GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

Epidemiologia: 1ª causa de mortalidade materna no Brasil.
o Mundo: 10 a 15% das mortes maternas diretas
o HAC: 6 a 8% das gestações
o 13 a 40% destas com pré-eclâmpsia sobreposta
o Impacto maternofetal: A pré-eclâmpsia é a 1ª causa de prematuridade eleJva, pois causa restrição de crescimento intrauterino e oligoâmnio. 4,6%.
o 2 a 3% das pré-eclâmpJcas evoluem para eclâmpsia.

Aferição da pressão arterial:

o Hipertensão arterial: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90, intervalo de 4 a 6 horas.
o Hipertensão arterial grave: PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110, intervalo de 15 minutos.
o Média MAPA ≥ 135x85 mmHg em mais de 50% das medidas, considerar a paciente hipertensa.

Tipos clínicos:
o Hipertensão arterial crônica (HAC): Hipertensão diagnosJcada antes da gestação ou antes de 20 semanas.

o Pré-eclâmpsia (PE): Aumento da PA após a 20ª semana + proteinúria ou algum sinal de gravidade (disfunção orgânica)
o PE com gravidade: Disfunção orgânica (alteração laboratorial de gravidade, AVE, edema agudo de pulmão, alterações visuais,
compromeJmento fetal)
§ Eclâmpsia: Convulsão tônico-clônica generalizada ou coma
§ Síndrome de HELLP: Hemólise, aumento de enzimas hepáJcas, trombocitopenia

o HAC sobreposta por pré-eclâmpsia: Agravamento da hipertensão, surgimento de proteinúria, disfunção de órgãos.

o Hipertensão gestacional: Aumento da PA após a 20ª semana, sem sinal de proteinúria ou sinal de gravidade.

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

Definição: Hipertensão antes do início da gestação, até a 20ª semana de gestação, persiste além de 12 semanas pós parto.
o Hipertensão essencial > 90% dos casos
o Hipertensão secundária: Doença renal, feocromocitoma, coarctação da aorta, lúpus, diabetes, Tireotoxicose.

DiagnósJco: Sem edema, sem proteinúria, alterações de órgão alvo, mulcparas, obesas, história familiar.

Fatores de agravamento: Idade materna > 40 anos, duração da hipertensão por > de 15 anos, PA > 160x110 mmHg no início da gestação, diabetes, cardiomiopa\a,
doença renal, doença do tecido conec\vo, coarctação de aorta.

Pré-natal: Equipe mulJdisciplinar, orientações de hábitos de vida (dieta hipossódica), suspensão ou adequação das medicações, cuidados com ganho de peso,
altura uterina (RCIU) e edema, prevenção de PE. Sem complicações realizar retornos mensais até 28 semanas, quinzenais até 34 semanas e então semanais.
o Atenção: Se houver piora da hipertensão, suspeita de pré-eclâmpsia sobreposta ou sinais de iminência de eclâmpsia, a paciente deve ser tratada como
pré-eclâmpsia sobreposta.

Prevenção de Pré-eclâmpsia: AAS e cálcio

o Cálcio 1 a 2 g/dia, a parJr da 20ª semana, mas pode iniciar a parJr da 12ª junto ao AAS.
o AAS 60 a 150 mg/dia, a parJr da 12ª semana.

Drogas anJ-hipertensivas na gestação: Inibidores adrenérgicos centrais, bloqueador de canal de cálcio e diuréJco Jazídico (pode ser manJdo se já era usado antes
da gravidez, mas não iniciar durante a gestação e suspender na vigência de oligoâmnio ou pré-eclâmpsia).
o Me\ldopa 750 mg a 2 g/dia
o Clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia
o Nifedipino retard 20 a 120 mg/dia
o Nifedipino 20 a 60 mg/dia
o Anlodipino 5 a 20 mg/dia
o Hidralazina 50 a 150 mg/dia
o Metoprolol 100 a 200 mg/dia
o Pindolol 10 a 30 mg/dia
o Carvedilol 12,5 a 50 mg/dia
o Emergência hipertensiva: Hidralazina IV

Drogas anJ-hipertensivas contraindicadas na gestação: IECA, BRA e inibidor direto da renina.

