SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA

Identificação: nome, idade, data e hora, número do prontuário, profissão, grau de

instrução, naturalidade, procedência, estado civil, raça/etnia.

QPD: transcrição fiel das expressões usadas pela paciente.

HMA: descrição em ordem cronológica e detalhada, ou seja, quando iniciou a queixa,

características, fatores de melhora ou piora, ciclicidade (em que fase do ciclo menstrual
acontece).

ISDA:
- Questionamentos gerais (febre, dor de cabeça, apetite, sono, disposição geral);
- Investigar se há alterações respiratórias, cardiovasculares, urinárias, gastrointestinais,
locomotoras e psíquicas.
- Alterações mamárias e genitais.

HCV:
- Tabagismo (se fuma, carga tabágica, se já cessou o hábito, há quanto tempo parou);
- Etilismo e drogas ilícitas (se usa, quantidade, tipo, tempo de uso, via de administração);
- Alimentação (padrão de alimentação, restrições, excessos);
- Atividade física (se pratica, tipo, intensidade, quantidade);

AP:
- DPE: focar em tromboembolismo, enxaqueca com/sem aura, IST, história oncológica;
- MEU: focar em anticonvulsivantes, suplementos vitamínicos, reposição hormonal;
- Vacinação;
- Alergias;
- Cirurgias/Transfusão;

AF:
- Tromboembolismo (quantos anos o parente tinha, se tinha algum fator de risco);
- Osteoporose (pacientes no climatério);
- Câncer (qual parente teve, idade em que surgiu, se foi pré ou pós menopausa);

Antecedentes ginecológicos:
- Menarca e desenvolvimento puberal;
- Se estiver na menacme: DUM;
- Se estiver na pós-menopausa: data, terapia hormonal (tipo, dose e tempo de uso);
- Ciclos menstruais: intervalo (24-38d) / duração (até 8d) / volume (5-80ml);
- Dismenorreia - cólica menstrual: primária (desde sempre) ou secundária (passou a ter);
- Síndrome pré-menstrual: alteração de humor, física, apetite;
- Se estiver na menacme: contracepção (atual e passado, motivo de pausa, efeitos
adversos, se está satisfeita, preferência por outro método, desejo ou não de gestação);
- Corrimento vaginal: duração, quantidade, cor, odor, variações com o ciclo, tratamento.
- Tratamentos ginecológicos prévios: cauterizações de feridas, retirada de lesões, CO.
 SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA

Identificação: nome, idade, data e hora, número do prontuário, profissão, grau de

instrução, naturalidade, procedência, estado civil, raça/etnia.

QPD: transcrição fiel das expressões usadas pela paciente.

HMA: descrição em ordem cronológica e detalhada, ou seja, quando iniciou a queixa,

características, fatores de melhora ou piora, ciclicidade (em que fase do ciclo menstrual
acontece).

ISDA:
- Questionamentos gerais (febre, dor de cabeça, apetite, sono, disposição geral);
- Investigar se há alterações respiratórias, cardiovasculares, urinárias, gastrointestinais,
locomotoras e psíquicas.
- Alterações mamárias e genitais.

HCV:
- Tabagismo (se fuma, carga tabágica, se já cessou o hábito, há quanto tempo parou);
- Etilismo e drogas ilícitas (se usa, quantidade, tipo, tempo de uso, via de administração);
- Alimentação (padrão de alimentação, restrições, excessos);
- Atividade física (se pratica, tipo, intensidade, quantidade);

AP:
- DPE: focar em tromboembolismo, enxaqueca com/sem aura, IST, história oncológica;
- MEU: focar em anticonvulsivantes, suplementos vitamínicos, reposição hormonal;
- Vacinação;
- Alergias;
- Cirurgias/Transfusão;

AF:
- Tromboembolismo (quantos anos o parente tinha, se tinha algum fator de risco);
- Osteoporose (pacientes no climatério);
- Câncer (qual parente teve, idade em que surgiu, se foi pré ou pós menopausa);

Antecedentes ginecológicos:
- Menarca e desenvolvimento puberal;
- Se estiver na menacme: DUM;
- Se estiver na pós-menopausa: data, terapia hormonal (tipo, dose e tempo de uso);
- Ciclos menstruais: intervalo (24-38d) / duração (até 8d) / volume (5-80ml);
- Dismenorreia - cólica menstrual: primária (desde sempre) ou secundária (passou a ter);
- Síndrome pré-menstrual: alteração de humor, física, apetite;
- Se estiver na menacme: contracepção (atual e passado, motivo de pausa, efeitos
adversos, se está satisfeita, preferência por outro método, desejo ou não de gestação);
- Corrimento vaginal: duração, quantidade, cor, odor, variações com o ciclo, tratamento.
- Tratamentos ginecológicos prévios: cauterizações de feridas, retirada de lesões, CO.
Em relação aos ciclos menstruais, há um estudo em que estabelece que a taxa de
normalidade abrange as mulheres entre o percentil 5 e 95, mas pode ser que existam
mulheres que se enquadrem em um padrão diferente e não tenha nenhuma alteração.

o Intervalo:
- Normal: entre 24 e 38 dias;
- Ciclo frequente: <24 dias;
- Ciclo infrequente: > 38 dias;

o Duração:
- Normal: até 8 dias;
- Menstruação prolongada: > 8 dias;
- Menstruação encurtado: < 4,5 dias (não é considerado patológico);

o Volume: Para avaliar o volume do fluxo menstrual, deve-se fazer

- Normal: 5-80ml; questionamentos como: perda de coágulos, sintomas físicos como
- Intenso: >80ml; tontura e mal-estar, levanta a noite para trocar de absorvente,
- Leve: < 5ml; precisa de trocar em menos de 2 horas, se há impacto na vida social.
o Regularidade:
- Regular;
- Irregular;

Se a paciente está na menacme (mais de 18 e menos de 40 anos), são considerados

ciclos regulares quando a variação do ciclo é de até 7 dias. Se a paciente está nos
extremos da vida reprodutiva (antes de 18 e mais de 40 anos), são considerados ciclos
regulares quando a variação do ciclo é de até 9 dias. Para calcular isso, deve-se pegar
todos os ciclos menstruais dentro do período de 1 ano, pegar o menor ciclo e o maior
ciclo e ver a variação de dias. É importante ponderar que, geralmente, há um ciclo fora
da curva às vezes, então desconsiderá-lo caso seja um 1 ou 2 ciclos isolados durante o
ano.

