HEMORRAGIA NA

GRAVIDEZ
Célia Chirindza
Eliana Ferreira
Gideon Bahule
Mércia Cazonda
Suraida Kinlim
 Sangramento na 1ª metade da
gravidez
 Def: Sangramento vaginal que ocorre durante as
primeiras 22 semanas.

Causas:
 Aborto (ameaça de aborto, aborto completo,e incompleto ,
aborto inevitável)
 Gravidez ectópica
 Doença trofoblástica.
 Sangramento na 2ª metade de
gravidez
 Def: Sangramento vaginal que ocorre após a 22ª
semana de gravidez e antes do parto

 Causas obstétricas:
 Placenta prévia
 Desprendimento prematuro da placenta normalmente
inserida
 Rotura uterina,
 Hemorragia do bordo placentário
 Dilatação do colo uterino.
 Sangramento na 2ª metade da
gravidez
Causas não obstétricas:
 Cervicites
 Coito
 Polipo-endocervical
 Carcinoma cervical
 Varizes vulvo-vaginite
 Vaginite
 Corpo estranho
 Desgaro vaginal
Diagnóstico diferencial na 1ª metade
de gravidez
Sinais e Sintomas tipícos Diagnóstico
Sangramento escuro e com
algumas vesículas, Colo Doença trofoblástica
dilatado ,utero volumoso e
mole .
Sangramento vivo,dor
abdominal,colo Gravidez ectopica
fechado,utero ligeiramente
aumentado e mole.
Diagnóstico diferencial na 1ª metade
de gravidez
Sangramento vivo, colo Ameaça de aborto
fechado, útero normal
Sangramento escuro,colo Aborto inevitável
dilatado e útero normal
Sangramento vivo,colo Aborto completo
fechado, útero pequeno e
mole.
sangramento escuro, colo Aborto incompleto
dilatado e útero pequeno.
Diagnóstico diferencial na 2ª metade
Sinais e sintomas tipícos Sintomas acompanhantes Diagnóstico

Sangramento ,dor Shoque,útero DPPIN

abdominal tenso,diminuição de
intermitente movimentos e
constante batimentos fetais,
Sangramento intra distensão Rutura
abdominal vaginal abdominal,palpação uterina
dor abdominal severa fácil das partes
fetais e pulso
materno rápido
 Diagnóstico diferencial na 2ª metade

Sangramento Choque, útero Placenta prévia

após 22 semanas relaxado, feto em
condições
normais,
apresentação fetal
não esta na
pelvis,
 ABORTO
 É a complicação mais comum da gravidez

 Cerca de 80% dos abortos espontâneos

ocorrem no 1°trimestre
 Causas
 Anomalias cromossómicas
 Anomalias embrionarias
 Gravidez anembrionaria
 DIU
 Idade materna avançada
 Doenca materna (malnutrção, infecções, perturbações
metabolicas, disturbios imunologicos)
 Anomomalias uterinas(Sindroma de Asherman, utero
bicorno, utero septado, utero em T, miomas uterinos)
 Teratogenicidade(medicamentos antineoplasicos, gases
anestesicos, alcool, nicotina.
 Trauma
 Achados laboratoriais
 Hemograma:se hemorragia significativa, anemia
globulos brancos e VS podem estar elevados

 Teste de gravidez: níveis elevados ou em queda

de ßhCG

 Ecografia: é util para determinar aviabilidade ad

gravidez
 TRATAMENTO

 Depende do tipo de aborto

 Ameaca de aborto:
Nao é necessário tratamento médico
Aconselhar a mulher repouso e
abstinencia sexual
 TRATAMENTO
 Aborto inevitavel / Aborto incompleto
 Se a gravidez for de < 16 semanas:

 evacuação do conteúdo

Uterino

 Ergometrina 0.2 im ou ev ou misoprostolol 400mcg

oral
 TRATAMENTO

 Aborto inevitavel/Aborto incompleto

 Se a gravidez for de > 16 semanas:

