[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

PRÉ-ECLAMPSIA
Sd CLÍNICAS DA
GESTAÇÃO

DOENÇA HIPERTENSIVA

CONCEITO
Engloba os distúrbios hipertensivos que ocorrem
apenas na gestação e no puerpério, sendo eles:
• Hipertensão gestacional
• Pré-eclâmpsia (PE);
• Eclâmpsia;
• Síndrome HELLP;
• Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão
crônica.
FISIOPATOLOGIA
✪ COMO CAI EM PROVA? O principal fator e mais
cobrado é a lesão endotelial vascular decorrente
da invasão placentária trofoblástica
inadequada da musculatura média das
arteríolas espiraladas do útero.
QUADRO CLÍNICO
O sinal comum a todas as formas clínicas da DHEG
é a hipertensão arterial na gestação com
aparecimento após 20 semanas. Há também o
clássico relato de edema (principalmente mãos e
pés), o qual também pode ser descrito como o
aumento de peso (>1kg/sem).
✪ COMO CAI EM PROVA? Alguns sintomas
indicam gravidade da doença, por isso devem ser
valorizados, são eles: cefaleia, epigastralgia, dor
em hipocôndrio direito, oligúria, alterações
visuais, alteração do estado mental e convulsão.
DIAGNÓSTICO
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) após 20
semanas que normaliza após o puerpério E:
• AUSENCIA de proteinúria;
• AUSENCIA de disfunção de órgãos-alvo
É a principal forma de DHEG. Cursa com
Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) E uma das:
• Proteinúria;
• Lesão de órgão-alvo;
• Disfunção útero-placentária.
✪ COMO CAI EM PROVA? Como definimos a
proteinúria?
• Proteinúria de 24h ≥ 300mg OU
• Relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3
OU
• Relação albumina/creatinina: ≥ 8
mg/mmo OU
• Amostra isolada de urina ≥ +2 ou 1 g/l de
proteína
☒ CUIDADO: NÃO É OBRIGATÓRIO a presença
de proteinúria para o diagnóstico de pré-
eclâmpsia! Outra situação que constantemente é
colocada em provas é a presença de edema
(clássico sintoma) quem também NÃO é critério!
PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
Quando a gestante apresenta hipertensão arterial
grave (PAS ≥ 160mmhg e PAD ≥ 110 mmHg) não
responsiva a tratamento OU sinais e sintomas de
disfunção significativa de órgãos-alvo ou
uteroplacentária.
✪ COMO CAI EM PROVA? O grande “X”da
questão aqui é o critério que não é mais
utilizado para definir a gravidade, a
PROTEINÚRIA.
CLASSIFICAÇÃO TEMPORAL
Menos cobrada em provas, porém convem
lembrar:

É considerada leve quando a PAS é < 160 mmHg e • Precoce: ocorre antes das 34 semanas, tem
a PAD é < 110 mmHg, e severa/grave quando a maior relação com restrição de
pressão arterial ultrapassa esses valores. crescimento fetal e pior prognóstico
materno e fetal;
• Tardia: após 34 semanas, apresenta
menor comprometimento fetal e melhores
resultados materno-fetais

