Isabella Melo Soares – Med XXX

Obstetrícia
GRAVIDEZ ECTÓPICA
ororeo

DEFINIÇÃO
Denomina-se TODA GESTAÇÃO CUJA IMPLANTAÇÃO E
DESENVOLVIMENTO DO OVO OCORRA FORA DA SUPERFÍCIE
ENDOMETRIAL DA CAVIDADE UTERINA. Está entre as patologias que
compõem a síndrome hemorrágica do 1º trimestre da gestação,
junto com o abortamento e a doença trofoblástica gestacional e é
a primeira causa de morte materna no primeiro trimestre.
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Após a fertilização do ovo, do ponto de vista anatomopatológico, a gravidez ectópica pode ser do TIPO PRIMITIVA, quando a
nidação ocorre e se estabelece em um único local ou pode ser TIPO SECUNDÁRIA quando após a implantação, ele se desprende
e continua seu desenvolvimento em outro local.
O fisiológico é que a fecundação ocorra no 1/3 distal da trompa e migre para a cavidade uterina, onde ocorrerá a nidação e o
no desenvolvimento da gestação. Por vários fatores, o ovo pode migrar lentamente e ficar na própria trompa ou cair na cavidade
abdominal.
A TUBA UTERINA É O LOCAL M MAIS FREQUENTE, representando 95 a 96%
dos casos. As localizações extra tubárias são raras: somente 3% são ovarianas
e outros locais, como abdome e cérvix uterina representam em torno de 1%
das gestações ectópicas.

FATORES DE RISCO
• CIRURGIA TUBÁRIA ANTERIOR
• GRAVIDEZ ECTÓPICA ANTERIOR
 Aumenta em 10 vezes o risco de gravidez ectópica na outra trompa
• CIRURGIA PÉLVICA OU ABDOMINAL ANTERIOR
• TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
• ENDOMETRIOSE
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 Em razão das aderências nas tubas uterinas, que modificam o peristaltismo, fazendo com que esse ovo não
consiga ser jogado para a cavidade uterina.
• DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
 Ocasiona salpingite por ascensão bacteriana e levam a
alterações da função tubária.
• VULVOVAGINITE DE REPETIÇÃO
 Não tratadas ou tratada inadequadamente.
• TABAGISMO
 Modifica o batimento ciliar das trompas.
• RAÇA NEGRA
• IDADE > 35 ANOS
• SEXARCA ANTES DOS 18 ANOS
• USO FREQUENTE DE DUCHAS VAGINAIS
• EXPOSIÇÃO INTRAUTERINA AO DIU
 No caso de falha do DIU, o risco de gravidez ectópica é de 1:2 para DIU de levonogestrel e 1:16 para DIU de
cobre.
• FALHA DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

QUADRO CLÍNICO
DOR INFRAUMBILICAL E SUPRAPÚBICA + ATRASO MENSTRUAL + SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

SEM ROTURA
Dor pélvica em fossa ilíaca, atraso menstrual e sangramento uterino anormal.
• Esse sangramento é escasso, escurecido, podendo ser contínuo ou intermitente.
COM ROTURA
Dor pélvica em fosse ilíaca, atraso menstrual, sangramento uterino anormal;
Dor abdominal com irradiação escapular (SINAL DE LAFFON)
• Esse sangramento na cavidade abdominal irrita o nervo frênico e causa essa dor localizada.
No exame físico, o FUNDO DE SACO encontra-se abaulado e inflamado. Podem estar presentes: Sinal de Cullen; Sinal de Blumberg
e Sinal de Proust.

ROTINA DIAGNÓSTICA
ATRASO MENSTRUAL + DOR PÉLVICA + BHCG > 1.500mU/mL + USG TV COM ÚTERO VAZIO
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O BHCG deve ser o primeiro exame a ser pedido quando se suspeita de gravidez ectópica.
• BHCG < 1.500
 Solicita-se um USG TRANSVAGINAL
• BHCG > 6.500
 Solicita-se um USG ABDOMINAL
SINAL DE ARIAS STELLA
É o ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL COMO CONSEQUÊNCIA DA HIPERTROFIA DAS GLÂNDULAS SECRETORAS ENDOMETRIAIS, devido
aos estímulos hormonais da gestação ectópica. Mas como o zigoto não implanta no endométrio, ele descama e isso pode ser
confundido pela mulher como uma menstruação, dificultando o diagnóstico de atraso menstrual.

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS
Observa-se uma MASSA ANEXIAL DE ECOGENICIDADE MISTA em 60 a 90% dos casos e LÍQUIDO DA CAVIDADE PÉLVICA em 20
a 35% dos casos.
O ANEL TUBÁRIO pode ser visto em 68% dos casos e
é uma MASSA TECIDUAL DE 1-3CM, composta por
um HALO ECOGÊNICO (branco) E CONCÊNTRICO, QUE
CIRCUNDA UM CENTRO HIPOECOICO (preto).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Gravidez inicial; abortamento; gravidez molar, cisto roto de ovário (dor em fossa ilíaca após atividade de esforço, o cisto que torce
é o médio), torção anexial (mais comum em adolescentes após atividades bruscas); doença inflamatória pélvica, apendicite,
diverticulite e cólica nefrética.

