Universidade Federal do Rio Grande do Sul LUS FRANCISCO RAMOS-LI MA

Faculdade de Medicina ATM 2012/ 2

Disciplina: GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

Aula 21: SANGRAMENTO NO 1 TRIMESTRE
Data: 09/08/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

1. Conceito: todos os tipos de sgtos vaginais ocorridos nesse perodo que, pelo volume ou pela origem,
podem interferir na sade do concepto, da gestante ou ambos.
Avaliao na emergncia obsttrica: at 20 sem; aps 20 sem, vai para CO
o Avaliar dor, sgto, febre e DUM; inicialmente, inferir gestao!
o Exame fsico: SV, abdome, especular (antes, para verificar origem do sgto), TV (deve ser
considerado se especular no mostrar sgto via colo)
o Ver dor mobilizao dos anexos, sgto, tamanho tero, colo (fechado ou aberto)
Causas: abortamento, gestao ectpica, doena trofoblstica gestacional, outras causas

2. Abortamento: expulso ou extrao de concepto pesando menos de 500g ou gestao menor de 20 sem
Pode ser espontneo ou provocado; precoce (< 12sem) ou tardio (entre 12 e 20sem)
FR: o risco aumenta com o aumento do nmero de gestaes; extremos de idade; hx de aborto prvio;
alteraes anatmicas uterinas (miomas, plipos, insuficincia lutenica; traumatismos)
Etiologias: 55-60% por anomalias cromossmicas, a maioria at 7 sem (65%); 25% at 8-12 sem
o Infeces: HSV, Mycoplasma, Ureaplasma, gripe, CMV, rubola; de maneira geral, quanto
mais cedo, mais comum e mais grave
o Doenas maternas: endcrinas (tireide), imunolgicas, doenas sistmicas (LES, HAS)
o Tabagismo (> 10 cigarros/dia), caf (> 4 xcaras/dia), lcool, DIU, radiao (> 5 rad)
o Defeitos uterinos: incompetncia istmo-cervical (abortos mais tardios, sem muita contrao),
miomatose, sinquias (colamento das paredes uterinas, complicao de curetagem)
o Intoxicaes: anticoagulantes, antag do ac flico, talidomida, chumbo (em princpio, no tomar
nenhum medicamento)
o Febre, sem etiologia definida: aumenta 2-3x risco de aborto
o Stress e esforo fsico no tem suporte na literatura
Tipos de abortamento: ameaa de abortamento, aborto inevitvel, aborto completo, aborto
incompleto, aborto infectado (sptico), aborto retido

Sgto Dor Febre tero X IG Colo ECO Conduta
Ameaa
aborto
Sim Sim No Igual Fechado Feto vivo Observao
Aborto
inevitvel
Sim (maior) Sim (mais) No Igual Aberto No precisa
fazer
Esvaz
uterino
Aborto
completo
J teve J teve No Menor (j
eliminou)
Fechado
(pode
aberto)
tero vazio Orientao
Aborto
incompleto
Sim Sim No Menor (j
eliminou)
Aberto Restos Esvaz
uterino
Aborto
infectado
Sim Sim Sim Igual ou
menor
Aberto
(com pus)
Restos ATB +
esvaz tero
Aborto
retido
No (pode
ter pouco)
No No Menor Fechado Feto morto Esvaz
uterino

3. Ameaa de abortamento: presena de feto vivo, colo fechado, sgto uterino
ECO TV: saco gestacional (SG) normal, embrio com BCF normal bom prognstico
o SG pequeno para a DUM, irregular, baixo mau prognstico
o SG sem embrio com DUM > 5sem gestao anembrionada ou DUM errada (se gestao <
5 sem, repetir ECO em 10-15dd)
Tratamento: repouso relativo, abstinncia sexual, antiespasmdicos e analgsicos se dor, hormnios (P;
normalmente no so necessrios) se fetos fem, pseudohermafroditismo, malformaes cardacas




