Introdução ➢ HAS crônica (25%)

➢ Complicação médica mais comum na gravidez; ➢ PE sobreposta em gestação prévia;

➢ 7 a 10% de todas as gestações; ➢ Hidropsia fetal;
➢ Principal causa de morbimortalidade materna e ➢ Gestação molar;
perinatal no Brasil; ➢ Nova paternidade;
➢ No Brasil, cerca de 25% das mortes maternas ➢ Raça negra
correlacionam-se com hipertensão;
Fisiopatologia
Definição ➢ Insuficiência placentária
➢ Hipertensão ■ Genéticas;
■ Pressão arterial sistólica de pelo menos 140 mmHg; ■ Imunológicas;
ou pressão arterial diastólica de pelo menos 90 ■ Ambientais;
mmHg; ➢ Na pré-eclâmpsia, o sinciciotrofoblasto não consegue
■ Devem ser confirmadas decorrido um período de dilatar a artérias espiralada;
pelo menos quatro horas,com a paciente em ➢ Fluxo insuficiente - diâmetro das artérias até 40%
repouso; menor;
➢ Proteinúria significativa: ➢ Produção de prostaciclina diminuída - produção
■ 300 mg de proteína em proteinúria de 24 horas; plaquetária de TxA2 aumentada - aumenta sensibilidade
■ 1+ ou mais em proteinúria de fita; vascular à angiotensina II;
● Muitos resultados “errados” ■ TxA2: vasoconstrictor e agregador plaquetário;
■ Proteinúria / Creatinúria > 0,3 em amostra simples; ■ Prostaciclina: vasodilatadora e anti-agregante
plaquetária;
Classificação - Tipos de síndromes hipertensivas ➢ Aumento da PA para tentar manter um fluxo sanguíneo
mínimo;
➢ Hipertensão arterial sistêmica crônica;
➢ Vasoespasmo, danos no endotélio vascular, agregação
➢ Pré-eclâmpsia;
plaquetária aumentada - lesões em órgãos-alvo
➢ Hipertensão arterial crônica superposta por
(placenta, rins, fígado e cérebro);
pré-eclâmpsia;
➢ Hipercoagulabilidade, vasoespasmo, CIV,
➢ Hipertensão gestacional;
microtrombos em vários órgãos, fluxo uteroplacentário
inadequado
Pré-eclâmpsia ➢ Alterações renais
■ Endoteliose capilar glomerular (tumefação das
células endoteliais)
Definição ■ Proteinúria, diminuição da filtração glomerular,
➢ Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação aumenta Ac. úrico, creatinina e uréia;
acompanhada de proteinúria significativa, com ■ Reversível após gestação mas não desaparecem
desaparecimento até 12 semanas após o parto; com melhora clínica, se gravidez persistir;
➢ Se < 20 semanas pensar em DTG ou hidropsia fetal; ➢ Alterações vasculares:
➢ OBS.: Atualmente também consideramos PE ■ Vasoespasmo;
■ Hipertensão que ocorre após 20 semanas de ■ Aumento resistência ao fluxo sanguíneo - aumento
gestação SEM proteinúria significativa,porém com da PA;
algum dos sinais/sintomas: ■ Aumento da sensibilidade à angiotensina II;
● Plaquetopenia; ➢ Alterações cardiovasculares
● Iminência de eclâmpsia; ■ Contratilidade geralmente normal;
● Hellp síndrome; ■ Hemoconcentração;
● Edema agudo pulmonar; ■ EAP - administração vigorosa de líquidos para
expandir volumes;
Conduta obstétrica ➢ Alterações hepáticas
➢ Nas gestações não complicadas, interrupção a partir de
■ Síndromes HELLP - necrose hemorrágica
37 semanas;
periportal;
➢ Nas complicadas, com presença de sinais de gravidade,
● Aumento de enzimas hepáticas;
interromper com 34 semanas;
● Dor no QSD do abdômen;
■ Hematoma subcapsular (raro)
Fatores de risco ■ Rotura
➢ Primigestação; ➢ Alterações cerebrais
➢ DM; ■ Edemas, necrose hemorrágicas, hemorragia difusa,
➢ Gestação gemelar; trombos - convulsões;
➢ Irmã com PE; ■ TC: áreas hipodensas no córtex (hemorragias e
➢ Irmã, mãe, ou avó com eclâmpsia; infartos)
➢ Extremos de idade;
 ➢ Alterações sanguíneas
■ Trombocitopenia:
● Alteração hematológica mais comum;
● Deposição de plaquetas nos locais de lesão
endotelial;
■ Lesão endotelial:
● Antitrombina II diminuídos e endotelina-1
aumentado;
■ Hemólise microangiopática
● Hemácias ao passarem em endotélios lesados
por depósitos de fibrina;
■ Hemoconcentração
➢ Alterações útero placentárias
■ Circulação UP diminuída;
■ Infartos placentários;
■ Crescimento retardado da placenta;
■ DPPNI;
■ SFC;
■ Aumento do óbito perinatal
PE com critérios de gravidade
➢ PAS > ou = 160 mmHg ou PAD > ou = 110 mmHg;
➢ Oligúria (menor que 500 ml/dia, ou 25 ml/hora)
➢ Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dL.