TIPOS DE GRAVIDEZ TUBÁRIA

• AMPULAR
 Local que mais ocorre.
• ÍSTMICA
 É o local que rompe com mais facilidade, visto que a
parede muscular é mais fina.
• INTERSTICIAL
 É o local que causa mais sangramento.
• INFUNDIBULAR
As formas mais RARAS são:
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• Prenhez ovariana
• Prenhez angular ou cornual
• Prenhez cervical
• Prenhez abdominal
PRENHEZ OVARIANA
Corresponde a 0,5-3% das gravidezes ectópicas e a viabilidade fetal é rara.
CRITÉRIOS DE SIEGELBERG – utilizado para saber se a gravidez é no ovário ou nas trompas
• Trompa intacta do lado afetado
• Saco gestacional ocupando a topografia ovariana
• Útero conectado à gravidez pelo ligamento ovarino
• Deve haver tecido ovariano na parede do saco gestacional
O tratamento geralmente é MEDICAMENTOSO e OOFORECTOMIA é um procedimento de exceção.
PRENHEZ CORNUAL OU ANGULAR
É também chamada de INTERSTICIAL e corresponde a 2 a 3% das gravidezes ectópicas.
A nidação ocorre em 1 um dos cornos uterinos e há um MAIOR RISCO DE SANGRAMENTO.
O tratamento é de acordo com o sangramento e pode ser feita HISTERECTOMIA.
PRENHEZ CERVICAL
É a forma MENOS COMUM, sendo 0,5% dos casos e raramente ultrapassa as 20 semanas.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
• Glândulas cervicais devem estar presentes no lado materno da placenta
• Placenta ligada intimamente à cervice
• Não existência de partes fetais no corpo uterino
• Placenta localizada abaixo da entrada dos vasos uterinos
PRENHEZ ABDOMINAL
Corresponde a 1,4% e pode ser PRIMÁRIA (o ovo cai na cavidade abdominal) ou SECUNDÁRIA (o ovo se desenvolve na tromba e
depois cai na cavidade abminal).
O índice de mortalidade materna é de 20% e apresenta altos índices de malformações fetais.
O DIAGNÓSTICO CLÍNICO É DIFÍCIL, a paciente refere dor intensa a movimentação fetal, pois nessa gravidez não há liquido
amniotico, que é quem impede a dor aos movimentos fetais
A escolha do tratamento entre cirúrgico ou medicamentoso depende da idade gestacional.
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• Se a IG for precoce, utiliza-se metrotexato.

• Se a IG dor tardia, cirurgia.

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
AS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS SÃO:
• TRATAMENTO CIRÚRGICO RADICAL
 Realiza-se a extirpação da trompa.
 Salpingectomia por laparoscopia/laparotomia.
 É o tratamento de escolha em casos de gravidez tubária/tubária
rota e tubária recorrente em pacientes com prole definida.
 É necessário em mulheres com sangramento incontrolável,
gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, tuba uterina
muito lesada ou saco gestacional > 5cm.

• TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR

 Feito quando há desejo reprodutivo por parte da paciente.
 Salpingostomia linear via laparoscópica (trompa íntegra na região ampular)
➢ Pode funcionar como um fator de risco para uma nova
gravidez ectópica pois essa cirurgia é deixada fechar por
segunda intenção e pode criar aderências, aumentando o
risco.
 Ressecção segmentar (tubária íntegra na região ístimica)
• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Feito com metotrexato que é antagonista do ácido fólico e atua impedindo a multiplicação das células trofoblásticas.
 Injeção diretamente no saco gestacional em dose única do MTX (50mg)
- Diminui os efeitos colaterais, mas necessita de um procedimento invasivo.
 Injeção intramuscular em dose única diária 50mg/m²
- Menor taxa de sucesso e menos efeitos colaterais quando comparada com as múltiplas doses.
➢ O acompanhamento é feito com a dosagem do bHCG no 4º e 7º dia após a administração do
procedimento. Se houver uma queda > 15%, a paciente pode ser acompanhada semanalmente até que
os títulos de beta-hCG sejam atendidos os níveis pré-gravídicos.
➢ Se a queda for menos do que 15%, repete-se a administração do MTX e em caso de novamente a
redução ser inferior a 15%, indica-se o procedimento cirúrgico.
 Injeção intramuscular em dias alternados
- MTX 1mg/kg de peso (1º, 3º e 5º dias)
- Ácido folínico (2º, 4º e 6º dias)
Faz em Gestações <6s e com Ultrassom mostrando massa anexial sem batimento cardíaco. Pq se
tiver batimento, já está com mais de 5 semanas.
Se fizer em uma gravidez com 8 semanas, por exemplo, nao vai regredir!
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- Controlar o bHCG a cada 48h: deve-se verificar uma queda de 15%. Em caso de fracasso, repete-se o esquema
com o intervalo de uma semana até um total de 4 ciclos.

CONDIÇÕES DE PRATICABILIDADE DO METOTREXATO

• IG < 6 SEMANAS
• SACO GESTACIONAL < 3,5CM
• FETO SEM ATIVIDADE CARDÍACA
• BHCG < 5.000mUI/mL
CONTRAINDICAÇÕES DO METOTREXATO
• Aleitamento
• Imunodeficiência
• Alcoolismo
• Doença renal ou hepática
• Discrasias sanguíneas
• Doença pulmonar ativa
• Úlcera péptica
• Hipersensibilidade à droga

• CONDUTA EXPECTANTE
 Se faz quando a gravidez é na REGIÃO INFUNDIBULAR.
 Se faz quando o BHCG está em queda, que significa que o corpo está absorvendo essa gravidez não viável.
 Pacientes sem prole definida com níveis decrescentes do b-HCG e estabilidade hemodinâmica.
Os CRITÉRIOS TERAPÊUTICOS utilizados são:
• Estabilidade hemodinâmica
 No caso de instabilidade hemodinâmica, realiza-se laparotomia e reposição volêmica.
• Desejo de nova gravidez
 Nesse caso, não se realiza o tratamento medicamentoso com metotrexato por conta dos efeitos colaterais.
 Realiza-se uma ressecção segmentar da trompa com anastomose boca a boca.
• Característica do saco gestacional
• Acesso a diferentes terapias