GD 1: Anamnese e Exame físico

terça-feira, 3 de março de 2020 09:54

Indicações e periodicidade do exame ginecológico:

• Indicado a partir da menarca para todas as mulheres
• 13-18 anos: exame clínico anual, se sexualmente ativa, se não, só se tiver queixas
• 19+: exame clínico anual
• Citologia oncótica anual após os 25 anos até os 64 anos (após 2 exames normais e se for de
baixo risco, citologia a cada 3 anos). Após 65 anos não colher mais citologia se últimos exames
forem normais e se for de baixo risco.
• Mamografia bianual após os 50 anos: se risco normal
• Lipidograma, hemograma, glicemia, TSH, EUR: a cada 3 anos após 45 anos
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes após 50 anos
• Na pós menopausa sem TH: USG endovaginal e critério clínico; na pós menopausa com TH:
USG endovaginal anual
• Rastreio de osteoporose após 65 anos
• Após 75 anos: exame clínico anual; mamografia bianual (se for de baixo risco); rastreio de
osteoporose; lipidograma, hemograma, glicemia, função tireoidiana, EUR, função renal e
hepática anual; USG endovaginal e critério clínico; nas histerectomizadas por doenças
benignas, não colher citologia

ANAMNESE
• É individualizada, confidencial. Deve-se transmitir segurança, ter sensibilidade, ter empatia,
ouvir
• Segue preceitos da Semiologia Médica, acrescidos de coleta de informações acerca da vida da
mulher
• Identificação: nome, idade, raça, estado civil, escolaridade, profissão, naturalidade e
procedência.
○ Idade: diferenças nas incidências de doenças. Na infância e puberdade predominam
infecções genitais baixas; na adolescência, alterações relacionadas com a maturação
sexual (distúrbios da função menstrual, infecções geniturinárias e gravidez indesejada);
na vida adulta, além dos distúrbios menstruais, há a dor pélvica, vulvovaginites,
alterações relacionadas a gravidez e infertilidade; nas idosas, predominam distúrbios
relacionados à deficiência estrogênica, distopias pélvicas, alterações urinárias e
neoplasias;
○ Raça: maior incidência de leiomiomas uterinos na raça negra
○ Profissão: maior incidência de DSTs em profissionais de sexo; de contaminação biológica
em profissionais da área da saúde
○ Nível socioeconômico: maior incidência de HIV em mulheres de baixa renda e pouca
escolaridade
• QP e HMA: início, frequência, duração, intensidade, fatores desencadeantes ou agravantes,
situações e condições associadas, condutas prévias, relação com o ciclo menstrual, relação
com atividade sexual, características;
○ Queixas mais comuns:
▪ Sangramentos genitais:
→ Conceitos:
Eumenorreia (ciclo entre 24 e 32 dias, fluxo de um a oito dias);
Hipermenorreia ou (sangramento menstrual por mais de oito dias ou
menorragia com volume aumentado);
Hipomenorreia (volume diminuído);
Polimenorreia (sangramento a cada 15 a 20 dias);
Oligomenorreia (intervalo maior que 35 dias);
Metrorragia (não obedece periodicidade);

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 Metrorragia (não obedece periodicidade);
Sinusorragia (sangramento de pequeno volume que se
manifesta após o coito)
▪ Dor pélvica: associada a fatores psicológicos, à menstruação (dismenorreia
funcional), à malformações congênitas, à infecções genitais ou tumores;
▪ Corrimentos genitais: caracterizar cor, consistência, volume, odor, se há prurido,
dor, sintomas urinários, a relação com o ciclo menstrual, a recorrência e os
tratamentos instituídos, medicamentos utilizados;
• Anamnese especial (sucinta)
• História pessoal pregressa:
→ Investigar alterações sistêmicas e a ocorrência de determinados tratamento prévios;
doenças crônicas, alergias, cirurgias, internações, hemotransfusões;
• História gineco-obstétrica (HGO):
→ História menstrual e do desenvolvimento puberal:
▪ Telarca (início do desenvolvimento das mamas) e pubarca (início do surgimento de
pelos pubianos)
▪ Data da primeira menstruação (menarca) e característica dos primeiros ciclos
menstruais
▪ Data da última menstruação (DUM), periodicidade, duração e volume do fluxo,
sintomas da TPM, dismenorreia
▪ Características da alteração menstrual, quando presente
▪ Menopausa: idade, se houve sangramentos após, uso de terapia de reposição
hormonal, sintomas associados
▪ Uso prévio de hormônio terapia, duração do tratamento e consequências
▪ Presença ou história prévia de galactorreia
▪ História prévia de infecções do SNC e trauma neurológico, que podem causar
puberdade precoce
▪ Ingestão inadvertida de estrogênios
→ História sexual:
▪ Início da atividade, presença e frequência das relações, número de parceiros,
libido, orgasmo, lubrificação vaginal, dispareunia e antecedentes de DST, além de
cirurgias;
▪ Na presença de DST, o parceiro também deve ser investigado
▪ Uso de método anticoncepcional (MAC)
→ História reprodutiva:
▪ Número de gestações (G) e suas evoluções e possíveis intercorrências, paridade
(P), ocorrência de abortos (A), prenhez ectópica ou neoplasia trofoblástica
gestacional
▪ Investigar via de parto (vaginal - V ou N - ou cesariana - C), assistência (domiciliar
ou hospitalar), prematuridade, gemelaridade, pesos dos recém-natos e perdas
fetais de repetição
▪ Avaliar lactação, duração, presença de intercorrências (como mastite)
▪ História prévia de infertilidade conjugal, propedêutica realizada e tratamentos
instituídos, os resultados obtidos
→ História contraceptiva:
▪ Tipo, início do uso, motivação para escolha, efeitos colaterais, uso correto,
obediência aos controles recomendados, foi interrompido pelo desejo de
engravidar
▪ Investigar proteção contra DSTs.
→ Outros aspectos:
▪ Realização e frequência de exames de detecção precoce, como exame colpo-
citológico, mamografia e exame clínico das mamas, além de possíveis alterações
nas mamas
▪ Aspectos clínicos associados a alterações genitais: alterações de hábitos urinários,
alterações intestinais, alterações de pele, próteses mamárias
• História social e dos hábitos de vida:
→ Condições sanitárias, atividade física ou sedentarismo, anorexia, obesidade, uso de

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 → Condições sanitárias, atividade física ou sedentarismo, anorexia, obesidade, uso de
medicamentos, tabagismo, etilismo
• História familiar:
→ Hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes, osteoporose, doenças crônicas, miomatose
uterina, câncer ovariano ou mamário, trombose venosa profunda, malformações fetais,
abortamentos recorrentes

EXAME FÍSICO
• Exame físico geral:
○ Dados antropométricos e vitais: peso, altura, IMC, temperatura, FC, FR, PA
○ Ectoscopia: bom estado geral, corada, hidratada, eupneica, anictérica, acianótica,
afebril, consciente; avaliação das mucosas, pele e pelos; avaliação do estado nutricional
(estrutura muscular e panículo adiposo)
○ Avaliação da marcha e do decúbito
○ Palpação de linfonodos e da tireoide
○ ACV: palpação do ictus, dos pulsos e ausculta cardíaca (ritmo cardíaco regular em dois
tempos - RCR em 2T - bulhas normofonéticas, sem sopros)
▪ Atentar para a presença de varizes dos membros inferiores
○ AR: inspeção do padrão respiratório, palpação do movimentos e avaliação de
expansibilidade e frêmito, percussão e ausculta pulmonar (sons respiratórios normais,
sem ruídos adventícios)
○ Exame do abdome (fazer esvaziamento vesical): inspeção, ausculta, palpação, percussão.
Examinar epigástrio, hipogástrio, mesogástrio, flancos, fossas ilíacas.
▪ Inspeção: forma, volume, cor, aspecto, simetria;
▪ Ausculta: diagnóstico diferencial entre neoplasias e gravidez
▪ Palpação superficial e profunda: sensibilidade, tumorações, avaliação da parede
abdominal, pontos dolorosos, sinais de irritação peritoneal, presença de massas
▪ Percussão: associação entre tumores ovarianos e ascites; diferenciação de
formações tumorais e vísceras ocas
• Exame das mamas:
→ Descrição: mamas simétricas, pendulares, ausência de retrações ou abaulamentos,
ausência de nódulos palpáveis, descarga papilar negativa bilateralmente, fossas
supraclaviculares, infraclaviculares e axilares livres
→ Demonstra o perfil hormonal da mulher, refletindo estados fisiológicos (gravidez, fase
do ciclo menstrual) ou patológicos (disgenesias gonádicas, estados de
hipoestrogenismo); investiga alterações orgânicas, como câncer de mama;
○ Inspeção estática: faz-se a ectoscopia das mamas com a paciente assentada. Observa-se
estágio de desenvolvimento, simetria, volume, forma, cor, vascularização, presença de
abaulamentos ou retrações, alterações da pele, alterações numéricas (amastia, atelia,
polimastia, politelia). As axilas também são inspecionadas
○ Inspeção dinâmica: a paciente é orientada a fazer algumas manobras para movimentar
os músculos peitorais e avaliar alguma alteração não perceptível à inspeção estática. Ex.:
movimentar os braços para frente e para trás; estender os braços horizontalmente para
a frente do tórax, movimentando-os para cima e para baixo; inclinar o tórax em direção
anterior, tornando as mamas pendulares
○ Palpação axilar e da região supra e infraclavicular: palpação dos linfonodos da cadeia
supra e infraclavicular com o examinador à frente da paciente. Na palpação da cadeia
axilar, o examinador posiciona-se ao lado da paciente, que apoia o seu braço no ombro
do examinador em um ângulo de 90° ou no braço homolateral. Com a mão livre, o
examinador avalia as axilas, com os dedos se dirigindo externamente ao tórax da
paciente.
▪ Achado de linfonodos pequenos e móveis é normal
▪ Avaliar número, tamanho, consistência, sensibilidade e mobilidade
○ Palpação mamária: paciente é instruída a ficar em decúbito dorsal, com os braços
fletidos e posicionados sob o pescoço. Descobrir a camisola em cada lado apenas
quando forem examinados. Essa posição distribui melhor o tecido mamário sobre o
gradil costal e propicia a palpação mamária. A técnica de compressão segue a direção
dos quadrantes da mama (superior lateral, superior medial, inferior medial e inferior

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 dos quadrantes da mama (superior lateral, superior medial, inferior medial e inferior
lateral), realizando-se movimentos centrípetos ou circulares com os dedos. Avalia-se a
presença de quaisquer nódulos ou espessamentos.
→ Características malignas: limites imprecisos, consistência endurecida, baixa
mobilidade, irregularidade no contorno e fixação ao tecido vizinho
→ Atentar para a presença de próteses mamárias que podem dificultar o exame
○ Expressão aréolo-papilar: exame controverso. A manobra poderá produzir saída de
secreções pela papila ou pela aréola. São mais comuns secreções serosas e lácteas, e de
maior significado patológico as sanguíneas
• Exame da genitália externa: paciente assume a posição ginecológica (litotomia), permitindo a
ampla exposição da genitália externa. A região poplítea é apoiada nas perneiras e as nádegas
próximas à borda da mesa. Aos mãos do examinador devem estar enluvadas. Explicar o exame
para a paciente.
○ Inspeção da vulva e região perianal: monte pubiano, pequenos e grandes lábios, clitóris,
vestíbulo, membrana himenal, meato uretral, corpo perineal e ânus. A região vestibular
é melhor avaliada com o afastamento dos pequenos lábios. Observar distribuição de
pelos, desenvolvimento, presença de distopias e integridade das regiões
→ Descrição: vulva trófica, com pilificação normal, sem alterações aparentes

• Exame da genitália interna:

○ Exame especular: tem a finalidade de visualizar a cavidade vaginal e o colo uterino.
Contraindicações: estenose vulvar, vaginismo, virgindade e atresia vaginal. Espéculos de
tamanho menor serão utilizados em mulheres nulíparas ou mais velhas, e de tamanho
um pouco maior em mulheres multíparas (existem números 1, 2 e 3).
→ Como realizar: afastar os pequenos lábios com os dedos indicador e médio da mão
menos hábil, expondo o introito vaginal. Introduzir o espéculo com as lâminas
fechadas, com angulação próxima a 75°, evitando traumatismo uretral. A
borboleta deve estar na posição de 4h do relógio e ser girada para as 6h com a
introdução. Após a completa introdução, as lâminas são afastadas e as estruturas
poderão ser visualizadas. Não utilizar lubrificantes, mas água ou soro fisiológico
não tem contraindicação;
→ Descrever colo (puntiforme nas nuliparas e em fenda nas multiparas), vagina e
secreção vaginal (muco, leucorreia ou sangue). Coletar secreções clinicamente
suspeitas.
→ Coleta colpocitológica: na presença de excesso de muco cervical, este deve ser
previamente removido com algodão umedecido em solução salina fisiológica. Não
realizar durante a menstruação. Colheita ectocervical deve ser realizada com a

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 realizar durante a menstruação. Colheita ectocervical deve ser realizada com a
espátula de Ayre e, em seguida, a colheita endocervical com a escova, ambos em
rotação de 360°. O material deve ser espalhado em lâmina única após as duas
coletas, com a lâmina dividida em duas metades. Em seguida, usa-se um spray
fixador. Deve-se atentar para a correta identificação da lâmina (iniciais do nome e
número do prontuário com lápis preto) e do frasco.
→ Teste de Schiller: tem o intuito de identificar regiões do epitélio estratificado
pavimentoso da ectocérvice que apresentem depleção de glicogênio celular (áreas
iodo-negativas, teste de Schiller positivo), que podem indicar lesões precursoras
de câncer de colo uterino.
→ Retirada do espéculo: tomar o cuidado de não apreender o colo uterino entre as
mamas, sendo assim, deve-se iniciar as retirada com as lâminas permanecendo
abertas e fechá-las apenas quando o colo uterino estiver livre
→ Descrição: vagina sem alterações, trofismo preservado, colo uterino sem lesões
aparentes, JEC (junção escamo-colunar) visível, Schiller negativo, ausência de EAB
(epitélio aceto-branco), secreção vaginal fisiológica, colhido citologia oncótica
○ Toque genital: a mão mais hábil é introduzida na vagina e a outra realiza a palpação
simultânea da pelve, através da parede abdominal. Utiliza-se os dedos indicador e
médio, previamente lubrificados e com luvas.
→ Descrever colo (consistência amolecida sugere gravidez, por exemplo), útero
(anteversofletido ou retrovertido), anexos (tubas e ovários, geralmente não
palpáveis), fundo de saco (fórnix vaginal posterior), parede vaginal
→ Descrição: colo ginecológico (cilíndrico, elástico, superfície lisa, indolor a
mobilização), útero intrapélvico AVF (anteversofletido) ou RV (retrovertido),
anexos livres, fundo de saco livre

OBS: Testes
Teste do ácido acético
Técnica de Aplicação de ácido acético a 3 ou 5%
realização no cérvix
Bases físico- O ácido acético desidrata as células de
químicas forma heterogênea, com efeito mais
pronunciado nas células atípicas que
nas sadias. Dessa forma, o tecido
composto por células suspeitas terá
uma coloração mais brancacenta que
o tecido normal.
Sensibilidade Não é um teste específico.
diagnóstica Sensibilidade diagnóstica baixa.
Indicação de Mulheres com alergias ao iodo.
realização
Teste de Schiller
Aplicação de uma haste revestida de algodão
embebida em solução iodada
As células normais do colo uterino e da vagina são
ricas em glicogênio. O iodo consegue impregnar nos
tecidos ricos em glicogênio, mantendo-os escuros. Já
as células cancerígenas ou pré-cancerígenas são
pobres em glicogênio e, por isso, não se impregnam,
mantendo-se mais claras, geralmente amarelas e mais
distinguíveis que o tecido normal corado de marrom.
Não é um teste específico. São comuns os falsos
positivos e falsos negativos.
Não é muito mais utilizado como rastreio, mas após
um Papanicolau sugestivo de lesão, esse teste pode
auxiliar o ginecologista a identificar e demarcar a área
afetada, verificando o melhor local para realizar uma
biópsia.