Antecedentes sexuais: está tudo bem com a sua vida sexual? Tem alguma alteração ou
algo que você não está satisfeita? Libido, dispareunia, sinusorragia, sexarca, parcerias
sexuais, práticas (sexo oral/anal/vaginal), passado (IST), proteção, planejamento
familiar.

Antecedentes obstétricos: GP(NCF)A(EP)

É considerado parto quando ocorre após 20
G: gestações;
semanas ou com neném maior que 500g. Caso
P: partos (normal, cesárea ou fórceps);
contrário, considerado abortamento.
A: abortamento (espontâneo ou provocado);

Questionar sobre complicações obstétricas (prematuridade ou a termo, restrição de

crescimento, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, diabetes gestacional, gestações ectópicas,
gestações molares, curetagens, hemorragias).
Exame físico geral: estado geral, mucosas, peso, altura, IMC, PA, CA, MMII (varizes e
edema), AR (ausculta), ACV (ausculta), abdome (inspeção e palpação).

Exame físico ginecológico:

Nesse momento, é muito importante tomar cuidado e ter delicadeza ao tratar da
intimidade e pudores da paciente, sempre pedindo consentimento para realizar cada
etapa, explicando sobre a importância de todos os procedimentos.

o Mamas:
- Inspeção estática: número de mamas, localização (tópicas ou ptóticas), forma
(simétricas ou não), volume, pele (cicatrizes, edema, lesões), complexo aréolo-
mamilar – CAM (centrados ou não, evertidos/invertidos/planos, pigmentação das
aréolas). FEITO COM A PACIENTE SENTADA E BRAÇOS PENDENTES.

- Inspeção dinâmica: abaulamentos e retrações. FEITO COM A PACIENTE SENTADA

COM A MÃO NA CABEÇA.

- Palpação de axilas e fossas supra/infraclaviculares;

- Palpação: duas técnicas, sendo o dedilhamento (Bloodgood) e com a mão

espalmada em movimentos circulares (Valpeau). É importante palpar toda a região
mamária, começando sempre da região esternal. Avaliar presença de nódulos,
consistência do parênquima (glandular heterogêneo ou homogêneo adiposo),
densidade, temperatura, dor. FEITO COM A PACIENTE DEITADA E EM CASOS DE
MAMAS MUITO VOLUMOSAS, FAZAR SENTADA TAMBÉM.

- Expressão: trata-se de uma pressão feita na aréola. Feito apenas quando há queixas
de descarga papilar líquida, oleosa ou pastosa, como secreção e galactorreia.
Descrever a cor (hialina, leitosa, sanguinolenta, escura), volume, número de ductos
excretores, lateralidade, presença de ponto gatilho.

o Exame da genitália externa: inspeção de vulva e períneo - monte púbico, lesões de

pele, grandes e pequenos lábios (trofismo, simetria), clitóris (tamanho, trofismo),
vestíbulo (uretra e vagina), secreção exteriorizada, região anal com fissuras,
hemorroidas, plicomas, inspeção à manobra de Valsalva.

o Exame da genitália interna (especular): avaliação da mucosa vaginal (rugosidades,

trofismo, secreções, lesões, septos), colo do útero (volume, superfície, forma do
orifício externo), além de coletar material para teste de Whiff e citologia oncótica
(Papanicolau). FEITO QUANDO HÁ NECESSIDADE DE CO E AVALIAR O COLO.

o Toque vaginal: pode ser bidigital ou unidigital, e é feita avaliação do colo do útero
(posterior, centralizado ou anterior, grosso ou fino, consistência nasal, labial ou
nasolabial, pérvio ou impérvio, mobilidade, dor), avaliação do corpo do útero
(volume, forma, consistência), palpação dos anexos, fundo de saco.
A posição ginecológica ou de litotomia consiste em deitar a paciente em decúbito dorsal
com os glúteos próximos da borda da maca com as pernas em flexão, apoiando o pé ou
a fossa poplítea no apoio. Muito importante lembrar do cuidado sensível ao trauma, já
que muitas pacientes já sofreram violências e abusos, e algumas expressões como “abre
as pernas”, “fica quieta”, “para de se mexer” podem ser gatilhos para o emocional.

80% das pacientes possuem útero em anteversoflexão (AVF), ou seja, fletido e vertido
para frente em relação ao colo do útero e em relação à vagina, respectivamente.

Exames complementares:
o Citologia oncótica – CO (Papanicolau): triagem e rastreio de câncer de colo do útero.
Deve ser iniciado 3 anos após a sexarca, 1x por ano (se dois exames consecutivos
vierem negativos, pode fazer a cada 3 anos) e parar aos 65 anos. Após histerectomia
total por lesões benignas, com exames anteriores normais, sem história prévia de
lesões cervicais de alto grau, pode parar o rastreamento. Além disso, não rastreia
para quem nunca teve atividade sexual.