4. Aborto inevitvel: contraes uterinas ou perda de lquido; ainda no houve expulso fetal
No precisa fazer ECO, pois h comumente eliminao de restos fetais ou membranas no especular
Tratamento: paciente deve ser internada, pedir Hg e TS; nas Rh neg fazer IG anti-Rh
o Se < 12 sem: curetagem cruenta ou vcuo-aspirao
o Se > 12 sem: expulso do feto antes com ocitocina em macroinfuso

5. Aborto completo: expulso total dos produtos da concepo; sgto deve estar diminudo na chegada EO
Tratamento: acompanhamento clnico, no precisa internar
Acontece quando h sgto aumentado com eliminao de material e vem no dia seguinte emergncia,
com melhora da dor e sgto

6. Aborto incompleto: colo pode estar fechado ou aberto; a expulso vista no exame fsico
ECO com restos placentrios (imagem hiperecognica, material ainda no tero)
Tratamento: paciente deve ser internada, pedir Hg e TS; nas Rh neg fazer IG anti-Rh
o Se < 12 sem: curetagem cruenta ou vcuo-aspirao
o Se > 12 sem: expulso do feto antes com ocitocina em macroinfuso
o Pode-se tambm usar misoprostol para abrir colo

7. Aborto retido: normalmente sem sintomas, descoberto em ECO de acompanhamento feto morto
Logo no incio, pode-se deixar o feto que o organismo pode absorver ou pode haver eliminao
espontnea, para evitar a necessidade de curetagem
o Aps 4 semanas de reteno, aumenta risco de CIVD
ECO: embrio sem atividade e BCF
Tratamento: esvaziamento uterino com misoprostol (50-800ug intravaginal de 4-6h; melhor do que VO,
que d febre e mal-estar)

8. Aborto sptico: febre, dor mobilizao, secreo ftida, vmitos, taquicardia; at prove o contrrio,
pensar em aborto provocado (manipulao uterina)
Inicia-se no endomtrio e pode ir para paramtrio, peritnio, linfticos e circ sistmica
Germes: flora do sist genital e intestinal
Sempre cobrir com ATB antes da curetagem!! Pen cristalina, 5mi UI IV 6/6h + genta 60-80mg IV ou
IM 8/8h + metro IV (quando pensar em anaerbios, aborto 2 trim ou sepse)
Infundir ocitocina no momento da curetagem
Alta aps 48h apirtica com cobertura para anaerbios por mais 7dd
Risco altssimo de perfuraes da curetagem pela fragilidade uterina


Aula 22: SANGRAMENTO NO 3 TRIMESTRE
Data: 09/08/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

1. Conceito: todos os tipos de sgtos vaginais ocorridos no 3 trim que, pelo volume ou pela origem, podem
interferir na sade do concepto, da gestante ou ambos. Incidncia: 5-10% de todas as gestaes.
Ameaa de aborto ou completo: tranquiliza,
orienta e manda pra casa
Inevitvel, incompleto, retido ou infectado:
internar
Curetagem: NPO, repor volume, anestesia geral,
antissepsia em posio de litotomia
o Pinar colo com pina de Pozzi
o Medir no colo com histermetro para
saber profundidade uterina
o Raspar delicadamente at o roncar da
cureta
o Enviar todo o material para AP
AMIU: pode tambm ser usado
Causas obsttricas: descolamento prematuro da placenta (DPP),
placenta prvia (PP), ruptura uterina, vasa prvia, do seio marginal
Causas no-obsttricas: sistmicas, ginecolgicas cervicais ou vaginais
Situaes de urgncia, que se no reconhecidas, podem causar morte
fetal e materna
O TV deve ser evitado e s realizado em situaes onde no seja
possvel fazer ECO e em paciente em trabalho de parto