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GD 2: Anatomia do Sistema Genital Feminino e das
Mamas
terça-feira, 10 de março de 2020 08:51

Anatomia óssea da pelve:

Anatomia de superfície da vulva e períneo:

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 • Vagina:
○ Tubo de vai do vestíbulo até o útero
○ Separada do sistema urinário inferior e gastrintestinal pela fáscia endopélvica
○ Composta de: mucosa com epitélio escamoso estratificado, muscular e fáscia

Regiões anatômicas e camadas histológicas do útero:

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• Útero:
○ Colo:
▪ Ectocérvice: epitélio escamoso estratificado
▪ Endocérvice: epitélio colunar secretor
Característica normais do útero: sua dimensão, forma, espessura e localização variam

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 ○ Característica normais do útero: sua dimensão, forma, espessura e localização variam
conforme a idade e paridade da mulher, mas, em geral, possui na mulher adulta um
tamanho de 8cm de comprimento, 2cm de espessura e 4cm de largura.
○ Ele forma uma angulação de 90 graus com a vagina. Sua superfície anterior de relaciona
com a bexiga, a posterior com o cólon sigmoide, e póstero-inferiormente com o fundo
de saco de Douglas. Em condições fisiológicas ele se encontra dentro da cavidade
pélvica;
○ A irrigação sanguínea do útero é realizada pelas artérias uterinas e a drenagem venosa
pelo plexo venoso que acompanha essa artéria. Fibras autônomas e sensitivas são
enviadas ao útero pelos plexos uterovaginais, que se situam al longo das artérias
uterinas.

Ligamentos de sustentação da pelve feminina:

Musculatura do assoalho pélvico:

• Diafragma da pelve: músculo isquiococcígeo e levantador do ânus (puborretal, pubococcígeo
e ileococígeo)
○ Sustentação primária dos órgãos pélvicos;
○ Levantador do ânus:
▪ Auxilia os músculos da parede abdominal na contenção dos órgãos pélvicos e
abdominais
▪ Sustenta a vagina, facilita a defecação, contribui para a continência fecal
▪ Durante o parto sustenta a cabeça fetal
▪ A perda do tônus resulta em flacidez do hiato urogenital
• Diafragma urogenital:
○ Reforça a parede anterior do diafragma da pelve e estão intimamente relacionados à
vagina e à uretra;
○ Músculo transverso profundo do períneo (estabiliza a tensão central do períneo) e
músculo esfíncter da uretra (comprime a uretra)
• Centro tendíneo do períneo: rafe do períneo entre a entrada vaginal e do ânus
○ Estabilização do períneo
○ Contribui para a continência anal e urinária
• Fáscia endopélvica: sustentação
• Sustentação vaginal:

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 ○ Ruptura nível 1: prolapso de cúpula vaginal/prolapso uterino/enterocele
○ Ruptura nível 2: anterior (uretrocistocele) e posterior (retocele)
○ Ruptura nível 3: deficiência do corpo perineal

Inervação da pelve feminina:

• Nervo obturatório
• Tronco lombossacral
• Plexo sacral: nervo isquiático e nervo pudendo (ramos principais)
• Plexo coccígeo
• Nervos autônomos pélvicos
• Inervação aferente visceral da pelve

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Drenagem venosa e linfática da pelve:

• Vascularização da pelve:
○ Os vasos pélvicos tem importante papel na sustentação pélvica
○ Há variação anatômica no padrão de ramificação dos vasos
Os vasos pélvicos possuem grande volume, alto fluxo e capacidade expansiva durante a

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 ○ Os vasos pélvicos possuem grande volume, alto fluxo e capacidade expansiva durante a
vida reprodutiva
○ Extensa rede de conexões laterais
• Vasos linfáticos:
○ São arranjados em grupos ou cadeia seguindo os vasos pélvicos
○ A história natural do câncer pélvico está relacionado à drenagem linfática

Anatomia das mamas:

• Localizam-se anteriormente aos músculos peitoral maior, serrátil anterior e oblíquo externo e
entre as camadas superficial e profunda da tela subcutânea;
• Parênquima é formado por tecido adiposo, fibroso, epitelial glandular, vasos sanguíneos,
linfáticos e nervos. O tecido glandular é constituído pelos lóbulos e ductos. Cada um dos 15 a
20 lobos origina um ducto lactífero que desemboca na papila
• A pele forma o revestimento externo e centralmente há a aréola e a papila mamária, que
possui fibras musculares lisas com disposição circular (promovem ereção) e longitudinal
(promovem retração ou depressão)
• As mamas são divididas nos quadrantes supero-lateral, supero-medial, infero-medial e infero-
lateral. O supero-lateral contém a maior quantidade de tecido glandular, sendo o local de
maior incidência de tumores

• Os ligamentos de Cooper (ligamentos suspensores da mama) sustentam as mamas

• A vascularização é realizada por ramos perfurantes da artéria torácica interna e por ramos da
artéria axilar
• A drenagem venosa é realizada pelos ramos perfurantes tributários da veia torácica interna,
veias superficiais da parte inferior do pescoço, veias axilares e veias intercostais. As veias
intercostais conectam-se com o plexo venoso vertebral fornecendo uma via de metástase para
ossos e sistema nervoso

Drenagem linfática das mamas:

• Tem importância clínica devido ao seu papel na disseminação de tumores.
• Os linfáticos da pele, exceto aréola e papila drenam para os linfonodos axilares, cervicais
profundos, deltopeitorais e paraesternais (ou torácicos internos). A drenagem na aréola, da
papila e do parênquima ocorre pelos plexos perilobular (que drena para o subareolar) e
subareolar. Este, através de troncos coletores na borda do músculo peitoral maior, drena para
as cadeias axilares. A drenagem das partes medial e central das mamas desemboca nos
linfonodos paraesternais.

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Página 8 de GOB 1
Linfonodo sentinela:
• É o primeiro (ou mais de um) linfonodo que recebe a drenagem linfática de uma região e
consequentemente da neoplasia maligna e é o primeiro local de metástase linfonodal. A
detecção do linfonodo sentinela tornou-se parte da estratégia de tratamento do câncer de
mama
• Eles são detectados por meio da injeção, ao redor da lesão, de tecnécio-99 marcado
radioativamente ou de corante azul, seguida por identificação intraoperatória dos linfonodos
sentinelas com detector manual de radiação gama ou identificação visual dos linfonodos
tingidos de azul
• Teoricamente, a existência ou não de metástase no linfonodo sentinela deve refletir o estado
da cadeia linfática como um todo. Assim, o resultado negativo do exame de linfonodo
sentinela dispensaria a linfadenectomia da cadeia linfática acometida

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GD 3: Fisiologia do Ciclo Menstrual
domingo, 15 de março de 2020 15:25

O CICLO MENSTRUAL NORMAL (Ginecologia Ambulatorial - Capítulo 19)

Características do sangramento menstrual:

• O sangue é proveniente dos capilares e arteríolas e também da camada funcional do
endométrio. O sangue menstrual não contém fibrinogênio e possui propriedades fibrinolíticas,
não formando coágulos. Os "coágulos" menstruais comumente relatados pelas pacientes são
na verdade agregados de hemácias, substâncias mucoides, mucoproteínas e glicogênio e não
contém depósitos de fibrina.
• A duração do ciclo é determinada pela velocidade e qualidade do crescimento e
desenvolvimento folicular e varia de mulher para mulher
• A menstruação é o sangramento mensal da mulher, que ocorre no período de vida
reprodutiva, chamada de menacme, entre a menarca e a menopausa
• Características de normalidade:
○ Frequência: 24 a 38 dias
○ Regularidade: variação de 2 a 20 dias;
○ Duração: prolongada (acima de 8 dias); normal (4,5 a 8 dias);
○ Volume: intenso (maior que 80 ml) - muito difícil medir na prática;

Componentes funcionais do ciclo menstrual:

→ O ciclo menstrual é consequencia da interação entre hipotálamo-hipófise, ovário e útero
• Hipotálamo:
○ Os neurônios dos núcleos arqueados são os responsáveis por produzir o hormônio
liberador de gonadotrofina (GnRH), que em seguida é transportado para a hipófise
anterior;
○ O hipotálamo é influenciado por fatores intrínsecos e extrínsecos do SNC. O ovário
exerce um feedback ou retroação no hipotálamo que pode ser positiva, quando os
esteroides ovarianos estimulam a liberação de GnRH, ou negativa, quando a secreção
ovariana age no hipotálamo, inibindo a produção de GnRH. Além disso, o próprio GnRH
controla sua produção agindo diretamente no hipotálamo através da retroação em alça
ultracurta;
○ O GnRH exerce papel obrigatório no controle da secreção de gonadotrofinas
○ OBS: A secreção do GnRH é pulsátil, pois desse modo regula positivamente e
autoestimula o gonadotrofo para elevar o número de receptores ao GnRH e estimular a
secreção fisiológica e o crescimento folicular. Estudos com liberação contínua de GnRH
indicaram que ocorre uma regulação negativa no gonadotrofo e cessa a secreção de
gonadotrofina. A amplitude e frequência desses pulsos também varia durante as fases
folicular e lútea, possibilitando a liberação variada de LH e FSH durante o ciclo;
○ OBS: além do GnRH ele também produz CRH (hormônio liberador de corticotrofina),
GHRH (hormônio liberador do hormônio de crescimento) e TRH (hormônio liberador de
tirotrofina), sendo todos estimulantes da hipófise. Também produz a ocitocina e o ADH,
sendo estes armazenados na neurohipófise;

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• Hipófise:
○ O GnRH age nas células gonadotróficas basofílicas da hipófise anterior (adenohipófise),
estimulando a síntese e secreção do hormônio luteinizantes (LH) e do hormônio folículo
estimulante (FSH);
○ A secreção de LH é essencialmente caracterizada por um pico no meio do ciclo
menstrual e a de FSH caracteriza-se por aumento na fase folicular inicial, platô na fase
lútea e acentuada elevação na fase lútea tardia;
○ Também tem secreção pulsátil, relacionada com a do GnRH;
○ Hormônios esteroides, como o estradiol e a progesterona, ou fatores ovarianos não-
esteroides, como a inibina, também modulam a secreção de FSH e LH;
○ A prolactina é outro hormônio secretado pela hipófise e está primariamente relacionada
à lactação. Tem liberação estimulada pela dopamina, produzida no hipotálamo. Também
tem outros efeitos no organismo como, se em concentrações elevadas, pode interferir
com a produção de GnRH e LH e gerar alterações menstruais;
○ FSH e LH exercem retroalimentação em alça curta sobre a liberação de GnRH
○ OBS: também produz o TSH, o ACTH e o GH;
• Ovários:
○ Duplo papel de produzir gametas e secretar hormônios, atividades desenvolvidas pelo
folículo de Graaf
○ Os hormônios secretados são: estradiol, estrona, androstenediona, testosterona e
progesteronas, além de peptídeos gonadais
○ O estradiol tem ação no desenvolvimento endometrial e folicular, além da promoção do
pico de LH no meio do ciclo
○ A progesterona tem ação na manutenção do arcabouço endometrial e pelo feedback
negativo sobre a secreção hormonal hipotalâmica;
○ A secreção ovariana exerce influência sobre a secreção de gonadotrofinas, seja negativa
ou positiva, e é chamado de feedback ou retroação em alça longa:
▪ O estrogênio, até determinados níveis, exerce ação inibitória sobre a secreção de
FSH e LH, até que, no meio do ciclo, há uma elevação dos seus níveis que passa a
estimular a secreção de GnRH e LH, gerando seu pico;
▪ Progesterona: tem ação inibitória no hipotálamo e positiva na hipófise
▪ Inibina: ação inibitória sobre o hipotálamo, em associação ao estrogênio,
suprimindo a produção de FSH
• Útero:
○ É dividido em perimétrio, o miométrio e o endométrio. Este último possui o estroma e
as glândulas.
○ Há três camadas histológicas no endométrio, uma profunda ou basal, uma média ou
esponjosa (ocupa a maior parte e reage intensamente aos estímulos hormonais) e a
camada superficial ou compacta (que também sofre alterações cíclicas). As camadas

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 camada superficial ou compacta (que também sofre alterações cíclicas). As camadas
compacta e boa parte da esponjosa são descamadas durante a menstruação;

As fases do ciclo ovariano:

1. Fase folicular ou proliferativa:
○ Do 1º dia da menstruação até o dia do pico de LH no meio do ciclo;
○ É a fase de desenvolvimento folicular, que formará um único folículo maduro viável;
○ Crescimento folicular:
▪ Folículo primordial: oócito envolvido por camada única de células da granulosa
▪ Folículo primário (oócito envolvido por uma ou duas camadas de células da
granulosa): essa diferenciação é independente de hormônios gonadotróficos
(FSH). Nessa fase também há a diferenciação das células do estroma em teca
interna e teca externa;
▪ Folículo pré-antral ou secundário (oócito maior, envolto pela zona pelúcida e pelas
células da granulosa em maior quantidade, além da camada da teca): nessa fase,
as células da granulosa são capazes de sintetizar todas as três classes de
esteroides (androgênios, estrogênios e progestagênios), mas principalmente
estrogênios. Nessa etapa é importante a ação da aromatase, que age convertendo
androgênios em estrogênios nas células da granulosa, sendo induzida pela ação do
FSH
▪ Folículo antral: sob ação do FSH e do estrogênio há formação da cavidade antral e
as células da granulosa que circundam o oócito são chamadas de cumulus oofurus.
→ OBS: sistema de duas células, duas gonadotrofinas: as células da teca são
estimuladas a produzir androgênio - androstenediona e testosterona (a partir do
colesterol) pelo LH, que é transportado para as células da granulosa (que só
respondem ao FSH) onde é convertido em estrogênio. A conversão de um
microambiente androgênico em estrogênico é essencial para o desenvolvimento
folicular. Concentração de estrogênio elevada produz melhores oócitos enquanto
um meio androgênico promove degeneração;
O processo de conversão do colesterol inicia com a conversão em progestagênio,
seguida da conversão em androgênio e por fim em estrogênio (pela aromatase).
Essa sequência é sempre retirando carbonos (não há adição de carbonos);