Para a amostra estar satisfatória, é necessário ter epitélio escamoso e glandular,

podendo ter ou não o epitélio metaplásico e se tiver, melhor ainda. É necessário ter
lactobacilos na flora vaginal para manter o pH vaginal adequado. Alterações
celulares benignas ativas ou reparativas (inflamação) indica um processo de
regeneração celular, natural e normal. O esperado é que venha negativo para
malignidade. A malignidade é classificada em NIC 1, 2 e 3.
o Mamografia: segundo a SBM, CBR e FEBRASGO, o rastreio deve ser anual a partir
dos 40 anos e a partir dos 30 se alto risco. Antes dos 40 anos, a mamografia é feita
em pacientes de alto risco (com parentes de 1º grau com câncer de mama antes dos
50 anos). Nesse caso, é feito rastreio da paciente 10 anos antes do aparecimento do
câncer no familiar. Segundo o Ministério da Saúde, o rastreio deve ser anual a partir
dos 50 anos.

A mamografia visualiza áreas mais esbranquiçadas, que é o local de maior

concentração de tecido glandular, e áreas mais acinzentadas que é o parênquima
adiposo. A mamografia normal visualiza microcalcificações dispersas. Já a
mamografia positiva para malignidade visualiza microcalcificações agrupadas e
pleomórficas (diferentes formas), o que não é visualizado pelo ultrassom. As
microcalcificações são vistas como pequenos pontinhos brancos, semelhantes a
grãos de areia.

Incidência médio-lateral-oblíqua: visualiza o músculo peitoral maior. Traça uma linha

reta do mamilo em direção ao peitoral maior e assim define o que é 1- superior e 2-
inferior.

Incidência crânio-caudal: traça uma linha tendo como referência o mamilo, dividindo
a mama em 3- lateral (cima) e 4- medial (embaixo).

Para classificar a localização de um nódulo, é preciso ver as duas incidências da

mamografia e localizar de acordo com os quadrantes, sendo:

Classificação de BIHADS – NÓDULOS:

- BIHADS 0: inconclusivo, não consegue classificar o nódulo apenas com mamografia.
- BIHADS 1: sem achado.
- BIHADS 2: achados benignos, mama normal.
- BIHADS 3: algumas calcificações normais, provavelmente achados benignos.
- BIHADS 4: suspeita de malignidade, classificado de A-C.
- BIHADS 5: alta suspeita de malignidade.
- BIHADS 6: malignidade confirmada.
OBS: BIHADS 4B para cima é indicativo de biópsia.
o US transvaginal ou pélvico: não é feito de rotina, uma vez que nenhuma estratégia
de rastreio de câncer de ovário e de endométrio mostrou reduzir mortalidade e
todas estão associadas a altas taxas de falsos positivos. Rastreio de câncer de
endométrio na maioria das pacientes, incluindo as que usam tamoxifeno sem
sangramento, não é recomendado rastreio com exame de imagem. Pacientes com
síndrome de Lynch devem ser aconselhadas quanto ao rastreio e histerectomia
redutora de risco.

Na menacme, o volume normal do útero é de 30-90 cm3/ml, e na menopausa o

normal é <30 cm3/ml. Em relação ao ovário, o volume normal na menacme é de 3-
9 cm3/ml podendo chegar até 12 cm3/ml durante a ovulação e na menopausa,
<3cm3/ml.

O endométrio varia muito de acordo com a idade da paciente, sendo até 18mm
durante a menacme, na menopausa é até 5mm e na menopausa com terapia
hormonal é até 8mm. Se for um endométrio espessado, pensa-se em câncer de
endométrio. Sangramento uterino pós menopausa pensa-se muito em atrofia
endometrial, hiperplasia e em câncer de endométrio.

o Densitometria óssea: a partir de 65 anos ou antes para pacientes de alto risco, para
prevenção, tratamento e acompanhamento da osteoporose e osteopenia. Intervalo
de 2-5 anos.

o Laboratoriais de rotina: a partir de 40 anos ou antes para pacientes com DPE e

histórico familiar. É solicitado hemograma, glicemia em jejum, colesterol total e
frações, triglicérides (anuais) e TSH (3-3 anos).

o Vitamina D: pacientes pós menopausa, climatério, osteopenia e osteoporose.

o Sangue oculto nas fezes: a partir de 50 anos.

 REPERCUSSÕES DA GRAVIDEZ NO ORGANISMO MATERNO
A placenta é um órgão hormonal que produz diversas substâncias durante a gestação,
entre elas estrogênio, progesterona, lactogênio placentário, GnRH, CRH, TRH,
somatostatina, GHRG, angiotensina, renina, tromboxano, prostaciclina e um dos
protagonistas de produção placentária é o HCG (gonadotrofina coriônica humana), que
é um hormônio lipoproteico que possui os componentes alfa e beta. Na gestação, é
sempre dosado o componente beta, uma vez que a alfa pode ser facilmente confundida
com a porção alfa de outros hormônios, como por exemplo TSH.

Sistema Circulatório: é uma das primeiras alterações no organismo da gestante,

iniciadas no 1º trimestre, a partir de 6 semanas.

• Volume sanguíneo: aumento de 30 a 50% - necessidade de aumentar o fluxo

sanguíneo para órgãos inutilizados anteriormente, como útero, placenta e mamas.
Além disso, precisa compensar o retorno venoso que está diminuído e precisa
compensar a perda sanguínea do parto.

• Volume plasmático: aumento de 45 a 50% - hemodiluição, gerando um sangue com

menos viscosidade, facilitando o processo de bombeamento sanguíneo pelo
coração, com menor trabalho cardíaco e aumentando o débito cardíaco. Devido a
isso, pode ocorrer frequência aumentada de sopros cardíacos na gestante.

• Volume de hemácias: aumento de 30%.

• Leucócitos: 5.000 a 14.000/mm3 durante a gestação, sendo que no parto e

puerpério imediato, pode chegar à leucocitose de 29.000, principalmente de
polimorfonucleares e ser completamente normal. Além disso, os leucócitos estão
com função diminuída, menos estimulados.

• PCR e VHS: aumento dos marcadores inflamatórios.

