Hemorragia no primeiro trimestre
da gravidez
Docente
Discente
Tomas Coimbra Dr. Israel (ginecobstetra)
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Introdução
A referencia a uma perda de sangue de presumida
origem genital é um dos mais frequente motivos de
recurso aos serviços de urgência ou de queixa em
consulta por partes das grávidas.
Nestas situações, é importante identificar a origem da
hemorragia, avaliar a sua gravidade e a repercussão
sobre o estado geral da doente e determinar a sua
etiologia.
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Conteúdo
Aborto
Gravidez ectopica
Mola hidatiforme
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Anatomia dos órgãos genitais
internos
• Situados na pélvis inferior
• Relações: anterior: bexiga
lateral: ureteres
posterior: rectosigmóide
• Constituídos por: 2 ovários
2 trompas
1 útero
1 vagina
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Abortamento
É a interrupção da gravidez de forma espontânea ou
induzida antes da viabilidade fetal.
OMS: qualquer gravidez interrompida antes de 20
semanas de gestação ou com um feto nascido pesando
menor que 500g.
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Epidemiologia
70% das concepções humanas não atingem a
viabilidade.
50% são perdidas espontaneamente antes mesmo que
haja atraso menstrual.
15-20% das gravidezes clinicamente reconhecidas
terminam em aborto espontâneo e 50% destas são no
primeiro trimestre.
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Factores de risco
Factores genéticos
Factores anatómicos
Factores endócrinos
Factores infecciosos
Factores imunológicos
Factores inerentes ao concepto
Factores diversos
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Factores genéticos
Cromossómico
Multifatoriais
Factores anatómicos
Fusão mulleriana ou absorção do septo incompletas
Anomalias da artéria uterina
Incompetência cervical
Aderências intra-uterinas
Leiomioma
Endometriose
D.I.U.
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Factores imunológicos
Anticorpos antifosfolípidos
Anticorpos antiespermatozóides
Anticorpos antitrofoblasto
Deficiência de anticorpos bloqueadores
Deficiência de células e factores supressores
Factores endócrinos
Diabetes mellitus
Doença da tireóide
Distúrbios das hormonas sexuais
Factores infecciosos: Bactérias; vírus; fungos; parasitas; zoonoses
Malaria, rubéola, toxoplasmose, infecções por clamídias
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TIPOS DE ABORTO
Aborto espontâneo
Aborto induzido
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TIPOS DE ABORTO ESPONTÂNEO
ABORTO COMPLETO
Expulsão de todo o tecido fetal e placentário da cavidade uterina antes da 20a
semana de gestação.
Quadro clinico
• Antes das 6 semanas, eliminação conjunta do feto e placenta
• Hemorragia vaginal misturada à coágulos
• Cólica abdominal semelhante ao trabalho de parto
• Colo uterino dilatado
ABORTO INCOMPLETO
Expulsão de alguns dos produtos da concepção antes da 20a semana de gestação.
Aborto séptico
Tto
AMIU, Analgesia e antibioticoterapia
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ABORTO INEVITÁVEL
Hemorragia uterina de uma gestação inferior a 20 semanas
acompanhada por dilatação cervical, mas sem expulsão de tecido
placentário ou fetal através do colo.
Quadro clinico
•Hemorragia abundante
•Dor no hipogástrio tipo cólica
•Algumas vezes, dor à palpação dos anexos
•Orificio cervical aberto
GRAVIDEZ ANEMBRIONÁRIA
Presença de saco uterino sem tecido fetal numa gravidez com
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mais de 7.5 semanas de gestação.
ABORTO RETIDO
Morte fetal no primeiro trimestre: morte do feto nas primeiras
12 semanas de gestação.
Morte fetal no segundo trimestre: morte do feto entre 13 e 24
semanas de gestação.
ABORTO ESPONTÂNEO RECORRENTE
Perda de mais de 3 gravidezes antes de 20 semanas de gestação.
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Ameaça de aborto
Sangramento vaginal antes de 20 semanas de gestação.
Sangramento ligeiro que pode estar associado a dor leve no
hipogástrio.
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Exame físico
Abdómen geralmente não doloroso
Colo fechado
Hemorragia ligeira
Saída de sangue pelo óstio cervical
Ausência de dor à mobilização cervical e a palpação dos
anexos
Avaliação
• Medição seriada da β-Hcg
• USGTV
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Tratamento
Não há tratamento efectivo;
Repouso no leito não é efectivo;
Não usar progesterona ou sedativos;
tratar qualquer infecção vaginal;
Aconselhar e tranquilizar a paciente.
