GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024

PREMATURIDADE
Conceito: Nascimento antes de 37 semanas completas ou 259 dias. É a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal.

Epidemiologia: 15 milhões de crianças todos os anos ao redor do mundo. No mundo, de 5 a 18% e no Brasil em torno de 11% dos nascimentos. 240 mil bebês
nascem prematuros todo ano, 931 por dia.

• Parto antes da 24ª semana de gestação:

o Sobrevida de 10%
o 65% dos que sobrevivem: Retardo mental severo

• Parto após a 32ª semana:

o Sobrevida superior a 95%
o Menos de 5% de retardo mental severo

Causas:
• Trabalho de parto prematuro
• Rotura prematura pré-termo das membranas ovulares
• Prematuridade terapêuUca
EleUvos:
• Risco materno: CardiopaUa cianóUca, nefropatas, hipertensas
• Risco fetal: Insuficiência placentária, restrição de crescimento fetal grave
• Iatrogênico: Erro na determinação da idade gestacional, partos por desejo materno

Espontâneos: 70% dos casos

• Melhor meio de prevenção: Avaliação pré-concepcional e assistência pré-natal

Fatores de risco:
• Obstétricos:
o Parto prematuro anterior:
§ 1 parto prematuro espontâneo anterior: Chance de 37% de outro
§ 2 partos prematuros anteriores: 70% de chance de outro
o Infecção amnióUca
o Intervalo interpartal curto (menor que 18 meses)
o RPMO
o Síndromes hipertensivas da gravidez
o Sangramentos vaginais de 1º e 2º trimestres
o Inserção baixa da placenta
o Descolamento prematuro de placenta
o Incompetência istmocervical
o Gemelaridade/polidrâmnio
o Malformações fetais e placentárias
• Ginecológicos:
o Infecções vaginais: Vaginose bacteriana
o Amputação de colo uterino
o Miomas
o Malformações uterinas
• Epidemiológicos:
o Gestação indesejada
o Estresse
o Excesso de aUvidade isica
o Baixo nível socioeconômico
o Assistência pré-natal inadequada
o Tabagismo
o Drogas ilícitas
o Baixo índice de massa corpórea
o Higiene inadequada
• Clínico-cirúrgicos:
o Doenças maternas
o Procedimentos cirúrgicos na gravidez
o Infecções: Trato urinário, vias aéreas, doença periodontal

• Iatrogênicos: Erro na determinação da idade gestacional e partos eleUvos.

• Desconhecidos
Prevenção:
• História de 1 parto prematuro por trabalho de parto prematuro prévio: Progesterona natural micronizada via vaginal, após 16 semanas de gestação.

Prevenção Primária: É deficiente

• IdenUficar fatores de risco e atuar desde o início
• Equipe mulUdisciplinar
• Anamnese detalhada

Prevenção Secundária:
• Exames de roUna pré-natal
• Culturas de secreção vaginal e pesquisa de ISTs em pacientes com fator de risco
• Pesquisa de ITU: Tratar bacteripuria assintomáUca e fazer profilaxia em ITU de repeUção
• Pesquisa de Streptococcus do grupo B
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• Monitorização das contrações uterinas: Acompanhar clinicamente as contrações e tocógrafo. Orientar adequadamente o que se espera de uma gestação
de risco habitual, para que haja percepção de situações de alto risco.
• Ultrassonografia transvaginal para medida do colo: se abaixo de 25 mm é considerado colo curto. Padrão-Ouro.
o Gestante com fator de risco entre 16 e 24 semanas

Síndrome do Colo Curto:

Quanto menor o colo, maior o risco para o parto prematuro.
• Colo abaixo de 25 mm: Sensibilidade maior que 90% e valor prediUvo negaUvo maior que 95%
• Colo abaixo de 15 mm: Risco elevadíssimo de prematuridade extrema
• Colo curto + afunilamento: Pior prognósUco

Fatores de risco:
• Parto prematuro anterior
• Cirurgia ou trauma cervical
• Declínio da progesterona
• Infecção intra-amnióUca
• Gestação múlUpla
• Malformações uterinas

Rastreio: Avaliação transvaginal do colo deverá ser realizada no exame morfológico de segundo trimestre, preferencialmente entre 20 e 24 semanas.
Acompanhamento a cada duas semanas

Tratamento: Progesterona 200 mg via vaginal até as 36 semanas e 6 dias.

• Repouso relaUvo
• AbsUnência sexual
• InvesUgação de infecções
• Teste da FibronecUna fetal: Glicoproteína produzida pelo trofoblasto, presente em condições normais antes das 20 semanas e após 35 semanas.
o Entre 20 e 22 semanas: Desaparece com a fusão do âmnio e do córion.
o Após de 24 semanas: A presença da fibronecUna fetal na secreção vaginal é um importante marcador do início da cascata de eventos que
antecedem o parto. Se esUver presente, chance de trabalho de parto prematuro em 2 semanas.

Trabalho de Parto Prematuro:

Conceito: Contrações rítmicas e regulares que modificam o colo uterino antes de 37 semanas. Amolecimento, esvaecimento e dilatação.