➢ Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e
distúrbios visuais)
➢ Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito
➢ Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia
➢ Plaquetopenia (<100.000 / mm³)
➢ Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou
TGP, DHL) e de bilirrubinas;
➢ Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue
periférico;
➢ Outros sinais
■ Acidente vascular cerebral
■ Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose
➢ Observação
■ Presença de RCIU (restrição de crescimento
intrauterino) e/ou oligohidrâmnio: não
■ Proteinúria: não;
Predição
➢ Gestantes devem ser avaliadas no início da gravidez
quanto aos fatores de risco para pré-eclâmpsia para
estimar o risco de pré-eclâmpsia de uma mulher,
educá-la sobre este risco e sua implicações, determinar
a frequência apropriada de vigilância da gravidez e
considerar se ela é uma candidata à aspirina profilática;
➢ A maioria dos fatores de risco para pré-eclâmpsia não
são modificáveis; evitar a obesidade e o ganho de peso
gestacional excessivo são exceções notáveis;
➢ Para mulheres com alto risco:
■ Pressão arterial de base
■ Laboratoriais de base
➢ Ampla variedade de exames laboratoriais e de imagem
foi proposta para distinguir mulheres que desenvolverão
pré-eclâmpsia daquelas que não desenvolverão;
➢ Revisões sistemáticas de estudos que avaliaram testes
clinicamente disponíveis concluíram geralmente que
esses testes não eram suficientemente precisos para a
triagem da população obstétrica geral e que a qualidade
metodológica geral dos estudos disponíveis era
geralmente pobre.
➢ American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG):
■ Obter um histórico médico detalhado para avaliar
os riscos de um paciente para o desenvolvimento de
pré-eclâmpsia, mas não usar exames laboratoriais e
de imagem (dopplervelocimetria da artéria uterina
ou biomarcadores séricos, como fatores pró e
anti-angiogênicos)
Conduta medicamentosa
➢ Profilaxia anticonvulsivante:
■ O regime de sulfato de magnésio mais comum:
● Dose de carga de 6 g de uma solução a 10% por
via intravenosa durante 15 a 20 min, seguida de
1 ou 2g/hora em infusão contínua;
● Um regime alternativo é 5 g de uma solução a
50% por via intramuscular em cada nádega (total
de 10g) seguido de 5 g por via intramuscular a
cada quatro horas;
● Esses regimes geralmente resultam em níveis
semelhantes de magnésio; no entanto, a
administração intramuscular resulta em mais
flutuação e está associada a mais efeitos
colaterais, particularmente dor no local da
injeção;
■ Zuspan modificado
➢ Tratamento da eclâmpsia
■ Dose de ataque (para atingir níveis séricos): 6g
MgSO4
■ Dose de manutenção: 2g/hora
➢ Nível terapêutico do Mg de 4-7 mEq/L
■ 7-9 mEq/L: redução dos reflexos profundos;
■ 9-10 mEq/L: abolição dos reflexos;
■ 10-13 mEq/L: depressão respiratória;
■ > 15 mEq/L: parada cardíaca;
➢ Monitorização:
■ Diurese (> 25ml/h)
■ Reflexos patelares;
■ Frequência respiratória;
■ Outros: FC/PA
Eclâmpsia
Definição
➢ Manifestação de uma ou mais crises convulsivas
tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, em gestante,
com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, na
ausência de doenças neurológicas;
Epidemiologia
➢ Incidência de 0,6 em países desenvolvidos a 4,5 em
subdesenvolvidos/1000 partos;
➢ 10% das convulsões podem ocorrer na ausência de
proteinúria;
➢ Sinais de iminência: 80%
➢ 2 teorias - vasoespasmo e perda da autorregulação
vascular cerebral;