PRÉ-ECLAMPSIA SOBREPOSTA
Gestante com hipertensão arterial crônica (inicio
antes das 20 semanas), que após a 20ª semana
apresenta:
• Proteinúria OU
• Aumento dos níveis pressóricos OU
• Lesão de órgãos-alvo maternos ou
disfunção uteroplacentária;
ECLAMPSIA
Complicação mais severa da DHEG, caracterizada
por convulsões tônico-clônicas generalizadas na
ausência de outras causas.
✪ COMO CAI EM PROVA? O diagnóstico de
eclâmpsia é eminentemente clínico!
✪ COMO CAI EM PROVA? A eclampsia pode surgir
mesmo antes do diagnóstico de pré-eclâmpsia (as
questões gostam de induzir o erro de “é necessário
um para ocorrência de outra”).
IMINENCIA DE ECLAMPSIA
Na maioria das vezes, a convulsão é precedida de
sinais clínicos que chamamos de iminência de
eclâmpsia:
• cefaleia frontal ou occipital persistente;
• turvação visual;
• escotomas;
• fotofobia;
• alteração do estado mental;
• hiperreflexia;
• epigastralgia ou dor em hipocôndrio
direito
✪ COMO CAI EM PROVA? Conforme veremos
adiante, tão logo identificado estes sinais já
estamos autorizados a iniciar o protocolo de
tratamento para eclampsia, visando prevenir seu
completo desfecho (convulsões);
SÍNDROME HELLP
Síndrome clínica grave diagnosticada pelos
critérios:
• H- hemólise: DHL > 600UI/L, esquizócitos
• EL- elevação das enzimas hepáticas
(enzyme of liver) 2 x o nível superior ou
bilirrubinas >1,2
• LP- plaquetopenia (low platelets):
plaquetas < 100.000/mm3
✪ COMO CAI EM PROVA? Geralmente veremos
uma gestante com queixa de DOR EM
HIPOCONDRIO DIREITO, mal-estar, náuseas e
vômitos, associado a descrição dos achados
laboratoriais descritos.
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
CONDUTA
HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE OU PRÉ-
ECLAMPSIA NÃO GRAVE
☒ CUIDADO: Diante de uma gestante com
aumento dos níveis pressóricos após 20 semanas
de gestação, mesmo sem sinais ou sintomas de
gravidade, é importante solicitar exames
laboratoriais que avaliem disfunções de órgãos-
alvo.
ONDE TRATAR?
A paciente é ambulatorial, devendo ser
encaminhada ao pré-natal de alto risco.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Manter PA abaixo de 140x 90 mmHg. São opções:
• Metildopa: droga de escolha;
• Bloqueador de canal de cálcio (ninfedipino
e anlodipino)
• Bloqueador beta-adrenergico (metoprolol
ou pindolol);
• Hidralazina oral
CONDUTA OBSTÉTRICA
Recomenda-se resolver a gestação ao redor de 37
semanas, porém é possível manter a gestação
até 40 semanas, monitorando PA, sintomas,
exames laboratoriais e vitalidade fetal. Na
hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem
sinais de gravidade, o parto vaginal é a via
preferida
FORMAS GRAVES
ONDE TRATAR?
Diante de um quadro sugestivo de pré-eclâmpsia
grave, por aumento dos níveis pressóricos (a partir
de 160x110 mmHg) ou suspeita de lesão em
órgãos-alvo, a gestante deve ser encaminhada
imediatamente para internação.
SULFATO DE MAGNÉSIO
Conduta mais importante nas formas graves pois
é a principal medida preventiva das convulsões e
também a medicação mais efetiva para o controle
das convulsões. Existem três esquemas
preconizados:

• Prichard: é preferível quando se faz
necessário transferir a paciente para
hospital de referência, pois a
administração é intramuscular
• Zuspan: melhor para internação, com
administração endovenosa, permitindo o
melhor controle dessa medicação.
• Sibai (Zuspan modificado);
✪ COMO CAI EM PROVA: Até quando manter? A
terapia de manutenção deve continuar por 24
horas após o parto. Nos casos de eclâmpsia, o
sulfato de magnésio deve ser administrado por 24
horas após o episódio convulsivo.
✪ COMO CAI EM PROVA: A complicação mais
temida do sulfato de magnésio é sua intoxicação,
que pode levar a depressão respiratória e morte.
Os sinais de intoxicação são: frequência
respiratória < 16 mov/min e reflexo patelar
ausente. Nesses casos, deve-se suspender a
medicação e administrar gluconato de cálcio a
10% para evitar depressão respiratória. Em
pacientes com falência renal (creatinina > 1,0,
oligúria < 30ml- 25 ml/hora) pelo maior risco de
acumulo do sulfato de magnésio, a dose de
manutenção deve ser reduzida pela metade.
☒ CUIDADO: No caso de eclâmpsia refratária ao
tratamento com sulfato de magnésio as
medicações alternativas para o controle das
convulsões são: amobarbital de sódio, tiopental
ou fenitoína.
CONTROLE DA HIPERTENSÃO GRAVE
O objetivo é manter a PA entre 140-150/90-100
mmHg. As medicações de escolha são:
• Hidralazina EV;
• Ninfedipina oral;
• Nitroprussiato em bomba de infusão (caso
refratariedade as duas primeiras
medicações);
CONDUTA OBSTÉTRICA
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
Via de regra a resposta quase sempre será
“resolução da gestação”. Porém como quase toda
regra temos possíveis exceções. Na ausência de
complicações, conforme idade gestacional
podemos:
• Abaixo de 24 semanas: resolução da
gestação (risco materno elevado para uma
gestação possivelmente inviável);
• Entre 24 e 34 semanas: manter a
hospitalização e tentar prolongar a
gravidez até 34 semanas. Caso a gestante
apresente algum sinal de piora do quadro,
indica-se a resolução imediata da
gestação.
• Após 34 semanas: resolução da gestação.
Se possível, administrar corticoterapia
para amadurecimento pulmonar, mas o
uso dessa medicação não deve adiar o
parto.
A via de parto preferencial é a via vaginal, mas vai
depender das condições maternas e fetais e do
tempo disponível para o parto.
✪ COMO CAI EM PROVA: A resolução da gestação
deve ocorrer em TODOS OS CASOS DE
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA, SD HELLP OU
ECLÂMPSIA depois que a gestante receber o
sulfato de magnésio e apresentar estabilização do
quadro clínico. Não é indicado manter a
gestação, INDEPENDENTEMENTE da idade
gestacional.
PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLAMPSIA
Em gestante com alto risco de desenvolvimento de
pré-eclampsia somente duas medidas tem
impacto (iniciar até a 16ª semana,
preferencialmente até 12ª):
• AAS em baixa dose;
• Suplementacao de cálcio;
☒ CUIDADO: Não existe evidência de que a
suplementação de vitamina C, D, E, óleo de peixe,
ácido fólico e restrição de sal possam reduzir o
risco de pré-eclâmpsia;
 [GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

COMPLICAÇÕES
DIABETES MELLITUS

CONCEITO
Diabetes mellitus (DM) na gestação é uma
expressão que engloba duas categorias
diagnósticas:

• DM diagnosticado previamente à gestação

• Hiperglicemia inicialmente detectada na
gravidez: Diabetes mellitus gestacional
(DMG) e DM prévio diagnosticado na
gestação (overt diabetes ou DM franco);

FATORES DE RISCO
São eles:

• Idade (aumento progressivo do risco com

o avançar da idade);
• Sobrepeso/obesidade (índice de massa
corporal – IMC ≥ 25 kg/m2);
• Antecedentes familiares de DM em parente
de 1º grau;
• Antecedentes pessoais de alterações
metabólicas;
• Antecedentes obstétricos:
o ≥ 2 perdas gestacionais.
o DMG
o Polidrâmnio (maior bolsão ≥ 8 cm
ou o índice de líquido amniótico –
ILA ≥ 24 cm).
o Macrossomia (recém-nascido com
peso ≥ 4.000 g ou peso > percentil
90 para a idade gestacional).
o Óbito fetal/neonatal sem causa
determinada
o Malformação fetal
✪ COMO CAI EM PROVA: A síndrome de regressão
caudal é a malformação mais associada ao
diabetes. Portanto, apareceu síndrome de
regressão caudal, pensou em diabetes.
✪ COMO CAI EM PROVA: Muito frequentes
também são as questões que abordam a distocia
de espádua, situação em que ocorre uma demora
de mais de 60 segundos entre o desprendimento
da cabeça fetal e dos ombros, na ausência de
qualquer manobra. Lembre-se das condutas
preconizadas: manobra de McRoberts e Rubin I e
II.
DIAGNÓSTICO
VIABILIDADE FINANCEIRA-TÉCNICA TOTAL