Tocólise: Para postergar o parto de 48 a 72 horas

• Indicação:
o Contrações rítmicas
o Até 4 a 5 cm de dilatação: Fase de latência
o Membranas íntegras
o Esvaecimento não pronunciado
o Idade gestacional até 34 semanas

• Quando não pode fazer:

o Corioamnionite
o Rotura de membranas ovulares
o Sangramento grave: Descolamento prematuro de placenta, placenta prévia
o Condições clínicas maternas desfavoráveis
o Morte fetal ou anomalias fetais incompapveis com a vida
o Sofrimento fetal
o Contraindicações relacionadas às drogas tocolíUcas

• UterolíUcos:
o Bloqueadores do canal de cálcio: Considerado off label
§ Nifedipino: 1ª escolha
• Efeitos colaterais: Rubor facial, cefaleia, náuseas, hipotensão
• Contraindicação: Hipotensão materna (PA < 90x50 mmHg), bloqueio atrioventricular, disfunções hepáUcas.
• Não usar Nifedipino concomitante com sulfato de magnésio, pois causa insuficiência hepáUca.
o Beta-agonista:
§ Terbutalina, Salbutamol, Isoxsuprina, Fenoterol, Ritodrina (FDA aprova).
• Efeitos colaterais: Dor torácica, dispneia, taquiarritmias, palpitação, tremores, cefaleia, hipocalemia, hiperglicemia,
náuseas e vômitos, obstrução nasal, taquicardia fetal.
• Cuidado com o uso de betamiméUcos e hidratação venosa devido ao risco aumentado de edema agudo de pulmão

o Antagonista específico do receptor de ocitocina:

§ Atosibana: Caro, não tem no SUS. Não se mostrou superior que Nifedipino nos trabalhos.
• Efeitos colaterais mínimos
o Inibidores de prostaglandina:
§ Indometacina: Fácil administração, bem tolerados, porém atravessam a barreira placentária.
• Efeitos colaterais: Enterocolite necroUzante, fechamento precoce do ducto arterioso, hipertensão pulmonar primária,
oligoâmnio, hemorragia intracraniana fetal.
• Indicação: Transferência para centros especializados.
o Sulfato de magnésio, Nitroglicerina, Etanol: Não são mais uUlizados.

• Manutenção após inibição do trabalho de parto:

o Não manter por mais de 48 horas.
§ Apenas em casos selecionados: IG muito precoce, com bem-estar fetal assegurado e sem comprome]mento infecioso.
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CorUcoterapia: Realizar entre 24 e 34 semanas para maturação pulmonar.
• Redução 40-60% da membrana hialina, menor gravidade da síndrome do desconforto respiratório, melhor resposta ao surfactante pulmonar, menos
hemorragia intracraniana, menos enterocolite necroUzante.

• Os efeitos aUngem seu beneicio máximo se o parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias após a úl]ma dose do medicamento, se o parto ocorrer fora desse
prazo ainda existe beneicios.

• Contraindicações:
o Evidências clínicas de infecção
o Parto iminente

• Dosagem: 1 Ciclo
o Betametasona 12 mg IM de 24/24 horas, uma dose agora, outra dose em 24 horas.
o Dexametasona 6 mg IM de 12/12 horas, 4 doses

• Efeitos colaterais: Leucocitose com desvio à esquerda, hiperglicemia materna, alterações significaUvas nos parâmetros de avaliação do bem estar fetal
(diminuição ou aumento da FC, diminuição ou aumento da variabilidade, diminuição dos movimentos fetais).
Sulfato de Magnésio: Em gestações com indicação de resolução abaixo de 32 semanas para neuroproteção fetal.
• Descon]nuar a Tocólise para administrar o sulfato de magnésio.

• Dosagem: Iniciar antes do parto

o Ataque: 4 g IV por 30 minutos
o Manutenção: 1 g/h até o parto
Profilaxia de Infecção pelo Streptococcus Grupo B (AgalacUae): Pesquisar em gestantes de 36 e 37 semanas + 6 dias (MS 2022). Outras referências 35 a 37 semanas.
• Bactéria comumente encontrada na vagina e no reto da mulher, 14,1 a 27,6%. Sepse neonatal, meningite, pneumonia.
o Sepse neonatal de início precoce na primeira semana de vida: 90% nas primeiras 24 horas.

• Swab vaginal e retal, tem validade de 5 semanas

• Tratamento:
o Penicilina G Cristalina
§ Ataque: 5 milhões UI IV
§ Manutenção: 2,5 milhões UI IV de 4/4 horas

o Segunda opção: Ampicilina

§ Ataque: 2 gramas IV
§ Manutenção: 1 grama IV de 4/4 horas
o Alergia à penicilina: Clindamicina 900 mg IV de 8/8 horas

• Quando realizar a profilaxia: Não fazer em partos ele]vos!

o Cultura posiUva: Fazer sempre

o Cultura não realizada:

§ Prematuros
§ RPMO > 18 horas
§ Bacteriúria por EBG
§ História de RN prévio infectado por EBG
§ Febre intraparto
§ Raça negra

Assistência ao Parto:
Evitar ao máximo: Anoxia, trauma fetal e intervenção desnecessária.

Parto com fórcipe: Pode ser realizado após 34 semanas.

Não indicar cesariana de roUna.

Abaixo da viabilidade: Via vaginal. Amniotomia tardia.

Clampeamento tardio do cordão umbilical:

• Recém-nascido prematuro < 34 semanas que não demanda ressuscitação imediata: Adiar o clampeamento do cordão umbilical, ao menos 60 segundos
• O clampeamento tardio do cordão umbilical aumenta os estoques de ferro do bebê aos seis meses de idade, prevenindo ou reduzindo a ocorrência de
deficiência de ferro em lactentes