• Plaquetas: níveis discretamente reduzidos devido diversas causas, como

hemodiluição, consumo plaquetário devido coagulação intravascular no leito
placentário, agregação placentária devido aumento de tromboxano A2 e discreto
aumento do baço que capta um número maior de plaquetas. É considerado
plaquetopenia apenas se for < 100.000/ml.

• Fatores de coagulação: estão aumentados na gestante, exceto XI e XIII. Esse

aumento ocorre devido preparo para que a gestante sobreviva a um evento
hemorrágico (parto), o que aumenta o risco de trombose. Fibrinogênio e dímero D
aumentam em até 50%. Além disso, há redução da atividade fibrinolítica, com
aumento de PAI-1 e PAI-2. Resistência à proteína C ativada e diminuição da proteína
S, ou seja, proteínas fibrinolíticas estão em menor quantidade e com menos ação.
• Metabolismo do ferro: a suplementação de ferro é sempre necessária, mesmo com
uma alimentação adequada, uma vez que a demanda por ferro está muito
aumentada. Há consumo de ferro pela unidade feto-placentária para criação de
hemoglobina fetal e mioglobina fetal, e por depleção por perdas e aleitamento.

• Adaptações cardiovasculares: a partir da 5ª semana, FC aumenta em 15 a 20 bpm e

o DC aumenta em até 50%, com pico com 24-28 semanas e estabilização no 3º
trimestre, com ápice de aumento (80%) no pós-parto imediato, uma vez que retirou
um volume grande do organismo da gestante. O decúbito dorsal reduz o DC em até
30%, pois ocorre compressão da veia cava inferior e diminuição do retorno venoso.
Não ocorre aumento da pressão arterial devido vasodilatação sistêmica. Além disso,
a resistência vascular periférica está reduzida devido prostaciclina, progesterona,
óxido nítrico e circulação útero-placentária de baixa resistência, ocorrendo queda da
PA apesar do aumento do DC. Compressão das veias pélvicas gera aumento da
pressão venosa em MMII, edema, varizes, doença hemorroidária. Por fim, ocorre
aumento do volume do coração (hipertrofia), com alterações no ritmo, como
extrassístoles ventriculares, taquicardia supraventricular paroxística, com sopro
sistólico/diastólico/contínuo, e desvio do eixo para a esquerda.

• Durante trabalho de parto: aumento da PA, do DC e das catecolaminas.

Sistema endócrino e metabólico: além da placenta, que é um novo órgão endócrino,

temos também alterações em outros órgãos já existentes.

• Hipófise: hipertrofia e hiperplasia (quase dobra de tamanho), importante pois a

hemorragia pós-parto de difícil controle pode causar necrose da hipófise (Síndrome
de Sheehan). Em caso de adenohipófise, prolactina está aumentada (até 200). GH
aumentado, TSH diminuído, MSH aumentado (hormônio melanotrófico) gerando
alterações de pigmentação, aumento de ACTH, diminuição de gonadotrofinas (FSH
e LH).

• Tireoide: iodo baixo (consumo de iodo é muito grande na gestação devido maior
eliminação de iodo devido maior filtração glomerular, além de consumo periférico).
Aumento de TBG (proteína carreadora dos hormônios tireoidianos, o que pode gerar
diminuição da fração livre). Alfa HCG pode estimular a tireoide, simulando o TSH.
Sobrecarga funcional da tireoide, mas normalmente sem aumento de volume.

• Paratireoide: paratormônio (PTH) diminuído no primeiro trimestre e depois

aumento progressivo devido aumento da retirada de cálcio da matriz óssea e maior
liberação de cálcio na corrente sanguínea pela necessidade de cálcio para formar o
esqueleto do bebê (25 a 30g para o concepto). Aumento da excreção urinária de
cálcio pela filtração glomerular aumentada e diminuição da albumina pela
hemodiluição. Vitamina D com função aumentada, gerando maior absorção
intestinal do cálcio. Geralmente não é necessário suplementar cálcio quando a
gestante tem uma alimentação adequada, apenas considerar em casos de
adolescência, gemelaridade, intervalo interpartal curto, doença disabsortiva.
• Adrenais: hipercortisolismo (maior produção de corticoides – cortisol 3x os níveis
basais no 3º trimestre) e hiperaldosteronismo (SRAA mais funcionante e retendo
mais líquido) durante a gestação. A placenta produz CRH e ACTH. Progesterona gera
refratariedade tecidual ao cortisol.

• Ovários: a partir da fecundação, houve formação do corpo lúteo, que produz

estrogênio e progesterona. A progesterona, por sua vez, é responsável por manter
a gestação viável, manter o endométrio estável e prevenindo sangramentos até 7-8
semanas, depois disso, a placenta assume a função de produzir progesterona. Além
disso, o corpo lúteo também produz alguns hormônios masculinos, como
androstenediona e testosterona, que podem estar um pouco aumentadas na
gestação. Ovário também produz relaxina, que atua no útero e vasos sanguíneos
evitando contrações.

• Necessidade calórica total da gestação: 80.000 kcal, distribuídos nos trimestres de

forma progressiva, ou seja, 1º trimestre com 85 kcal/dia, 2º trimestre com 285
kcal/dia e 3º trimestre com 475 kcal/dia.

• Fase de anabolismo: período em que ocorre aumento das reservas da gestante, ou

seja, armazenamento das calorias ingeridas. Ocorre até 24 a 26 semanas. Toda
glicose ingerida será destinada a armazenamento de gordura, ou glicogênio para o
fígado ou transferência de glicose para o feto, e a glicose será mais baixa, tanto jejum
quanto basal.

• Fase de catabolismo: quebra de gorduras e de glicogênio, produção de glicose para

poder gastar com o anabolismo fetal. Toda a glicose que estava armazenada será
levada para a corrente sanguínea para que possa ser transferida para o feto pela
placenta por meio de difusão facilitada. Terá resistência periférica à insulina,
gerando uma hiperglicemia pós-prandial e uma hiperinsulinemia para compensar.
Os lipídeos são a principal fonte energética.

