Metades da gestação

➢ Primeira metade
■ < 20-22 semanas
● Abortamentos
➢ Segunda metade
■ > 20 até 42 semanas

Principais diagnósticos diferenciais

➢ Causas obstétricas
■ Descolamento prematuro de placenta
■ Placenta prévia
■ Ruptura uterina ➢ Placenta de inserção baixa
■ Vasa prévia ■ Bordo da placenta está a < ou = a 2 cm de distância
■ Ruptura do seio marginal do orifício interno do colo
■ Placenta circunvalada ou bilobada ■ Igual a placenta prévia marginal
■ Síndrome de HELLP ■ A conduta depende do comportamento da paciente
■ Fígado gorduroso agudo ● Se a paciente não sangrar a gravidez inteira, ela
■ Embolia amniótica pode entrar normalmente em trabalho de parto e
■ Feto morto retido parir;
■ Modificações plásticas do colo ● Geralmente, o bebê não consegue encaixar
➢ Causas não obstétricas adequadamente, ficando então em posição
■ Hematopatias anômala;
■ Patologias cervicais (erosão, ectopia, pólipos, ● Se a paciente se comportar com sangramento
displasias, carcinomas) irregular, insidioso, deve-se tratar como placenta
■ Patologias vaginais (lacerações, vaginites, varizes) centro total, ou seja, interrupção precoce com
➢ Os principais são cesariana;
■ DPP(NI)
● Descolamento prematuro de placenta
(normalmente inserida)
● Somente acima de 22 semanas
● Antes de 22 semanas é abortamento
■ Inserção viciosa da placenta (Placenta prévia)
● Placenta não está normalmente inserida, está em
local inadequado

Placenta Prévia

. Conceito
➢ “A placenta prévia é definida como a presença de
tecido placentário total ou parcialmente inserido no
. Prevalência e fatores de risco
segmento inferior do útero, após 28 semanas de ➢ Prevalência: 0,26-1%, com tendência a aumento
gestação” ➢ Fatores de risco:
■ Cesáreas
● 2 cesáreas: 1,9%
Classificação ● > ou = a 3 cesáreas: 4,1%
➢ Placenta prévia ● O embrião tende a se fixar no local da cicatriz,
■ Placenta recobre o orifício interno do colo uterino, pois é um local alterado;
total ou parcialmente ■ Inserção viciosa da placenta em gestação anterior
■ Centro-total aumenta em 8x o risco;
● Indicações absolutas de cesariana ■ Gestação múltipla
● Deve-se interromper precocemente a gestação, ■ Curetagens
normalmente com 37 semanas; ● Pela alteração do endométrio, principalmente
■ Centro-parcial onde se localiza a decídua;
● Depende do caso, para indicação de cesariana ■ Idade materna avançada
● Muito comumente, o colo se abre e expõe ■ Multiparidade
material placentário, causando sangramento; ■ Tabagismo
Fisiopatologia ■ Controle dos sinais vitais
➢ Decidualização deficiente, interferências na nidação ■ Controle da vitalidade fetal
■ Nidação mais tardia ou mais baixa ■ Uso de corticoide entre 25 e 34 semanas
■ O ovo busca áreas com melhor oxigenação e troca ➢ Feto de termo
de nutrientes ■ Interrupção com 37 semanas por cesárea nos caso
➢ No 1° trimestre, cerca de 40-50% das placentas de placenta prévia
recobrem o orifício interno do colo uterino ■ Nas placentas de inserção baixa, é possível o parto
➢ Trofotropismo: vaginal
■ Maior desenvolvimento placentário em áreas com
melhor vascularização (fundo uterino) Complicações associadas
➢ Atrofia de cotilédones ➢ Acretismo placentário
■ Atrofia de regiões placentárias com suprimento ➢ Vasa prévia
sanguíneo deficiente (próximas ao colo) ➢ Hemorragia materna anteparto, intraparto e pós-parto
➢ Desenvolvimento de segmento inferior do útero com ➢ Transfusão sanguínea
avançar da gestação ➢ Histerectomia
➢ Processos se encerram no 2° trimestre (< 28 semanas) ➢ Morte materna
➢ Na presença de dilatação cervical ou contrações ➢ Hipóxia fetal, restrição de crescimento fetal
uterinas: ➢ Prematuridade
■ Separação coriodecidual
■ Ineficiência de contratilidade das fibras do
segmento inferior
Resumo 1: Inserção viciosa de placenta
➢ Placenta prévia deve sempre ser suspeitada em casos de
sangramentos indolores > 24 semanas
Quadro clínico ➢ Para confirmação diagnóstica de placentas de inserção
➢ Sangramento vaginal da 2ª metade da gestação, indolor, viciosa, repetir USG transvaginal após 28 semanas
vermelho vivo, de início súbito, de caráter recorrente e ➢ Prevalência crescente
gravidade progressiva ■ Cesáreas
➢ Útero de tônus fisiológico ■ Idade materna
➢ Em 75% dos casos: autolimitado ■ Paridade
➢ A origem do sangramento na inserção viciosa de ➢ Investigação de condições associadas (RNM)
placenta (local circulado de vermelho na figura)
Descolamento prematuro de placenta
normalmente inserida (DPPNI)
Conceito
➢ “Separação intempestiva da placenta implantada no
corpo do útero, antes do nascimento do feto, em
gestação de 20 ou mais semanas”.

