial no peritônio pélvico
(Endometriose Pélvica); podemos ter endometriose no fígado, nos pulmões  Temos uma exceção:
Tecido endometrial no miométrio (musculatura do útero) – Esta é chamada de Adenomiose – é uma
patologia muito comum, causadora de sangramento uterino anormal, dor pélvica crônica

 Localizações:

(1°) OVÁRIOS – chamada de Endometrioma  Dar diagnóstico desta por Ultrassom é algo simples,
passamos o transdutor pelo canal vaginal e será observada uma “bola” de aspecto de vidro fosco

ENDOMETRIOMA

(2°) LIGAMENTO ÚTERO-SACRO – sintoma: Dispareunia (empurra o colo do útero, fazendo a

mobilização desse ligamento)
(3°) PERITÔNIO PÉLVICO
(4°) RETOSIGMOIDE – sintoma: Muita cólica associada à diarréia no período menstrual

Em alguns casos é muito difícil de dar diagnóstico de certeza de endometriose

 Classificação:
Relacionam-se a quantidade de foco de endometriose que adentrou a víscera
 SUPERFICIAL – menos de 0,5 mm para dentro do órgão
 PROFUNDA – se entrou mais de 0,5mm para dentro do órgão
 OVARIANA

Quem faz essa diferenciação e dá diagnóstico é a Ressonância Magnética, esta verifica se está mais
superficial ou já ocupou mais de 0,5 mm para dentro da serosa do órgão

 Fisiopatologia

Temos 4 teorias:

MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA = É a teoria mais aceita. A menstruação consiste no descamamento do

endométrio, este sai pela vagina e a mulher sangra. A teoria da menstruação retrógrada defende que no
momento de descamamento endometrial uma parte se encaminha para eliminação via vaginal e outra
parte de conteúdo endometrial sobe pelas trompas e cai na cavidade, causando principalmente
endometriose pélvica e de ligamento útero-sacro.

METAPLASIA CELÔMICA = No peritônio pélvico, no ligamento útero-sacro, no retosigmoide e em outros

locais mais prevalentes de crescimento de foco de endometriose temos células pluripotentes, como
células-tronco, mas com capacidade de se transformar especificamente em tecido endometriotico.

TEORIA DE JAVERT = É uma mistura das duas teorias citadas acima (Menstruação Retrógrada +
Metaplasia Celômica).

TEORIA DA IMPLANTAÇÃO = Alguns médicos acreditam que durante a cesárea, os instrumentos e fios
utilizados para fechamento do útero não devem ser reutilizados para fechar demais camadas como a
aponeurose e o músculo, pois dessa forma estaria implantando células de endométrio em outros locais

 Epidemiologia:
 10% das mulheres têm endometriose (maioria é assintomática)
 Genética
 Mulheres brancas
 Alto nível social
 Baixo IMC
 Ansiedade
 Menarca precoce e Menopausa tardia – O que é o “fermento” para crescimento de foco de
endometriose? O Estrogênio, portanto mulheres que começaram a menstruar mais cedo têm
maior período de exposição ao estrogênio, da mesma forma aquelas cuja menopausa é tardia
tem uma vida exposta ao estrogênio muito maior.
 Nulíparas - Não fizeram repouso endometrial, estrogênio e progesterona foram produzidos
sem pausa

Maior exposição ao ESTROGÊNIO = Maior chance de crescimento de focos de endometriose

 Quadro Clínico

Maioria assintomática

Dismenorreia – dor durante o período menstrual (focos de tecidos endometriais ectópicos também irão
descamar, causando reação inflamatória)

Dor cíclica – dói, menstrua, e após menstruação a dor passa. É assim inicialmente, mas com o passar do
tempo esses focos de endometriose vão causando reação inflamatória nos tecidos, e assim geram
aderências pélvicas, e dessa forma a dor deixa de ser cíclica, passando a se manifestar de forma crônica,
assim todas as vezes que essa mulher tiver relação sexual, a dor aparecerá dor pélvica (dispareunia).