▪ Folículo dominante: o processo de seleção é resultado de duas ações estrogênicas,

uma com interação local com o FSH dentro do folículo, exercendo influência

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 uma com interação local com o FSH dentro do folículo, exercendo influência
positiva, de sinergismo, na ação do FSH dentro folículo selecionado; outra a nível
hipotalâmico na produção do FSH, que remove o suporte de gonadotrofinas aos
demais folículos, formando um microambiente androgênico e consequente atresia
nos outros folículos. Em estágio final do desenvolvimento folicular, o FSH induz o
aparecimento de receptores de LH nas células da granulosa nesse folículo,
permitindo que ele responda melhor ao pico de LH
→ OBS: inibina e ativina são sintetizados nas células da granulosa e tem ação
inibitória e estimulatória sobre a secreção de FSH, respectivamente;
▪ Folículo pré-ovulatório: o oócito dá prosseguimento à meiose (só se completa
após a penetração do espermatozoide), quase completando-a, e o folículo
aumenta sua produção de estrogênio até que ocorra o feedback positivo que
permite gerar o pico de LH. O LH promove a luteinização das células da granulosa,
resultando na produção de progesterona. A progesterona facilita a retroação
positiva do estradiol, agindo na hipófise e contribuindo para a elevação do LH e do
FSH;
2. Fase ovulatória:
○ A ovulação ocorre cerca de 32 a 36 horas após o início do pico de LH;
○ O aumento de progesterona exerce efeitos centrais, aumenta a distensibilidade da
parede folicular e pode atuar de modo a terminar o pico de LH;
○ FSH, LH e prostaglandinas exercem efeitos que culminam com a extrusão do oócito;
○ O óvulo é então apreendido pelas fímbrias tubárias;
○ Pode haver uma irritação local pela liberação do líquido folicular na cavidade peritoneal,
resultando na dor abdominal que algumas mulheres queixam;
3. Fase lútea ou secretora:
○ Uma vez liberado o oócito, a estrutura dominante passa a ser chamada de corpo lúteo;
○ Antes mesmo da ruptura do folículo, as células da granulosa assumem um aspecto
vacuolado e o incremento da vascularização local favorece o aporte de LDL colesterol,
importante para a síntese de progesterona;
○ O funcionamento lúteo normal necessita de um desenvolvimento pré-ovulatório ótimo e
um contínuo apoio tônico do LH, o que resulta em síntese e secreção adequada de
estradiol e progesterona. O estrogênio da fase lútea é necessário para que ocorram as
alterações induzidas pela progesterona no endométrio após a ovulação (ele é necessário
para a síntese de receptores de progesterona);
○ Os pulsos de LH favorecem o aumento da concentração de progesterona, sendo maiores
no início da fase lútea e diminuindo na fase lútea tardia, até que o corpo lúteo entre em
processo de degeneração. Se houver gravidez, o hormônio HCG irá atuar mantendo o
corpo lúteo em funcionamento;
○ Na fase lútea intermediária a inibina faz um pico que suprime a secreção de FSH pela
hipófise, atingindo os níveis mais baixos durante o ciclo;
○ Ao final da fase lútea, a regressão do corpo lúteo leva a uma queda nos níveis de
estradiol, progesterona e inibina. O FSH volta a se elevar alguns dias antes da
menstruação, há um feedback positivo para a produção de GnRH, um outro estímulo
para a produção de FSH

As fases do ciclo endometrial:

• Na fase folicular ou proliferativa, a produção aumentada de estrógenos leva ao crescimento
do endométrio. As glândulas são a porção mais responsiva do endométrio, que de estreitas e
tubulares, tornam-se alongadas e tortuosas. A proliferação ocorre principalmente na camada
funcional do endométrio;
• No início da fase lútea, a proliferação endometrial reduz significativamente, o número de
receptores estrogênicos cai, mas os de progesterona permanecem abundantes. A
progesterona produz uma resposta secretora no endométrio, em que as glândulas tornam-se
mais tortuosas e secretam um muco nutritivo, preparando para a implantação;
• Na fase lútea tardia, o estroma desenvolve característica de reação decidual pré-menstrual
com grande infiltrado de linfócitos e aspecto edematoso. Na ausência de implantação, a
secreção glandular cessa e ocorre o colapso irregular da decídua funcional, com descamação
do endométrio e a menstruação;

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 do endométrio e a menstruação;
• Acredita-se que a queda de estrogênio e progesterona sejam responsáveis pela descamação,
além de que há um espasmo vascular nas artérias espiraladas, levando à isquemia
endometrial.

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GD 4: Prevenção e rastreamento do câncer ginecológico
domingo, 15 de março de 2020 15:26

• Colpocitologia oncótica:
○ O colo é composto pelo epitélio colunar, que reveste o canal endocervical, e epitélio
escamoso, que recobre a ectocérvice. O ponto em que estes se encontram é chamado
de junção escamo-colunar (JEC).
○ A sensibilidade do exame de citologia oncótica é em torno de 65-70%
○ Rastreamento:
▪ Em mulheres entre 25 e 64 anos realizar coleta anualmente a após 2 exames
normais consecutivos a cada três anos.
▪ Após os 64 anos, os exames podem ser interrompidos se dentro dos últimos 5
anos a mulher apresentar pelo menos 2 exames consecutivos negativos.
○ Coleta de material do colo uterino:
▪ O material da ectocérvice é colhido com a espátula de Ayre, enquanto o material
da endocérvice é colhido com o escovinha. Cada um desses materiais é depositado
em uma metade da lâmina e em seguida fixado com álcool aerossol. Deve-se
segurar o nebulizador a cerca de 30 cm da lâmina para não lesar as células ou
provocar artefatos. Em seguida, após identificação, são colocados em tubos de
plástico e enviados para transporte;
○ Interpretação do laudo:
▪ Células que podem estar presentes: células escamosas, células glandulares e
células metaplásicas (a presença de células metaplásicas ou células endocervicais,
representativas da junção escamocolunar (JEC), tem sido considerada como
indicador da qualidade da coleta, pelo fato de essa coleta buscar obter elementos
celulares representativos do local onde se situa a quase totalidade dos cânceres
do colo do útero.)
▪ Achados microbiológicos:
- Lactobacillus sp.
- Cocos.
- Outros Bacilos.
→ São considerados achados normais, pois fazem parte da microbiota
normal da vagina. Na ausência de sinais e sintomas, a presença desses
microrganismos não caracteriza infecção que necessite tratamento
(evidência alta).
→ Seguir a rotina de rastreamento citológico. A paciente com
sintomatologia, como corrimento, prurido ou odor genital anormal, na
presença de agentes patogênicos (Gardnerella/mobiluncus sp,
Trichomonas vaginalis, Candida sp) deve ser abordada conforme
diretriz específica.
▪ Fatores para amostras insatisfatórias:

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 ▪ Fatores para amostras insatisfatórias:
- Ser realizada durante o período de fluxo menstrual
- Presença de piócitos;
- Artefatos de dessecamento
- Contaminantes externos
- Intensa superposição celular
- Outros (especificar)
▪ Descritivo:
- Dentro dos limites da normalidade, no material examinado.
- Alterações celulares benignas.
- Atipias celulares.
○ Classificação da citologia pelo sistema de Bethesda: o sistema Bethesda é uma
classificação descritiva da citologia endocervical. Ele agrupa as lesões escamosas
potencialmente pré-malignas em três categorias:
▪ ASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado
- Essas lesões em seguida foram reagrupadas em:
→ Células escamosas atípicas (ACS), que podem ser de significado
indeterminado (ACS-US).
Conduta: menor de 25 anos repetir a citologia em 3 anos; entre 25 e
29 anos repetir a citologia em 12 meses; maior que 30 anos repetir a
citologia em 6 meses;
→ Células escamosas atípicas em que não é possível exclui uma lesão de
alto grau (ASC-H)
Conduta: encaminhar para colposcopia
▪ AGC: células glandulares atípicas
- AGC-US: possivelmente não neoplásicas
- AGC-H: não se podendo afastar lesão de alto grau
Conduta de ambas: encaminhar para colposcopia
▪ LSIL: lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (NIC I - displasia leve;
condilomas)
- Conduta: menor de 25 anos repetir a citologia em 3 anos; maior de 25 anos
repetir a citologia em 6 meses
▪ HSIL: lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (NIC II, NIC III, carcinoma in situ)
- Conduta: encaminhar para colposcopia

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• Colposcopia:
○ Método propedêutico para rastreio e diagnóstico de lesões pré-cancerosas e cancerosas
do trato genital inferior, associado ao rastreamento citológico ou complementando-o.
○ Baseia-se na ampliação de imagens salientadas pelo uso de reagentes como ácido
acético e tem como objetivo principal orientar o melhor local para se efetuar uma
biópsia, quando necessária.
○ Deve-se referenciar para um serviço de colposcopia todas as mulheres que apresentem
citologia anormal; teste de Schiller positivo; com infecções virais ou outras doenças
sexualmente transmissíveis; todas as parceiras de homens portadores de HPV; todas as
pacientes que apresentem fatores de risco para o câncer de colo uterino; todas as
portadoras de patologia vulvares.
○ Exame:
▪ O colposcópio é um aparelho binocular com lentes que permitem aumento de
vários graus e com um sistema de iluminação;
▪ Deve ser precedido da anamnese e do exame físico da genitália. A coleta de
exame colpocitológico também deve ser feita.
▪ Em seguida, aplica ácido acético a 5% que promove alterações bioquímicas nas
células, destacando aquelas que porventura apresentem alterações. Áreas de
coloração brancacenta podem corresponder às regiões de epitélio alterado. Não é
muito sensível;

OBS: A área rosada é de epitélio escamoso. A área esbranquiçada é de epitélio

colunar com glândulas, mas com metaplasia escamosa. Essa metaplasia acontece
usualmente (é fisiológica), mas o vírus do HPV tem tropismo por essa área.
Zona de transição/transformação: transformação do epitélio glandular em
escamoso (metaplasia).
OBS 2: esse teste não serve para diagnóstico
▪ Segue-se o teste de Schiller utilizando solução iodada que cora as células do
epitélio escamoso normal de marrom-escuro. Teste de Schiller positivo ocorre
quando as áreas de epitélio alterado, com menor quantidade de glicogênio, não
são coradas pelo iodo.
○ Se na biópsia são identificadas lesões (NIC II e NIC III e carcinoma in situ), então é
realizada uma cauterização do colo de útero afetado (CAF - cirurgia em alta frequência)
e é enviado ao patologista;

• Mamografia:
○ Fatores de risco para desenvolvimento de câncer de mama:
▪ Idade avançada (> 50 anos);
▪ Histórico familiar:
- Tia ou avó: RR=1,5
- Mãe ou irmã: RR=2,3

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 - Mãe ou irmã: RR=2,3
- Mãe e irmã: RR=14,0
- Parente de primeiro grau com câncer de ovário
- HF de câncer de mama masculino
▪ Histórico familiar de mutação do gene BRCA1 e/ou BRCA2;
▪ Nuliparidade ou 1ª gestação após 30 anos;
▪ Menarca precoce
▪ Menopausa tardia
▪ Ausência de amamentação
▪ Densidade mamária elevada: dificuldade de rastreamento;
▪ Diagnóstico histopatológico de lesão na mama;
▪ TH
▪ Outros;
○ Indicações:
▪ A realização de mamografia é recomendada a partir dos 50 anos bienalmente até
os 69.
▪ OBS: a progressão de uma lesão pré-clínica para uma lesão clínica, palpável no
exame físico, ocorre num intervalo de 3 anos (janela diagnóstica);
▪ Após os 70 anos a triagem mamográfica ainda não é de valor comprovado.
▪ Outras indicações:
1- Rastreamento periódico de mulheres com alto risco de câncer de mama. Em
tomo de 1/3 das anormalidades detectadas à mamografia de rastreamento
é maligna quando se faz biopsia
2- Avaliação de um tumor questionável ou mal definido ou de outra alteração
suspeita na mama detectada ao exame clínico
3- Pesquisa de câncer de mama oculto em paciente com doença metastática
nos linfonodos axilares ou em outro local cuja origem primária seja
desconhecida
4- Investigação de câncer não suspeitado antes de cirurgias estéticas ou
biopsia de um tumor
5- Monitoramento de pacientes com câncer de mama tratadas com cirurgia
conservadora da mama e radioterapia.

○ Autoexame das mamas:

▪ O autoexame não substitui avaliação médica ou mamografia.
▪ O autoexame não é preconizado pelo Ministério da Saúde, pois a mulher
geralmente não ter perspicácia para identificar lesões, portanto terá baixa
acuidade, pode gerar uma falsa sensação de segurança ou pode aumentar
ansiedade da mulher.

▪ Não existem protocolos para rastreio por auto exame, tomar cuidado com
propagandas.
Sistema BI-RADS: oferece uma estrutura de laudo e conduta, baseado nos achados da

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○ Sistema BI-RADS: oferece uma estrutura de laudo e conduta, baseado nos achados da
mamografia

○ Características de malignidade:
▪ Tamanho;
▪ Contornos mal definidos;
▪ Lesões estriadas ou espiculadas;
▪ Microcalcificações agrupadas de formas e tamanhos variados;
▪ Distorção de arquitetura
▪ Densidade assimétrica
▪ Espessamento/retração cutânea
○ Indicações para US mamário: em geral, a ultrassonografia da mama é usada para avaliar
um achado clínico ou complementar um achado mamográfico
▪ Avaliação de nódulos palpados durante exame clínico ou visualizados pela
mamografia, para definição de seu caráter sólido ou cístico;
▪ Nódulos não palpáveis;
▪ Assimetria focal do parênquima mamário;
▪ Nódulos palpáveis em mulheres jovens, abaixo de 30 anos (mamas muito densas);
▪ Mama na gravidez e na lactação;
▪ Dor localizada na mama;
▪ Pacientes com mastite para afastar a possibilidade de abcesso;
▪ Útil como guia para aspiração de cistos ou biópsia de nódulos sólidos e localização
pré-cirúrgica de nódulos não palpáveis;
→ Não substitui a mamografia e não deve ser utilizada como rastreamento.