Modificações sistêmicas:

• Pele e anexos: estrogênio aumenta formação de vasos, ou seja, prolifera a

microvasculatura (angiogênese) enquanto a progesterona promove vasodilatação
desses vasos, além de estimular hormônio melanotrófico na hipófise
(hiperpigmentação). O cortisol está relacionado ao aparecimento de estrias.
• Ossos e articulações: produção de relaxina pela placenta faz com que as articulações
fiquem mais frouxas e com acúmulo de líquidos (embebição gravídica), tendo maior
predisposição a dor, entorses, luxações e fraturas. A bacia óssea fica com as
articulações mais elásticas e ligamentos mais frouxos. O centro de gravidade é
desviado anteriormente devido hiperlordose e hipercifose, causando a marcha
anserina (pernas mais abertas com passos pequenos), aumentando a chance de
tropeçar. Aumento da flexão cervical gerando compressão das raízes nervosas.

• Sistema digestório: aumento do apetite devido resistência à leptina, mudanças nas

preferencias alimentares, náuseas e vômitos devido estímulo dos hormônios
tireoidianos e HCG, sialorreia, hipertrofia e hipervascularização gengival,
relaxamento do esfíncter esofágico inferior gerando pirose, diminuição do
peristaltismo devido aumento da progesterona. Aumento de fosfatase alcalina,
diminuição de gama-GT, hipotonia da vesícula biliar, colestase, TAP inalterado,
fibrinogênio aumentado.

• Sistema respiratório: mucosa nasal edemaciada com aumento da vascularização,

além de edema da mucosa da laringe e faringe. Elevação diafragmática compensada
pelo aumento da capacidade de excursão, ou seja, fica com menos espaço, mas se
movimenta mais. O diâmetro da caixa torácica aumenta. A capacidade vital não
muda e FR não se altera. A demanda de O2 aumenta pois há mais hemácias e mais
hemoglobina circulante. A capacidade pulmonar total está diminuída pois há menos
volume. Volume corrente aumenta, pois, há hiperventilação, diminuindo PCO2, o
que facilita excreção fetal.

• Sistema urinário: a partir de 10 semanas de gestação, há aumento do fluxo

plasmático glomerular e aumento do ritmo de filtração glomerular, gerando uma
menor capacidade de concentrar urina, de forma que gestante tem uma urina
menos concentrada, mas necessidade constante de urinar, o que gera noctúria,
polaciúria, glicosúria, proteinúria (normal até 300). Progesterona pode levar a uma
discreta hidronefrose pois relaxa a musculatura lisa e o ureter fica com peristalse
diminuída e a pelve renal fica mais relaxada. Maior volume residual vesical.

• Sistema nervoso central: discretas alterações de memória e concentração,

sonolência, alterações vasculares como maior vasodilatação.

• Visão, olfato e audição: zumbidos no ouvido, olfato diminuído e edema localizado e

opacificações pigmentares da córnea, redução da pressão intraocular e manter
alerta para alterações retinianas.

Modificações locais:

• Útero: aumento da vascularização e da dilatação venosa, retenção hídrica

extravascular, alterações de volume (80ml – 5L) e peso (60g – 1kg), aumento de
volume sanguíneo (50ml – 500ml), aumento do DC. Hipertrofia glandular com maior
produção de muco, colo muda de consistência nasal para labial (16 semanas),
 hiperplasia do epitélio com ectopia cervical e alterações imunológicas, gerando uma
tendencia maior a lesões intraepiteliais.

• Ovários, tubas, vagina e vulva: corpo lúteo regride a partir de 12 semanas e a

placenta assume seu papel. Não ocorre ovulação, nem recrutamento e manutenção
folicular. Há aumento da vascularização, mudando coloração da vulva e vagina (Sinal
de Kluge e sinal de Jacquemier-Chadwick). Pulsação da artéria vaginal no toque é o
Sinal de Osiander. Hipertrofia muscular e do tecido conjuntivo da vagina.
Proliferação de Lactobacillus acidophilus.

• Mamas: modificações desde o início da gestação, gerando dor e hipersensibilidade.

O estrogênio, progesterona e prolactina podem causar hiperplasia e diferenciação
celular. Não retornam as características pré-gravídicas. Formação de uma aréola
secundária, que aumenta de tamanho e fica mais pigmentada, formando um halo
(Sinal de Hunter). Aumento da rede venosa superficial mamária (Sinal de Haller).
 CICLO MENSTRUAL

É dividido em fases, sendo:

• Fase folicular:
Desde a vida intrauterina, os embriões com ovário possuem um número fixo de oócitos
latentes prontos para serem recrutados a cada ciclo menstrual. A partir do nascimento,
esse número já diminuiu e durante a puberdade, temos cerca de 300 a 400 mil oócitos,
ou seja, eles começam a ser gastos antes mesmo de iniciar a menstruação. A partir da
menarca, todos os meses serão recrutados 1000 a 2000 oócitos, que serão submetidos
a crescimento e atresia ao longo da vida reprodutiva, não sendo interrompido por
gestação, ovulação ou períodos de anovulação.

folículo primordial –> pré-antral ou primário –> antral –> pré-ovulatório

A fase folicular consiste no preparo do ovário para gerar apenas um folículo pré-
ovulatório, mesmo tendo sido estimulado diversos (1000 a 2000), que ficaram atrésicos
ao longo do caminho até sobrar apenas um viável para exercer o papel principal em cada
ciclo. Possui facilitação (ação autócrina/parácrina), ou seja, possui vantagens como
capacidade maior de reagir a estímulos, mais receptores.

O recrutamento, ou seja, o número de folículos que começa a crescer em cada ciclo

depende do pool residual, ou seja, um cálculo de quantos oócitos ainda estão
disponíveis para serem gastos. Isso significa que não altera data de menopausa, não
depende de períodos de anovulação como uso de anticoncepcional ou gestações, pois
não tem como economizar oócitos.