FISIOPATOGENIA
A gravidez é um período em que observamos
aumento fisiológico da resistência insulínica
(visam garantir que o feto tenha um aporte de
nutrientes adequado). Entretanto, se a função
pancreática da mulher não for suficiente para
sobrepujar o estado de resistência insulínica,
haverá progressão para um estado de intolerância
à glicose e DMG.

✪ COMO CAI EM PROVA: Esse estado decorre da

secreção placentária de hormônios catabólicos,
tais como: LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO O PAPEL DA HBA1C?
(somatomamotropina coriônica), hormônio do As hemácias da gestante estão sob maior
crescimento (GH), hormônio liberador de turnover, portanto a HbA1c não é um exame que
corticotrofina (CRH), prolactina e progesterona. participa formalmente do rastreio do DM na
gestação. Geralmente faz parte do rastreio de
pacientes já sabidamente diabéticas que estão em
processo de tentativa de engravidar.

✪ COMO CAI EM PROVA: Há uma correlação
positiva entre os valores da HbA1c durante as 10
primeiras semanas de gravidez e o risco de
malformações fetais.
VIABILIDADE FINANCEIRA-TÉCNICA PARCIAL
CONDUTA
MONITORIZAÇÃO E METAS
METAS GLICEMICAS
independentemente do tipo de DM ou da idade
gestacional, são:
• Jejum: 95mg/dL
• 1 hora pós-prandial: 140mg/dL
• 2 horas pós-prandial: 120mg/dL
A glicemia realizada 1 hora após o início da
refeição é a que reflete com maior precisão a
magnitude dos picos glicêmicos pós-prandiais e a
que mais se correlaciona com o risco de
macrossomia.
NÃO-FARMACOLÓGICA
Assenta-se sobre:
• Dieta: priorizar alimentos in natura ou
minimamente processados e que tenham
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
baixo teor glicêmico, devendo alimentar-
se de 5 a 6 vezes ao dia e evitar intervalos
superiores a 3 horas entre cada momento
de alimentação.
• Atividade física: deve respeitar os
princípios gerais aplicáveis à população
geral e recomenda uma prática diária de
20 a 30 minutos/dia na maioria dos dias da
semana (idealmente todos os dias)
FARMACOLÓGICO
A insulina é a terapia farmacológica de primeira
escolha na gestante com DM, independentemente
do tipo de DM.
INDICAÇÕES
Deve ser iniciada nas seguintes situações:
• Paciente sabidamente portadora de DM2 e
que faça uso de antidiabéticos não
insulínicos.
• DM prévio diagnosticado na gestação.
• DMG refratária ao tratamento não
farmacológico (> 30% das glicemias fora
do alvo OU evidencias indiretas de
hiperinsulinemia fetal – CA> p75)
ESCOLHA DA INSULINA
As insulinas consideradas seguras para o uso
durante a gestação são:
• Insulinas basais: NPH e detemir;
• Insulinas prandiais: regular, asparte e
lispro;
SOBRE OS ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Os únicos antidiabéticos orais “utilizáveis” no
período gestacional são a metformina e a
glibenclamida (gliburida). Apesar disto a insulina
ainda é preferencia, tendo em vista que não
ultrapassa a placenta e também tem mais estudos
demonstrando sua segurança.
✪ COMO CAI EM PROVA: pela ANVISA NÃO são
aprovados na gestação (FDA autoriza com
indicações precisas).
CONDUTA OBSTÉTRICA
A via de parto é uma decisão obstétrica nas
gestantes com DM, portanto não há indicação de
cesárea exclusivamente pelo fato de a paciente
ser diabética. Nas gestantes em tratamento
farmacológico, a conduta dependerá do controle
glicêmico:
• Controle glicêmico adequado – indução do
parto entre 39 e 39 6/7 semanas.
 [GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