2. Descolamento prematuro da placenta: separao do seu stio de implantao aps 20 sem, culminando
em nascimento. Incidncia: 1-2% partos, morte fetal 1:850; mortalidade materna 1-2%, perinatal 15-20%.
1/5 dos fetos sobreviventes tem dficit neurolgico significativo no 1 ano de vida.
Etiologia: a causa permanece desconhecida
FR: HAS (50%); pr-eclmpia ou eclampsia; multiparidade; DPP anterior; tabagismo, cocana e crack;
trauma; descompresso uterina sbita (polidrmnio, 2 gemelar), cordo umbilical curto, desnutrio
materna (defic de ac flico); tu ou malformao uterina; rupreme; abortamento anterior provocado
Fisiopatologia: hemorragia na decdua basal; origem tanto placentria como em pequenos vasos uterinos
o Decdua: contato com placenta e com miomtrio
o Hematoma ou infarto placentrio: leso mais precoce causando necrose decidual
o Liberao de fatores pr-trombticos (tromboplastina tecidual) e coagulopatias
o tero de Couvelaire: infiltrao de sg no tero; colorao azul-violcea
o O aumento do sgto retro-placentrio provoca maior separao da placenta e acelera CIVD
Quadro clnico: sgto vaginal (80%) + tero hipertnico (lenhoso, parece contrao que no regride;
irritabilidade pelo hematoma) + stress e/ou morte fetal
o Podem ocorrer tambm dor abd sbita de intensidade varivel; anemia, hipotenso, choque
o Pode ser assintomtico e sem repercusso clnica
o Se o processo desencadeia TP, evolui de forma rpida
o Hemorragia: pode ser oculta ou exteriorizar-se pela vagina; pode haver sinais de hipovolemia
o Contraes: a hipertonia pode ser de tal ponto que no se percebe mais o intervalo
o Monitorizao fetal: desaceleraes, diminuio de variabilidade; taquicardia ou BCF irregular
Diagnstico: por anamnese e ex fsico (avaliar abd materno!!)
o Observar sinais de instabilidade circulatria
o ECO: no adianta pedir!! (hematoma visvel em < 5% dos casos; vlido para descartar outras
causas de sgto)
Tratamento: nascimento, pela via mais rpida! (se estiver j dilatada, fazer parto vaginal direto)
o Cateterizao de veia com calibre adequado para reposio de volume
o Sondagem vesical (medir fluxo)
o SV a cada 15 min
o Exames: solicitar de acordo com origem; hemograma, plaquetas, TP, KTTP, fibrinognio, TS,
eletrlitos, uria, creatinina, exames para pr-eclmpsia, screening para drogas
o CIVD: TP e KTTP prolongados, fibrinognio < 150, plaquetas < 100k, PDF > 20
Se sgto intenso com comprometimento hemodinmico:
o Em feto vivo: reposio e parto imediato pela via mais rpida
o Em feto morto: via vaginal
Feto vivo pr-termo sem sofrimento fetal e me estvel: internao, observao at condies
adequadas para interrupo

3. Placenta prvia: implantao e desenvolvimento da placenta na regio inferior do tero, anterior ao feto.
1:200 partos; no h dx de PP antes de 20 semanas!! 90% regridem. Etiologia desconhecida.
FR: idade > 35 anos, tabagistas, multparas, gestao anterior com PP, cesariana prvia (1-4%),
procedimento cx ou instrumentao prvia com dano endometrial ou miometrial
Fisiopatologia: segmento inferior do tero menos vascularizado em comparao com corpo uterino;
aumento na extenso e delgacidade da placenta para aumentar rea de troca, a superfcie inadequada
para manter placenta. Fator importante a insuficincia da vascularizao da decdua.
Classificao: depende da posio da placenta em relao ao colo
o Completa: OCI completamente obstrudo; apresentao mais sria, perda sg importante
o Parcial: ocluso parcial do OCI
o Marginal: a borda da placenta encontra-se na borda do OCI; pode possibilitar parto vaginal
o Lateral ou baixa: fora do OCI, na parte inferior

Quadro clnico: sgto sem causa aparente, indolor, recidivante, progressivo e com incio e cessar sbito
o 1 episdio sgto ao redor das 28 semanas; o tero apresenta-se elstico e no contrado
o Apresentao fetal anormal: transversa (25-35x), plvica (2-3%) ou ceflica alta
o Exame especular: colo congesto, entreaberto com sg
o TV: deve ser feito com cautela!!! Ou nem realizar... (sensao de massa esponjosa no segm inf)
Diagnstico clinico! Ex fsico com sgto vermelho vivo; BCF com ou sem alteraes
o Tnus uterino normal!!
o ECO: abd bastante sensvel (98%) para determinar stio de implantao placentrio; a TV
maior ainda, no aumenta sgto quando realizada; doppler colorido v placenta acreta
o Deve-se tentar realizar o dx do local da implantao a menos que a pcte tenha parto imediato ou
sofrimento fetal
Tratamento: estabilizao materna, exames labs, monitorizao fetal, ECO se possvel, EE cuidadoso
o Se IG < 36 sem, expectante!
o Se IG > 36 sem: parto vaginal ou cesariana
Espera-se que aprox. 25-30% consigam chegar a termo sem entrar em TP ou recorrncia de sgto
Complicaes: hemorragia grave, choque, DPP, CIUR, amniorrexe prematura, prematuridade e
hemorragia fetal (20% de TPP associado), placenta acreta, increta e percreta

4. Ruptura uterina: separao de todas as camadas do tero com apresentao de alguma parte fetal; evento
rarssimo. Ocorre em histria prvia de cicatriz uterina; porm, a maioria no apresenta cicatriz prvia.
FR: uso de misoprostol/ocitocina, multiparidade, hiperdistenso uterina, insistncia de parto vaginal
(desproporo cefalo-plvica), manobras intra-uterinas intraparto, uso inadequado de frceps, TP aps
cesariana
Quadro clnico: sgto vaginal, dor, parada das contraes, ausncia de BCF, palpao direta de
partes fetais no abd, choque materno
o Sinal de Bandl: tero em ampulheta; anel transversal no segm inferior
o Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e hipercontrados
o Sinal de Clark: crepitao na palpao abd por entrada de ar
o Sinal de Recassen: subida da apresentao fetal
Tratamento: suspender ocitocina; O2; acesso IV; laparotomia imediata!

5. Ruptura de vasa prvia: rotura dos vasos calibrosos do funculo de placentas com insero velamentosa
do cordo. Ocorre durante ruptura de membranas ou amniotomia, com choque fetal
Incidncia rara, 1:3000 partos, mortalidade fetal alta 33-100% (sgto fetal e no materno)
Diagnstico: toque dos vasos junto bolsa amnitica durante o TP
o Alteraes nos BCF: taquicardia ou bradicardia fetal
Tratamento: cesariana

6. Ruptura do seio marginal placentrio: causa mais freqente de
hemorragia do 3 trim. O diagnostico por excluso!! Assemelha-se
PP. A conduta a mesma da PP.


Aula 23: DOENAS BENIGNAS DA MAMA
Data: 12/08/10
Rotinas em Mastologia + Notas de aula

1. Alteraes funcionais benignas da mama (= displasias mamrias, alterao normal do desenvolvimento e
involuo da mama [ANDI]): so alteraes com potencial de risco extremamente baixo.
IMPORTANTE
Verificao SV e estado geral
Ex vaginal para ver origem do sgto
TV deve ser postergado
Realizao de ECO importante
para dx dif
Queixas mais freq: dor (mastalgia), ndulo, derrame, MMG ou ECO alterado (em mulheres
assintomticas, por rastreio), aconselhamento gentico
Situaes de ateno especial: mastalgia, adensamento (geralmente em 2 dimenses, pode simular
ndulo mal-definido) e macrocisto (pode surgir abruptamente, com dor e preocupao pcte)
Causas: inverso mamilar, fibroadenoma, hipertrofia juvenil, mastalgia, nodularidade (focal ou difusa),
papiloma intraductal, galactocele, cisto, adenose esclerosante, retrao mamilar, ectasia ductal,
hiperplasia simples

2. Mastalgia: motivo mais freqente de consulta ambulatorial
Cclica: mais frequente na menacme, desconforto mamrio 2-3 dias antes da menstruao. < 10% tem
sintomatologia exuberante que exija interveno (durao maior do que 1 semana). Caracteriza-se por
dor e nodularidade difusa (QSE)
o Manejo conservador: orientao verbal, alterao de hbitos (questionvel), mnima medicao
o Excluir ca, orientar o mximo e medicar o mnimo (leo de Prmula [Gamaline], vit E)
o ACO tem ao paradoxal; em algumas pioram, em outras aliviam sintomas
Acclica: dor fora do perodo menstrual, tendem a ser mais contnuas e localizadas; ocorrem mais na
ps-menopausa e em princpio so inexplicadas, pois no tem mais exposio hormonal
Extra-mamria: dores na regio mamria mas com origem em outro local; tendinite do supra-
espinhoso, sndrome de Tietze (juno costoesternal dolorosa e aumentada, pode em homens)
> 70% das mulheres associam a dor com possibilidade de ca

3. Cisto de mama: afeco benigna (no doena, mas envelhecimento) pelo processo involutivo das
mamas; alterao incomum em jovens, ocorre mais na peri-menopausa (nas jovens pode ser encontrado,
com menor significado clnico). Tendem a regredir na ps-menopausa.
Tu de aparecimento sbito, doloroso, limites pouco precisos, pouco mvel, cstico; consistncia
borrachosa
Dx confirmado por ECO (diminui bipsias); reas anecicas, podem ser septados
PAAF dx e tto; secreo amarelo-acastanhado; normalmente no recidiva
o Se na puno h sg, observar possibilidade de vegetao interna (ca intracstico raro)
o Teoricamente, no h possibilidade de semeadura na puno, caso seja maligno
o No necessrio puncionar se <1cm e assintomtico; expectante

4. Fibroadenoma: tu de origem lobular, com proliferao estromal e do epitlio ducto-lobular. Massa lisa,
mvel, consistncia firme-elstica, com ampla mobilidade. Dim mdio de 1-3cm antes de cessar o
crescimento, podem ser mltiplos e bilaterais. Crescem em 1-5 anos, dobrando de volume a cada 6-12m.
Tu nas mulheres jovens entre 15-25 anos; risco de ca pode ser ignorado na fx etria em tu com
caractersticas tpicas de um fibroadenoma comum; ocorre normalmente em 1-3 anos aps menarca
O reconhecimento do boto mamrio fundamental, pois bx mal indicada pode levar amastia
Sugere-se sensibilidade exagerada aos E; h resposta funcional na gravidez; na menopausa, involui
50% das bx mama; 75% antes dos 20 anos
Diagnstico: exame fsico, ECO e PAAF (MMG no auxilia pela idade jovem)
o ECO: limites definidos, leso hipoecica, mais largo do que alto em relao pele (se o
contrrio, mais sugestivo de malignidade); arredondados ou ovalados, ecotextura homognea
o Fatores de confuso: margens irregulares (25%), sombra acstica posterior (6-10%)
Tratamento: exciso simples, no recidiva
o < 25 anos: expectante (1 a cada 3 involui); se incomodar ou > 25 anos, exciso
Fibroadenoma gigante: em adolescentes, crescimento acentuado
Fibroadenoma complexo: cistos > 3mm, adenose esclerosante, calcificaes epiteliais;
mama tem tendncia proliferativa
Em raras situaes, h evoluo para ca; mais associado ao fibroadenoma complexo