Todos os oócitos são destinados a atresia e apoptose. O que acontece é que o ovário vai
resgatar alguns desses, e o primeiro que responde apresenta vantagens sob os demais.

Duas células, duas gonadotrofinas: célula da teca externa tem receptor de LH, produz
androgênios, que por sua vez, passam pela lâmina basal, vão para a célula da granulosa.
A granulosa tem aromatase, vai aromatizar os androgênios e produzir estrogênio, além
de possuir receptores de FSH. Tanto FSH quanto estrogênio ativam a ação mitótica sobre
as células da granulosa, ou seja, quanto mais os folículos responderem ao FSH, vai
produzir mais receptores de FSH, mais receptores de estrogênio e as células vão se
reproduzir cada vez mais e mais rapidamente. Aumenta a produção de líquido folicular,
rico em hormônios, fatores de crescimento e citocinas. Estrogênio é a substância
predominante na presença de FSH, e androgênios predominam na ausência de FSH.

A seleção do folículo dominante depende de:

- Estrogênio: feedback negativo do estrogênio sobre o FSH, ou seja, ação do estrogênio

no folículo, interagindo com FSH, além de ação na secreção hipofisária de FSH para
diminuir sua produção, inibindo desenvolvimento de todos os folículos, exceto o
dominante. A queda do FSH gera diminuição da aromatase e limita a produção de
estrogênio nos folículos menos maduros.
- Atresia: retirada das gonadotrofinas, esteroides ovarianos, fatores autócrinos e
parácrinos.

O folículo dominante continua dependente de FSH e precisa completar seu

desenvolvimento em face do declínio dos níveis de FSH. Vantagens: mais receptores de
FSH, maior ação do FSH por maior concentração de estrogênio e maior vascularização
na teca.

As células da granulosa de todos os folículos produzem inibina (hormônio que inibe o

FSH) e ativina (hormônio que ativa o FSH). A inibina está aumentada na fase folicular, o
que amplifica a retirada de FSH dos folículos não dominantes, fazendo com que eles
entrem em atresia. O pico de inibina ajuda a liberar o folículo e ajuda na ovulação.

O hormônio anti-mulleriano (AMH) é produzido pelas células da granulosa, e é usado

para ver potencial ovulatório de uma paciente, ou seja, potencial para fertilidade devido
o fato de que o nível circulante se correlaciona com o número de folículos restantes. Sua
secreção não é afetada pelas gonadotrofinas ou esteroides sexuais, então pode ser
dosado em qualquer fase do ciclo menstrual. Também atua suprimindo o crescimento
de todos os folículos, menos do folículo dominante.

Seleção do folículo dominante: dias 5-7;

Níveis séricos de estradiol começam a elevar-se a partir do 7º dia do ciclo;

O folículo pré-ovulatório é o que está prestes a ovular. As células da granulosa estão

aumentadas e cheias de inclusões lipídicas, e a teca está vacuolada e altamente vascular.
O estrogênio faz um pico 24-36h antes da ovulação, que por sua vez, leva ao pico de LH.
O LH é o estímulo ovulatório para o folículo selecionado, aumenta a superioridade
androgênica nos folículos menores (com menos FSH e estrogênio). Já os folículos
atrésicos entram em apoptose, de forma que a teca volta ao tecido estromal, mas
mantém responsividade ao LH, produzindo esteroides.

• Fase ovulatória:
Ocorre cerca de 10 a 12 horas após o pico de LH e 24 a 36 horas após o pico de estradiol.
O pico de LH inicia cerca de 34 a 36 horas antes da ruptura do folículo, de modo que o
pico de LH dura cerca de 48 horas. O pico de LH faz com que o oócito volte para a meiose
que estava parada, a granulosa sofre luteinização, começa a produzir progesterona e
prostaglandinas. A progesterona em concentrações mais elevadas faz feedback negativo
sobre o LH, encerrando o pico de LH.

Muitas mulheres relatam ter aumento da libido durante a ovulação devido folículos
entrando em atresia com teca liberando androgênio e pico de LH com produção de
muita testosterona.

No momento da ovulação, algumas mulheres relatam dor, uma vez que a ruptura da
cápsula pode levar a pequenos sangramentos dentro da cavidade (síndrome de dor do
meio de ciclo).
• Fase lútea:
Células da granulosa aumentadas de tamanho, vacúolos e luteína. Dissolução em lâmina
basal. Vascularização, pois os capilares penetram a granulosa e podem encher a
cavidade central de sangue. Cerca de 8-9 dias após a ovulação, ocorre pico de
vascularização, com níveis máximos de progesterona e estrogênio.

O crescimento de novos folículos é inibido por menores níveis de gonadotrofinas, que

fazem feedback negativo de progesterona, estrogênio e inibina A.

Dura cerca de 14 dias, entre o pico de LH e a menstruação. Após isso, o corpo lúteo entra
em atresia e vira uma cicatriz no ovário, que é o corpo albicans.

Quando ocorre fecundação, os níveis de HCG prolongam a sobrevida do corpo lúteo,

uma vez que possuem função crucial nas 7-9 primeiras semanas de gestação.