PropedêuJca: Relação proteinúria/crea\núria, crea\nina.

o Casos selecionados: Fundo de olho, ECG, ecocardiograma, radiografia de tórax, avaliação renal (USG rins, ureia e ácido úrico).
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Avaliação Fetoplacentária:
o USG mensal após 24 semanas para avaliar o crescimento fetal
o Doppler, Cardiotocografia e perfil bionsico fetal podem ser necessários

Parto:
o HAC leve (PAD ≥ 90 e < 100): Limite de 40 semanas.
o HAC moderada (PAD ≥ 100 e < 110): Limite de 38 semanas.
o HAC grave (PAD ≥ 110): Limite de 37 semanas.

Drogas anJ-hipertensivas indicadas no pós-parto:

o MeJldopa
o Captopril, Enalapril
o Nifedipina, anlodipina
o Hidralazina
o Metoprolol, Pindolol, Carvedilol
o Evitar diuré\cos: Pode diminuir a produção de leite.

HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA POR PRÉ-ECLÂMPSIA

Definição: Pacientes hipertensas crônicas que, após a 20ª semana, apresentam alguma das situações:
o Agravamento da hipertensão: Necessidade de aumento da dose ou acréscimo de hipotensores
o Surgimento de proteinúria: Com proteinúria prévia, aumento em 3x o valor inicial
o Disfunção de órgãos-alvo
o Não confirma, mas suspeita: Ganho de peso > 1 kg em 1 semana (edema)

Se exames normais:
o Orientações (aferição diária da pressão arterial e pronto-socorro se sintomas).
o Ajustes de dose de medicação
o Retorno precoce ao pré-natal 1 a 2 vezes por semana
o RoJna de exames semanais ou 2 vezes por semana
o Em geral, resolver a gestação com 37 semanas.

HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Definição: Hipertensão que surge após a 20ª semana gestacional, sem nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que caracterize a pré-eclâmpsia. Pode
evoluir para pré-eclâmpsia em 10 a 50% dos casos. Tem que desaparecer em até 12 semanas pós parto, se persisJr é hipertensão arterial crônica.

Conduta:
o Manter os valores da pressão arterial entre 110 a 140x85 mmHg (usando hipotensores, se necessário)
o Monitorar o desenvolvimento de pré-eclâmpsia
o Postergar a resolução da gestação até 39 semanas + 6 dias, se:
o Pressão arterial esJver controlada
o Bem estar fetal preservado
o Sem evolução para pré-eclâmpsia

PRÉ ECLÂMPSIA
Definição: Elevação da pressão arterial após a 20ª semana em gestantes previamente normotensas e proteinúria. Pode haver sobreposição a outros diagnósJcos
de hipertensão. Regride em até 12 semanas pós-parto.

Critérios para diagnósJco:

o Hipertensão arterial: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg, aferidas em duas ocasiões com 4 horas de intervalo, após a 20ª semana, em gestantes com PA
previamente normal.
o Proteinúria: Relação proteinúria/crea\núria ≥ 0,3 mg/dL ou ≥ 300 mg em 24 horas ou fita reagente ≥ 1+.

Na ausência de proteinúria: Surgimento de hipertensão associado a pelo menos um dos seguintes:

o Trombocitopenia: Contagem plaquetária < 100.000 mm3 (RBEHG < 150.000)
o Alterações renais: Crea\nina sérica ≥ 1,2 mg/dL (RBEHG ≥ 1,0)
o CompromeJmento hepáJco: TGO > 70 U/L e/ou dor persistente em quadrante superior direito (RBEHG > 40)
o Edema pulmonar
o Sinais ou sintomas de lesão em órgãos-alvo: Cefaleia, escotomas ou epigastralgia (iminência de eclâmpsia).
o CompromeJmento fetal: Insuficiência placentária, restrição de crescimento intrauterino, alteração na artéria umbilical.