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Incompetência istmo cervical
• Entidade clinica que determina a falência do sistema
oclusivo de tal forma que o colo não se matem
fechado, impossibilitando a retenção até o final da
gestação.
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ABORTO INDUZIDO
Def.
CLASSIFICAÇÃO
Criminoso ou séptico
Terapêutico
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INDICAÇÕES DO ABORTO TERAPÉUTICO
Ameaça a saúde materna
Mulher vítima de violação
Gravidez resultante do incesto
Incapacidade física ou mental da mãe
Anomalias fetais graves
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COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO
CHOQUE SÉPTICO
HEMORRAGIA
INSUFICIENCIA RENAL
INFERTILIDADE
PSICOTRAUMA
•
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Gravidez ectopica
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Gravidez ectópica
É aquela em que o blastocisto fica implantado
em qualquer lugar diferente do revestimento
endometrial da cavidade uterina.
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LOCAIS DE IMPLANTAÇÃO ECTÓPICA
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Factores de riscos
Definitive Possíveis
• DIP ( 50% das mulheres • Contracepção só com
tem historia) progestinícos
• Cirurgia Tubárica previa • Cirurgia Pélvica Prévia
• Uso corrente de DIU • Indução a Ovulação
• Gravidez Ectópica • Tabagismo
Prévia
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A presença de factores de risco aumenta a
suspeita.
Cerca de 40-50% das G. Ectópicas não tem
factores de risco.
Anomalias intrínsicas do zigoto também estão
relacionadas com o desenvolvimento de
gravidez ectópica.
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ALTO RISCO
Cirurgia tubárica correctiva;
Esterelização tubárica;
Gravidez Ectópica Prévia;
Anomalias de desenvolvimento da trompa (divertículos/
orifícios acessórios/ Hipoplasia );
DIU.
Anticonceptivos só com progestinicos ( leva a indução da
ovulação em mulheres com transtornos da fase lútea)
Patologia tubárica documentada
Aderências peritubáricas/ Infecção puerperal/ Endometriose/
Tortuosidade tubárica e estreitamento da luz
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Factores de riscos
RISCO MODEREDO
• Infertilidade
• Factores tubáricos
• Técnicas de reprodução assistida
• Infecção genital prévia ( Chlamydia trachomatis )
Diminuicao dos Cilios
DIP
Aglutinacao das pregas arborescentes da mucosa
com estreitamento da luz ou formação de divertículos
• Múltiplos Parceiros
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Factores de riscos
RISCO LEVE
• Cirurgia Abdominal Prévia
• Tabagismo
• Lavagem Vaginal
• Início das relações sexuais < 18 anos
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Diagnostico
• Inclui:
• Boa História Clínica (Anamnese + Exame Físico)
• Medição de β-hCG
• Medição de progesterona sérica
• Ultrasonografia
• Ultrasonografia Doppler
• Dilatação e curetagem
• Culdocentese
• Laparoscopia
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Diagnósticos diferenciais
• Apendicite
• Gravidez Ectópica
• DIP
• Ruptura de quisto ovariano
• Torção do ovário
• Endometriose
• Cistite
• Cálculos ureterais
• Gastrenterite aguda
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Anamnese
• Inclui: História menstrual
Antecedentes obstétricos
• Sintomas: presença da tríada clássica (dor +
amenorreia + sangramento vaginal)
• Dor – principal queixa, intensidade e natureza
são variáveis
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Exame físico
• Inclui: Medição dos sinais vitais
Exame do abdómen e pélvis
• Abdómen: não doloroso/ligeiramente doloroso
• Útero: pode estar ligeira/ ↑
• Dor à mobilização cervical
• Massa anexial palpável – 50% casos
• Precisão da Anamnese e Exame Físico <
50%
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Tratamento
O tratamento da GE divide-se em:
• Conduta Expectante/ Observação
• Tratamento Medico
• Tratamento Cirúrgico – Laparotomia, Laparoscopia
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Observação
• Paciente hemodinamicamente estável
• Gravidez tubárica isolada
• Níveis de βHCG ↓ (2 %) em duas medições
separadas de 24h
• Tumoração < 4 cm sem batimentos cardíacos
embrionário
• Massa ovárica não > 3 cm
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Observação
Ausência de ruptura ou sangramento
intrabdominal à ecografia trans-vaginal
↨
Controlar a paciente
• Controlar a evolução da gravidez através da
determinação de níveis seriados de βHCG
• 1-3 vezes/semana
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Tratamento Médico
1. Metotrexato IM
• É um fármaco anti-neoplásico, bem tolerado
• Antagonista do ácido fólico
• Efectivo contra doença trofoblástica em rápida
proliferação
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Tratamento da Gravidez ectopica
• Efeitos secundários mínimos
• Preserva a fertilidade em caso de gravidez
cervical
• Requer aderência da paciente e tempo
• Dor não é comum
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Tratamento
• 2. Metotrexato local
• Indicado quando estão presentes batimentos
cardíacos embrionários e aqundo da GE
cornual ou cervical
• Injecção directa na trompa mediante ecografia
transvaginal de 50 mg dissolvidos em 1 ml de
soro.