Prevalência
➢ Atinge 0,5-1% das gestações
➢ Mortalidade materna: 1-3%
➢ Mortalidade perinatal: 12%
➢ Idade gestacional
■ < 37 semanas: 40-60%
■ < 32 semanas: 14%
➢ HAS + DPPNI: Gestose hemorrágica

Diagnóstico Etiologia
➢ Ultrassonografia ➢ Traumática
■ Acidentes
Condutas ■ Versão cefálica externa
➢ Manter a estabilidade hemodinâmica ■ Cordão curto
➢ Colher exames laboratoriais, reserva sanguínea ■ Diminuição da pressão súbita intrauterina: saída de
➢ Se IG < 34 semana: corticosteróide para líquido amniótico (polidrâmnio)
amadurecimento fetal ■ Movimentação fetal excessiva
➢ Se Rh negativo: imunoglobulina anti-D ➢ Não traumática
■ DPPNI prévio (10 - 188)
Interrupção da gestação ■ Pré-eclâmpsia (2,1-4,0)
➢ Feto pré-termo ■ Hipertensão crônica (1,8-3,0)
■ Com sangramento materno incontrolável ou ■ Gestação múltipla (2,0-8,0)
sofrimento fetal ■ Polidrâmnio (2,0-8,0)
● Interrupção imediata por cesárea ■ Rotura prematura de membranas (2,4-4,9)
■ Com sangramento materno controlável ■ Corioamnionite (3,0)
● Internação e vigilância do sangramento ■ Tabagismo (1,4-1,9)
■ Idade materna e multiparidade (1,3-2,3)
Fisiopatologia Classificação de Sher
➢ Ruptura de artérias espiraladas na decídua basal
➢ Sangue alcança área de clivagem placenta-decídua ➢ Grau I
➢ Hipertonia: estimula o descolamento de outras áreas. ■ Assintomático ou oligossintomático
■ Hematoma retroplacentário
■ Sangramento discreto, escuro, sem hipertonia
■ Hemorragia externa (80%)
➢ Formação de coágulo: aumento de tromboplastina na uterina importante;
circulação materna ■ Vitalidade fetal preservada;
➢ Sangue invade o miométrio e dissocia as miofibrilas ■ Achado pós-parto de coágulo retroplacentário;
➢ Útero de Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária ➢ Grau II
■ Sangramento importante
■ Alterações hemodinâmicas maternas
■ Queda do fibrinogênio
■ Vitalidade fetal comprometida
➢ Grau IIIa
■ Óbito fetal
■ Hipertonia uterina importante
■ Hipotensão materna
■ Sem coagulopatia
➢ Na seta abaixo tem a origem do sangramento no DPPNI
■ Sangramento das artérias útero placentárias; ➢ Grau IIIb
■ Óbito fetal
■ Hipertonia uterina importante
■ Hipotensão materna
■ Com coagulopatia

➢ Sugere-se que seja decorrente da 2ª onda de invasão
trofoblástica deficiente - The Great Obstetrical
Syndromes:
■ A placentação profunda defeituosa está associada a
um espectro de síndromes obstétricas que incluem
pré- eclâmpsia, RCIU, trabalho de parto prematuro
com membranas intactas, Rupreme, descolamento
da placenta e aborto espontâneo no meio do
trimestre;
➢ A área descolada não realiza troca de nutrientes ou
oxigênio
■ Óbito fetal: 50% de descolamento;
Quadro clínico
➢ Sangramento vaginal súbito, escuro, pequena a
moderada quantidade: não prediz magnitude do
descolamento;
➢ Dor abdominal importante
➢ Hipertonia uterina
➢ Vitalidade fetal comprometida ou não
➢ Sinais de choque maternos
Fisiopatologia
➢ Hipertonia: estimula o descolamento de outras àreas
■ Hematoma retroplacentário
■ Hemorragia externa (80%)
➢ Aumento da pressão intraamniótica (pode haver
hemoâmnio)
➢ Amniotomia: diminui a pressão intrauterina
➢ Amniotomia: acelera dilatação cervical
➢ Parto em alude: expulsão de feto, placenta e anexos em
turbilhão
Complicações
➢ Hipovolemia, insuficiência renal aguda por necrose
tubular renal (reversível)
➢ Causa mais comum de necrose cortical renal aguda na
gravidez
➢ Liberação de tromboplastina na circulação materna:
consumo de fatores da coagulação(CIVD)
➢ Hemorragia pós-parto: atonia uterina e distúrbios de
coagulação
➢ Necrose na hipófise, causando a síndrome de Sheehan,
levando a uma futura ausência de hipófise;
■ Síndrome da sela túrcica vazia;
■ Hipogonadismo hipogonadotrófico;