Infertilidade – Não é a principal causa de infertilidade (a principal de infertilidade no mundo é anovulação

crônica), mas é um importante ponto a ser levantado em conta. Teoria mais bem aceita defende que os
focos de endometriose vão gerar uma reação inflamatória na parede das trompas, causando alteração do
pH do líquido tubário e na produção de prostaglandinas, fazendo com que seja muito difícil obter a
fecundação. Outra teoria defende que os focos de endometriose irão causar uma obstrução mecânica nas
trompas, dificultando o processo de fecundação.
 A intensidade dos sintomas da endometriose tem relação com a extensão da doença? NÃO

 Diagnóstico:

ANAMNESE: O primeiro passo é entender a história dessa mulher, como é a apresentação da dor pélvica
que ela está sentindo: É uma dor cíclica? (dói, menstrua e passa), É uma dor contínua? Está relacionada à
relação sexual? É fundamental detalhar essa dor, questionar a quanto tempo está sentido, sintomas
associados e também o histórico ginecológico dela, questionar, por exemplo, com qual idade ocorreu sua
primeira menstruação.

EXAME FÍSICO:
 De preferência no período menstrual – pois quando a paciente está menstruando, está ocorrendo
descamação do endométrio, e os focos de apresentação ectópica deste. Ao exame, se tocado um
foco de endométrio ectópico, a dor referida será bem localizada
 Buscar nodulações no fundo de saco posterior, na serosa do útero, na região anexial de ambos os
lados. No toque ginecológico devemos entrar com um dedo, passar este por todo colo, sentir a
textura do colo, deve-se dimensionar volume do útero e os seus contornos, passa para o fundo de
saco, tentamos palpar anexos e sentir sua consistência
 Redução da mobilidade do colo do útero - em um colo saudável de uma paciente sem
endometriose este é móvel. Se há uma redução da mobilidade do colo chamamos de Pelve
Congelada, e esta será manifestação de diversas doenças ginecológicas, uma delas é a
endometriose (acometimento do ligamento útero-sacro, pois este justamente é quem permite a
mobilidade do útero)

EXAMES DE IMAGEM:
 Ultrassom Transvaginal – este exame realizado de forma simples (ou seja, sem preparo do
intestino) só dará diagnóstico se for endometriose de ovário (Endometrioma).
Avaliação ultrassonográfica com preparo intestinal é algo que exige profissional qualificado, são
poucos que fazem ultrassom transvaginal com preparo (através dele daria para visualizar ligamento
útero-sacro, reto-sigmoide).
Transdutor na região anexial esquerda - esperamos encontrar ovário
Se ao passar o transdutor e encontrar os ovários um pouco atrás do útero – dá sinais de presença
aderências pélvicas, ou seja, está ocorrendo distorção da anatomia dos órgãos pélvicos (mas não é
confirmatória)
 Ressonância Magnética de Pelve Com Contraste - muito boa para avaliação de doença profunda
(adentra as vísceras). Aderências pélvicas bem visualizadas
 Videolaparoscopia – É o Padrão Ouro para dar diagnóstico de Endometriose!!! É INVASIVO
Permite visualizar os focos de endometriose e já realiza tratamento com a cauterização de focos
endometriais. Se observadas aderências pélvicas, estas são liberadas
Como se trata de um método invasivo, não indicamos para todas as pacientes. Essa opção é
geralmente feita quando a paciente tem desejo de gestação. A videolaparoscopia amplia muito a
taxa de sucesso de gravidez

NÃO PEDIMOS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – MUITO RUIM PARA AVALIAÇÃO DE ÓRGÃO

GINECOLÓGICO

 CA-125:
Teoricamente se trata de um marcador para câncer de ovário ou massa anexial, no entanto observou-se
que este pode se alterar em diversas patologias
Marcador inespecífico, possui baixa especificidade
Se solicitado, o exame deve ser realizado no período em que a mulher em que a mulher está menstruando

 Tratamento:
 Ressecção/cauterização dos focos - embora seja invasivo, não pode ser realizado sempre,
deixamos para pacientes com desejo de engravidar
 Se o problema da mulher for à presença de cólica devido descamação de focos de endométrio o
objetivo é deixar esta em amenorréia (se ela não sangrar não estará descamando focos do
endométrio no útero e ectópicos, e assim não está piorando a endometriose) – Devemos
prescrever anticoncepcional combinado de uso contínuo
Qual o grande problema de usar um método combinado (estrógeno + progesterona)? O estrogênio
espessa o endométrio (hipertrofia) e a progesterona afina o endométrio – Teoricamente o
endométrio ficará estável, no entanto se for usado por muito tempo de forma continuada, chegará
um momento que o endométrio irá descamar, gerando escape

Quais são os métodos combinados?

