SANGRAMENTOS DE

SEGUNDA METADE
Obstetrícia
GRUPO 4
Descolamento Prematuro de placenta
 1
Definição
Definição

É definido pelo descolamento parcial ou completo da placenta, intempestiva e

prematura no corpo do útero, após a 20a semana de gestação.
 2
Quadro Clínico
Quadro Clínico
Sangramento vaginal – moderado a intenso;
Apresenta coloração vermelho-escuro;
Dor abdominal;
Hipertonia;
Contrações aumentadas – pode demonstrar taquissistolia;
Altura uterina (AU) aumentada:
OBS.: Lembrar que o sangramento pode estar ausente!

Aos casos com sangramento oculto.

Sofrimento fetal;
Hemoâmnio.

OBS.: Lembrar que o sangramento pode estar ausente!

 3
Fatores de Risco
Fatores de risco
Estados hipertensivos;
Anemia, desnutrição;
Idade > 35 anos;
Tabagismo;
Uso de cocaína/crack;
Alteração anatômica uterina;
Versão cefálica externa;
Trauma abdominal;
 04
Diagnóstico
Diagnóstico

CLÍNICO!
Diagnóstico
Os principais sinais e sintomas clínicos são:
Dor abdominal súbita;
Contrações frequentes e intensas;
Sinal de Mello e Figueiredo - a paciente prefere o decúbito lateral
homônimo ao lado da implantação placentária;
Hemorragia externa ou formação de coágulo retroplacentário;
Palidez cutâneo-mucosa e hipotensão;
Sudorese, taquicardia e pulso fino;
Diminuição do débito cardíaco;
Sinais de coagulação intravascular disseminada: petéquias, equimoses e
hematomas;
Palpação: útero lenhoso e doloroso; aumento do tônus uterino;
Diagnóstico
Amnioscopia:
Hemoâmnio;
Altura uterina:
Aumento progressivo.
Ultrassonografia:
Alterações presentes em apenas 25% dos casos;
Identifica a localização da placenta e possibilita o diagnóstico diferencial
com placenta prévia;
 05
Tratamento
Tratamento
1° passo - Amniotomia:
Favorece a redução do hematoma retroplacentário e da passagem de
tromboplastina para a circulaçãomaterna; Sendo assim, melhora a perfusão
fetal e auxilia na redução da reatividade uterina;
2° passo - Manter a estabilidade hemodinâmica, e avaliação se o feto está
vivo;
Paciente instável? Feto vivo? -> Parto pela via mais rápida. Normalmente, é
por meio da cesárea, contudo é preciso analisar caso a caso;
Paciente estável? Óbito fetal? Preferir parto por via vaginal.
Tratamento
 06
Complicações
Complicações
Choque hipovolêmico, sofrimento fetal;
Útero de Couvelaire; Tardiamente, dificulta a contratilidade uterina, evoluindo
com atonia.
Placenta Prévia
 1
Definição
Definição

É dada pela placenta que se encontra no

segmento inferior do útero após o período de 28
semanas de gestação.
 2
Classificação
Classificação

Placenta prévia: recobre totalmente ou

parcialmente o orifício interno do colo
(OIC);
Placenta de inserção baixa: atinge um raio
de até 2 cm do OIC.
 3
Quadro Clínico
Quadro clínico
Sangramento vaginal progressivo, recorrente, de aspecto vermelho-vivo
Tende a ser indolor; Podem haver contrações associadas.;
Ausência de sofrimento fetal; no geral;
Tônus uterino normal.

OBS.: As pacientes com diagnóstico de placenta prévia demonstram

alto risco de hemorragia ante, intra e pós-parto.
OBS.: Não realizar com toque vaginal! Há risco associado para
desencadear sangramentos!
 4
Fatores de Risco
Fatores de risco
Multiparidade;
Número de cesáreas prévias;
Curetagens uterinas prévias;
Idade > 35 anos;
Antecedente de placenta prévia;
Gemelaridade;
Malformações uterinas;
Tabagismo.
 5
Diagnóstico
Diagnóstico

ULTRASSONOGRÁFICO!
 Diagnóstico
Ultrassonografia obstétrica:
A ultrassonografia transvaginal é o padrão-ouro para avaliação da localização
placentária;
Identifica-se tecido placentário recobrindo ou muito próximo ao orifício interno do colo
uterino;
 6
Manejo
 Diagnóstico
Internação hospitalar
A presença de sangramento é indicação para internação;
Conduta: Acesso vascular periférico; Monitorização contínua; Tipagem sanguínea;
Solicitar:
1.Hemoglobina;
2.Hematócrito;
3.Função renal;
4. Coagulograma – se necessário;
5.Reserva de hemocomponentes;
Programar uso do corticóide, se possível – útil para favorecer a maturação pulmonar.

OBS.: Na presença de sangramento, caso a mãe seja Rh – e o pai seja

Rh + 🡪 administrar Imunoglobulina anti-D.
Diagnóstico
Planejamento do parto:
Programação da cesárea;
Período: a partir 36a - 36a e 6 dias de gestação;
Caso haja inserção baixa, pode-se tentar o parto por via vaginal;
Deve-se evitar a incisão placentária.

OBS.: Tais quadros podem ser associados à ocorrência de acretismo

placentário.
 7
Acretismo Placentário
 Acretismo placentário
Definição:
Dá-se pela aderência anormal da placenta ao miométrio. parede uterina, com ausência
parcial ou total da decídua basal e desenvolvimento imperfeito da camada fibrinoide.
Fatores de risco:
Cesárea anterior;
Curetagem uterina;
Miomectomia;
Vídeo-histerectomia;
Idade > 35 anos;
Multiparidade.
Manifestações clínicas:
Em geral, é “uma placenta prévia que não sangra”.
Acretismo placentário
Acretismo placentário
Diagnóstico:
Ultrassonografia transvaginal;
Ressonância magnética – especialmente nos casos de placenta posterior; (Pela dificuldade
na realização do ultrassom.).
Conduta:
Planejamento do parto: 36° semana;
Demais condutas:
Estimar o risco de infiltração de outras estruturas;
Reserva de sangue;
Preparar equipe para protocolo de transfusão maciça;
Diálogo com o paciente e familiares;

Ainda, não é infrequente que tais casos requeiram a realização de: histerectomia;
bem como cursem com lesão de bexiga e/ou ureter.
Acretismo placentário
Outras Causas
 1
Rotura Uterina
 Rotura Uterina
Definição:
É dada pela abrupta solução de continuidade de todas as camadas da parede uterina,
incluindo a camada serosa superficial.
Fatores de risco:
Rotura em gestação anterior;
Incisão miometrial prévia; (Especialmente nos casos com miomectomia.);
Uso de ocitocina, com fase ativo prolongada;
Trauma abdominal (automobilístico, versão cefálica externa);
Fraqueza intrínseca -> Ehlers-Danlos tipo IV; Malformação mulleriana;
Parto obstruído (desproporção céfalo-pélvica), taquissistolia;
Iatrogenia (Kristeller).
 Rotura Uterina
Exame físico e sinais clínicos – Antes do rompimento uterino:
Sinal de Bandl: refere a presença de anel de constrição patológico -> Gera o “sinal da
ampulheta”;
Sinal de Frommel: observado pela palpação do ligamento redondo retesado.
Exame físico e sinais clínicos – Após o rompimento uterino:
Desaparecimento da apresentação fetal ao toque vaginal;
Alívio da dor por interrupção das contrações 🡪 choque hemorrágico;
Ausência de batimento cardiofetais (BCF);
Sinal de Laffont: dor escapular, por irritação do nervo frênico;
Sinal de Cullen: hematoma periumbilical.

Conduta:
À cessação das contrações uterinas 🡪 proceder com parto pela via mais rápida! 🡪
Há grande necessidade de histerectomia; Prover suporte hemodinâmico.
Rotura Uterina
 2
Rotura de Vasa Prévia
 Rotura de Vasa Prévia
Definição:
São vasos sanguíneos fetais não recobertos por tecido placentário transcorrem através das
membranas ovulares ou a uma distância <=2cm do orifício cervical interno.
Principais riscos associados:
Inserção marginal de cordão;
Placenta bilobada ou suscenturiada;
Inserção velamentosa de cordão.
Manifestações clínicas:
Sangramento de início súbito; Em geral, é indolor; Normalmente, pode ocorrer após a
amniotomia.
Sofrimento fetal sustentado e grave.
Rotura de Vasa Prévia
Diagnóstico:
Inspeção da placenta;
Ultrassom com dopplerfluxometria.
Conduta:
Cesárea eletiva com 36 semanas;
Quando houver diagnóstico precoce.
Cesárea de emergência;
Caso o diagnóstico seja dado durante o trabalho de parto, com sofrimento fetal;
A via vaginal não é ideal, nesses casos.
Rotura de Vasa Prévia
 3
Rotura de Seio Marginal
Rotura de Seio Marginal
Definição:
É a rotura da periferia do espaço interviloso; É denominado seio marginal.
Quadro clínico:
Manifesta-se por meio de: Sangramento súbito periparto; Não há presença de demais
sintomas associados.
A origem do sangramento é materna!
Diagnóstico:
É dado através da histopatologia.
Conduta:
Vigilância clínica;
Monitorização materno-fetal.
Referências
Referências
1. Zugaib M, Vieira RP. Obstetrícia. 4th ed. São Paulo: Editora Manole; 2019. 1424 p.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5.
ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012
3. Febrasgo. Femina: Gestação de alto risco. Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia Volume 47, Número 6, 2019.
Obrigado
pela sua atenção!