Fisiopatologia:
o Placentação deficiente
o Predisposição genéJca
o Quebra de tolerância imunológica
o Resposta inflamatória sistêmica
o Desequilíbrio angiogênico
o Deficiência do estado nutricional

Fatores de alto risco:

o Gestação múl\pla
o Obesidade: IMC > 30
o Hipertensão arterial crônica
o Diabetes Jpo 1 ou 2
o Doença renal
o História de pré-eclâmpsia: Principalmente se acompanhada de desfechos adversos
o Doenças autoimunes: Lúpus, an\fosfolipide, etc.
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Fatores de moderado risco:
o Nuliparidade
o História familiar de pré-eclâmpsia: Mãe ou irmã
o Baixo nível socioeconômico
o Etnia afrodescendente
o Idade ≥ 35 anos
o História pessoal de baixo peso ao nascer
o Gravidez prévia com desfecho adverso
o Intervalo > 10 anos desde a úl\ma gestação

Fatores de baixo risco: Gravidez prévia de termo e sem intercorrências.

Fatores de proteção: Tabagismo, história de abortamento prévio e placenta prévia.

Fatores preditores: Os protocolos atuais com melhores evidências recomendam o rastreamento da pré-eclâmpsia baseado somente nos critérios clínicos.
o Dados epidemiológicos (fatores de risco)
o Doppler de artérias uterinas
o Substâncias plasmáJcas de origem placentária ou decorrentes do desequilíbrio angiogênico: PAPP-A, sFIt-1 (anJ angiogênico), PLGF (angiogênico).

Prevenção da Pré-eclâmpsia:
o Baixo, moderado e alto risco: Exercícios usicos.
o Alto risco ou ≥ 2 fatores de moderado risco: AAS e Cálcio
o Carbonato de Cálcio 1 a 2 g/dia ou Citrato de Cálcio 2 a 4 g/dia
§ A parJr do 1º trimestre até o fim da gestação
o AAS 100 mg/dia a noite
§ Entre a 12ª e a 16ª semana, até a 36ª semana de gestação
o Intervenções sem evidências: Heparina BPM, repouso, restrição de sal, vitaminas, ômega 3. Não fazer!

! Se paciente desenvolveu pré-eclâmpsia mesmo em uso de AAS, deve-se suspender o AAS e conduzir a pré-eclâmpsia. !

Classificação: Não se classifica em leve ou grave, por ser uma doença dinâmica.
o Pré-eclâmpsia precoce: até 34 semanas
o Pior prognósJco maternofetal: RCIU, resultados maternofetais adversos. Dano da circulação uteroplacentária e placenta.

o Pré-eclâmpsia tardia: ≥ 34 semanas

o Associação com síndrome metabólica e distúrbios endoteliais crônicos

Conduta ao diagnósJco: Avaliação hospitalar

o Exames laboratoriais: Hemograma + plaquetas, proteinúria (amostra isolada ou de 24 horas), crea\nina, TGO.
o Se alterações: DHL, haptoglobina e bilirrubinas.

o Avaliação fetal: Mobilograma, USG obstétrica, Cardiotocografia, doppler. Reavaliação se mudança do quadro clínico materno.

Condições para seguir atendimentos no pré-natal: Procurar hospital se sintomas de agravamento da doença, como cefaleia intensa ou persistente, alterações
visuais, falta de ar ou dor no quadrante superior direito ou dor epigástrica. Residir próximo a um hospital, ter alguém em casa ou em local próximo o tempo todo
para dar suporte, estar atenta aos movimentos fetais e procurar hospital se houver diminuição. Aferir a PA diariamente e manter os valores entre 110 e 140x85
mmHg, reduzir a aJvidade nsica ou estressante. Manter consulta semanal para monitoramento das condições do feto e realizar exames laboratoriais necessários.
Ser internada caso seja idenJficado qualquer sinal de agravamento da doença para melhor avaliação e conduta.

Conduta materna:
o Dieta normossódica
o Repouso rela\vo
o Terapia anJ-hipertensiva precoce: PE com sinais de gravidade e HAC
o Não pode usar diuré\co \azídico na pré eclâmpsia!
o Vigilância materna e bem-estar fetal

Pré-natal:
o Monitorização diária da pressão arterial

o Avaliar ganho de peso: Atenção para edema de mãos e face

o Sinais e sintomas de compromeJmento de órgão-alvo

o Exames de acompanhamento: Hemograma, plaquetas, creaJnina e TGO.

o Se alterações laboratoriais: Encaminhar ao hospital para coleta de demais exames.

