Hemorragia no primeiro trimestre

da gravidez
Docente
Discente
Tomas Coimbra Dr. Israel (ginecobstetra)

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 Introdução
 A referencia a uma perda de sangue de presumida
origem genital é um dos mais frequente motivos de
recurso aos serviços de urgência ou de queixa em
consulta por partes das grávidas.
 Nestas situações, é importante identificar a origem da
hemorragia, avaliar a sua gravidade e a repercussão
sobre o estado geral da doente e determinar a sua
etiologia.

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 Conteúdo

 Aborto
 Gravidez ectopica
 Mola hidatiforme

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 Anatomia dos órgãos genitais
internos
• Situados na pélvis inferior
• Relações: anterior: bexiga
lateral: ureteres
posterior: rectosigmóide
• Constituídos por: 2 ovários
2 trompas
1 útero
1 vagina
4
5
 Abortamento

 É a interrupção da gravidez de forma espontânea ou

induzida antes da viabilidade fetal.
 OMS: qualquer gravidez interrompida antes de 20
semanas de gestação ou com um feto nascido pesando
menor que 500g.

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 Epidemiologia

 70% das concepções humanas não atingem a

viabilidade.
 50% são perdidas espontaneamente antes mesmo que
haja atraso menstrual.
 15-20% das gravidezes clinicamente reconhecidas
terminam em aborto espontâneo e 50% destas são no
primeiro trimestre.

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 Factores de risco
 Factores genéticos
 Factores anatómicos
 Factores endócrinos
 Factores infecciosos
 Factores imunológicos
 Factores inerentes ao concepto
 Factores diversos

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 Factores genéticos
Cromossómico
Multifatoriais
 Factores anatómicos
Fusão mulleriana ou absorção do septo incompletas
Anomalias da artéria uterina
Incompetência cervical
Aderências intra-uterinas
Leiomioma
Endometriose
D.I.U.
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 Factores imunológicos
Anticorpos antifosfolípidos
Anticorpos antiespermatozóides
Anticorpos antitrofoblasto
Deficiência de anticorpos bloqueadores
Deficiência de células e factores supressores
 Factores endócrinos
Diabetes mellitus
Doença da tireóide
Distúrbios das hormonas sexuais
Factores infecciosos: Bactérias; vírus; fungos; parasitas; zoonoses
Malaria, rubéola, toxoplasmose, infecções por clamídias
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 TIPOS DE ABORTO

Aborto espontâneo

Aborto induzido

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 TIPOS DE ABORTO ESPONTÂNEO
 ABORTO COMPLETO
Expulsão de todo o tecido fetal e placentário da cavidade uterina antes da 20a
semana de gestação.
Quadro clinico
• Antes das 6 semanas, eliminação conjunta do feto e placenta
• Hemorragia vaginal misturada à coágulos
• Cólica abdominal semelhante ao trabalho de parto
• Colo uterino dilatado
 ABORTO INCOMPLETO
Expulsão de alguns dos produtos da concepção antes da 20a semana de gestação.

Aborto séptico
Tto
AMIU, Analgesia e antibioticoterapia
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 ABORTO INEVITÁVEL

Hemorragia uterina de uma gestação inferior a 20 semanas

acompanhada por dilatação cervical, mas sem expulsão de tecido
placentário ou fetal através do colo.
Quadro clinico
•Hemorragia abundante
•Dor no hipogástrio tipo cólica
•Algumas vezes, dor à palpação dos anexos
•Orificio cervical aberto

GRAVIDEZ ANEMBRIONÁRIA
Presença de saco uterino sem tecido fetal numa gravidez com
13
mais de 7.5 semanas de gestação.
 ABORTO RETIDO
 Morte fetal no primeiro trimestre: morte do feto nas primeiras
12 semanas de gestação.
 Morte fetal no segundo trimestre: morte do feto entre 13 e 24
semanas de gestação.

ABORTO ESPONTÂNEO RECORRENTE

Perda de mais de 3 gravidezes antes de 20 semanas de gestação.

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 Ameaça de aborto
 Sangramento vaginal antes de 20 semanas de gestação.

 Sangramento ligeiro que pode estar associado a dor leve no

hipogástrio.

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 Exame físico
 Abdómen geralmente não doloroso
 Colo fechado
 Hemorragia ligeira
 Saída de sangue pelo óstio cervical
 Ausência de dor à mobilização cervical e a palpação dos
anexos
Avaliação
• Medição seriada da β-Hcg
• USGTV

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 Tratamento

 Não há tratamento efectivo;

 Repouso no leito não é efectivo;
 Não usar progesterona ou sedativos;
 tratar qualquer infecção vaginal;
 Aconselhar e tranquilizar a paciente.