Diagnóstico diferencial Avaliação
➢ Acidente vascular cerebral (hemorragia intracerebral / ➢ Avaliação fetal rigorosa, porém de menor expressão
trombose arterial ou venosa) comparada aos casos de pré-eclâmpsia;
➢ Doenças hipertensivas (encefalopatia hipertensiva / ➢ Avaliar crescimento fetal em torno de 28-32 semanas e
feocromocitoma) a seguir mensalmente;
➢ Lesão expansiva do sistema nervoso central (tumor / ➢ Ultrassonografia Doppler se RCIU ou se a
Abscesso) pré-eclâmpsia não puder ser descartada;
➢ Distúrbios metabólicos (hipoglicemia / uremia)
➢ Infecção (meningites / encefalites) Conduta obstétrica
➢ Púrpura trombocitopênica trombótica ➢ Nas gestações não complicadas, interrupção a partir de
➢ Epilepsia; 38 semanas;
➢ Nas gestações não complicadas, em uso de hipotensor,
Tratamento interrupção a partir de 37 semanas;
➢ ABC (Airways / Breathing / Circulation) ➢ Nas complicadas, com presença de sinais de gravidade,
■ Garantir permeabilidade das vias aéreas com 34 semanas;
■ Oxigenioterapia
● Estabelecer acesso venoso
➢ Tratamento anticonvulsivante - dobrar dose de Hipertensão gestacional
manutenção do MgSO4;
➢ Avaliação clínica e obstétrica Definição
➢ Tratamento da hipertensão;
➢ Presença, após de 20 semanas de gestação, de
➢ Estabilização do quadro clínico (monitorização e
hipertensão sem proteinúria, em gestante sem história
exames laboratoriais)
de hipertensão arterial;
➢ Interrupção da gravidez (via obstétrica desde que
➢ Reavaliação após 12 semanas do parto
condições maternas e fetais sejam favoráveis)
■ Hipertensão transitória;
➢ Terapia intensiva
■ HASC;
➢ Acompanhamento pré-natal rigoroso - risco de PE
Complicações pré-eclâmpsia / eclâmpsia
➢ Síndrome HELLP
■ É o quadro clínico caracterizado por:
Conduta obstétrica
● Hemólise (H= hemolysis) ➢ Nas gestações não complicadas, interrupção a partir de
● Elevação de enzimas hepáticas (EL= elevated 37 semanas;
liver functions testes) ➢ Nas complicadas, com presença de sinais de gravidade,
● Plaquetopenia (LP= Low platelets count) com 34 semanas;
■ Critérios diagnósticos
● Bilirrubina total > 1,2 mg%
● TGO / TGP > 70 UI/L HASC Superposta por PE
● DHL > 600 UI/L
● Plaquetopenia < 100.000/mm
Definição
Exames laboratoriais importantes ➢ Ocorrência das seguintes situações
➢ Proteinúria de 24h
■ Gestante hipertensa crônica sem proteinúria antes
➢ Rotina de pré-eclâmpsia
■ Hemograma completo com plaquetas e pesquisa de da 20ª semana de gestação, que manifesta
esquizócitos; proteinúria na segunda metade da gestação;
■ Uréia, creatinina e ácido úrico; ■ Gestante hipertensa crônica com proteinúria na
■ TGO, TGP, BT e frações; primeira metade da gestação e após a 20ª semana
■ DHL verifica-se aumento repentino da proteinúria ou da
pressão arterial previamente controlada, presença de
Hipertensão Arterial Sistêmica Crônica trombocitopenia ou aumento de enzimas hepáticas;

Definição
➢ Hipertensão arterial que está presente antes da gestação
ou diagnosticada antes da 20ª semana da mesma;
➢ Frequência variando de 0,5 a 4% das gestações;
➢ OBS.: A hipertensão que se mantém além de 12
semanas após o parto também é classificada como
hipertensão crônica
➢ Hipertensa por muitos anos: investigar lesões de órgãos
alvo (coração, rins, retina)
Conduta obstétrica
➢ Nas gestações não complicadas, interrupção a partir de
37 semanas;
➢ Nas complicadas, com presença de sinais de gravidade,
interromper com 34 semanas;
Uso de drogas nas síndromes hipertensivas

Quais drogas usar na urgência?