 Esperar a evacuacao expontanea do utero edepois
remover os restos.
 Se necessario fazer uma infusao de

oxitocina(4mg em 1 l de soro fisiologico/lactacto

de ringer)
 TRATAMENTO

 Aborto Completo

 A evacuação do utero normalmente não é

necessaria
 Controlar sinais de choque
 Gravidez Ectopica

 Os sintomas dependem de ter havido ou não

roptura
 Gravidez Ectopica
 Gravidez Ectópica não  Gravidez ectopica rota
rota
 Sangramento escasso,
nauseas, aumento do
tamanho das mamas,
ligeiro aumento do
tamanho do utero,
uamento da frequencia
urinaria
 Dor abdominal e pelvica
 Mau estado geral,
fraqueza, pulso rapido e
fraco, hipotensao,
hipovolemia, dor
abdominal e pelvica
aguda,distensao
abdominal, palidez
 Diagnóstico

 Culdocentese - sangue que não coagula

 Teste de gravidez

 Ecografia
 Diagnostico diferencial
Ameaca de aborto

DIP

Quistos ovarianos

Apendicite aguda
 Tratamento
Laparotomia
 Salpigectomia se houver um dano extenso das
trompas
 Salpingostomia se não houver dano significativo das
trompas
 Autotransfusão se houver hemorragia significativa e
se o sangue for seguramente fresco e livre de infecção
 Doença Trofoblástica Gestacional
Conceito:
 Termo genérico para um espectro de tumores e
condições tumor- símiles caracterizadas pela
proliferação de tecido trofoblástico gestacional de
potencial maligno progressivo.
Classificação patológica
1. Mola hidatiforme
2. Mola invasiva
3. Tumor trofoblástico gestacional
4. Coriocarcinoma
 Classificação clínica

Benigna Maligna

Metastática Não metastática

Alto risco Baixo risco

 Factores de risco
 Idade materna: > 40 anos (maior risco)
< 20 anos
 Pais mais velhos
 Mulheres com antecedentes de aborto
expontâneo
 Factores nutricionais e sócio - económicos
 Mola Hidatiforme

Processo degenerativo das vilosidades corionicas

do trofoblasto, limitado na cavidade uterina
 Factores de risco
 Mola completa:

 - Alimentação (baixa ingestão de caroteno)

 - Idade superior a 35 anos
 Mola parcial: não há associação entre idade
materna e o risco de mola parcial.
Classificacao
As molas hidatiformes podem ser classificadas
como molas completas ou parciais, com base
na histopatologia e no cariótipo.
 a) Mola hidatiforme completa
Patologia
 Ausência de tecidos embrionários ou fetais identificáveis;
 Vilosidades coriônicas com edema hidatiforme generalizado e hiperplasia
trofoblástica difusa.
Cromossomas
 Cariótipo é 46xx (90%), 46xy (10%), e os cromossomas molares s ão de
origem totalmente paterna.
 Manifestacoes Clinicas
 Sangramento Uterino
 Sintoma + comum (97%)
 12ª e 16ª semanas
 Intermitente / subito e profuso
 Anemia
 Manifestacoes Clinicas
 hCG↑↑
 acima da dose presente na gravidez gemelar (>200mUI/ml)
 Vomitos excessivos / persistentes
 Hipertiroidismo Ligeiro (reaccao cruzada com a TSH)
 Hipertensao e Proteinuria. Pode ocorrer eclampsia

Diagnostico
 Anamnese:
 História de sangramento vaginal
 Ausência de movimento fetal
 Aumento do volume abdominal
 Sintomas associados
 Exame Físico:
 Compatibilidade: AU/IG
 Ausência de batimentos cardíacos fetais
 Ausência de partes fetais
 Exame Ginecológico:
 Sangramento pelo orifício interno do colo (s/ lesão
ginecologica)
 Visualização de vesículas
 Exames Complementares:
 Doseamento de βHCG (>200.000mUI/ml)
 Ultra-sonografia completa – floco de neve / cacho de uvas /
interferência de Tv
 b) Mola hidatiforme parcial
Geralmente, as molas parcias possuem um cariótipo triplóide
(90-93%), sendo o conjunto haplóide adicional de
cromossomas derivado do pai(na maioria das vezes)..