• Controle glicêmico inadequado – indução NÚMERO DE PLACENTAS

do parto entre 37 e 38 6/7 semanas.
Podem ser:
✪ COMO CAI EM PROVA: Via de regra, a cesárea
• Monocorionicas: uma placenta nutrindo os
agendada é proposta para gestantes com DM e
dois embriões;
fetos com peso ≥ 4.500 g a partir da 39ª semana
• Dicorionicas: duas placentas;
MONITORIZAÇÃO INTRAPARTO (CESAREA)
NUMERO DE CAVIDADES AMNIÓTICAS
Deve se manter jejum desde a noite anterior, com
Seguindo a mesma lógica:
administração de metade da dose total diária da
NPH. Controle da glicemia capilar a cada uma a • Monoamnióticas: uma cavidade amniótica
duas horas e infusão contínua de glicose 5%. para os dois embriões
• Diamnióticas: duas cavidades individuais;
RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO
Toda paciente com DMG deve ser reclassificada POSSIBILIDADES
do ponto de vista glicídico 6 semanas após o parto
e na ausência de tratamento farmacológico.

VIABILIDADE TOTAL

VIABILIDADE PARCIAL
A parte mais importante e a mais frequentemente
cobrada em provas é a junção destas 3
classificações (“quando é possível este cenário?).

GESTAÇÃO DIZIGÓTICAS
São oriundas da fecundação de dois óvulos por
dois espermatozóides, essas serão sempre
DICORIÔNICA e DIAMNIÓTICA, isto é, cada
embrião tem placenta e cavidade amniótica
GEMELARIDADE separadas e possuem material genético distinto

TIPOS GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA

Nessas gestações, o tempo da divisão do zigoto
QUANTIDADE DE ÓVULOS FECUNDADOS
determina a quantidade de placentas
As gestações múltiplas podem ser de dois tipos, (corionicidade) e cavidades amnióticas
dependendo da quantidade de óvulos que foram (amnionicidade):
fecundados:
• Até 72h: dicoriônica e diamniótica;
• Monozigóticas: fecundação de um óvulo • Entre 4º e 8º dias: monocorionica e
por um espermatozóide, formando um diamniótica;
único zigoto que se divide posteriormente • Entre 8º e 13º dia: Monocoriônica e
em dois embriões. monoamniótica;
• Dizigóticas: dois óvulos são fecundados • Após 14º dia: uma placenta, uma cavidade
por dois espermatozóides, formando dois amniótica e embriões coligados;
zigotos que originarão dois embriões. O
material genético dos fetos é idêntico e,
por isso, seu sexo também