Transição lúteo-folicular: ocorre diminuição do estrogênio e progesterona e,

consequentemente, endométrio começa a descamar, gerando a menstruação, retirando
o feedback negativo sobre o FSH, que por sua vez, começa a aumentar novamente,
selecionando novos folículos para o próximo ciclo.

o FSH estimula a maturação de vários folículos primordiais.

o Células foliculares proliferam e secretam estrogênio estimuladas por FSH.
o Células da granulosa adquirem receptores de LH, passo inicial para luteinização.
o Pico de LH induz ovulação;
o Estímulo persistente do LH induz luteinização, ou seja, formação de corpo lúteo.
o Na ausência de fertilização, FSH e LH declinam e corpo lúteo regride.
Espessura do endométrio:
o Fase pós-menstrual: endométrio linear, fino (1-5mm) e consiste essencialmente na
bicamada basal, de aspecto atrófico, podendo haver uma pequena lâmina de
conteúdo menstrual entre as camadas.

o Fase proliferativa inicial: espessamento progressivo da camada funcional (4-8mm)

devido ao desenvolvimento de glândulas, vasos sanguíneos e estroma.

o Fase proliferativa tardia – periovulatória: aspecto trilaminar, medindo 6-11mm.

o Fase secretora: depois da ovulação, o endométrio fica mais espesso, medindo

cerca de 7-15mm.
Síndrome pré-menstrual:
Corresponde à fase secretora do endométrio e a fase lútea do ciclo menstrual. Ocorre
aumento de progesterona e estrogênio devido ao corpo lúteo, que diminuem logo antes
da menstruação. As flutuações hormonais podem causar sintomas físicos e
comportamentais.

A síndrome pré-menstrual são sintomas físicos e emocionais que ocorrem

repetidamente (sintomas cíclicos e recorrentes), e interfere na vida pessoal da mulher.
A forma severa é denominada transtorno disfórico pré-menstrual, na qual os sintomas
de raiva, irritabilidade e tensão são proeminentes.

ACOG: pelo menos um sintoma associado com "disfunção econômica ou social",

por cinco dias antes do início da menstruação (fase lútea), em pelo menos 3 ciclos
consecutivos.

Início na segunda metade da fase lútea e resolução brevemente após início da

menstruação (fase folicular).

Sintomas principais incluem os afetivos como depressão, irritabilidade e ansiedade e os

somáticos como mastalgia, distensão abdominal, edema e cefaleia. Labilidade
emocional, mudanças de apetite, sensibilidade à rejeição, interesse diminuído em
atividades, fadiga, fogachos e tonturas.

A patogênese pode ser explicada por concentrações séricas normais de estrogênio e

progesterona, mas resposta anormal de neurotransmissores, especialmente serotonina,
às mudanças da fase lútea.

Tratamento:

o Inibidores seletivos da recaptação de serotonina;

o Alta ingesta de vitamina B6;
o Uso de vitaminas e outros suplementos dietéticos
o Terapia comportamental como mudanças no estilo de vida, exercícios físicos;
o ACO;
o Agonistas de GnRH com add-back de estrogênio e progesterona.

Dismenorreia: dor durante a menstruação, ou seja, cólicas menstruais. Existe a

dismenorreia primária, que é ausência de doença de base, sendo diagnóstico de
exclusão em pacientes mais jovens. Já a dismenorreia secundária é relacionada à
endometriose, adenomiose, miomas, ou seja, secundária a alguma doença de base.
Prevalência de 50 a 90%. Fatores de risco: jovens, tabagismo, estresse. Fatores de
proteção: idade mais jovem no primeiro parto, paridade e uso de ACO. A patogênese é
relacionada a liberação de prostaglandinas pela descamação endometrial. Sintomas
como náuseas, diarreia, fadiga, cefaleia, mal-estar geral podem estar associados.
Avaliação é feita pela história detalhada e exame físico para descartar causas
secundárias. Tratamento é feito com calor local e exercícios e anti-inflamatórios
(ibuprofeno e ácido mefenâmico). Além disso, contracepção hormonal ajuda devido
anovulação.
 CONTRACEPÇÃO

A eficácia contraceptiva é avaliada pelo número de gravidezes não planejadas que

ocorrem durante período específico de exposição e uso de um método. O índice de Pearl
é o número de falhas por 100 mulheres-ano de exposição, é fundamentado em
exposição prolongada, de modo que os índices de falha declinam com duração do uso.
Importante diferenciar efetividade do método de efetividade de uso, que depende da
forma como a paciente vai usar o método.

No Brasil, 55% das gestações não são planejadas, e destas, mais de 50% usavam algum
método de contracepção. As adolescentes são vítimas de mais de 2x das falhas. As
gestações não intencionais podem ocorrer por mulheres em risco de gravidez não
intencional (não estavam usando nenhum método), em uso incorreto da contracepção
ou por falha do método. As gestações não planejadas/não desejadas aumentam as taxas
de aborto induzido, maior morbimortalidade materna.

• Métodos mais efetivos: implantes, DIU’s e cirurgias;

• Métodos menos efetivos: espermicidas e observação da fertilidade;

Pílulas anticoncepcionais e preservativos são os métodos contraceptivos mais populares

entre adolescentes. Implantes, injetáveis e DIUs possuem menores taxas de
descontinuação e menores taxas de nova gestação após um parto.

O adiamento da gestação, ou seja, mulheres engravidando cada vez mais tarde, fez com
que diminuísse os índices de cirurgias de esterilização antes dos 35 anos e, com isso,
aumentou a demanda por métodos mais eficazes e reversíveis.

1. Métodos irreversíveis:

• Esterilização cirúrgica feminina - Laqueadura: é a ligadura das tubas uterinas, de

forma que são amarradas ou cortadas, causando esterilização definitiva e
irreversível. Hoje, no Brasil, precisa ter 25 anos ou 2 filhos, com autorização do
cônjuge. É feito por videolaparoscopia e minilaparotomia. Cirurgia muito segura,
com mortalidade muito baixa. Taxas de falha de 1.85% em 10 anos.

• Esterilização cirúrgica masculina - Vasectomia: corte dos canais deferentes que

conduzem os espermatozoides dos testículos até o pênis, de forma que eles não são
liberados durante a ejaculação. Mortalidade essencialmente zero, e realizada em
menor quantidade quando comparada à vasectomia. Depois de realizada, leva um
tempo para a azoospermia, ou seja, leva um tempo para zerar a presença do
espermatozoide no líquido ejaculado, de forma que 50% dos homens demoram
cerca de 8 semanas, e 60-80% levam cerca de 12 semanas, por isso temos índices de
falha no primeiro ano.
2. Métodos reversíveis:

• Contracepção hormonal oral:

- Componente estrogênio: estabiliza o endométrio e potencializa o efeito
contraceptivo da progesterona. Retira o pico de FSH. Baixa dose < 50 mcg.