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GD 5: Corrimentos vaginais
domingo, 15 de março de 2020 15:25

FLUIDO VAGINAL FISIOLÓGICO

Características microbiológicas e bioquímicas do fluido vaginal normal:
• O meio vaginal é composto pelo resíduo vaginal, pelos restos celulares e microrganismos.
○ O resíduo vaginal normal consiste de água, eletrólitos, proteínas, glicoproteínas, ácidos
graxos orgânicos e carboidratos.
○ A flora bacteriana vaginal inclui patógenos oportunistas que não ocasionam doenças nos
tecidos sadios do hospedeiro. A composição e a densidade populacional desses
microrganismos pode variar de mulher para mulher e de acordo com as fases do ciclo.
○ O fluido vaginal normal contém 10⁵ a 10⁷ microrganismos por mililitro de fluido vaginal.
Lactobacilos facultativos somam 90% das bactérias presentes na flora normal de uma
mulher sadia em idade reprodutiva. Eles são considerados responsáveis pela
manutenção do pH vaginal através do metabolismo da glicose obtida através do
glicogênio do epitélio vaginal.
○ O pH normal em mulheres na menacme é entre 3,5 e 4,5 e nas mulheres na pós-
menopausa ou pré-púberes entre 5,0 e 7,0. Fatores alcalinizantes podem alterar o pH
vaginal, entre eles a presença do muco cervical, sêmen, sangue menstrual, crescimento
excessivo de outros microrganismos da flora como resultado de duchas ou antibióticos,
DSTs e alterações hormonais causadas pelas gravidez ou menopausa.

Características semiológicas do resíduo vaginal fisiológico:

• O resíduo vaginal fisiológico é composto por muco cervical, secreções transudadas através da
parede vaginal, células epiteliais vaginais descamadas e secreções vulvares, oriundas das
glândulas de Bartholin e Skene.
• Diariamente há produção de 3 a 5 gramas desse resíduo, no entanto, seu volume pode ser
modificado de acordo com a idade da mulher, a fase do ciclo, excitação sexual, estado
emocional, temperatura e gravidez.
• Características: transparente ou branco, mucoide, homogêneo ou grumoso (conforme a fase
do ciclo), com pouco ou nenhum odor. Nesse caso, o pH é normal, e o teste de aminas
negativo. No exame a fresco observa-se predomínio de lactobacilos, células epiteliais
descamativas e pequena quantidade de leucócitos.
• Existe uma ampla variação do que é normal. Além disso, cerca de um terço das mulheres
sadias apresentam sintomas irritativos que sugerem vulvovaginites.

Vaginose bacteriana:
Sinais, sintomas e achados ao exame a fresco:
• Epidemiologia: é a causa mais comum de corrimento em mulheres em idade reprodutiva,
sendo responsável por 40 a 50% dos casos, mas sua prevalência ainda é subestimada já que
50% dos casos são assintomáticos. É três vezes mais comum em mulheres negras.
• Vaginite ≠ vaginose: discreta resposta inflamatória
• É um infecção polimicrobiana que resulta de um supercrescimento da flora bacteriana
anaeróbia, obrigatória ou facultativa da vagina.
Características: Corrimento vaginal aumentado, fino, com pequenas bolhas, branco ou
acinzentado e com odor fétido, semelhante ao de pescado, mais percebido
após o coito, sem preservativo (o líquido seminal, básico, eleva o pH vaginal
transitoriamente provocando a liberação de aminas que se volatizam e são
detectadas pelo seu odor característico).
Irritação ou prurido vulvar estão ausentes.
• O padrão dos sintomas pode ser cíclico, aumentando progressivamente durante o meio do
ciclo até o final da menstruação e diminuindo logo após.
• Tem sido associada à maior risco de complicações durante a gravidez.
• Há uma profunda alteração do ecossistema vaginal, com grande diminuição dos lactobacilos e
crescimento excessivo de outras bactérias, como Gardnerella vaginalis, com uma

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 crescimento excessivo de outras bactérias, como Gardnerella vaginalis, com uma
concentração de 100 a 1000 vezes maior que o normal.
• O mecanismo da infecção ainda não foi completamente estabelecido, mas presume-se que a
depleção dos lactobacilos normais protetores por algum mecanismo inicial provoque um
supercrescimento de microrganismos usualmente reprimidos. Assim, o pH se eleva, há maior
redução do número de lactobacilos, inclusive daqueles produtores de peróxido de hidrogênio,
que produz uma defesa antibacteriana inespecífica, e redução da produção do ácido lático, o
que facilita ainda mais o crescimento de microrganismos pouco acidófilos.
• Fatores de risco: multiplicidade de parceiros sexuais, aplicação de ducha endovaginal,
ausência ou escassez de lactobacilos.
• Fatores de proteção: uso de métodos de barreira, anticoncepcionais orais.
• Não é sexualmente transmissível mas está sexualmente associada.

Critérios para diagnóstico:

• Devem ser encontrados pelos menos três dos quatro itens seguintes:
○ Corrimento branco-acinzentado, homogêneo, fino, com pequenas bolhas e odor fétido
de pescado, que piora durante o coito e durante a menstruação, aderente às paredes
vaginais, apesar de facilmente removível, sem sinais de irritação na parede vaginal e
eritema;
○ pH vaginal maior que 4,5 (diagnóstico mais sensível porém pouco específico);
○ Teste de aminas positivo: realizado adicionando-se duas gotas de hidróxido de potássio
a 10% ao resíduo vaginal;
○ Presença de células indicadoras (clue cells) em mais de 20% das células epiteliais:
células epiteliais com borda indefinida granular devido ao grande número de cocobacilos
G. vaginalis aderidos ou de outras bactérias, como os bastões curvos de Mobiluncus. Na
microscopia, além dessas células, observa-se também a ausência ou grande diminuição
dos lactobacilos.

• Cultura não é recomendada como método diagnóstico, assim como o Gram, cromatografia
gasosa líquida e cromatografia em camada delgada;

Tratamentos recomendados pelo CDC:

• Todas a mulheres sintomáticas devem ser tratadas, mesmo que grávidas;
• Metronidazol tem sido a droga de escolha:
○ Efeitos colaterais: anorexia, desconforto gástrico, gosto metálico e outros efeitos mais
raros;
○ Ação terapêutica: atividade anti-anaeróbica, além da suscetibilidade da G. vaginalis aos
hidroximetabólitos do metronidazol, embora outras bactérias resistentes a ele
geralmente desapareçam após o tratamento usual;
○ Evitar consumo de álcool durante o tratamento e até 24 horas após seu término, pois o
medicamento interfere no metabolismo do álcool inibindo algumas enzimas que o
oxidam, observam-se rubor, cefaleia, náuseas, vômitos, dores abdominais e sudorese;

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 oxidam, observam-se rubor, cefaleia, náuseas, vômitos, dores abdominais e sudorese;
• Outros:
○ Clindamicina oral:
▪ Incidência aumentada de diarreia, comparada ao metronidazol
○ Preparações intravaginais: menos efeitos colaterais e a quantidade de droga absorvida e
liberada é menor
▪ Metronidazol gel: preferível em pacientes que não toleram seu uso sistêmico, mas
aquelas que apresentam alergia ao oral também não devem utilizar o gel;
▪ Clindamicina creme vaginal: preferível nos casos de alergia ou intolerância ao
metronidazol
• Tempo de tratamento:
○ 5 a 7 dias: eficácia 90% logo após o uso e de 80% com quatro semanas;
○ Dose única 2g de metronidazol: eficácia 70%, com maiores taxas de recorrência e efeitos
gastrintestinais mais acentuados;
• Quando a paciente apresentar recorrência, prescreve-se outro esquema diferente, entre os
recomendados;
• Tratamento de rotina do parceiro não é recomendado;

Tricomoníase:
Agente etiológico, fatores de transmissão e epidemiologia:
• Agente etiológico: Trichomonas vaginalis
○ Tem afinidade pelo trato urinário e pelo epitélio vaginal de mulheres com pH acima de
6,0
• Transmissão: relações sexuais, embora o microrganismo possa sobreviver em canos, azulejos
e piscinas com água clorada, no entanto, estes são modos de transmissão muito incomuns.
• Epidemiologia: a incidência vem caindo nos últimos anos, sendo responsável por cerca de 10 a
25% das infecções vaginais. No entanto, a taxa de pacientes assintomáticas pode chegar a 50%
• Fatores de risco: múltiplos parceiros sexuais, baixo nível socioeconômico, raça negra,
tabagismo, história prévia de DST, não utilização de métodos contraceptivos, sejam de
barreira ou hormonais.

Sinais, sintomas e achados ao exame a fresco:

Sinais Irritação e desconforto da vulva e do períneo, dispareunia e disúria. Prurido é
clínicos: encontrado em 25% a 75% das pacientes. O corrimento é espumoso, amarelo-
esverdeado. 10% referem que o odor é fétido. Um pequeno número de mulheres
refere dor no baixo ventre, nesse caso, deve-se ficar atento a comprometimento
do trato genital superior por outros microrganismos, pois o protozoário pode
funcionar como vetor no surgimento de doença inflamatória pélvica.
• Critérios diagnósticos:
○ Corrimento profuso, espumoso, amarelo-esverdeado está presente em apenas 35% dos
casos;
○ pH vaginal maior que 4,5 é observado em 70% dos casos, geralmente encontrando-se
entre 6 e 7;
○ Eritema vulvar ou escoriação é menos comum que eritema vaginal, presente em 75%
dos casos, além de colpite e cervicite tão intensa que pode simular displasia cervical. O
clássico "colo em morango" que ocorre devido à dilatação capilar e hemorragias
puntiformes somente é visto a olho nu em 2% dos casos, mas à colposcopia é evidente
em 90% dos casos, sendo altamente específica dessa infecção, se presente;
○ Observação direta do tricomonas e presença de população bastante aumentada de
leucócitos, porém a sensibilidade do exame direto é baixa.
○ A cultura é o exame mais sensível;

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Tratamento padrão e cuidados na prescrição:
• Metronidazol oral, sendo o de dose única o tratamento recomendado, embora possa-se
utilizar os esquemas de 250mg, 3 vezes ao dia, ou 500mg, 2 vezes ao dia, durante 7 dias
naquelas pacientes que apresentem intolerância ao tratamento de dose única. O gel não é
recomendado pois não atinge níveis terapêuticos na uretra e nas glândulas perivaginais, mas
pode ser utilizado como associação nos casos em que se busca um alívio mais rápido dos
sintomas.
• Recomenda-se tratamento do parceiro e, quando não feito, é uma das principais causas de
falha no tratamento da mulher;
• Nesses casos também é importante dar orientação quanto a proteção e procurar por outras
doenças sexualmente transmissíveis: HIV, sífilis, hepatite

Candidíase vulvovaginal:
Definição e fatores de risco:
• É a segunda causa mais frequente entre as vulvovaginites;
• Agente: Candida albicans, principalmente, que inclusive pode ser encontrada no ecossistema
vaginal de muitas mulheres saudáveis, mas também C. glabrata. Essa última, apesar de ser
menos sintomática, ganha atenção por ser menos sensível ao tratamento e, portanto, ser
responsável por muitos dos casos crônicos e recorrentes de candidíase vulvovaginal.
• Estima-se que aproximadamente 75% das mulheres adultas já apresentaram pelo menos um
episódio de candidíase.
• Situações que geram desequilíbrio na relação de comensalismo entre o fungo e o hospedeiro e
que favorecem o desenvolvimento e a perpetuação do fungo:
○ Uso recente de antibióticos: antibióticos de largo espectro reduzem a flora vaginal
normal, diminuindo a competição por nutrientes e facilitando a proliferação do fungo;
○ Fatores dietéticos: não tem relação comprovada, mas a ingestão excessiva de
carboidratos é relatada por mulheres antes do episódio de candidíase;
○ Tratamento antimicótico deficitário;
○ Abstinência sexual não observada durante o tratamento;
○ Não tratamento do parceiro, em casos recidivantes;
○ Ingestão de bebidas alcóolicas durante o tratamento;
○ Métodos contraceptivos: risco maior em mulheres que usam anticoncepcionais orais
com dose elevada de estrogênio, já que ele aumenta a secreção de glicogênio vaginal e
provoca acidificação do meio;
○ Diabetes: diabetes descompensado significa aumento da concentração de glicose e de
glicogênio vaginais, levando à acidificação do meio e crescimento do fungo;
○ Gravidez: o conteúdo de glicogênio nas células vaginais encontra-se aumentado devido
aos altos níveis hormonais circulantes, o que aumenta a proliferação, a germinação e a
aderência de C. albicans;
○ Imunossupressão: predispõe tanto a candidíase quanto a infecção fúngica invasiva;
○ Fatores locais: uso de roupas e peças íntimas excessivamente justas e apertadas, de
fibras sintéticas, que geram aumento da produção de calor e umidade. Além disso,
hábitos incorretos de higiene pessoal, uso de sprays vaginais e desodorantes íntimos
também estão relacionados, assim como a água clorada de piscinas, pequenos traumas
de mucosa e lavagem inadequada de roupas íntimas;

Página 4 de GOB 1
Sinais, sintomas e métodos de diagnóstico:
Quadro Prurido vaginal, de intensidade variável, de leve a insuportável, que piora à noite e
clínico: é intensificado por calor local. Corrimento em pequena quantidade, de cor branca
ou amarelada, aspecto semelhante a leite talhado, podendo ser espesso ou
aquoso. Ausência de odor característico. Irritação vaginal, ardor vulvar,
dispareunia e disúria são frequentes. A vulva mostra edema e hiperemia.
→ OBS: esses sintomas não são patognomônicos e deve-se lembrar que um número grande
de fatores infecciosos e não infecciosos podem causar sinais e sintomas idênticos,
portanto, o diagnóstico deve ser feito com um médico e a automedicação, apesar de
frequente, deve ser evitada.
○ O início desses sintomas é súbito e tende a aumentar no período antes da menstruação
quando a acidez vaginal é máxima, e reduzir durante a menstruação e após ela.
○ Pode ser assintomática em algumas mulheres;
○ Mulheres com candidíase recorrente podem desenvolver problemas psicossexuais em
decorrência da doença;
• Diagnóstico:
○ Exame ginecológico: edema e eritema vulvar, hiperemia de mucosas, prurido,
corrimento vaginal flocular, viscoso e aderente à parede vaginal. O pH vaginal encontra-
se entre 3,5 e 4,5
○ Exame a fresco: retira-se material da cavidade vaginal, mistura-se a uma gota de soro
fisiológico e/ou KOH a 10%, o que permite a visualização de pseudo-hifas (forma
infectante) à microscopia direta;
→ Número significativo de pacientes pode ser esse teste negativo devido a espécies
não albicans que não formam hifas ou pseudo-hifas
Candidíase não complicada Candidíase complicada
CVV esporádica ou infrequente CVV recorrente
CVV com sintomas leves ou moderados CVV com sintomas acentuados
• CVV por C. albicans CVV por candida não albicans
Mulheres imunocompetentes Mulheres com diabetes descontrolado,
imunossuprimidas, debilitadas, portadoras do
vírus HIV ou grávidas

Principais tratamentos recomendados:

• Cuidados: evitar roupas apertadas, com pouca ventilação e de materiais sintéticos, não-
absorventes, evitar duchas higiênicas; tratar diabetes; evitar uso indiscriminado de
antibióticos e corticoides; reduzir açúcares na alimentação; reduzir fatores de estresse;
• Existe uma grande quantidade de medicamentos efetivos disponíveis no mercado, de uso
tópico (Butoconazol, Clotrimazol, Fenticonazol, Isoconazol, Miconazol, Nistatina, Terconazol,
Tioconazol) ou sistêmico (Fluconazol, Itraconazol, Cetoconazol), podendo o tratamento ser
curto ou de dose única, em candidíases não complicadas, ou de longa duração (10 a 14 dias)
associando agentes tópicos e sistêmicos em candidíases complicadas.
○ Os cremes vaginais devem ser administrados à noite, ao deitar-se e aplicados
profundamente na vagina para evitar perda do produto, além de evitar relações sexuais
durante o período de tratamento
○ Agentes tópicos raramente provocam efeitos adversos;
○ Agentes orais podem causas náuseas, dor abdominal e cefaleia. Os derivados azólicos
podem, raramente, associar-se a elevação das enzimas hepáticas. Interações
importantes incluem bloqueadores de canal de cálcio, ciclosporina A, hipoglicemiantes
orais, fenitoína, inibidores de protease, teofilina e rifampicina.
○ O uso de medicação sistêmica está contraindicado durante a gestação;
○ Tratamento do parceiro é indicado nos casos de balanopostite ou dermatite peniana;

Candidíase vulvovaginal recorrente:

• A CVVR é definida como a ocorrência de quatro ou mais episódios de CVV durante um ano;

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• A CVVR é definida como a ocorrência de quatro ou mais episódios de CVV durante um ano;
• Grande parte dessas infecções é por espécies não albicans;
• Embora gravidez, imunossupressão, diabetes e obesidade possam estar envolvidos, a maioria
das pacientes nessa condição são sadias. Hábitos exagerados de higiene vulvovaginal, maior
frequência de relações sexuais, época do ano mais quente e estresse podem explicar essa
recorrência. Mas a hipótese de recidiva vaginal é a mais aceita, que ocorre quando o
tratamento tópico usual não promove a erradicação completa e o pequeno número de
colônias restante torna a mulher uma portadora assintomática que poderá sofrer novos
episódios quando suas defesas forem novamente quebradas.
• Para seu tratamento sugere-se:
○ Confirmação do diagnóstico com cultura, associado aos achados clínicos;
○ Eliminação de todos os fatores predisponentes;
○ Tratamento de longa duração, tanto oral quanto tópico, na fase aguda;
○ Considerar tratamento do parceiro;
○ Regime de manutenção, após confirmação do episódio através de cultura, mantido por 6
meses. Recorrência pode ocorrer e cada episódio deve ser tratado isoladamente. A
terapia de manutenção só deverá ser feita novamente nos casos que for confirmada a
permanência do padrão de recorrência;
○ Esgotados os recursos de tratamento, indica-se imunoterapia utilizando extrato aquoso
de candidina;
○ Pesquisa de HIV;

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 CORRIMENTOS VAGINAIS
Resíduo vaginal fisiológico Vaginose bacteriana Tricomoníase Candidíase
Coloração Transparente ou branco Branco ou acinzentado Amarelo-esverdeado Branco ou amarelado
Fino, com pequenas bolhas, homogêneo e Espumoso, profuso, com bolhas e não aderentes Grumoso, semelhante a leite talhado; espesso ou
Aspecto Mucoide; homogêneo ou grumoso
aderente à parede vaginal às paredes aquoso
Fétido, semelhante ao de pescado, mais percebido
Odor Pouco ou nenhum Fétido Ausente
após o coito
Pode estar presente em 1/3 das mulheres Presente: edema e eritema, hiperemia de mucosas,
Irritação Ausente Presente: eritema e edema vulvar e vaginal
saudáveis ardor
Presente, de leve a insuportável, aumenta à noite
Prurido Ausente Ausente Presente em 25 a 75% das pacientes ou com calor local, podendo haver ocasionais
escoriações pela coçadura
Dispareunia, disúria e, menos frequentemente, dor
Outros sintomas Dispareunia e disúria
no baixo ventre
pH 3,5 - 4,5 > 4,5 > 4,5 (entre 6,0 e 7,0) 3,5 - 4,5
Teste de aminas Negativo Positivo Ocasionalmente positivo Negativo
Presença de células indicadoras (clue cells),
Predomínio de Lactobacilos, células epiteliais Presença de tricomonas e população aumentada
Exame a fresco ausência ou grande diminuição de Lactobacilos, Visualização de pseudo-hifas (C. albicans)
descamativas e poucos leucócitos de leucócitos polimorfonucleares
ausência de leucócitos
Outras informações
Gardnerella vaginalis, principalmente, e outros
(Mobiluncus sp, Bacteroides sp e fragilis, Candida albicans, principalmente, e outras espécies
Agente etiológico Trichomonas vaginalis
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, candida não albicans, como a C. glabrata
Peptoestreptococcu e Prevotella sp)
Uso recente de antibióticos, consumo excessivo de
Múltiplos parceiros sexuais, baixo nível açúcares, anticoncepcionais orais, diabetes,
Multiplicidade de parceiros sexuais, aplicação de
socioeconômico, raça negra, tabagismo, história gravidez, imunossupressão, estresse, tratamento
Fatores de risco ducha endovaginal, ausência ou escassez de
prévia de DST, não utilização de métodos inadequado, fatores locais (roupas justas, calor,
lactobacilos
contraceptivos higiene inadequada, pequenos traumas de
mucosa)
Quadro clínico, pH maior que 4,5 (entre 6 e 7), Quadro clínico, pH ácido entre 3,5 e 4,5,
Quadro clínico, pH maior que 4,5, teste de aminas
Diagnóstico eritema, colpite e cervicite frequentemente, visualização de pseudo-hifas no exame a fresco (C.
positivo e presença de clue cells
visualização de tricomonas no exame a fresco albicans)
Grande variedade de medicamentos tópicos (ex:
Tratamento Metronidazol oral ou gel; Clindamicina creme
Metronidazol oral Clotrimazol) e sistêmicos (exs: Fluconazol,
medicamentoso vaginal ou oral
Itraconazol e Cetoconazol)
Em casos de balanopostite e dermatite peniana e
Tratar parceiro Não Sim
considerar na CVVR
GD 6: Contracepção
domingo, 30 de agosto de 2020 11:48

• Conceito: contracepção é o uso de métodos e técnicas com a finalidade de impedir que o

relacionamento sexual resulte em gravidez;
• Classificação:
○ Reversíveis:
▪ Barreira
▪ Comportamentais
▪ DIU
▪ Hormonais
▪ Emergência
○ Definitivos:
▪ Esterilização feminina
▪ Esterilização masculina
• Outra classificação:
○ Métodos hormonais:
▪ Orais
▪ Contracepção de emergência
▪ Injetável
▪ Oral de progestogênio
▪ Implante de cápsulas
▪ Anel vaginal
○ DIU:
▪ Cobre
▪ Hormonal
• Quanto a duração:
○ Curta duração:
▪ Barreira
▪ Comportamental
▪ Hormonais (pílulas, injetáveis, adesivos, anel);
▪ Emergência
○ Longa duração:
▪ DIU: cobre e hormonal
▪ Implantes
• Como escolher o método:
○ Eficácia: mede risco de gestação em 100 mulheres/ano, considerando um uso típico e
um uso perfeito
▪ Nenhum método: 85%
▪ Preservativo: varia muito quando ao tipo de uso;
▪ DIU: não variam com o uso, sendo sua eficácia muito semelhante com os tipos de
uso;
○ Segurança
○ Critério de elegibilidade:
1) Sem restrição para utilização do método
2) Há vantagens na utilização dos métodos
3) Os riscos são maiores que os benefícios, sendo sua utilização restrita a poucos
casos
4) O método é formalmente contraindicado;
○ Mas, mais importante, é a escolha do método pela paciente, com uma conduta
compartilhada
1. Métodos comportamentais: métodos naturais de contracepção
○ Tipos: abstenção, coito interrompido, tabelinha, método sintotérmico;
○ Pouco eficazes;
Não devem ser prescritos isoladamente;

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 ○ Não devem ser prescritos isoladamente;
2. Métodos de barreira:
○ Melhor método para prevenção de DST
○ Grande risco de falha;
○ Não é recomendada sua prescrição isolada;
3. Métodos vaginais: espermicida, diafragma e capuz cervical (sendo os dois últimos de barreira
também)
○ A mulher controla e pode usar quando quiser
○ Devem ser usados corretamente, para melhor proteção
○ Isoladamente são pouco eficazes;
○ Espermicidas: nonoxinol (importado)
▪ Pode aumentar o risco de transmissão do HIV;
4. DIU:
○ Vantagens:
▪ São muito eficazes, de longa duração, eficazes e reversíveis;
▪ Pode ser inserido após o parto;
▪ Não afeta amamentação;
▪ Não interfere na atividade sexual;
▪ Ausência de efeitos sistêmicos
○ Desvantagens:
▪ O fluxo menstrual pode aumentar em volume e duração, especialmente no início,
no caso do DIU de cobre;
▪ Pode ocasionar desconforto pélvico e cólicas (cobre);
▪ Aumento da incidência de doença inflamatória pélvica no primeiro mês de uso;
○ Inserção e remoção por pessoal treinado
○ Época de inserção:
▪ Podem ser inseridos em qualquer época do ciclo menstrual, desde que tenha
certeza de que a paciente não está grávida. Entretanto, a preferência é no período
menstrual, pois, além da inexistência de gestação, o canal cervical do útero torna-
se mais permeável, facilitando a introdução do aplicador do DIU e ocasionando
menos incômodo. Além disso, a perda de sangue ocasionada pelo DIU será
mascarada pela menstruação.
▪ Podem ser inseridos no pós-parto imediato ou no pós-parto tardio, mesmo que a
paciente ainda não tenha menstruado;
○ Não é um bom método para mulheres com dismenorreia e/ou grande volume de
sangramento menstrual;
○ Cuidados com inserção do DIU:
▪ Não precisa de exames complementares, apenas um exame ginecológico normal;
▪ A colpocitologia oncótica deve estar dentro da normalidade;
▪ Ausência de vaginites, cervicites, doença inflamatória pélvica;
▪ Ausência de malformações uterinas, tumores pélvicos ou câncer genital;
▪ Não estar grávida;
○ Quem pode usar DIU:
▪ Praticamente todas as mulheres;
▪ Exceções: má formações uterinas, miomas que distorcem o endométrio, volume
menstrual aumentado, dismenorreia;
▪ Não são exceções e podem usar: tabagistas, epilépticas, doenças benignas da
mama, câncer de mama (cobre), enxaqueca, HAS, DM2, doenças hematológicas,
TVP, AVC, doença hepática, lactantes;
a. De cobre:
▪ O mecanismo não é muito esclarecido, mas sugere-se que ele seja responsável
pelo impedimento da fertilização do óvulo principalmente devido a alteração no
transporte e/ou mesmo pela destruição dos espermatozoides. Sabe-se que o
cobre afeta tanto os espermatozoides quanto os óvulos, estimulando uma reação
inflamatória e ocasionando maior concentração de leucócitos, macrófagos e
fagócitos; aumenta produção de prostaglandinas e enzimas uterinas, as quais
modificam as condições locais; aumenta os fluidos tubários. Essas mudanças

Página 2 de GOB 1
 modificam as condições locais; aumenta os fluidos tubários. Essas mudanças
interferem no transporte dos espermatozoides no trato genital e ainda ocasionam
danos em óvulos e espermatozoides;
▪ Não é um método abortivo!
▪ Modelos:
- DIU T Cu 200, com tempo de vida útil de 4 anos
- T Cu 380 com tempo de vida útil de 10 anos
- Outros modelos são o Multiload Cu 250 e o Multiload Cu 375 com tempo de
vida de 5 anos
b. Hormonal (Mirena®): SIU-LING
▪ Dura 5 anos;
▪ Hormônio: levonorgestrel
▪ Baixa frequência de efeitos hormonais sistêmicos. Tem ação mais local;
▪ Alteração do padrão menstrual
▪ Amenorreia prolongada
▪ Tem forma de T;
▪ O hormônio, liberado localmente, altera as características do muco cervical,
tornando-o impenetrável; inibe a ovulação; reduz a espessura do endométrio;
▪ Eficácia alta;
c. DIU de cobre + prata:
▪ A prata reduz o grau de oxidação do cobre, gerando menos efeitos adversos;
▪ Eficácia semelhante;
▪ Menor tempo de duração que o de cobre: 5 anos
▪ Mais caro que o de cobre
5. Anticoncepção hormonal:
a. Contraceptivos orais:
▪ Combinados monofásicos: maioria dos utilizados no Brasil
- Estrogênio e progesterona com dose mantida igual em toda a cartela;
- Podem ter 21, 24 ou 28 comprimidos
- A quantidade de estrogênio vem reduzindo ao longo dos anos: reduz os
efeitos colaterais, mas aumento o risco de sangramentos durante o uso da
pílula;
- Tem boa eficácia, mas depende muito do uso correto;
- Perguntar sobre problemas gastrintestinais como diarreia crônica ou
vômitos frequentes; uso de outras drogas; problemas de esquecimento: vão
afetar o uso/absorção da pílula
- Paraefeitos do estrogênio, principalmente no início do uso: náuseas,
aumento do tamanho das mamas, retenção de líquidos, leucorreia,
complicações tromboembólicas, AVC, adenoma hepatocelular, aumento da
concentração de colesterol na bile, telangectasias;
- Efeitos progestanênicos: aumento de apetite, depressão, fagida, cansaço,
diminuição da libido, acne e pele oleosa, aumento do tamanho das mamas,
aumento dos níveis de LDL, diminuição de HDL, efeito diabetogênico;
- Deve-se manejar os problemas que surjam e adequar ao método e o tipo de
contraceptivo hormonal;
- Riscos: TVP, HAS, enxaqueca, AVE, infarto do miocárdio, doença metabólica,
disfunção hepática, dislipidemia, desenvolvimento de miomas, perda de
densidade mineral óssea;
- Efeitos adversos: distúrbios de humor, cefaleia, náuseas, sangramento
irregular, mastalgia e aumento das mamas;
- Contraindicação absoluta: tromboflebite, doença tromboembólica, doença
vascular cerebral, disfunção hepática, câncer de mama ou suspeita,
sangramento uterino anormal, hipercolesterolemia ou trigliceridemia grave;
- Contraindicação relativa: enxaqueca sem aura, HAS, mioma, DM2, epilepsia,
icterícia obstrutiva na gravidez, drepanocitose, colelitíase, prolapso de valva
mitral, LES, hiperlipidemia, tabagismo, doença hepática;
▪ Bifásicos, trifásicos: alteram a dose dos hormônios em períodos da cartela
▪ Só com progestágenos: indicado para mulheres com contraindicação ao