DETERMINAÇÃO DA CORIONICIDADE E
AMNIOCIDADE
O método mais efetivo para avaliar
amnionicidade e corionicidade é a
ultrassonografia do primeiro trimestre (entre
seis e 14 semanas), através da visualização ou nao
da membrana amniótica:
• Monocoriônica/monoamniótica: não há
membrana entre os fetos.
• Monocoriônica/diamniótica:a membrana
entre os fetos é fina, formando o sinal do T.
• Dicoriônica/diamniótica: a membrana
entre os fetos é espessa, formando o sinal
do lambda. Nesse caso, é vista uma
projeção triangular do tecido placentário
entre as duas membranas coriônicas,
conhecido como sinal do lambda ou Twin
Peak, caracterizando dicorionicidade.
COMPLICAÇÕES
✪ COMO CAI EM PROVA: As complicações que
ocorrem nas gestações múltiplas são um tópico
bastante cobrado sobre esse tema, principalmente
as complicações exclusivas das gestações
monocoriônicas.
SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL
Se caracteriza pelo desbalanço de sangue entre as
circulações dos dois fetos, causado pela presença
de anastomoses vasculares arteriovenosas
placentárias profundas que permitem a resolução da gestação deve ocorrer entre
transferência de sangue de um feto (doador) para
o outro (receptor).
✪ COMO CAI EM PROVA: O diagnóstico,
geralmente entre 15 a 26 semanas de gravidez, é
feito pela discrepância no volume de líquido
amniótico, com oligoâmnio no feto doador e
polidrâmnio no feto receptor. Além disso, ocorre
anemia, restrição de crescimento e oligúria do
gêmeo doador, enquanto o feto receptor
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
apresenta policitemia, sobrecarga cardíaca e
até hidropisia.
✪ COMO CAI EM PROVA: O principal tratamento
na síndrome da transfusão feto-fetal é a
coagulação a laser das anastomoses
arteriovenosas por fetoscopia.
SEQUENCIA ANEMIA-POLICITEMIA
Também se caracteriza pelo desbalanço de
sangue entre as circulações dos dois fetos e
presença de anastomoses vasculares
arteriovenosas placentárias, porém em menor
intensidade que a STFF. Sendo assim, não se
observa as alterações encontradas na STFF, mas
sim, o aumento do pico de velocidade sistólico da
artéria cerebral média (PVS-ACM) de um dos
gêmeos e sua diminuição no outro feto
✪ COMO CAI EM PROVA: não ocorre restrição de
crescimento e nem alteração do volume do líquido
amniótico, como na STFF.
GEMEO ACÁRDICO
Representa o grau extremo de anormalidade
vascular. O gêmeo acardíaco não possui um
coração funcional, recebendo sangue do gêmeo
normal pela presença de anastomoses
arterioarteriais, que atua como bomba de
perfusão para o feto acárdico. A perfusão desigual
do feto normal (feto bomba) para o feto receptor
(feto acárdico) resulta em uma variedade de
alterações estruturais no feto acárdico, que pode
ter extremidades inferiores bem desenvolvidas
com tórax e crânio ausentes ou ser apenas uma
massa de tecido que não é facilmente reconhecida
como partes fetais.
ASSISTENCIA AO PARTO
IG DE RESOLUÇÃO
É controverso (e por isso aparece pouco em
provas):
• Dicorionicas: aguardar o parto no termo,
sendo que alguns estudos sugerem não
ultrapassar 38 semanas.
• Monocorionicas e diamnioticas: a
36 a 38 semanas, quando não há
complicações
• Monocorionicas e monoamnióticas: não
devem ultrapassar 33 semanas.
 [GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

VIA DE PARTO • Subclínico: não necessitam de tratamento.

Nesses casos, o mais importante é
acompanhar por parâmetros laboratoriais
a resolução do quadro.
• Clínico grave: uso de antitireoidianos está
indicado. As referencias mais recentes
indicam o uso de Propitiluracil no primeiro
trimestres e depois a troca pelo metimazol.

✪ COMO CAI EM PROVA: O uso de iodo radioativo

está formalmente contraindicado na gestação e
A via de parto nas gestações monocoriônicas e no aleitamento materno.
monoamnióticas deve ser a cesárea, pelo risco de
entrelaçamento de cordões. Nas gestações
diamnióticas é possível o parto vaginal.

TIREOIDOPATIAS

HIPOTIREOIDISMO

O hipotireoidismo CLÍNICO aumenta o risco de

complicações obstétricas, como abortamento,
pré-eclâmpsia e prematuridade. Há também
maior risco de redução do desenvolvimento
cognitivo dos filhos de mães hipotireoideas sem
tratamento adequado.

☒ CUIDADO: A associação entre hipotireoidismo

subclínico e complicações da gestação NÃO está
muito claro e o seu tratamento durante a gravidez
é controverso.

HIPERTIREOIDISMO
Deve ser suspeitado na presença de dificuldade de
ganho de peso, taquicardia em repouso, fraqueza
muscular e bócio. Não há evidências de que a
gestação piore o processo da doença ou torne seu
tratamento mais difícil. A conduta segue: