HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Amos, Maria

Augusto, Orvalho

Cajalige, Machado

Chicote, Hudson

Coimbra, Sergio

Cumbe, Helder

17-10-07 Awa, Dércio, Lúcia & Shital Gil, Isa1

Tópicos
 Introdução
 Epidemiologia
 Definição
 Classificação

 Etiopatogenia

 Quadro clínico

 Conduta

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INTRODUÇÃO
 1 das primeiras causas de morte materna:
 30% das 500 000 mortes anuais;
 Em PVΔ ocorrem > 1000M♀/100 000 nascim:
 33,9% devido a HPP.

 A maioria dos casos de HPP n tem factor de risco associado.

 A HPP pode ser prevenida e tratada através de intervenç

relativa/ simples.

 O manejo activo do 3º estadio do TP deve ser assegurado a

tda ♀  ↓ da incidencia de HPP por atonia uterina (resp por
¾ das MM por HPP).

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DEFINIÇÃO
 Perda normal de sangue durante o parto:
 Parto vaginal  500ml;
 Cesariana  1000ml;
 Cesariana + histerectomia  1500ml.

• Perdas >500ml pos parto vaginal e >1000ml numa

cesariana.

• Todo sangramento produzido no pós-parto capaz de

provocar instabilidade hemodinâmica ou que a
ameaça. (sinais de hipovolémia)

 Aquela que produz uma queda no hematócrito >10%.

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FACTORES A TER EM CONTA
 As perdas de sangue são clinicamente
subestimadas em 30-50% do real  atraso
na determinação da gravidade.

 Expansão do Volume plasmático durante

gravidez  compensam as perdas durante
e após o parto.

 A HPP tem tendência a ocorrer em partos

seguintes.

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FACTORES PREDISPONENTES
 Aumento do utero  Anomalias de coagulação
 Gravidez multipla.  MFIU com retencao prolong
 Sobredistensão  DPPNI
 Feto grande  Transfusoes massivas
 Polihidramnios  Embolia do LA.
 Tto anticoagulante.
 Anomalias da placenta:
 Placenta previa  Iatrogenicos
 GEU  Cesariana
 Mola hidatiforme.  Uso de anestesia;
 Uso indiscriminado de
 Traumas durante o parto oxitocina;
 Episiotomia
 Distocia  Outros factores
 Forceps  PE-E
 Obesidade
 Antecedentes de HPP;
 Infecções

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CLASSIFICAÇÃO
 HPP imediata
 Surge nas 1as 24hrs pós-parto.
 + frequente e associada a > perdas e a
morbimortalidade.
 Consequente a contracções não eficientes
do útero ou a 1a implantação placentária anormal.

 HPP tardia
 Ocorre entre as 24hrs e as 6S de puerpério.
 Consequente a um relaxamento miometrial
transitório associado a endometrite ou a retenção
de fragmentos placentares ou de membranas.

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Topografia
 Útero
 Atonia uterina;
 Inversão uterina;
 Rotura uterina;
 Restos placentares.

 Canal de parto
 Lacerações;
 Hematomas.

 Extrauterina
 Coagulopatia de consumo.
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Atonia uterina
 Incapacidade do útero contrair-se adequadamente após a
expulsão do feto.
 Causa mais frequente de hemorragia pós-parto.

Causas:
 Interferência com a capacidade do útero contrair-se:
 Retenção urinária;
 Descolamento prematuro da placenta/ Placenta retida;
 Anestésicos e analgésicos;
 Miomas uterinos.
 Útero Distendido:
 Fetos múltiplos/ grande
 Polihidrâmnios;
 Útero cansado:
 Multiparidade;
 Trabalho do parto arrastado.
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Restos placentares
 Interfere com a contracção uterina necessária
para a hemostase (sistema venoso aberto).

 Tardia (1-2d)= amolecimento do tecido

placentario necrotico

 Prolongada (1-2smnas) = polipo placentario

com vascularizacao estabelicida (fragil).

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 H. Placenta Acreta, Increta, Percreta

 Placenta incomumente adere ao

local de implantação com decídua
escaça ou ausente de forma que a
linha fisiológica de clivagem através
da camada esponjosa da decídua
fica ausente.

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Inversão uterina
 Situação rara. Ocorre durante a dequitadura;
 Fundo do útero pode aparecer na vagina ou na vulva;

Causas:
 Aplicação de força excessiva pelo assistente ao parto durante a
dequitadura por:
 Pressão no fundo do útero;
 Tracção do cordão umbilical.
 Tracção excessiva no fundo uterino
 Cordão umbilical curto e
 Placenta acreta.

Classificação:
1º grau: incompleta  vagina.
2º grau: completa  vulva.
3º grau: prolapso do útero.

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Rotura uterina
 Solução de continuidade do tecido muscular uterino que pode
abranger total ou parcialmente a espessura uterina.

Causas:
 Extensão da laceração cervical;
 Trabalho de parto arrastado (ICP e ap. viciosa);
 Administacção incorrecta de oxitocina;
 Cesareanas anteriores ou outras cirurgias no miométrio;
 Multiparidade / Polihidrâmnios;
 Traumatismo externo;
 Versão externa.

Ocorrência:
 Rotura na cicatriz do seguemento;
 Rotura na cicatriz de uma cesariana clássica;
 Rotura expontânea.
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17-10-07 Awa, Dércio, Lúcia & Shital 15
 E. Miomas

 E. Miomas

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Lacerações do canal de parto
 2ª causa mais frequente;
 Períneo
 1o grau = furcula, pele, mucosa vaginal.
 2o grau = ate musculos perineais
 3o grau = ate esfincter anal
 4o grau = ate mucosa rectal

 Vagina/ vulva = alta(2/3 sup) e baixa (1/3 inf)

 Colo do útero= alta (rotura uterina) e baixa.

Causas:
 Parto precepitado – administação de oxitocina;
 Extracção por ventosa ou fórcepes particularmente
quando o colo não está dilatado;
 Dilatação manual do colo

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Hematomas puerperais
 Vaginais;
 Vulvar;
 Vulvovaginais;
 Retroperitoniais

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Coagulopatia de consumo
 Consumo de plaquetas e factores de
coagulação.

Causas:
 Descolamento precoce da placenta;
 Morte fetal (retencao prolongada)
 Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Embolia de líquido amniótico.
 Transfusoes massivas
 Tto anticoagulante.

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 Quadro clínico - Anamnese
 Hemorragia
 Vaginal
 Importante- atonia, rotura, laceração alta do canal.
 Ligeira – atonia, miomas.
 Contínua (antes,durante e pós) – rotura
(choque rápido+dor intensa constante hipogastro #TP)
 Tardia – 1-2d =necrose de restos;
1-2smns = pólipo placentar.
 Generalizada – coagulopatia (utero, ferida cir)
 Transabdominal
 Hemoperitoneo = blumberg+ - rotura uterina.
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Quadro clínico- Exame Objectivo
 Abdomen
 Mole indolor depressível- causas extra
genitais(coagulopatias), laceração do canal
 Tenso, doloroso - rotura (punção/lavagem
peritoneal +)
 Útero
 Grande, mole, sem tónus – Atonia(ate 2l)
 Subinvoluido – Restos placentários
 Contraído/ duro- Rotura (sinal de bandl),
lacerações,coagulopatia
 Irregular (a palpação)- miomas
 Ausente – 3º grau de inversão uterina.

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 Quadro clínico- Exame no pós parto
 Canal de Parto
 Marquesa com perneiras= pos ginecologica

 1 assistente = pressão no fundo do colo

 Exame da placenta
 Ausência de cotiledones, membranas rasgadas =
restos+
 Revisão uterina
 Manual – hemorragia,rotura,restos/placenta
acreta
 Cureta – restos, irregularidades(miomas sm)

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 Quadro clínico
Choque hipovolémico=atonia,rotura, laceração do canal
(perda de sangue aguda)

Pré – Choque Choque

Consciência Alerta, ansioso Confuso, insconsciente
Pulso/Fc Au ligeiro Rapido+ fraco
Fr ≥30/min Rápida+profunda=
fome de ar
TA TAS <90mmHg Muito baixa
Pele/Mucosas Pálidas Pálidas,frias+ húmida
Diurese >30ml/min <30ml/min = IRA
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Complicações do choque
 Cerebral
 S. Sheehan = necrose lobo anterior da hipófise
 Morte cerebral

 Renal
 Insuficiência renal aguda (diurese<30ml/min)=NTA

 Cardiovascular
 Hipotensão severa
 Paragem cardíaca
 Coagulopatia dilucional

 MORTE
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Bases do Tratamento
 Parar o sangramento ( Identificar a tratar e
causa ):
 Útero
 Qualquer outro sítio doTracto genital
 Coagulopatias

 Reposição do volume sanguíneo

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CONDUTA
 Avaliar sinais vitais, mucosas, consciência, tonus uterino
 Estimar as perdas/ Posição de Trenderlemburg
DOENTE EM SHOCK
 A – Manter vias aéreas permeaveis
 B - O2 – 4-6l/min
 C - - Cateterizar veia: Colher sangue para Hemograma/ Bioq./ Test de
compatibilidade/ Grupo sanguíneo
 Uma veia para: L.Ringer 1000ml + Oxitocina 40U 40gotas/min
 Outra veia: Expansor plasmatico >> Hemacel, Dextrano 40, Plasmacel, Sangue
 Esvaziar a bexiga ( algaliar )/ Aquecer e sossegar o doente

DOENTE ESTÁVEL:
1. Palpação abdominal ( Útero tónico e atónico )
2. Exame do Canal de Parto
3. Revisão Uterina
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 Palpação Abdominal

Útero Tonico
Útero Atónico
- Útero grande e mole
- Compressão bimanual
- C ( do trauma )
-Metilergometrine 0,5 mg ( IM
e no miométrio via trans-
abdominal de 15-15’)
- Algaliar
- Verificar Placenta/ vagina/colo
- Antibióticos
- Hemorragia continua

CIRURGIA
Histerectomia supracervical
-Embolização das artérias uterinas
- Ligação das artérias uterinas
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 Útero Tónico
(Exame do canal do parto. Revisão Uterina )

Trauma Genital

- Laceração da vagina Suturar

acima do apex da ferida- cromio

- Laceração Cervical Iniciar a

sutura de cima para baixo - cromio

- Hematoma: CIRURGIA
Hemorragia contínua
↓
Cirurgia

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 Ùtero Tónico
(Exame do canal do parto. Revisão Uterina )

Restos Placentários

-Utero contraído e duro

- Curetagem sob anestesia
regional/local

Placenta Retida
ABC do trauma
- Remoção Manual
- Pensar em placenta acreta
HISTERECTOMIA

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 Utero Tonico
(Exame do canal do parto. Revisao Uterina )

Inversão Uterina
- Reposição Manual de
imediato +
Metilergometrine 0,5
mg IM

Rotura Uterina
- CIRURGIA
( Sutura ou Histerectomia )

Miomas
-HISTERECTOMIA

SE NAO
17-10-07 HOUVER ANORMALIDADES
Awa, Dércio, LúciaNO ÚTERO E CANAL DE PARTO:
& Shital 30
FAZER TESTE DE COAGULAÇÃO
 SE NAO TIVER NENHUMA ANORMALIDADE NO UTERO E CANAL
DE PARTO

Teste de Coagulação
( 5ml – 5 min )

Coagula e hemorragia Nao Coagula

continua (Confirma Coagulopatia)

Sangue fresco/ Não

HISTERECTOMIA operar

•Tratamento: Reposição de volume/ Plaquetas/

Crioprecepitados/ Plasma fresco congelado
Útero de Couvelaire bem contraido nao operar

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Transferir Para Hospital de Referencia
 Doentes com critério para cirurgia
 Atonia Uterina refratária - Miomas
 Hematoma - Rotura Uterina
 Placenta Retida
 Coagulopatias
 Ao transferir:
 Controlar sinais vitais
 Manter a contração uterina através de massagem, compressão do
utero, repetir oxitocina se necessário
 Manter a bexiga vazia (algaliar)
 Manter a volemia
 Manter a doente aquecida
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Prevenção
 História Clínica Pregressa ( HPP anterior, gravidez gemelar,
grupo sanguíneo)

 Tratar a anemia durante a gravidez

 MATEP ( Manejo Activo do Terceiro Estadio do Parto )

 Uterotonicos
 Oxitocina ( Infusao continua )
 Misoprostol ( Cytotec )
 Carboprost  ( Asma/ Coracao/ Rim/ Figado )
 Metergine  ( Hipertensao arterial, Doenca Cardiaca )
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Prevenção
 Massagem uterina

 Tração controlado do cordão umbilical com compressão uterina para o

descolamento da placenta

 Aleitamento o mais cedo possivel → ↑ Oxitocina

 Educação comunitária
 Preparar para o parto
 Complicações
 Uso de misoprostol

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BIBLIOGRAFIA
 CUNNIGHAN, Gary; MACDONALD, Paul; GANT, Norman;
LEVENO, Keneth; GILSTRAP, Larry; HANKINS, Garry; CLARK,
Steven. Williams: Obstetrícia. 20ª edição. RJ: Editora
Guanabara Koogan, 2000.
 MOntenegro, Rezende. Obstetricia fundamental.8a edicao. Rio
de janeiro Guanabara Googan.1999
 POVEY, George; ARAÚJO, Teresa; MOCUMBI, Pascoal.
Conduta obstétrica. Ministério da Saúde. Maputo, 1999.
 MACHUNGO, Fernanda; OSSMAN, Nafissa; LIBOMBO, Aida;
CUNHA, Manuela; JAMISSE, Lília; BOAVENTURA, Inês.
Manual de Cuidados Obstétricos Essenciais. Ministério da
Saúde, Direcção Nacional de Saúde, Departamento de Saúde
da Comunidade. Maputo, 2002.

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