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3. Metotrexato oral – 5 mg / 3x/dia durante 5 dias
• O MTX é eficaz (criterios)
• Na gravidez < 6 semanas
• Massa tubárica <= 3,5cm de diametro
• Feto morto
• ßhCG < 15000 mUI/ml
Actinomicina
• É outro fármaco usado no tratamento médico da GE.
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Tratamento Cirúrgico
• Laparotomia & Laparoscopia
• Salpingostomia
• Salpinguectomia
• Rececção segmentária e anastomosis
• Salpingo-ooforectomia (+- Histerectomia)
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Tratamento da GE em Moçambique
• Tratamento é cirúrgico e de urgência
• Está indicada a Laparotomia de urgência, há
retirada de coágulos, lavagem, aspiração e
laqueação cujo objectivo é:
• Remover a gestação ectópica
• Salvar a vida da paciente
• Manter a função reprodutiva
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Tratamento da GE em Moçambique
• A cirurgia pode ser radical ou conservadora
dependendo do tamanho da massa e do grau de
lesão da trompa.
• Em hospitais diferenciados, até a 7ª semana de
gestação a abordagem é laparoscópica e faz-se
o uso do Metrotexato
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Complicações
• Imediatas
Morte por hemorragia/ choque
Complicações anestésicas
• Tardias
Infertilidade
Subinfertilidade
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Prevenção
Evitar factores de risco para DIP
Múltiplos parceiros sexuais
Sexo sem preservativo
ITS
Diagnóstico precoce e tto adequado das ITS
Diagnóstico precoce e tto adequado das
salpingites e da DIP
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Doença trofoblastica gestacional
• Ocorre em cerca de 1/10.000 gestações e engloba
grupos de lesões caracterizados por proliferação
anormal do trofoblasto.
• Os grupos celulares são: citotrofoblasto,
sinciotroblasto, trofoblasto intermediário.
A doença pode ser benigna (Mola hidatiforme) ou
maligna (Mola invasora, coriocarcinoma, tumor
trofoblastico do sitio placentário)
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Factores de risco
• Idade materna >40ª;
• Intervalo interpartal curto;
• Sind. ovário poliquisto;
• Abortamentos Prévios;
• Mola hidatiforme previa;
• Inseminação artificial;
• Tabagismo;
• Uso de contraceptivos orais;
• Exposição a radiação ionizante.
Factor protector
Gestação anterior normal
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Mola hidatiforme
• Ocorrência da degeneração das vilosidades coriónicas
associados a hiperplasia dos elementos do
trofoblastico;
• Neoplasia benigna do trofoblasto que leva a
degeneração das vilosidades coriónicas.
MH: Completa e incompleta
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Quadro clinico
O quadro clássico: Sangramento vaginal, útero
amolecido, indolor e maior do que esperado para a
idade gestacional, náusea e vómitos. A emissão das
vesículas é o sinal patognomónico.
Conducta
• Avaliar complicações como anemia, hipertireoidismo,
pré-eclampsia, ins. Respiratória.
•Realizar profilaxia para isoimunização Rh para as ptes
Rh-.
•Proceder o esvaziamento uterino
•Envio do material para analise histopatologica.
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Tratamento espec.
• Vacuo-aspiração
• AMIU
• Curetagem
• Indução com mesoprostol em fundo-de-saco
vaginal
• Histerectomia subtotal
• Histerectomia total profiláctica
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Bibliografia
• WAY, Lawrence W.,Cirurgia – diagnóstico e tratamento,11ª edição, Guanabara
1. Speroff, Leon et al, Endocrinologia ginecológica, clínica e infertilidade, 5ª edição,
editora Manole LTDA
• NOVAK; Tratado de Ginecologia.
• MOORE & PERSAUD. Embriologia Básica.
• MEDGRUPO, obstetricia,2008; pag 9-29.
INTERNET:
• [Link]/ale_aborto.htm
• [Link]/especiais/popreports_aborto
• [Link]/vida/aborto/[Link]
• [Link] features/presentations/panda12/[Link]
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• Obrigado pela prestimosa atenção
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