5. Tumor filides: tipo especial de fibroadenoma, indistiguvel clinicamente; limites bem
definidos, mvel, consistncia duro-elstica e pode ter crescimento rpido; pode recidivar,
inclusive na forma benigna. Mais comum na 4 dcada de vida.
Pensar quando tu rpido ou recidivante, clinicamente semelhante a fibroadenoma em mulher madura
Diferenciao de benigno e maligno por sinais de anaplasia no estroma
Tratamento: resseco do tu com margem livre (setorectomia)

A exrese cirrgica
ou bx excisional so
os procedimentos cx
adequados para o tto
dos tu benignos da
mama. Interveno
eletiva, com
anestesia geral.
6. Papiloma intraductal: caracterizado por derrame papilar uniductal, hemtico ou sero-hemtico;
vegetao dentro do ducto. Normalmente sem tu palpvel. Mais comum em pctes na pr-menopausa.
Diagnstico: observar derrame palpao (por expresso radiada)
o ECO: ducto dilatado, com vegetao que cresce em seu interior
Tratamento: exciso do ducto afetado
No FR para ca; pensar em diag dif com ca papilfero (ocorre em mulheres mais idosas)
o Derrame em gua de rocha: absolutamente cristalino, o mais associado com ca de mama
(principalmente se sair em um ducto de um lado)

7. Lipoma: tu amolecido, ocorre em qualquer idade e pode acontecer em qualquer lugar do corpo. Tem
imagem caracterstica e pode alcanar grande volume
Tratamento: exciso simples; sem risco para ca

8. Miscelnea:
Hamartoma ou fibroadenolipoma: alteraes benignas, achados ocasionais em MMG (no palpveis),
imagens nodulares com lipossubstituio; no tem FR
Outros: processos inflamatrios, tumores raros, pseudo-tumores, patologias da arola
o Abscesso subareolar recidivante: ocorre em fumantes (metaplasia?); contaminao em ducto
terminal geralmente por anaerbios, fistula e drena em rea periareolar; tratamento cx
o Ectasia ductal: dilatao dos ductos terminais com acmulo de secrees e debris celulares,
no tem etiologia definida; pode evoluir para abscesso

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Aula 24: DOENAS MALIGNAS DA MAMA
Data: 12/08/10
Rotinas em Mastologia + Notas de aula

Os carcinomas so a maioria das neo malignas da mama, sendo o ca ductal invasor o tipo mais
comum. O ca de mama surge na unidade lobular-ductal terminal, que a unidade anatomo-funcional da
mama. A mama uma gl sudorpara modificada; h de 15-20 lobos mamrios, compostos de epitlio
glandular; entre os lobos, h estroma composto de tec conjuntivo e adiposo.
As neoplasias malignas, grosso modo, se dividem em tumores epiteliais (carcinomas), que podem
ser de origem ductal (90%) e lobular, e sarcomas, que se originam no tec conjuntivo (mesenquimal), muito
raros. Os carcinomas, ainda, podem ser in situ (confinado ao ducto ou ao lbulo) ou serem invasores
(quando acessam estroma).

1. Tipos de carcinoma:
Ca ductal in situ (= intraductal): proliferao dentro de um ducto que nao ultrapassa a membrana basal
e nao invade estroma. Pode-se apresentar como massa palpvel, derrame papilar ou alterao em MMG
(microcalficicaes e formao nodular no palpvel).
o Pode ser dividido em comedocarcinoma (pior prognstico), micropapilar, cribiforme e slido
Ca lobular in situ: tu de baixa proliferao no interior de ductos terminais e lbulos. No costuma ter
qualquer manifestao clnica evidente, sendo achado ocasional de bx mamrias indicadas por imagem
suspeita. considerado marcador de risco, sendo a bx excisional suficiente para teraputica.
Ca ductal invasor: representa 80-90% dos ca de mama. Forma ndulo slido ou rea de condensao
no parnquima, com leses espiculadas ou circunscritas (melhor prognstico).
o Tipos especiais: tubular, medular (mais jovens, assoc com BRCA1 e 2), mucinoso e papilfero
Ca lobular invasor: apresenta-se como adensament ou endurecimento local mal-definido; em leses
avanadas, pode haver retrao de pele e fixao. Calcificaes no esto comumente presentes. Pode
apresentar cls em forma de anel de sinete (subtipo).

2. Aspectos epidemiolgicos: mdia 53 anos, classes sociais mais elevadas, cor branca, aprox. 60% ps-
menopusicas, HF pos 12%, paridade mdia de 3 gestaes, queixa principal ndulo (93%)
FR: mulher, antecedentes pessoais, HF, nuliparidade, leses pr-malignas, TRH, presena de BRCA1 e
2, menarca precoce e menopausa tardia
A maioria ca espordico

3. Diagnstico:
Clnico: auto-exame e ex clnico; no h estudo que mostra alterao na mortalidade com o auto-exame;
fazer 1 sem depois da menstruao, durante o banho
Achados sugestivos de malignidade: ndulo nico endurecido, desvio da papila, LN endurecidos,
fixao parede torcica, eroso e retrao da pele, derrame papilar (cor sanguinolenta ou clara,
espontnea)
MMG principal exame para rastreio (imagem escura gordura, e clara parnquima); com o
envelhecimento, h lipossubstituio, o que aumenta a sensibilidade do exame
o Indicaes da MMG: se sem risco e assintomtica, anual aos 35-40 anos; aos 20 anos, devem
ser informadas dos benefcios e limitaes do auto-exame; em mulheres de alto risco (com FR),
inicio precoce do screening aos 30 anos, intervalos mais curtos (6m, opcionalmente) e
acrscimo de ECO ou RM
ECO: complementar, no serve para rastreio; limites imprecisos, contornos irregulares, ecos internos
com zonas fortemente ecognicas, cone de sombra posterior, espessamento da pele com perda ou
ruptura da linha interna; se for cstico, no h mais suspeita para ca
Patologia: PAAF (citologia), bx percutnea (core-biopsy; retira-se pedao do tecido), bx cirrgica
(exame histopatolgico, quando no vem material suficiente ou no satisfatrio)

4. Manejo em pacientes de alto risco: realizar seguimento, quimiopreveno (com tamoxifeno; reduz 50%
de ter a doena em 5 anos) e mastectomia profiltica
Seguimento: auto-exame, exame clnico e imagens (MMG, ECO)
Tamoxifeno: apesar da reduo do ca, aumenta risco de ca endometrial e TEP
Mastectomia profiltica: apesar de tratamento agressivo, diminui incidncia em cerca de 90%; em
alguns casos, pode-se proceder ooforectomia profiltica

5. Fatores prognsticos: importantes pela variabilidade da progresso clnica do ca de mama. Podem incluir
caractersticas demogrficas, do tumor e marcadores biolgicos.
Tipo histolgico: tipos especiais de ca invasor tem melhor prognstico, com menor risco de
disseminao e morte; o ca ductal in situ tem bom prognstico e tx cura 98% com tto loco-regional
LN axilares: mx nos LN axilares o fator prognstico mais importante de sobrevida geral e livre de
doena; 70% das pctes com envolvimento axilar tero recorrncia
Tamanho tumoral: qto maior o tamanho, maior risco de comprometimento LN, recorrncia e morte;
pctes com tu < 1cm tem sobrevida de 99%
Grau tumoral: G1 bem-diferenciado; G2 moderadamente diferenciado, e G3 fracamente
diferenciado. Aplicvel a todos os ca mamrios. O escore 3 tem RR 4,4 de tempo livre de doena por 5
anos comparado com escore 1
Idade do dx: pctes mais jovens (< 35 anos) tem evoluo pior de recorrncia e morte
Etnia: mulheres negras tem taxas de sobrevida mais baixas
Ki-67: nveis elevados associados a risco aumentado de recorrncia
Receptores de E e P: poderoso fator de benefcio ao tto adjuvante com tamoxifeno