Sinais de Gravidade:
o Dificuldade de controle pressórico com 3 drogas
o Presença de comprome\mento fetal
o Alterações laboratoriais: Síndrome HELLP
o Sinais de iminência de eclâmpsia ou Eclâmpsia
o Crea\nina > 1,1 mg/dL ou oligúria (< 500 mL/dia ou 25 mL/h)
o AVE, dor torácica, edema agudo de pulmão, sinais de insuficiência cardíaca ou cianose

Nível de proteinúria: Não é considerado sinal de gravidade e não define prognósJco materno ou decisões terapêuJcas. Porém, se maior que 10 g/24 h pensar que
ela tem um quadro grave e, caso associado a outros critérios de gravidade, pode ser considerado a resolução da gestação, mas nunca da proteinúria isolada.
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Indicações de interrupção da gestação:
o Síndrome HELLP
o Iminência de eclâmpsia refratária
o Eclâmpsia
o Descolamento prematuro de placenta
o Hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anJ-hipertensivas
o Edema agudo de pulmão
o CompromeJmento cardíaco
o Alterações laboratoriais progressivas: Trombocitopenia, elevação de enzimas hepáJcas
o Insuficiência renal
o Hematoma ou rotura hepáJca
o Alterações na vitalidade fetal
o Idade gestacional > 37 semanas

Se tem sinais de gravidade, mas não indica resolução imediata: Deve permanecer internada para acompanhamento e redução de danos.
o Para condução conservadora, deve-se ter: Clínica estável, êxito no controle farmacológico de hipertensão arterial, exames laboratoriais adequados,
vitalidade fetal preservada.

Indicação de Sulfato de Mg: Algum sinal de gravidade, para neuroproteção fetal antes de 32 semanas de gestação.

Conduta:
o IG ≤ 23 semanas: Risco multo alto de complicações maternas e perinatais, discussão com a paciente.
o Conduta controversa na literatura:
§ Expectante com avaliação diária
§ Interrupção da gestação com TCLE
§ Parto normal recomendado: Feto sem prognós\co

o IG entre 23 e 34 semanas: fullPIERS calculator

o Manter controle pressórico adequado
o Sulfatação, se necessário
o Avaliar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia
o Manter monitoramento laboratorial e vitalidade fetal
o Cor\coterapia oportuna:
§ Betametasona 12 mg IM a cada 24 horas, por 48 horas
§ Dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas, por 48 horas
o Sulfato de Magnésio: Neuroproteção fetal, se resolu\va e IG < 32 semanas.

o IG entre 34 e 37 semanas:
o Manter controle pressórico adequado
o Sulfatação, se necessário
o Avaliar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia
o Manter monitoramento laboratorial e vitalidade fetal
o Interrupção da gestação com 37 semanas.

o Tratamento defini\vo: Resolução da gestação. Risco de prematuridade.

o Via de parto:
§ Parto normal: Sempre que possível, menos sangramento. Risco de descolamento prematuro de placenta. Vigilância dos
baJmentos cardíacos fetais.

§ Cesariana: Apresentações anômalas, restrição de crescimento, alterações de vitalidade fetal, iteraJvidade

• Anestesia geral se plaquetas < 50.000 até 100.000, evitar hipotensão de raquianestesia, avaliar incisão longitudinal e
necessidade de dreno.

Pós-parto:
o Risco de eclâmpsia e HELLP nas primeiras horas pós-parto
o Aferir pressão arterial a cada 4 horas
o Manter sulfato de magnésio por 24 horas após o parto ou após a úl\ma crise convulsiva
o Reavaliação laboratorial após 24 horas
o Monitoramento pelo menos 3 dias pós-parto
o Manter an\-hipertensivos: Suspender se PA < 110x70 ou diminuir após 3º dia. IECAS podem ser adicionados.
o Evitar anJ-inflamatórios (AINEs) se sangramento grave ou compromeJmento renal.
o Não usar supressores da lactação nem fazer hidratação excessiva
o Reavaliação em 7 dias, ou antes, se sinais de alarme
o Não uJlizar derivado de Ergot
o Orientações quanto ao risco futuro de doenças cardiovasculares e renais.

IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
o Alterações no SNC: Cefaleia, obnubilação, torpor, alteração comportamental
o Alterações visuais: Escotomas, fosfenas, fotofobia, diplopia, turvação ou perda da visão.
o Alterações gástricas: Dor no hipocôndrio direito, dor epigástrica, náuseas ou vômitos.

Indicações maternas de Sulfatação: Manter sulfato de magnésio por 24 horas após parto ou convulsão
o Eclâmpsia
o Iminência de eclâmpsia
o Síndrome HELLP
o Pré-eclâmpsia com deterioração clínica ou laboratorial
o Hipertensão arterial de diucil controle
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Esquemas de Sulfatação:
o Esquema de Zuspan: Ataque 4g de MgSO4 (8 mL MgSO4 50% + 12 mL AD) IV em 5 a 10 minutos
o Manutenção: 1 a 2 g/h IV (10 mL MgSO4 50% + 240 mL SF 0,9%) – 50 mL/h (1 g/h) ou 100 mL/h (2 g/h) por 24 horas pós-parto.

o Esquema de Pritchard: Ataque 4g de MgSO4 (8 mL MgSO4 50% + 12 mL AD) IV em 5 a 10 minutos + 10 g IM (10 mL MgSO4 50% - 5g em cada nádega)
o Manutenção: 5g MgSO4 (10 mL A 50%) IM a cada 4 horas

o Esquema de Sibai (menos uJlizado): Ataque 6g IV

o Manutenção: 2 a 3 g/h IV

o Fazer controles maternos antes de cada dose de manutenção: Intoxicação por Sulfato de Mg acima de 7 mEq/L
o Clínica: Reflexos patelares abolidos, diurese diminuída (< 25 mL/h) ou frequência respiratória diminuída (< 16 irpm).
o Ancdoto: Gluconato de Cálcio 10 mL a 10% em 3 minutos e garan\r a oxigenação.

o Condições especiais:
o Se até 2 horas suspenso por qualquer razão, reiniciar infusão na mesma diluição
o Se mais de 2 horas suspenso: Nova dose de ataque de 2g
o Se insuficiência renal (Cr > 1,3 mg/dL): Fazer metade da dose e medir nível sérico.
§ TerapêuJco de 4 a 7 mEq/L

ECLÂMPSIA
Definição: Paciente com quadro de pré-eclâmpsia associado a convulsão ou coma.

Tratamento:
o Proteção da língua e permeabilidade das vias aéreas

o Oxigenação: SatO2 e O2 a 8 – 10 L/min

o Acesso com soro glicosado: coletar exames

o Exames: TGO, creaJnina, hemograma. (Síndrome HELLP)

o Posição em decúbito lateral: Lado esquerdo, pois diminui a pressão arterial

o Primeira medida medicamentosa: Sulfato de Magnésio

o Avaliação global: An\-hipertensivos, sondagem vesical de demora, avaliação maternofetal, definir plano terapêuJco
o Sempre estabilizar a paciente antes de solucionar a gestação.

o Se novas crises ou coma:

o Se já está em uso de MgSO4: Mais 2g e 2g/h de manutenção
o Se ainda manJdo: Diazepam e fenil-hidantoína

Quando pensar em diagnósJcos diferenciais:

o Se acontecer antes da 20ª semana
o Casos refratários
o Déficit neurológico
o Coma persistente
o Alterações visuais persistentes

DiagnósJcos diferenciais: Epilepsia, hemorragia intracraniana, tromboembolia cerebral, feocromocitoma, púrpura trombocitopênica trombóJca, intoxicação
hídrica, uremia, hipoglicemia, tumor cerebral, meningite, encefalite.

Interrupção da gestação e via de parto: Sempre após estabilização do quadro.

o Parto vaginal deve ser considerado: Indução

CRISE HIPERTENSIVA
Definição: Hipertensão arterial aguda ≥ 160x110 mmHg

Conduta:
o Hidralazina 5 mg IV a cada 20 minutos, até 30 mg
Ou
o Nifedipino 10 mg VO a cada 30 minutos, até 30 mg

o Decúbito lateral esquerdo

o Cardiotocografia por 20 minutos após medicação

o Aferir a PA, com a paciente sentada, a cada 5 minutos por 20 minutos após medicação
o Meta: Diminuição de 15 a 25% na 1ª hora:
§ Manter entre 160x110 e 135x85 mmHg
§ Se abaixar muito pode causar hipofluxo placentário

o Refratário ou encefalopaJa hipertensiva: Nitroprussiato de Sódio

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EDEMA PULMONAR
Geralmente associada à hipertensão de diucil controle

Na pré-eclâmpsia: Geralmente após parto. Excesso de infusão de líquidos.