Quadro clinico
 Sinais e sintomas de aborto incompleto
 Diagnóstico só pode ser feito após a revisão histológica do
material curetado.
Sinais:
1. Hemorragia vaginal- (72,8 %)
2. Aumento uterino excessivo- (3,7%)
3. Pré- eclâmpsia- (2,5%)
 Mola completa Mola parcial

Tecido fetal ou embrionário Ausente Presente

Edema hidatiforme das vilosidades Difuso Focal

coriônicas
Hiperplasia trofoblástica Difusa Focal

Invaginação das vilosidades Ausente Presente

coriônicas
Inclusões do estroma trofoblástico Ausente Presente

Cariótipo 46xx (90%); Triplóide (90%)

46xy(10%)
Comportamento 2% coriocarcinoma Coriocarcinoma
raro

Características de molas hidatiformes completas e parciais

 Tratamento
a) Medidas gerais
- Escolher o método mais apropriado para evacuação.
b) Medidas específicas
1. Histerectomia.
2. Curetagem por aspiração
Método preferido de evacuação, independentemente do tamanho
uterino, em pacientes que desejem preservar a fertilidade.
Dar Ig Rh no momento da evacuação.
3. Quimioterapia Profiláctica
Pode ser particularmente util no tratamento da gravidez molar
completa de alto risco, principalmente quando o
acompanhamento hormonal não for possivel ou não for
fidedigno.
 Acompanhamento
1. Gonadotrofina Coriônica Humana
Determinações:
- Semanais do nível da subunidade ß da
hCG até que seja normal por 3 semanas
consecutivas;
- Mensais até que o nível seja normal, por
6 meses consecutivos.
2. Contracepção
Desprendimento Prematuro da
Placenta Normalmente Inserida
(DPPNI)
 (DPPNI)
É a separação parcial ou total da placenta normalmente
inserida, que ocorre depois da 20ª semana de gestação e
antes do 3º período do parto.

 Se conhece tambem como hematoma retroplacentario,

“abruptio placentae”, entre outros.

 É uma complicação muito grave na práctica obstétrica, de mau

prognóstico e com alta mortalidade materna e fetal.
 Etiologia:

O DPPNI está associado:

 A multiparidade
 Trauma abdominal
 Descompressão brusca de polihidramnios
 Versao por manobras externas mal realizadas e em muitos
países é frequente sua associacao com drogas e abuso físico.
 Comumente associado ao parto pre térmo
 Hipertensao crónica ou a pre eclampsia
 Casos leves possivelmente relacionada com altera ções
vasculares, que favoreçam danos na parede vascular dos
vasos da decidua

hemorragia retroplacentaria, com desprendimento
 Quadro Clínico:
Os síntomas varíam de acordo com as
diferentes formas clínicas.

o Leve
o Moderada

o Grave
 Quadro Clínico:
Forma leve:
 Superficie placentaria desprendida em menos de 20 %.
Se desprendimento é central sangue pode nao sair
para o exterior e deslizar-se por baixo das membranas;
se é lateral sai mais fácil para o exterior.
 perda de sangue escassa, obscura e pode ter pequenos
coágulos.
 O útero, pode aparecer normal ou com ligeira
hipertonia ou polissistolia.
 A dor abdominal escasso, ou nao se produz e o feto
está vivo, con tons cardíacos normais ou
taquicárdicos.
 Quadro Clínico:
Forma moderada:
 Existe sangramento vaginal discreto ou pode
estar ausente (sangue oculto).
 Dor abdominal moderada