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 Incompetência istmo cervical
• Entidade clinica que determina a falência do sistema
oclusivo de tal forma que o colo não se matem
fechado, impossibilitando a retenção até o final da
gestação.

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 ABORTO INDUZIDO

Def.
CLASSIFICAÇÃO
 Criminoso ou séptico
 Terapêutico

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 INDICAÇÕES DO ABORTO TERAPÉUTICO

 Ameaça a saúde materna

 Mulher vítima de violação
 Gravidez resultante do incesto
 Incapacidade física ou mental da mãe
 Anomalias fetais graves

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 COMPLICAÇÕES

 INFECÇÃO
 CHOQUE SÉPTICO
 HEMORRAGIA
 INSUFICIENCIA RENAL
 INFERTILIDADE
 PSICOTRAUMA

•
21
Gravidez ectopica

22
 Gravidez ectópica

É aquela em que o blastocisto fica implantado

em qualquer lugar diferente do revestimento
endometrial da cavidade uterina.

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LOCAIS DE IMPLANTAÇÃO ECTÓPICA

24
 Factores de riscos

 Definitive  Possíveis
• DIP ( 50% das mulheres • Contracepção só com
tem historia) progestinícos
• Cirurgia Tubárica previa • Cirurgia Pélvica Prévia
• Uso corrente de DIU • Indução a Ovulação
• Gravidez Ectópica • Tabagismo
Prévia

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 A presença de factores de risco aumenta a
suspeita.
 Cerca de 40-50% das G. Ectópicas não tem
factores de risco.
 Anomalias intrínsicas do zigoto também estão
relacionadas com o desenvolvimento de
gravidez ectópica.

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 ALTO RISCO
Cirurgia tubárica correctiva;
Esterelização tubárica;
Gravidez Ectópica Prévia;
Anomalias de desenvolvimento da trompa (divertículos/
orifícios acessórios/ Hipoplasia );
DIU.
Anticonceptivos só com progestinicos ( leva a indução da
ovulação em mulheres com transtornos da fase lútea)
Patologia tubárica documentada
Aderências peritubáricas/ Infecção puerperal/ Endometriose/
Tortuosidade tubárica e estreitamento da luz

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 Factores de riscos
 RISCO MODEREDO
• Infertilidade
• Factores tubáricos
• Técnicas de reprodução assistida

• Infecção genital prévia ( Chlamydia trachomatis )

Diminuicao dos Cilios

DIP
Aglutinacao das pregas arborescentes da mucosa
com estreitamento da luz ou formação de divertículos
• Múltiplos Parceiros

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 Factores de riscos
 RISCO LEVE
• Cirurgia Abdominal Prévia
• Tabagismo
• Lavagem Vaginal
• Início das relações sexuais < 18 anos

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 Diagnostico
• Inclui:
• Boa História Clínica (Anamnese + Exame Físico)
• Medição de β-hCG
• Medição de progesterona sérica
• Ultrasonografia
• Ultrasonografia Doppler
• Dilatação e curetagem
• Culdocentese
• Laparoscopia

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 Diagnósticos diferenciais
• Apendicite
• Gravidez Ectópica
• DIP
• Ruptura de quisto ovariano
• Torção do ovário
• Endometriose
• Cistite
• Cálculos ureterais
• Gastrenterite aguda

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 Anamnese
• Inclui: História menstrual
Antecedentes obstétricos
• Sintomas: presença da tríada clássica (dor +
amenorreia + sangramento vaginal)
• Dor – principal queixa, intensidade e natureza
são variáveis

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 Exame físico

• Inclui: Medição dos sinais vitais

Exame do abdómen e pélvis
• Abdómen: não doloroso/ligeiramente doloroso
• Útero: pode estar ligeira/ ↑
• Dor à mobilização cervical
• Massa anexial palpável – 50% casos
• Precisão da Anamnese e Exame Físico <
50%
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 Tratamento

 O tratamento da GE divide-se em:

• Conduta Expectante/ Observação

• Tratamento Medico
• Tratamento Cirúrgico – Laparotomia, Laparoscopia

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 Observação

• Paciente hemodinamicamente estável

• Gravidez tubárica isolada
• Níveis de βHCG ↓ (2 %) em duas medições
separadas de 24h
• Tumoração < 4 cm sem batimentos cardíacos
embrionário
• Massa ovárica não > 3 cm

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 Observação

 Ausência de ruptura ou sangramento

intrabdominal à ecografia trans-vaginal
↨
Controlar a paciente
• Controlar a evolução da gravidez através da
determinação de níveis seriados de βHCG
• 1-3 vezes/semana

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 Tratamento Médico

1. Metotrexato IM

• É um fármaco anti-neoplásico, bem tolerado

• Antagonista do ácido fólico
• Efectivo contra doença trofoblástica em rápida
proliferação

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 Tratamento da Gravidez ectopica

• Efeitos secundários mínimos

• Preserva a fertilidade em caso de gravidez
cervical
• Requer aderência da paciente e tempo
• Dor não é comum

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 Tratamento
• 2. Metotrexato local

• Indicado quando estão presentes batimentos

cardíacos embrionários e aqundo da GE
cornual ou cervical
• Injecção directa na trompa mediante ecografia
transvaginal de 50 mg dissolvidos em 1 ml de
soro.