- Componente progestina: retira o pico de LH. Atua no endométrio deixando-o pouco

receptivo, com muco cervical mais espesso e diminui o movimento das tubas
uterinas. Existem diferentes tipos de progesteronas, e isso vai influenciar se o
anticoncepcional é mais androgênico (ex: levonorgestrel) ou mais anti-androgênico
(adequados para tratar acne, hirsutismo, mas pode piorar a libido da paciente).

Existem diferentes formas de administração, podendo ser administração com

pausas, 1 vez a cada 24-28 dias para poder simular um ciclo menstrual, o que
aumenta a aceitação do método e diminui a ocorrência de escapes. O uso pode ser
feito de 24 pílulas e pausa de 4 dias ou 21 pílulas e pausa de 7 dias. Além disso, temos
a administração contínua de esquemas sem pausas.

• Contracepção hormonal vaginal - anel vaginal (NuvaRing): libera continuamente

estrogênio e progesterona. Pode ser usado 1 anel novo a cada 4 semanas ou uso
contínuo que evita o sangramento, que consiste em 1 anel novo a cada 5 semanas.
Menor índice de falha e menor exposição ao estrogênio.

• Contracepção hormonal transdérmica – Evra: estrogênio e progesterona. Trocas são

feitas semanalmente, 1 vez a cada 3 semanas e na 4ª semana fica sem para poder
menstruar. Permite o uso contínuo.

O grande medo da contracepção hormonal são os riscos que o estrogênio pode trazer,
aumentando os riscos de trombose venosa, devido aumento da produção dos fatores
de coagulação V, VIII, X e fibrinogênio. Qualquer anticoncepcional que tenha estrogênio
vai aumentar o risco de trombose, principalmente nos primeiros dois anos de uso. O
risco maior é em pacientes com trombofilia, idade avançada, obesidade e tabagismo.

Trombose arterial (IAM/AVC): não parecem ter incidência aumentada em mulheres

saudáveis, não tabagistas, usando contraceptivos orais com menos de 50 mcg de
etinilestradiol. Baixa incidência, fatores de risco são idade, obesidade, dislipidemias,
HAS, DM, tabagismo.

Fígado: a única contraindicação hepática absoluta para uso de ACO hormonal é doença
hepática colestática aguda ou crônica que estiver ativa. Cirrose e hepatite prévias não
se agravam com uso.

Alguns outros efeitos metabólicos do ACO podem ser cefaleia, náusea, desconforto
mamário e ganho de peso (?). Além disso, pode gerar cloasma (manchas escurecidas na
face) e efeitos na libido variáveis.
O ACO possui efeito protetor no câncer de endométrio, ovário e colorretal. No entanto,
ACO aumenta risco para câncer de colo de útero. Câncer de mama pode aumentar o
risco relativo para pacientes que iniciam o uso do ACO cedo (antes dos 20 anos) e até 5
anos após interrupção. Portadoras da mutação BRCA devem ser orientadas que o ACO
diminui o risco de câncer de ovário e aumenta o risco de câncer de mama.

Contraindicações absolutas para contracepção de estrogênio: trombose em parentes de

primeiro grau, disfunção hepática aguda, coronariopatia, enxaqueca com aura, DM com
doença vascular, câncer de mama, sangramento vaginal não diagnosticado, suspeita de
gravidez, tabagista >35 anos, dislipidemia e HAS não controlada, menos de 21 dias pós-
parto, cirurgia com imobilização prolongada, miocardiopatia pós-parto.

Contraindicações relativas para contracepção de estrogênio: enxaqueca sem aura, HAS

controlada, DM, epilepsia, icterícia na gravidez, anemia falciforme ou doença da
hemoglobina C, prolapso de valva mitral, dislipidemia, tabagismo.

• Efeito contraceptivo da lactação: a amamentação exclusiva gera amenorreia em

cerca de 70% das mulheres nos primeiros 6 meses, sendo que amamentação
completa até 6 meses somada a amenorreia gera uma eficácia de até 98% como
método contraceptivo. No entanto, deve ser orientado de forma cuidadosa, pois isso
só funciona dessa maneira se a amamentação for exclusiva, se estiver amamentando
cerca de 6-7x por dia, se estiver amamentando durante a noite, se amamentar cerca
de 80-90 minutos por dia.

• DIUs: eficácia superior aos contraceptivos orais.

- DIU de cobre: não possui conteúdo hormonal, não afeta a ovulação, não é abortivo.
Possui um efeito tóxico para o espermatozoide e para o óvulo, deixando o ambiente
uterino espermicida, de forma que não ocorre fertilização. Protege contra gestação
intrauterina e ectópica. Altera muco cervical e secreção endometrial.

- DIU de progestágeno (levonorgestrel): além de possuir efeito de corpo estranho,

também espessa o muco, inibe a implantação, inibe capacitação dos
espermatozoides e diminui ação das tubas. Não é anovulatório. Os benefícios não
contraceptivos são efeitos no tratamento de SUA, diminuição da dismenorreia e da
perda sanguínea menstrual, proteção contra hiperplasia e pólipos em usuárias de
tamoxifeno, redução do risco de câncer de endométrio.

Usuárias de DIU têm 50% menos probabilidade de ter gestação ectópica do que
mulheres sem contracepção. Quando uma usuária de DIU engravida, a gestação tem
mais probabilidade de ser ectópica.

• Implante subdérmico – Implanon NXT: contém levonorgestrel, com durabilidade de

3 anos, causando os efeitos da progesterona, sendo anovulatório.