 Hipertonia uterina com mudancas na

frequencia cardíaca fetal que sugeren hipoxia e
a vezes morte fetal.
 Quadro Clínico:
Forma grave:
 O sangramento vaginal visivel
nao guarda relacao com a
gravidade da paciente.
 Dor abdominal pode ser
intenso, brusco, com sensação
de tensão do abdomen.
 Síntomas de gravidade:
malestar geral, sensação de
angustia e as vezes lipotimia.
 As vezes MFA referidos
ausentes.
 Exame físico
 Palidez extrema, pulso taquicárdico.
 Tensao arterial bruscamente débil e imperceptivel.
 Sangramento vaginal, escasso e não harmónico com a
gravidade da paciente, o que alerta ao diagnóstico, porque
este e retroplacentario.
 Abdómen difícil de explorar, por dor intensa
 Utero tenso, contraido e muito característico
 Aumento do tamanho do útero, possivelmente pelo proprio
hematoma retroplacentario.
 Tons cardiacos fetais ausentes, as partes fetais difíceis de
palpar.
 Shock materno presente com ou sem transtornos da
coagulacao.
 Diagnóstico:

 Quadro Clínico bastante típico, pelas :

 características do sangramento
 palpacao do útero e o deterioramento rápido do bem estar
fetal, frequentemente com a morte do mesmo e pela
disarmonía entre a quantidade de sangramento visivel e a
gravidade da paciente.

 Ultrasonografia:
 Nem sempre se observa a localização do coágulo
retroplacentario, so possivel em 25 % dos casos .
 Permite ver o estado do feto.
 Nao substitue o exame clínico e se feto vivo, pode demorar
a conducta obstétrica definitiva.
 Diagnostico Diferencial
 Sangramentos ginecológicos como:
 cáncer de colo,
 pólipos cervicais,
 lesoes benignas de colo uterino, várizes, etc
Se reconhecem com facilidade na exploracao com o espéculo.
 Placenta previa
 Rotura uterina
 Rotura do seio marginal
 Rotura da “vasa previa”( hemorragia que se apresenta no
momento da ruptura das membranas)
 Trabalho de parto pretermo
 Complicações
 Maternas:  Fetais
 Choque hemorragico  Hipoxia
 CID  Anomalias congenitas,
 Necrose isquemica dos em especial do SNC
orgaos distais  Anemia
 Morte fetal
 Tratamento

Medidas gerais
 Exploracao cuidadosa para determinar o tamanho,
sensibilidade e irritabilidade de útero e exame espécular para
excluir causas locais de sangramento.
 Hemograma completo, glicemia, ácido úrico, creatinina,
grupo sanguíneo e Rh, ionograma, gasometría e
coagulograma completo.
 Exame de urina e medir diurese de 1 em 1 hora
 Tomar sinais vitais de 30 em 30 minutos ate que dure a
gravedade da paciente.
 Oxigenoterapia.
 Ultrasonografia se possivel e nao demorar na conducta
 Canalizacao de 2 veias e administracao imediata de volume
com solucoes cristaloides e hemoderivados segundo a perda
sanguínea e o estado clínico da paciente
 Tratamento Obstétrico
 Com feto morto e com feto vivo nao viavel
 A conduta nao se diferencia muito, pois so evita-se
as complicacoes da mae.
 Depois das medidas gerais ja feitasinducao de
parto, previa amniotomía e sedacao se necessaria
com Meperidina 50 mg por vía IM o EV.
 Em ambos casos se a mae piora, se apresenta
transtornos da coagulacao ou passam mais de 6
horas da inducao sem progressao, se realizará
cesárea
 Tratamento Obstétrico
 Com feto vivo viável
 Medidas gerais previas

 Amniotomía e cesárea urgente

 Se o parto transpelviano e eminente porque a

dilatacao e muito avancada e nao existe sofrimento
fetal, nem transtornos da coagulacao, se permitirá
o parto transpelviano.
Placenta Prévia
 Placenta Previa
 E a inserção da placenta num local
próximo, ou no colo uterino