Tratamento: Semelhante ao de não gestantes.

o L: Lasix (Furosemida)
o M: Morfina
o N: Nitratos ou hidralazina
o O: Oxigênio
o P: Pressão posiJva (VNI)
o Q: Quarto monitorizado
o R: Restrição hídrica e salina
o S: Suspender tocolí\cos

SÍNDROME HELLP
Ocorre em 10% dos casos de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia e se associa a aumento da morbimortalidade materna e perinatal. Pode não ocorrer proteinúria ou
hipertensão, sua eJologia é desconhecida e pode manifestar antes ou após o parto. Caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas associados a hemólise
microangiopáJca, elevação das enzimas hepáJcas e plaquetopenia. CompromeJmento hepato-hematológico.

o H: Hemolysis
o E: Elevated
o L: Liver enzymes
o L: Low
o P: Platelets

Sintomatologia: Inespecífica. Mal estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, náuseas, cefaleia.

Confirmação laboratorial:
o Plaquetopenia < 100.000
o Grave < 50.000

o Hemólise (anemia hemolíJca microangiopáJca):

o DHL ≥ 600 UI
o Haptoglobina < 25 mg/dL
o Bilirrubinas > 1,2 (bilirrubina indireta)
o Esfregaço de sangue periférico com esquizócitos e equinócitos

o Disfunção hepáJca por vasoespasmo:

o AST ≥ 70 UI

o Disfunção renal: Para a síndrome HELLP não precisa necessariamente apresentar disfunção renal, porém é encontrada em até 46% dos casos.
o Crea\nina > 1,1

Complicações:
o Eclâmpsia: 6 a 50%
o Descolamento prematuro de placenta: 5 a 26%
o CIVD: 8%
o Hematoma hepáJco
o Edema agudo pulmonar ou ascite: 5%
o Condição fetal não tranquilizadora (pela Cardiotocografia): 23%
o Insuficiência renal aguda: 5 a 15%
o Morte materna: 5%
o Prematuridade: 10 a 50%

Insuficiência renal: Não apenas da síndrome HELLP

o Glomeruloendoteliose capilar renal: Patognomônico de Pré-eclâmpsia
• Diminui a taxa de filtração glomerular, diminui fluxo plasmá\co renal, hiperuricemia transitória, IRA (incomum), oligúria pré-renal.

Conduta na Síndrome HELLP:

o Sulfatação: Prevenção da eclâmpsia, manter até 24 horas pós parto

o Controle da PA: Manter PAS < 150 e PAD < 100 mmHg

o Parto:
• IG > 34 semanas: Sempre interromper
• IG < 34 semanas e sem complicações graves (PIERS calculator): Interromper após cor\coterapia
• < 32 semanas: Sulfato de magnésio para neuroproteção

o Manter diurese a 30 mL/h: Hidratação consciente

o Plaquetas:
• Cesárea: Acima de 50.000/mm3, transfusão de plaquetas
• Parto vaginal: Acima de 20.000/mm3

o Exames laboratoriais: A cada 6 – 24 horas até estabilização do quadro

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Via de parto:
o Parto vaginal sempre que possível, menos sangramento
o Risco de descolamento prematuro de placenta
o Vigilância dos baJmentos cardíacos fetais

o Indicações de cesariana: Apresentações anômalas, restrição de crescimento fetal, alterações de vitalidade fetal, itera\vidade (cesariana prévia).
o Anestesia geral se plaquetas < 50.000 – 100.000
o Evitar hipotensão se raquianestesia
o Avaliar incisão longitudinal e necessidade de dreno

Pós-parto:
o UTI
o Piora transitória nas primeiras 24 horas pós-parto, cuidado atento nas 72 horas.
o Remissão com melhora da diurese e exames laboratoriais