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 ▪ Só com progestágenos: indicado para mulheres com contraindicação ao
estrogênio (amamentação, risco de trombose, tabagismo, risco cardiovascular)
- Mecanismo de ação: alteração do muco cervical, tornando-o impenetrável;
hipotrofia do endométrio; bloqueio ovulatório
- Desogestrel;
- Principal paraefeito é a irregularidade menstrual;
b. Injetáveis: combinados, mensais e só de progestágenos, trimestral;
▪ Vantagem: não tem passagem hepática;
▪ Só com progestágeno: tem efeito anticonvulsivantes, grande efeito
antigonadotrófico, maior taxa de amenorreia; são usados de três em três meses
▪ Vantagens: não precisa ser usado todos os dias, recomendado para pacientes com
baixa adesão à pílula, não interfere em relações sexuais;
▪ Desvantagens: exige os mesmos cuidados que a pílula, pode haver sobrecarga
hormonal
c. Implantes:
▪ São pequenos bastões que ficam no subcutâneo no braço contralateral ao que
utilizamos;
▪ Fácil de colocar;
▪ Alta eficácia;
▪ Dura 3 anos: longa duração!
▪ Problema: sangramentos irregulares, amenorreia, desmineralização óssea;
d. Anel vaginal:
▪ Método combinado;
▪ Eficácia alta;
▪ Fica três semanas com o anel e tem 7 dias de pausa;
▪ Anovulatório;
e. DIU hormonal;
f. Adesivos cutâneos:
▪ Troca toda semana e fica 1 semana sem utilizar
▪ Alta eficácia;
g. Emergência:
▪ Previne gravidez após relação sem proteção
▪ Inibe a ovulação e não interrompe gestação em andamento
▪ Deve ser utilizada nas primeiras 72 horas, mas com melhor eficácia nas 12
primeiras;
▪ É mito que seu uso frequente diminui a eficácia.
▪ Não pode substituir nenhum método contraceptivo;

○ Mecanismo de ação dos métodos hormonais:

▪ A maioria dos contraceptivos inibem a secreção das gonadotrofinas e do GnRH,
impedindo a ovulação, ou seja, são anovulatórios.
▪ A progesterona também engrossa o muco cervical, impedindo a passagem do
espermatozoide e além disso, impedindo a implantação e diminuindo a motilidade
de trompas;
○ Benefícios não relacionados à contracepção:
▪ Desordens do excesso de androgênios: seborreia, acne, hirsutismo, alopécia
- Usa-se estrogênio com progesterona que tenha ação antiandrogênica;
▪ Estados hipoestrogênicos: síndrome de Turner, radiação, falência ovariana
precoce, atletas, anorexia;
▪ Proteção contra câncer de ovário e de endométrio;
▪ Diminuição de dismenorreia e volume de menstruação;
▪ Tratamento da TPM;
▪ Redução dos sintomas de endometriose;

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 ▪ Redução dos sintomas de endometriose;
▪ Síndrome do ovário policístico ou cistos funcionais
▪ Doenças benignas da mama
▪ Preservação da densidade mineral óssea
6. Métodos definitivos:
○ Lei do planejamento familiar:
▪ A esterilização deve ser voluntária;
▪ Maiores de 25 anos ou pelo menos 2 filhos vivos;
▪ Deve ser aguardados 60 dias entre o desejo e a cirurgia;
▪ É permitida se houver risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto,
desde que testemunhado em relatório escrito e assinado por 2 médicos;
▪ Deve ser elaborado documento que expresse a vontade pela paciente, contendo
informações sobre os riscos da cirurgia;
▪ O documento deve assinado pelo conjugue quando houve sociedade conjugal;
○ Tipos:
▪ Histerectomia: geralmente é utilizada como forma de tratamento para doenças
uterinas
▪ Laqueadura;
▪ Vasectomia;

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GD 7: Sangramento uterino anormal (SUA)
domingo, 15 de março de 2020 15:26

• Padrão de normalidade:
○ Frequência: 24 a 38 dias;
○ Duração: 4 a 8 dias;
○ Volume: cerca de 30 a 80ml
• Definição: o SUA é definido como perda menstrual excessiva com repercussões físicas,
emocionais, sociais e materiais na qualidade de vida da mulher que podem ocorrer
isoladamente ou em combinação com outros sintomas.
○ Evidências sugerem repercussões negativas quando a perda menstrual (PSM) ultrapassa
80mL por ciclo menstrual, mas essa determinação objetiva é difícil de ser realizada;
• Prevalência: podemos considerar que, em média, o SUA afeta uma a cada três mulheres em
todo o mundo;
• Fatores que limitam o reconhecimento dessa condição:

• Impacto do SUA:
○ O SUA impacta negativamente a qualidade de vida das mulheres, sendo a vida social e
os relacionamentos afetados em quase 2/3 delas;
○ No período menstrual essas mulheres mudam o tipo e a cor das roupas, sofrem
modificações na relação com o seu parceiro, sentem-se inseguras, menos atraentes e
evitam eventos sociais. O desempenho esportivo, escolar, profissional e atividades
diárias são frequentemente afetados;
○ O SUA associa-se ainda a elevados custos diretos e indiretos para todo o sistema de
saúde;
• Classificação:
○ O SUA pode estar associado a perda menstrual anormal em duração, regularidade,
volume e frequência. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)
propôs uma padronização da classificação do SUA para auxiliar no diagnóstico. A
classificação PALM-COEIN, acrônimo refletindo as potenciais causas estruturais (PALM)
e não estruturais (COEIN) do SUA, constitui uma tentativa de sistematização do
diagnóstico e tratamento dessa condição.

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 - Pólipos (P), adenomiose (A), leiomiomas (L), malignidade e hiperplasias (M)
→ Adenomiose: endometriose no útero (miométrio);
- Coagulopatia (C), ovulação disfuncional (O), endometrial (E), iatrogenia (I),
não especificada (N)
○ As causas estão relacionadas também à faixa etária:
Infância: trauma, abuso sexual, corpo estranho, estímulo estrogênico
precoce ou exógeno;
Adolescência: imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário,
anormalidades hematológicas/coagulopatias (púrpura
trombocitopênica, doença de von Willebrand);
Menacme: anormalidade/intercorrências da gravidez (abortos, gravidez
ectópica), distúrbios ovulatórios (ex.: SOP), leucemia,
trombocitopenia, pólipos, miomas submucosos e adenomiose,
tireoidopatias, disfunções hepáticas e renais, estresse, métodos
contraceptivos (DIU, pílulas);
Perimenopausa: neoplasias malignas, alterações funcionais (falência gonadal,
levando a queda dos hormônios gonadais – estrogênio e
progesterona);
Pós menopausa: lesões neoplásicas (câncer de endométrio, por exemplo, cuja
principal manifestação clínica é sangramento anormal), atrofia
endometrial (maioria);
○ Gravidez deve ser excluída
○ OBS: a hemorragia uterina disfuncional é um tipo de sangramento uterino anormal,
relacionado a causas não orgânicas (funcionais), com característicos ciclos não
ovulatórios
• Diagnóstico:
○ O diagnóstico do SUA, por apresentar nomenclatura confusa e geralmente
inconsistente, pode parecer complexo. A inexistência de uma abordagem padronizada
para investigar e classificar as etiologias em potencial constitui desafio à prática clínica;
○ Roteiro diagnóstico proposto:
1) Determinação do impacto do sangramento:
- Determinar o impacto na vida, o impacto físico e a quantidade de
sangramento;
- Perguntas:

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 - Coágulos estão relacionados ao volume aumentado;
2) Abordagem clínica inicial:
- Idade, características do ciclo, atividade sexual;
- Tentar identificar natureza do sangramento, identificação de possíveis
causas estruturais e orgânicas, impacto na qualidade de vida, avaliação das
expectativas da mulher, sintomas associados;
- Exame físico completo;
- Hemograma;
- Teste de gravidez;
→ Na ausência de indicação de propedêutica complementar, inicia-se o
tratamento
3) Definição de quais mulheres necessitam de propedêutica complementar:
- Testes de coagulação: devem ser solicitados nos casos de antecedentes de
sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou antecedentes
pessoais e/ou familiares de sangramento anormal;
- Dosagem de hormônios tireoidianos: suspeita de tireoideopatia;
- Ultrassonografia transvaginal:
→ É a primeira linha propedêutica para investigação de anomalias
estruturais
→ Sangramento intermenstrual e pós-coito, dor pélvica associada e
idade superior a 45 anos constituem indicadores de risco para câncer
endometrial ou outras doenças estruturais nas mulheres em idade
reprodutiva;
- Histeroscopia com biópsia dirigida: seguimento da propedêutica quando o
US for inconclusivo;
- Biópsia endometrial: deve ser realizada nos casos de sangramento
intermenstrual persistente, falha no tratamento clínico e mulheres com
idade superior a 45 anos;

Página 3 de GOB 1
• Tratamento:
○ O objetivo do tratamento é diminuir as repercussões do SUA, por meio da redução da
perda de sangue menstrual e melhora da qualidade de vida da paciente;
○ Primeiro passo: determinar se há desejo de gravidez;
→ SIM: realizar abordagem da anovulação e/ou infertilidade porventura existentes.
As opções terapêuticas, neste caso, incluem medicações não hormonais como
AINES e ácido tranexâmico (TXA) e tratamento de condições subjacentes
(hipotireoidismo, anemia, outros);
○ Tratamento clínico: pacientes sem anormalidades histológicas ou estruturais
significativas;
○ Tratamento hormonal: depende de fatores individuais, mas em casos de o sangramento
irregular ou prolongado, o uso de tratamento hormonal regula o ciclo reduzindo a
probabilidade de sangramento não programado ou aumentado, além de proteger o
endométrio da hiperplasia/câncer.
→ As principais opções neste caso são os progestágenos, o sistema intrauterino de
levonorgestrel;
○ No casos de contraindicação, falha ou não aceitabilidade do tratamento farmacológico,
o tratamento cirúrgico deve ser considerado

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Página 5 de GOB 1
GD 8: Climatério
domingo, 13 de setembro de 2020 16:02

• Conceito:
○ Período de vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutiva até a
senilidade;
○ Incorpora a perimenopausa: período precedente à menopausa, quando aparecem os
sinais clínicos e biológicos anunciando a menopausa e o ano que seguem os últimos
ciclos menstruais;
▪ É um período de baixa progressiva da função exócrina do ovário;
○ Varia dos 40 aos 65 anos;
○ Nesse período ocorre a menopausa definida com a interrupção permanente da
menstruação e reconhecida após 12 meses consecutivos de amenorreia (ou seja, é um
diagnóstico retrospectivo);
• Período de transição:
○ Fase precoce:
▪ Variação do ciclo menstrual maior ou igual a 7 dias;
▪ Aumento variável de FSH;
▪ Contagem de hormônio anti-mulleriano, inibina B e folículos antrais baixa;
○ Fase tardia:
▪ Dura de 1 a 3 anos;
▪ Alteração do ciclo, com duração maior que 60 dias;
▪ Aumento mais pronunciado de FSH
▪ Sintomas vasomotores são prováveis
• Período de pós-menopausa:
○ Fase precoce:
▪ Dura em torno de 2 ou 3 e 6 anos;
▪ Sintomas vasomotores
○ Fase tardia:
▪ Outros sinais e sintomas: síndrome urogenital da pós-menopausa (ressecamento a
atrofia do sistema urogenital);

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• Dinâmica hormonal do climatério: perimenopausa
○ Estoque folicular: há esgotamento da reserva folicular no período do climatério =
falência gonadal progressiva;
○ Quando há redução do pool de folículos antrais, haverá alterações do retrocontrole
ovariano. Ocorre uma redução da sensibilidade das células da granulosa ao FSH e uma
queda de inibina B (produto dos pequenos folículos antrais em desenvolvimento), que
por sua vez deixa de inibir o FSH, aumentado os seus níveis;
→ Início da perimenopausa: baixa progressiva da função exócrina ovariana;
→ Esse aumento do FSH provoca uma maturação folicular acelerada e exagerada,
com encurtamento da fase folicular e uma hiperestradiolemia;
→ Nessa fase também, ocorre uma ovulação de baixa qualidade e um corpo lúteo
inadequado, com redução dos níveis de progesterona, levando a uma quadro de
insuficiência lútea relativa
→ Como podemos ver, na fase inicial ainda não há alteração na produção de
estradiol e inibina A (produto dos grandes folículos): ocorre numa fase mais tardia
da transição menopausal;
○ Na fase mais tardia, haverá então queda dos níveis de estrogênio e de inibina A, levando
a ciclos mais anovulatórios e finalmente a amenorreia definitiva;
→ Nesse período mais tardio, há uma redução mais acentuada do pool folicular e da
sensibilidade ao FSH (variável em função dos folículos);
→ A duração dos ciclos torna-se variável e 2 fenômenos hormonais irão se alternar:
- Hipofuncionamento ovariano com hipoestrogenemia
- Fase de hiperestimulação endógena com uma ou vários folículos ainda
sensíveis ao FSH: isso leva a uma maturação plurifolicular e
hiperestrogenismos (ou mesmo uma ovulação de baixa qualidade)
○ OBS: lembrar que essas alterações dos ciclos e ciclos anovulatórios são causa comum de
sangramento uterino anormal (SUA) nessa idade, mas deve sempre ser feito diagnóstico
diferencial com patologias endometriais e uterinas;
• Sintomas menopausais:
○ SNC:
→ Sintomas vasomotores: fogachos, sudorese noturna (calor e rubor facial)
- Fogachos: estão relacionados a deficiência de estrogênio, que leva a um
estreitamento da zona termoneutra, e às aminas centrais (serotonina,
catecolaminas). Sintomas vasomotores e síndrome metabólica também tem
um denominador comum: tônus simpático elevado. Além disso, o modelo
termorregulador propõe que o tecido adiposo atue como isolante, então
mulheres obesas são predispostas a sofrerem mais desses sintomas;
- 30% apresenta sintomas frequentes e/ou graves
- Esses sintomas podem persistir por 7 a 10 anos;
→ Distúrbios do sono
→ Alterações psicossociais: depressão, alterações do humor
→ Migrânea
○ Pele: redução da espessura, elasticidade, turgor e hidratação
○ Alterações de peso, aumento da adiposidade:
→ Deposição de gordura abdominal: predispõe a resistência insulínica, DM e doença
cardíaca;
○ Quadros urogenitais:
→ Ressecamento, dispareunia, perda de turgência, pelos pubianos escassos,
encurtamento do canal vaginal, alcalinização (pode levar a alteração da flora),
corrimentos, prurido → síndrome urogenital
→ Suscetibilidade aumentada a infecções: aumento do pH urinário
→ Ovários: diminuição de peso e tamanho, redução do compartimento folicular.
OBS: o compartimento estromal continua ativo, então o LH, ao estimular o
estroma, consegue fazer com que haja a conversão de androgênios em
estrogênios;