 NB: Não se deve efectuar o exame vaginal sem que as

condicoes para cesariana estejam preparadas. pode ser feito
um exame especular cuidadoso.
Placenta Prévia
 Placenta Previa
 A hemorragia ocorre porque a medida que o
colo se dilata, produz desprendimento de
inserções placentárias, e aumenta pala
incapacidade das fibras musculares do
segmento inferior se contraírem
adequadamente, e ocluirem os vasos rompidos.
 Placenta Previa
Exame objectivo
 AFU: > que a correspondente para a IG;
 Apresentações altas e moveis ou anômalas;
 Útero “moldável” ao palpar a parte inferior;
 Foco periumbilical ou mais acima (pode
ocorrer taquicardia fetal).
 Placenta Previa

Conduta
 Controlar o volume sanguíneo: fluidos IV
(solução salina ou lactato de Ringer)

 Avaliar a gravidade da hemorragia

 Hemorragia profusa e constante: efectuar cesariana,
independentemente de maturação fetal.
 Hemorragia leve ou que tenha cessado, com feto vivo
mas prematuro: atitude expectante ate ao parto ou
hemorragia profusa.
 Placenta Previa
Conduta Expectante

 Manter hospitalização ate a data de parto;

 Corrigir a anemia (sal ferroso);
 Administrar coticosteroides;
 Administrar tocoliticos;
 Garantir disponibilidade de sangue para possível
transfusão;
 Se ocorrer recorrência de hemorragia, avaliar risco
beneficio de manter ou interromper a gravidez.
 Placenta Previa
Confirmação do Diagnostico/Conduta
 Ultra-sonografia→feto maduro→planear parto.
 Ultra-sonografia não disponível, gestação < 37
semanas→esperar ate 37 semanas.
 Ultra-sonografia não disponível, gestação >37 semanas →
planear parto normal ou cesariana.
 Cérvix dilatada com placenta previa visível →planear parto.
 Cérvix não dilatada→palpar fórnix vaginal com cuidado:
Tecido esponjoso (placenta previa confirmada) → planear parto.
Cabeça fetal firme (exclusão de placenta previa major) →induzir o parto.
 Se o diagnostico for duvidoso fazer toque vaginal
cautelosamente.
 Placenta Previa
 Se o parto tiver sido uma cesariana e ocorrer
hemorragia no local de inserção placentária:
 Suturar os focos de hemorragia;
 Administrar:

oxitocina IV (20UI em 1l de solução salina ou

lactato de Ringer, 60 gotas/min);

 Se a hemorragia ocorrer no período pós-parto,

pode ser necessária histerectomia.
 Placenta Previa
Complicações
Fetais Maternas
Asfixia fetal; Shock hemorrágico;

Hipovolémia fetal e Hipotensão prolongada;

neonatal; Complicações da cesariana;
Parto pré-termo; Atonia pós-parto;
Anomalias congênitas. Sangramento no local de
inserção placentária;
Placenta acreta;

CID.
Ruptura Uterina
 Ruptura Uterina
Manifesta-se por:

 Hemorragia vaginal
(excepto se a cabeça
fetal bloqueia a pélvis);
 Hemorragia intra-
abdominal;
 Controlar o volume
sanguíneo:
sanguíneo fluidos IV
(solução salina ou
lactato de Ringer)
 Ruptura Uterina
Conduta
 Controlar o volume sanguíneo: fluidos IV
(solução salina ou lactato de Ringer) antes da
cirurgia.
 se a doente estiver estabilizada, efectuar
cesariana imediatamente.
 Sutura da parede uterina ou histerectomia
(grau de risco, necrose e extensão da lesão).
 Ruptura Uterina

Discutir contracepção permanente com a mulher

após intervenção (risco aumentado de ruptura
com gestações subseqüentes)
 BIBLIOGRAFIA
 Managing Complications in Pregnancy and
Childbirth: A guide for midwives and Doctors,
WHO, Geneva, 2003
 NOVAK, Tratado de Ginecologia, 12ª edição,
Editora Guanabara Koogan S.A., 1998
 www.meac.ufc.br/public/M_Obstet.htm
 www.scielo.cl/ scielo.php?pid=S0717-
75262003000300011&script=sci_arttext&tlng=es
 www.njh.u-net.com/cgest.html
 www.bvs.sld.cu/revistas/gin/vol28_3_02/
gin03302.htm