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 3. Metotrexato oral – 5 mg / 3x/dia durante 5 dias
• O MTX é eficaz (criterios)
• Na gravidez < 6 semanas
• Massa tubárica <= 3,5cm de diametro
• Feto morto
• ßhCG < 15000 mUI/ml

 Actinomicina
• É outro fármaco usado no tratamento médico da GE.

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 Tratamento Cirúrgico

• Laparotomia & Laparoscopia

• Salpingostomia
• Salpinguectomia
• Rececção segmentária e anastomosis
• Salpingo-ooforectomia (+- Histerectomia)

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 Tratamento da GE em Moçambique
• Tratamento é cirúrgico e de urgência
• Está indicada a Laparotomia de urgência, há
retirada de coágulos, lavagem, aspiração e
laqueação cujo objectivo é:
• Remover a gestação ectópica
• Salvar a vida da paciente
• Manter a função reprodutiva

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 Tratamento da GE em Moçambique

• A cirurgia pode ser radical ou conservadora

dependendo do tamanho da massa e do grau de
lesão da trompa.

• Em hospitais diferenciados, até a 7ª semana de

gestação a abordagem é laparoscópica e faz-se
o uso do Metrotexato

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 Complicações
• Imediatas
Morte por hemorragia/ choque
Complicações anestésicas

• Tardias
Infertilidade
Subinfertilidade
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 Prevenção
 Evitar factores de risco para DIP
Múltiplos parceiros sexuais
Sexo sem preservativo
ITS
 Diagnóstico precoce e tto adequado das ITS
 Diagnóstico precoce e tto adequado das
salpingites e da DIP

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 Doença trofoblastica gestacional
• Ocorre em cerca de 1/10.000 gestações e engloba
grupos de lesões caracterizados por proliferação
anormal do trofoblasto.

• Os grupos celulares são: citotrofoblasto,

sinciotroblasto, trofoblasto intermediário.

 A doença pode ser benigna (Mola hidatiforme) ou

maligna (Mola invasora, coriocarcinoma, tumor
trofoblastico do sitio placentário)
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 Factores de risco
• Idade materna >40ª;
• Intervalo interpartal curto;
• Sind. ovário poliquisto;
• Abortamentos Prévios;
• Mola hidatiforme previa;
• Inseminação artificial;
• Tabagismo;
• Uso de contraceptivos orais;
• Exposição a radiação ionizante.
 Factor protector
Gestação anterior normal
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 Mola hidatiforme

• Ocorrência da degeneração das vilosidades coriónicas

associados a hiperplasia dos elementos do
trofoblastico;
• Neoplasia benigna do trofoblasto que leva a
degeneração das vilosidades coriónicas.

MH: Completa e incompleta

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 Quadro clinico
O quadro clássico: Sangramento vaginal, útero
amolecido, indolor e maior do que esperado para a
idade gestacional, náusea e vómitos. A emissão das
vesículas é o sinal patognomónico.
Conducta
• Avaliar complicações como anemia, hipertireoidismo,
pré-eclampsia, ins. Respiratória.
•Realizar profilaxia para isoimunização Rh para as ptes
Rh-.
•Proceder o esvaziamento uterino
•Envio do material para analise histopatologica.
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 Tratamento espec.

• Vacuo-aspiração
• AMIU
• Curetagem
• Indução com mesoprostol em fundo-de-saco
vaginal
• Histerectomia subtotal
• Histerectomia total profiláctica
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 Bibliografia

• WAY, Lawrence W.,Cirurgia – diagnóstico e tratamento,11ª edição, Guanabara

1. Speroff, Leon et al, Endocrinologia ginecológica, clínica e infertilidade, 5ª edição,
editora Manole LTDA
• NOVAK; Tratado de Ginecologia.
• MOORE & PERSAUD. Embriologia Básica.
• MEDGRUPO, obstetricia,2008; pag 9-29.
INTERNET:
• www.saudevidaonline.com.br/ale_aborto.htm
• boasaude.uol.com.br/especiais/popreports_aborto
• www.acidigital.com/vida/aborto/definicao.htm

• http://www.obgyn.net/english/pubs/ features/presentations/panda12/ectopic.ppt

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• Obrigado pela prestimosa atenção

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