➢ Hipertensão grave durante o trabalho de parto deve ser
tratada imediatamente com hidralazina ou, menos
comumente, nifedipina oral para prevenir acidente
vascular cerebral ou labetalol intravenoso (indisponível
no Brasil - evitar em pacientes com asma )
➢ Os medicamentos anti-hipertensivos não previnem a
eclâmpsia.
➢ Pressão arterial alvo - Uma vez iniciado o tratamento,
tentamos reduzir a pressão arterial média em não mais
de 25% em duas horas para atingir as pressões
sanguíneas alvo de 130 a 150 mmHg sistólica e 80 a
100 mmHg diastólica (poucas evidências científicas)
➢ A rapidez com que a pressão arterial deve ser trazida a
níveis seguros é controversa - isquemia ou infarto
cerebral ou miocárdico podem ser induzidos por terapia
anti-hipertensiva agressiva
Terapia de manutenção
➢ A terapia anti-hipertensiva oral pode ser necessária para
manter a pressão arterial na faixa desejada durante a
gravidez;
➢ Drogas de escolha: labetalol (indisponível no Brasil) ou
nifedipina de ação intermediária ou de liberação
prolongada. A hidralazina oral pode ser adicionada, se
necessário, para atingir e manter a pressão arterial alvo.
➢ Metildopa - mais utilizada, mas muitos pacientes não
antigirão as metas de pressão arterial ou se incomodam
com seu efeito sedativo em altas doses.
conclusiva o uso de profilaxia com heparina de
baixo peso molecular;
■ Esses dados não sejam definitivos e haja
preocupações metodológicas com os estudos
publicados
➢ Cálcio
■ Em populações com baixa ingestão de cálcio, a
OMS recomenda 1.500 a 2.000 mg de
suplementação de cálcio elementar por dia.
■ Para mulheres saudáveis, dose diária recomendada
de cálcio elementar aconselhada: 1000 mg/dia em
mulheres grávidas e lactantes de 19 a 50 anos de
idade (1300 mg para meninas de 14 a 18 anos)
■ Não prescrever doses maiores que essas para
mulheres com alto risco de desenvolver
pré-eclâmpsia
➢ Perda de peso
■ A perda de peso pré-concepção pode reduzir o risco
de desenvolver pré-eclâmpsia.
■ A perda de peso em mulheres com sobrepeso e
obesas é recomendada para uma variedade de
benefícios reprodutivos, gravidez e saúde.

Prevenção
➢ Profilaxia com aspirina em baixa dose
■ AAS em baixa dose (81 mg/d ou 100 mg/d) é
recomendado em mulheres com alto risco de
pré-eclâmpsia:
● História de pré-eclâmpsia;
● Doença renal;
● Doença autoimune;
● Diabetes tipo 1 ou tipo 2;
● Hipertensão crônica;
■ Para mulheres com mais de um fator de risco
moderado para pré-eclâmpsia:
● Primeira gravidez;
● Gravidez com 35 anos ou mais;
● IMC superior a 30;
● História familiar de pré-eclâmpsia;
● Características sociodemográficas (raça negra,
baixo status socioeconômico);
● Fatores da história pessoal (perto anterior com
feto baixo peso ao nascer ou pequeno para idade
gestacional, desfecho adverso anterior da
gravidez, mais de 10 anos de intervalo
interpartal)
■ Deve ser iniciado entre 12 e 28 semanas de
gestação (idealmente antes de 16 semanas ) e
continuação diariamente até o parto;
➢ Heparina de baixo peso molecular
■ Os dados disponíveis não suportam de forma