São 4: pílulas, adesivo transdêrmico, anel vaginal e injetável mensal

Dos métodos combinados tem algum que dê menos escape?

1°) Anel Vaginal
2°) Qlaira (pílula com estrogênio natural) – dá menos escape do que as pílulas convencionais

Podemos prescrever progesterona de uso contínuo para pacientes com endometriose?

Sim, esta paciente tem 60% de chance de ter amenorréia e parar de sangrar (e muito possivelmente
iremos tratar essa paciente). O principal efeito colateral de usar um método somente com progesterona é
que a paciente pode apresentar sangramento irregular

Dos métodos com progesterona, qual dá menos escape?

1°) Mirena – também serve para tratar endometriose e tem menos efeitos colaterais (o que não acontece
com o Kyleena, que oferece apenas contracepção)
2°) Injeção Trimestral

- O único implante aprovado pela Anvisa é o Implanon

- Hormônio Gestrinona – serve para tratar endometriose, mas tem muitos efeitos colaterais

A endometriose é estrogênio-dependente (ou seja, depende de estrogênio para crescer focos de

endometriose), no entanto, ao prescrever anticoncepcional contínuo com estrogênio, estaríamos
aumentando a endometriose? Não, pois a paciente está ingerindo ao mesmo tempo estrogênio e
progesterona, assim, o receptor de progesterona para endometriose vai anular o receptor de estrogênio, e
a paciente fica protegida. Já o uso de estrogênio isolado fará mal para a endometriose

 Análogo de GnRH
Tratamento de grande eficácia para a endometriose, principalmente para aquelas cuja doença já apresenta
grande extensão e temos intenção de operar. Para a cirurgia precisamos que estes focos de endometriose
diminuam consideravelmente.
Nome comercial: Zoladex – É injetável  Dosagem: 10,8 mg fazemos a cada 6 meses|3,6 fazemos a cada 3
meses
Fará uma inibição do eixo central, assim irá inibir o funcionamento dos ovários e a produção de estrogênio.
Se o ovário parou de funcionar estamos induzindo uma menopausa nesta mulher
Mas qual é o problema de induzir uma menopausa? Os Efeitos Colaterais – presença de fogachos,
osteoporose, secura vaginal, distúrbios de humor
E se a paciente com endometriose tem o desejo de engravidar? A chance de gravidez aumenta muito após
a Videolaparoscopia, no entanto, uma parte das pacientes ainda terá necessidade de recorrer a FIV e
demais métodos de fertilização, tendo em vista que a endometriose é causa importante de ocasionar
infertilidade

 Tratamento Empírico:

Na prática clínica ao avaliar paciente com queixa de dismenorreia, apresentando dor a mobilização do
colo, com espessamento de ligamento ao exame de toque – Não há necessidade de pedir ressonância,
tratamos de forma empírica  Anamnese + Exame Físico sugestivo = TRATAMENTO
Podemos fazê-lo se: Paciente não deseja gestar (preferível que a realização de videolaparoscopia para
estes casos| Paciente possui endometriomas menor que 6 cm| Ausência de lesão que oclua o intestino
Qual o problema de ter qualquer cisto anexial grande? Torção de ovário

 Controle Pós-Tratamento:
Primeiramente fazemos uma avaliação clínica da paciente
Antigamente era muito utilizada a dosagem de CA-125 (fazia-se dosagem antes de iniciar o tratamento
e depois era acompanhada a longo prazo a evolução dos valores do marcador, com tendência a
redução progressiva)

Pacientes com Endometriose tem risco de 2 a 3 vezes maior de desenvolver Câncer de Ovário se
comparado a população feminina em geral