Diagnósticos diferenciais
➢ Trabalho de parto
➢ Placenta prévia/ de inserção baixa
➢ Ruptura uterina
➢ Hematoma subcoriônico
Manejo Outros diagnósticos possíveis: Rotura de seio
➢ Situação de urgência/emergência marginal
➢ Diagnóstico é clínico ➢ Pode ser uma causa frequente de sangramento da 2ª
➢ USG metade, mas necessita de confirmação histológica
■ Coágulo retroplacentário visível em apenas 25-50% ➢ Sangramento de origem materna
dos casos; ➢ Sangramento indolor, intermitente, vermelho (vivo ou
➢ Sequência de manejo escuro
■ Feto vivo e gestante estável ➢ Seio marginal: porção periférica do espaço interviloso,
● Parto iminente quase sempre desprovida de vilosidades propriamente
◆ Parto vaginal ditas
● Sem parto iminente ➢ Após banhar as microvilosidades, o sangue retorna
◆ Cesárea através de orifícios venosos na placa basal
● Instabilidade materna, SFA, TP lento ➢ Volume total 150mL: substituído 3-4x/ minuto
◆ Cesárea
■ Feto morto
● Gestante estável
◆ Parto vaginal
● Gestante instável
◆ Cesárea

Descolamento crônico
➢ Sangramento vaginal recorrente, de pequena monta,
hipertonia uterina ausente ou discreta.
➢ 20% dos descolamentos
➢ Cardiotocografia geralmente normal, ausência de
coagulopatia materna
➢ Parto geralmente ocorre em até uma semana após o
diagnostico
➢ Na seta vermelha temos a origem do sangramento na
➢ Pode haver conduta expectante se feto com boa
rotura do seio marginal
vitalidade e condições maternas estáveis
■ Avaliar corticoterapia, tocólise é questionável
➢ Sequência de descolamento crônico-oligoâmnio
(CAOS, Chronic abruption-oligohydramnios sequence)
■ Geralmente quando aparece no 2° trimestre, mau
prognóstico;

Resumo DPPNI
➢ Grau 0 (leve)
■ Assintomática
■ Achado casual ecográfico anteparto ou
identificação de pequeno hematoma retroplacentar
pós-parto;
■ Sem comprometimento materno e fetal
➢ Grau 1 (leve)
■ Sangramento vaginal discreto;
■ Pode haver hipertonia ou hipersensibilidade uterina
dolorosa; Vasa prévia
■ Sem comprometimento materno e fetal
➢ Grau 2 (moderado)
Características
■ Sangramento vaginal visível ou não
➢ Vasos umbilicais estão desprotegidos da geleia de
■ Hipertonia e hipersensibilidade uterina dolorosa;
Wharton e passam, através das membranas, sobre o
■ Sem comprometimento materno
orifício cervical interno
■ Com comprometimento fetal
➢ Grau 3 (grave)
■ Sangramento vaginal visível ou não
■ Útero lenhoso
■ Dor abdominal intensa
■ Com choque materno
■ Óbito fetal ■ Tipo 1 - Inserção velamentosa do cordão
■ 3a ■ Tipo 2 - Vasos entre os lobos de placenta bilobada
● Sem coagulopatia ● Subcenturiada: uma parte menor e outra maior;
■ 3b ● Bilobulada: duas partes iguais
● Com coagulopatia ➢ O sangramento na vasa prévia é do bebê
■ Se o bebê se encaixar e romper os vasos, perderá
sangue fetal
 ➢ Incidência
■ 1 / 2.000 - 6.000 gestações
➢ Fatores de risco
■ Placenta de inserção baixa no 2° trimestre
■ Placenta subcenturiada / bilobada
■ Fertilização in vitro
➢ Quadro dramático
■ Perda de sangue de origem fetal
■ 100 ml, já causa choque hemorrágico fetal;
■ Cardiotocografia
● Traçado sinusoidal
➢ Resolução
■ Cesárea
■ Em torno de 34 semanas

Rotura uterina

Características
➢ Quando o útero se rompe, a estrutura endometrial é
perdida, com sangramento na cavidade abdominal;
➢ Sinais principais
■ Sinal de Frommel
● Ligamentos redondos retesados e projetados
para frente
■ Sinal de Bandl-Frommel (sinal do 8)
● Distensão segmentar
◆ Separação entre fundo e segmento inferior do
útero;

➢ Fatores de risco
■ Trabalho de parto interrompido
■ Cesárea prévia
● Aumenta com a quantidade de cesáreas;
● Interativas;
➢ Manobras
■ Kristeller
● Empurra-se o fundo uterino, estimulando o bebê
a descer;
● Manobra proscrita na medicina
◆ Pode se romper a cavidade uterina
➢ Bebê então fica livre na cavidade
abdominal;
➢ O útero vai contrair;
➢ Descolar a placenta;
➢ Bebê morre;
➢ Obs.:
■ Se já foi realizado uma cesariana clássica, já tem
indicação de cesariana;
■ Se houve retirada de miomas;
■ Em pacientes com cesariana prévia, não se induz o
parto com misoprostol;