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 estrogênios;
→ Trato urinário: incontinência urinária, encurtamento da uretra, perda urinária,
disúria. Pode haver também bexiga hiperativa;
○ Dores articulares, sarcopenia:
→ Há aumento da atividade osteoclástica na osteoporose pós-menopausa, devido ao
hipoestrogenismo. Esse processo é mediado pela RANKL (é um ligante no qual se
liga uma proteína expressa em osteoblastos, que ativa a formação e sobrevida de
osteoclastos: reabsorção óssea). O estrogênio, pelo contrário, quando presente,
tem ação antireabsortiva, estimulando outra proteína que compete com a RANKL
e bloqueia a formação de osteoclastos (osteoprotegerina);
→ Maior risco de fraturas;
○ Aparelho cardiovascular:
→ Aumento da PA (relacionado a outros fatores);
→ Alteração do perfil lipídico: redução dos receptores de LDL, com aumento dos
níveis plasmáticos e redução do HDL;
• Abordagem clínica:
○ Anamnese
○ Exame físico
○ Exame ginecológico
○ Exames complementares:
▪ Exames laboratoriais:
- Perfil lipídico
- Glicemia
- Função tireoidiana: se suspeita
- Outros: hemograma, função renal/hepática
- Dosagem de FSH e LH não são necessárias para diagnóstico de climatério,
excetos nos casos de menopausa precoce, que dosa o FSH
▪ Colpocitologia oncótica: seguir os protocolos
▪ Mamografia: a cada 2 anos a partir dos 50 anos até os 69 (seguir protocolos de
rastreio);
▪ Ultrassonografia endovaginal: quando necessário
▪ Sangue oculto nas fezes/colonoscopia > 50 anos
▪ Densitometria mineral óssea:
- >65 anos
- Em mulheres menores de 65 anos:

- Diagnóstico:
Normal t-score > - 1 DP

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 Osteopenia -1 > t-score > -2,5 DP
Osteoporose t-score menor ou igual -2,5 DP
Osteoporose t-score = menor ou igual -2,5 DP e presença de uma ou
estabelecida mais fraturas por fragilidade óssea
• Terapia hormonal?
○ Objetivos:
▪ Tratamento dos sintomas decorrentes da deficiência estrogênica: sintomas
vasomotores
- Estrogênio terapia oral é considera nível de evidência científica A para
tratamento de sintomas vasomotores
▪ Tratar atrofia urogenital e o ressecamento vaginal: síndrome urogenital da pós-
menopausa
▪ Prevenção de perda de massa óssea
▪ Tratamento da paciente com insuficiência ovariana primária
→ Janela de oportunidade: iniciar a terapia no período da perimenopausa. Essa
terapia pode se estender por 5 a 10 anos, no máximo;
→ Não iniciar terapia muito tardiamente
→ Deve-se pesar os riscos e benefícios dessa terapia
○ Contra-indicações:
▪ Câncer de mama e de endométrio;
▪ Doença tromboembólica
▪ Doença hepática ativa
▪ Doença cardíaca grave
▪ AVC
▪ Porfiria cutânea
○ Possibilidades de medicamentos: as doses desses medicamentos são bem mais baixas
que das pílulas anticoncepcionais
▪ Estrogênios: padrões de baixa dose ou dose padrão
- Via oral, adesivos, gel;
▪ Progestagênios: regimes sequenciais e regimes contínuos
○ Esquemas terapêuticos:

▪ Regimes sequenciais e contínuos são utilizados em mulheres não

histerectomizadas;
▪ Estrogênio isolado é para mulheres histerectomizadas
○ Pacientes que não podem usar hormônios:

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 ▪ Clonidina: agonista adrenérgico alfa2
▪ Paroxetina: inibidor seletivo da recaptação de serotonina
▪ Venlafaxina: inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina
▪ Gabapentina: anticonvulsivantes, análogo de GABA
○ Risco: ao reativar receptores de estrogênios e progesterona, há aumento do risco de
desenvolvimento de neoplasias, principalmente nas paciente com histórico familiar de
Ca;
• Insuficiência ovariana prematura:
○ Critérios:
▪ Hipogonadismo primário em mulheres com menos de 40 anos com cariótipo
normal que apresentavam ciclos menstruais normais;
▪ Presença de sintomas menopausais: oligo/amenorreia e FSH > 40
▪ Necessário 2 testes de FSH elevado, com diferença entre 4 a 6 semanas
○ Existem diversas causas;
○ O atraso diagnóstico trás repercussões muito negativas às mulheres;

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GD 9: Miomatose uterina
domingo, 27 de setembro de 2020 11:30

Leiomiomas uterinos
• São tumores benignos, resultantes da proliferação não controlada da musculatura lisa do
miométrio e de uma matriz proteica extracelular, contendo colágeno e elastinas;
○ Tem coloração clara, de consistência mais endurada ou elástica e muitas vezes com
vasculatura exuberante;
○ Podem ser múltiplos

• Epidemiologia:
○ Aproximadamente 95% dos tumores benignos do trato genital feminino
○ No Brasil, são observados em 50% dos úteros ao exame anatomopatológico
○ Sintomáticos em 20 a 50% das mulheres portadoras
○ Até 70% das mulheres na pré-menopausa
• Proliferação tumoral: fatores envolvidos
○ Teoria monoclonal da tumorigênese dos leiomiomas: o tumor parte de um único clone,
que foge à condição de apoptose. Ele se prolifera de forma desordenada e cria um
aspecto tumoral;
○ Nesse crescimento exacerbado, há produção de receptores relacionados a estrogênio e
progesterona, que propulsam o crescimento desses miomas, assim como de outros
fatores de crescimento (fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento
semelhante a insulina, fator de crescimento transformador beta e fator de crescimento
dos fibroblastos)
• Fatores de risco:
○ História familiar positiva
○ Idade > 40 (ainda no período reprodutivo)
○ Álcool
○ Hipertensão
○ Maior exposição ao estrogênio: menarca precoce, aumento do índice de massa corporal
(maior conversão de androgênios em estrogênios), síndrome do ovário policístico,
nuliparidade
• Fatores de proteção:
○ Uso de anticoncepcionais orais: estima-se redução do risco em aproximadamente 17%
○ Caucasianas
○ Dieta rica em verduras variadas
○ Multiparidade: há descanso do funcionamento ovariano, expondo o útero a menos
proliferação
○ Menarca após os 16 anos
• Classificação: localização
○ Mioma pediculado: desenvolve-se na superfície externa do útero, ligado por uma haste
geralmente móvel
○ Mioma intramural: é o que se encontra na espessura da musculatura do útero
○ Mioma submucoso: fica alojado na cavidade endomentrial
○ Mioma em parturição: é o que se situa no canal cervical
○ Mioma intraligamentar: cresce no espaço entre as tubas uterinas, ligamento ovariano e
corpo uterino

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 corpo uterino

• Manifestações clínicas:
○ Grande maioria assintomática
○ Sangramento uterino anormal: geralmente determinado pela localização do mioma
○ Alterações menstruais
○ Dor pélvica: compressão de estruturas vizinhas
○ Aumento do volume abdominal
○ Distúrbios intestinais, urinários e ou venosos
○ Problemas na gravidez: leiomiomas podem causar inflamação endometrial e alterações
vasculares que prejudicam a nidação. Também podem comprometer as contrações
uterinas normais que impulsionam os espermatozoides ou o óvulo. Essa relação é mais
provável com leiomiomas que distorcem a cavidade endometrial
• Diagnóstico:
○ Anamnese: avaliação de possíveis manifestações clínicas
○ Exame físico:
▪ Exame da região do abdome, incluindo palpação da região hipogástrica, que pode
se mostrar normal em miomas que não alteram o tamanho do útero
▪ Quando alterado, o útero encontra-se aumentado de tamanho, de maior
consistência e irregular à palpação e/ou toque bidigital/bimanual vaginal
○ Propedêutica complementar:
▪ US:
- Método de escolha
- Método inócuo: informa o número, localização, tamanho, interferência na
cavidade endometrial e a presença de degeneração
- Classificação FIGO: possibilita estabelecer a localização e a tomada de
decisão para escolha da terapia mais adequada
0 Intracavitário, pediculado
1 Submucoso, < 50% intramural
2 Submucoso, > 50% intramural
3 Intramural, tangenciando o endométrio
4 Intramural
5 Subseroso, > 50% intramural
6 Subseroso, < 50% intramural
7 Subseroso, pediculado
8 Outros (ex. cervical, parasita)

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 ▪ Doppler: auxilia a US
- Estuda os aspectos de vasculatura
- Aumenta acurácia do diagnóstico
▪ Histerossonografia:
- É a passagem de uma sonda no orifício externo do colo uterino, com solução
salina para distender as paredes uterina. Em seguida, realiza a US
- Pouco disponível
- Melhor acurácia?
- Pode gerar dor pela distensão da cavidade
▪ Histerossalpingografia:
- Passagem de uma cânula, com infusão de solução contrastada e radiografia
- Observa patência tubária: utilizado muitas vezes para diagnóstico de
infertilidade
- O mioma é um achado incidental em que se observa falhas de enchimento
- Não é rotina no diagnóstico de miomas
▪ Ressonância magnética:
- Recomendado em faixas etárias dos extremos da vida
- Para miomas muito grandes quando há vontade da paciente de se realizar
tratamento conservador
▪ Histeroscopia:
- Ótica dentro da cavidade endometrial, com distensão da cavidade uterina;
- É mais invasivo
- Avaliação da cavidade, importante na avaliação de SUA
- Pode ser um procedimento cirúrgico para remover lesões
• Terapias não invasivas:
○ Abordagem expectante: acompanhamento clínico da paciente
▪ Adotada em casos específicos
▪ Jovens com miomas pequenos e/ou assintomáticos
▪ Na peri-menopausa, assintomática ou oligossintomática
▪ Na pós menopausa com miomas assintomáticos com tamanho estável
○ Terapia medicamentosa: combater sintomas
▪ Métodos hormonais:
- Anticoncepcionais combinados
- Progestagênios
→ Utilizados nos casos de sangramento irregular, sangramento menstrual
aumentado, sangramento agudo volumoso e necessidade de contracepção
▪ AINEs:
- Uso temporário antes de tratamento cirúrgico
- Menorragia associada a dismenorreia
- OBS: Não existem evidências para uso em pacientes com miomas
▪ Antifibrinolíticos:
- Ex.: ácido tranexâmico
- Casos de sangramento menstrual aumentado
- Uso temporário antes de tratamento cirúrgico

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 - Uso temporário antes de tratamento cirúrgico
- Não aumenta incidência de trombose nos estudos nem altera plaqueta
▪ Agonistas GnRH:
- Ex.: Goserelina
- Uso temporário antes de tratamento cirúrgico em pacientes anêmicas, com
úteros volumosos
- Aumenta probabilidade de procedimento cirúrgico via vaginal
- Pode trazer efeitos deletérios, por isso deve ser limitado
▪ Sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel: DIU
- Mais efetivo que progestagênios
- Alto grau de satisfação
- Promove amenorreia
- Cuidados: casos de mioma com distorção intracavitária
• Terapias invasivas:
○ Indicações:
▪ Quando não responde a tratamento convencionais
▪ Anemias refratárias associadas ao SUA
▪ Crescimento do mioma, principalmente pós-menopausa: suspeita de maliginidade
▪ Dor ou compressão que interferem na qualidade de vida
▪ Infertilidade com distorções da cavidade endometrial ou obstrução tubária
○ Abordagem cirúrgica:
▪ Embolização das artérias uterinas:
- Consiste na cateterização seletiva das artérias através da ilíaca interna, com
colocação de esferas sintéticas que obstruem a nutrição dos tumores
benignos, levando à um processo de necrose e degeneração
- Pode gerar síndrome pós embolização, com muita dor nas pacientes, febre,
náuseas e vômitos
- Reduz hemorragias e o tamanho do útero
- Pode comprometer a função ovariana
▪ Miomectomias por histeroscopia cirúrgica:
- Primeira linha de tratamento para miomas submucosos, sésseis ou
pediculados
- Ablação endometrial para mulheres que não desejam preservar a fertilidade
▪ Miomectomias:
- Métodos de eleição para pacientes em que se deseja reduzir o sangramento,
mas preservar o status menstrual e a capacidade reprodutiva da mulher
- Pode ser por histeroscopia ou por via laparoscópicas, robótica ou
convencional
- Pode haver recorrência de miomas em 30% dos casos
- Utilização de GnRH pré-operatório para reduzir o volume do mioma e
possibilitar uma via menos invasiva de miomectomia
▪ Histerectomias:
- Método definitivo
- Principalmente em pacientes com tratamento refratário e sangramentos
importantes e que já tiveram filhos
- Vias de aceso: vaginal, laparoscópica, robótica e abdominal
- Histerectomia subtotal x total: preservação ou não do colo uterino

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GD 10: IST
sábado, 3 de outubro de 2020 16:52

Infecções sexualmente transmissíveis

• Doenças infecciosas que se transmitem essencialmente pelo contato sexual (mas não de forma
exclusiva).
• Manifestam-se com lesões vulvares, secreção vaginal alterada e doença inflamatória pélvica
• Abordagem sindrômica:
1) Corrimentos:
▪ Secreção vaginal normal: composta das secreções vulvares das glândulas, do
transudato da parede vaginal, das células vaginais e cervicais descamadas e do
muco cervical. Também há presença de microrganismos e seus metabólitos.
- Tem pH ácido (3,8 e 4,5) pela presença dos lactobacilos que produzem
peróxido de hidrogênio.
- O glicogênio é o principal alimento dos lactobacilos
▪ Tricomoníase:
- Risco: outras DSTs, múltiplos parceiros, baixo nível socioeconômico, raça
negra e tabagismo;
- Há alteração da flora vaginal e aumento do pH;
- Proliferação do Trichomonas vaginalis
- Gera corrimento bolhoso, amarelo/esverdeado, com prurido e odor fétido
(teste das aminas ocasionalmente positivo)
- Pode haver irritação e ardor vulvar
- O diagnóstico é clínico
- Tratamento: antibiótico local ou oral (Metronidazol ou Secnidazol)
- É importante tratar parceiros e gestantes
- Complicações: DIP, ruptura prematura de membranas (gestantes), infecção
puerperal;
▪ Clamídia + Gonococo:
- Frequente associação de infecção pelas duas bactérias
- Quadro clínico: secreção muco-purulenta, com possível uretrite, disúria e
sangramento intermenstrual
- Muitas vezes assintomática
- Diagnóstico clínico
- Tratamento: sistêmico (Azitromicina e Ceftriaxona)
- Tratar parceiros e gestantes
- Complicações: bartholinite, endometrite, DIP, abortamento, oftalmia
neonatorum, síndrome de Fitz-Hugs-Curtiz (fibrose como complicação da
DIP)

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 → Clamídia também pode causar linfogranuloma venéreo:

→ Fluxograma para tratamento de corrimentos:

2) Úlceras vulvares:
▪ Sífilis:
- Primária: cancro duro

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 - Primária: cancro duro
→ Presença da espiroqueta que penetra no epitélio lesado ou mucosa
→ Forma lesão ulcerada, com base infiltrada, borda elevada. Geralmente
o fundo é limpo, avermelhado e liso;
→ É indolor;
→ Rica em treponema
→ Regressão espontânea
→ Gera linfadenopatia indolor
→ Pode ocorrer também nos lábios, na mão, na região perianal, na
pálpebra, no colo uterino;

- Secundária:
→ Lesões cutâneo-mucosas: máculas ou roséolas e pápulas miliares
(plantas dos pés e palmas das mãos)
→ Alopécia em clareira
→ Comprometimento hepático e ocular
- Diagnóstico: clínico
→ Visualização das lesões
→ Laboratorial: microscopia de campo escuro, VDRL, sorologia
treponêmica
- Tratamento:
→ Penicilina benzatina
→ Ou Doxiciclina ou Ceftriaxona
- Quando não tratada, pode se apresentar na forma de sífilis tardia (terciária):
lesões necrosadas, principalmente na pele
▪ Cancro mole: Haemophylus ducreyi
- Mácula eritematosa
- Dolorosa;
- Tem bordas elevadas, é múltipla, com exsudato purulento, acomete toda a
vulva;
- O exsudato pode ser fétido
- Geralmente acomete a fúrcula e a face interna dos lábios
- Linfadenopatia pode supurar: bubão
- Diagnóstico clínico
- Tratamento: Azitromicina
- Complicações: ruptura prematura de membrana e prematuridade
(gestantes), risco de outras DST (clamídia, gonococo, strepto B)

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 ▪ Herpes genital:
- Quadro clínico: área de edema, ardor e prurido. Lesões eritemato-papulosas
de um a três milímetros de diâmetro, que rapidamente evoluem para
vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e úlceras dolorosas
- Diagnóstico clínico
- Tratamento: analgésico e anti-inflamatório. Também pode ser usado
Aciclovir (muito sintomática ou se repetição)

→ Fluxograma para tratamento de úlceras:

→ Diagnósticos diferencias não-IST para úlceras: alguns

- Infecção pelo vírus Epstein-Barr
- Citomegalovírus
- Doença de Crohn
- Reações a drogas, principalmente anti-inflamatórios não esteroides
- Traumas
- Neoplasias

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 - Neoplasias
3) Lesões exofíticas:
▪ Condilomatose:
- Originadas da infecção pelo HPV
- Relação com carcinogênese
- Baixo risco (6 e 11): CONDILOMA
- Alto risco (6 e 18): CA de colo
- Diagnóstico: clínico e laboratorial (citologia, histologia, PCR)
- Tratamento: ácido tricloroacético, podofilina e eletrocautério ou cirúrgico
- Vacinação!
• Doença inflamatória pélvica:
○ Complicação mais comum e grave das DSTs, com ascensão dos microrganismos, que
geram infecção do endométrio e da trompas, e seguinte inflamação peritoneal
(peritonite)
○ A patogenicidade da DIP envolve fatores como predisposição genética, fatores
imunológicos, virulência das bactérias
○ Múltiplos microrganismos: Chlamydia trachomatis; Neisseria gonorrhoeae; bactérias
facultativas anaeróbias (ex.: Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenza, Streptococcus
agalactiae), outros microrganismos
○ Predisposição: fatores socioeconômicos e comportamentais, tabagismo, vaginose
bacteriana, imunodeficiência, tricomoníase, promiscuidade, episódios anteriores de DIP
○ Quadro clínico: dor pélvica generalizada (ou maior sensibilidade do QSP), síndrome de
Fitz-Hugh-Curtiz (aderências entre o diafragma e o fígado)

○ Diagnóstico clínico ou laboratorial

○ Diagnóstico diferencial: apendicite aguda, gravidez ectópica, torção ou ruptura de cistos

ovarianos, infecção urinária aguda, psoítes, linfadenite mesentérica
Tratamento: antibioticoterapia EV ou videolaparoscopia

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 ○ Tratamento: antibioticoterapia EV ou videolaparoscopia
▪ Pode depender do estágio da doença e do nível de gravidade e pode ser
necessária internação

IST Agente etiológico Apresentação clínica

Herpes genital Herpes simplex vírus Úlcera genital (lesões eritemato-papulosas de um a
três milímetros de diâmetro, que rapidamente
evoluem para vesículas sobre base eritematosa,
muito dolorosas)
Sífilis primária Treponema pallidum Úlcera genital (geralmente única, no local de entrada
(cancro duro) da bactéria, indolor, com base endurecida e fundo
limpo, rica em treponemas)
Cancro mole Haemophilus ducrey Úlcera genital (lesões múltiplas e dolorosas, bordas
irregulares, contornos eritemato-edematosos, fundo
irregular com exsudato necrótico, com odor fétido)
Granuloma Klebsiela granulomatis Úlcera genital
inguinal
(donovanose)
Linfogranuloma Chlamydia trachomatis Linfadenopatia inguinal ou femoral e úlcera
venéreo anogenital
Uretrite, Chlamydia trachomatis Doença inflamatória pélvica: dor no hipogástrio, dor
endometrite, Neisseria gonorrhoeae à palpação dos anexos, dor à mobilização do colo
doença Bactérias facultativas anaeróbias uterino, febre, conteúdo vaginal ou secreção
inflamatória (ex.: Gardnerella vaginalis, endocervical anormal, leucocitose, outros
pélvica Haemophilus influenza,
Streptococcus agalactiae)
Outros microrganismos
Gonorreia Neisseria gonorrhoeae Corrimento purulento e fétido, possível sangramento
anormal, disúria

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GD 11: Propedêutica complementar em Ginecologia
quarta-feira, 14 de outubro de 2020 08:02

1) Doenças da vulva:
○ Sintomas: irritação, prurido, queimação, lesões
○ Avaliação: história, inspeção, cultura, biópsia
▪ Nem sempre são necessários exames complementares
○ Diagnóstico diferencial: infecção, condição dermatológica, neoplasia
▪ Infecções na vulva: candida, condiloma, herpes, abcesso da glândula de Bartholin,
molusco contagioso, sífilis primária
▪ Condições dermatológicas: irritação química, dermatite de contato, líquen
escleroso (diagnóstico diferencial com câncer de vulva), outros
▪ Câncer de vulva: é raro, ocorre entre 60 e 70 anos. Pode apresentar-se como
prurido, dor, massa, ulceração. Pode assemelhar-se ao líquen, a manchas,
hiperemias;
- Realizar vulvoscopia e biópsia em cunha
2) Doenças da vagina:
○ Corrimento vaginal anormal
○ O normal contém lactobacilos e há variações com o ciclo menstrual e uso de hormônios
○ Diferencial: infecções e carcinoma vaginal
○ Diagnóstico: exame a fresco, cultura e biópsia
▪ Vaginose bacteriana: identifica clue cells, KOH positivo (teste da amina)
▪ Candida: presença de hifas no exame a fresco, pH mais ácido
▪ Tricomoníase: protozoários móveis flagelados no exame a fresco e
polimorfonucleares
▪ Vaginite atrófica: na menopausa e na amamentação (períodos de
hipoestrogenismo). No exame a fresco há células epiteliais escamosas imaturas e
células basais arredondadas
▪ Carcinoma vaginal: raro, entre 60 e 65 anos. Apresenta sangramento vaginal e
corrimento com odor fétido. Pode ser realizada citologia vaginal, vaginoscopia e
biópsia.
3) Doenças do colo:
○ Sintomas: secreção, dor, sangramento pós-coito, incidental
○ Diferencial: cervicite, pólipos cervicais, displasia (HPV), câncer cervical
▪ Clamídia/gonococo: IST que causa de cervicite, salpingite, uretrite e DIP. Pode
causar infertilidade, maior risco de gravidez ectópica e traz risco para o bebê.
- Diagnóstico clínico + exames laboratoriais (HMG, PCR, VHS, EAS) e exames
de imagem (USTV) + cultura + pesquisa de Ag e Ac + biologia molecular (PCR)
▪ Pólipo cervical: comum, benigno, gera sangramentos de escape ou pós-coito.
Realizar polipectomia e biópsia
▪ Rastreio de câncer de colo:
- Inspeção visual do colo: ácido acético/iodo (Schiller) - especificidade
limitada
- Citologia oncótica: ferramenta de triagem
- Tipagem do HPV: colhe material também com a escovinha
- Colposcopia: deve ver toda a zona de transformação. Pode utilizar o ácido
acético para visualizar melhor as lesões. Serve para guiar a biópsia e
curetagem endocervical
→ Indicações: citologia anormal, teste HPV positivo, visualização do
colo/vagina/vulva anormais. No tratamento de NICs;
- Biópsia para diagnóstico
▪ HSIL, AGUS, câncer invasor:
- Biópsia em cone
- Procedimento de excisão eletrocirúrgica de alça
4) Doenças do útero:

Página 1 de GOB 1
4) Doenças do útero:
○ Sintomas: sangramentos anormais, dismenorreia, dor, pressão, infertilidade
○ Diferencial: pólipos, endometriose, leiomioma, hiperplasia endometrial, câncer
▪ Útero aumentado de volume:
- Gravidez
- Leiomioma:
→ Exame pélvico
→ US: primeiro passo na investigação. Possui alta sensibilidade para
detectar miomas.
→ TC/RM: utilizadas pra identificar múltiplos miomas e identificar
melhor as localizações. Pode distinguir leiomiomas, adenomiose e
adenomiomas;
→ HMG para avaliar anemia
→ Distinção com sarcoma: sarcomas são raros enquanto miomas são
muito comuns.
- Adenomiose/endometriose:
→ Dismenorreia, dispareunia, infertilidade
→ Dor pélvica crônica
→ Alteração do hábito intestinal
→ A gravidade da doença não se relaciona com os sintomas
→ Diagnóstico: anatomopatológico
→ Métodos de imagem: US, RM, US retal (nem sempre é possível
identificar as lesões, são métodos limitados)
→ Marcadores bioquímicos: Ca 125 (muito utilizado, mas possui baixa
sensibilidade)
- Pólipos endometriais/alterações do endométrio:
→ Sangramentos irregular
→ US/histerossonografia: fornece visualização endometrial aprimorada
durante o US, pois expande a cavidade com uma infusão salina
→ Biópsia de endométrio
→ Histeroscopia: visualiza a cavidade uterina e pode ser terapêutico
(ressecção de pólipos)
- Sarcoma uterino
- Neoplasia metastática
▪ Mal formações uterinas:
- Hipoplasia, agenesia, útero septado, corno único, útero didelfo, outros;
- US e US 3D
- Histerossonografia
- Histerossalpingografia
- RM
5) Doenças das trompas e ovários
○ Apresentação variável: assintomático, dor, menstruação irregular, dor vaga, massa,
inchaço, constipação
○ Avaliação das massa anexiais:
▪ Ovários palpáveis cerca de 50% das vezes na fase reprodutiva
▪ Câncer de ovário tem mortalidade alta pois o diagnóstico é tardio
▪ Identificar fatores de risco
▪ Modalidades de imagem:
- USTV é preferido para estruturas anexiais
→ Achados suspeitos de malignidade: maior que 10 cm, septação
espessa, multilocular, ecogenicidade aumentada ou mista, projeções
papilares, fluxo ao doppler
▪ Ca 125, marcadores tumorais
▪ Diagnósticos diferencias (CLÍNICA!): infecções, cálculos renais, apendicite,
complicações da gravidez, doença inflamatória intestinal, DIP, outras

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 ▪ Diferença dos tumores por faixa etária;
6) Dor pélvica aguda:
○ Dor que dura menos de três meses
○ Difusa ou local, pode incluir dores musculoesqueléticas e lombares
○ Condições que podem ter risco de vida: gravidez ectópica, ruptura de cisto ovariano,
torção ovariana, DIP, abcesso tubo-ovariano. Apendicite, diverticulite, obstrução,
complicações do trato urinário, ruptura de aneurisma da aorta
○ Observação clínica + sinais vitais + estabilidade da paciente
○ Excluir gravidez (beta-HCG)
○ US pélvico
○ Hemograma e exames laboratoriais (direcionados)
7) Propedêutica na infertilidade
○ Incapacidade de conceber apesar de atividade sexual regular, sem uso de métodos
contraceptivos, por um período mínimo de 1 ano
○ A propedêutica é para o casal
○ Quando avaliar:

○ Múltiplas causas
○ No homem:
▪ História e exame clínico + espermograma, exames complementares (cariótipo,
dosagem hormonal)
- Encaminhar para urologista
○ Na mulher:
▪ Exames complementares:
- Histerossalpingografia: avalia perviedade tubária
- USTV
- Dosagens hormonais
- Videohisteroscopia
- Cromotubação ou cromotubagem: realizada durante ato operatório com
introdução de contraste no útero e avaliação da externalização pelas tubas;
- Fator ovulatório: hormônio anti-mulleriano, FSH, TH, US
- Fator útero-corporal: US, RM, histeroscopia
8) Dosagens hormonais:
FSH pouco ▪ SOP
diminuído: ▪ Disfunção hipotálamo-hipofisária
- Teste pode ser seguido de androgênios, TSH, prolactina e outros
FSH muito ▪ Causas centrais
diminuído: ▪ Tumor
▪ Deficiência isolada de gonadotrofina

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diminuído:
▪ Deficiência isolada de gonadotrofina
▪ Estresse: peso, doença
- Pode seguir com RM, TC
Aumento de ▪ Fisiológica
prolactina: ▪ Medicação
▪ TSH
▪ Prolactinoma
▪ SOP
Aumento do FSH: Insuficiência ovariana prematura:
▪ Idiopática
▪ Imunológica
▪ Genética
a. Teste da progesterona: utilizado quando uma mulher está em amenorreia, então adm.
progesterona por 5 a 10 dias e avalia se ela teve sangramento ou não
▪ Negativo:
- Níveis baixos de E2
- Ausência de útero se nunca menstruou
▪ Positivo:
- Ela tem útero
- Os níveis de estrogênio estão normais
→ OBS: é considerado um exame que atrasa o diagnóstico, não acrescenta em
relação ao FSH, PRL e TSH, 20% das mulheres com E2 normal não vão sangrar
b. Amenorreia primária:
▪ Dosar FSH
- FSH normal:
→ Segue com US pélvico e cariótipo
→ Hipótese: mal formações mullerianas, síndrome de Morris
- FSH diminuído:
→ Segue com RM e TC e teste de GnRH
- Aumento de FSH: segue com cariótipo
c. Quando dosar FSH:
i. Suspeita de IOP
ii. Avaliação de reserva ovariana:
- Mulheres que querem postergar a gravidez
- Dosar FSH e estradiol no 3º dia do ciclo
- Outros testes
- Confirmar ovulação: dosar progesterona e rastreio de ovulação com US
iii. Amenorreia primária ou secundária
iv. Infertilidade em mulheres com mais de 35 anos
v. Puberdade precoce e tardia
d. Dosagem de testosterona total
▪ Não dosar testosterona livre
▪ Identificar hiperandrogenismo clínico: alopécia, hirsutismo
▪ Não existe deficiência de androgênio na mulher

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