6. Estadiamento: T e N podem ser fornecidos pelo exame fsico. M pode ser baseado tambm no ex fsico e
em estudos radiolgicos, exames bioqumicos e outros.
o Base do estabelecimento do melhor tto a ser realizado
o Locais mais comuns de mx: osso, pulmo, fgado, crebro e ovrio

7. Tratamento: cx representa ainda a base do tratamento; a cirurgia conservadora o procedimento
preferencial nos estdios iniciais; a mastectomia indicada quando h impossibilidade do proc conservador
ou por desejo da paciente
Local: cirurgia (radical ou conservadora) e radioterapia
o Cx conservadora: remoo do tu com margem, linfadenectomia axilar e radioterapia
o Esvaziamento axilar: para casos de axila clinicamente positiva ou LN sentinela comprometido
Sistmico: hormonioterapia e quimioterapia (adjuvante, neo-adjuvante ou paliativa)
o Adjuvante: uso de antiestrognico (tamoxifeno) e/ou inibidor da aromatase
o Neo-adjuvante: para obter melhores condies de operabilidade em tu localmente avanados e
para diminuir tamanho tu para tentar abordagem conservadora


Aula 25: ANTICONCEPO
Data: 16/08/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

1. ACO combinados: trazem na formulao o estrognio etinilestradiol e a adio de um progestgeno,
que pode ser normalmente o levonorgestrel, gestodeno, desogestrel, norgestimato, ciproterona e
drosperinona. Podem ser monofsicos (mesma dosagem de todas as plulas da cartela), bifsicos (2
conjuntos de dosagens diferentes) e trifsicos (3 conjuntos de dosagens diferentes).



Mecanismo de ao: inibio da ovulao por supresso do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio (bloqueio
do pico de LH); torna o muco hostil a espermatozides; ao endometrial por reduo da espessura
Modo de uso: iniciar no 1 dia da menstruao; tomar 21cp sempre no mesmo horrio; pausa de 7 dias;
reiniciar no 8 dia (mesmo dia da semana do 1 ciclo); necessita 7 dias de uso contnuo para ter efeito
(caso paciente que tenha parceiro fixo e no use preservativo; se no, indicar uso no 1 ms)
o Se dosagem de EE = 15g, as cartelas so de 24cp; fazer pausa de 4 dias e reiniciar no 5 dia
o Pior esquecer os extremos: primeiros e ltimos dias
Eficcia: ndice de Pearl 0,14
Benefcios: controle de ciclo (sangramento por privao: h diminuio de sgto menstrual e
dismenorria); diminuio de acne (qualquer tipo de ACO); melhora do hirsutismo; diminuio do risco
de ca de ovrio (80% com 10 anos de uso continuo), endomtrio, intestino e de sintomas de climatrio
(muito mais potente do que TRH); aumento da densidade mineral ssea; menor incidncia de DIP
Riscos: tromboembolismo venoso, AVE isqumico, ca mama, colelitase
o IAM no foi confirmado, mesmo com dano vascular
Outras formulaes: associao com E em 5 dos 7 dias livres do ACO; evita escape da ovulao e maior
supresso ovariana

2. ACO de progestgeno
Miniplulas: de noretindrona, linestrenol ou levonorgestrel em baixa dosagem; indicados quando o EE
contra-indicado. Inibem ovulao em 60% das pctes e permitem desenvolvimento folicular, causando
sangramentos de escape. Indicao maior na amamentao. Ao por modificao do endomtrio e
muco. ndice de Pearl 3,5.
Anovulatrios de P: de desogestrel 75g em uso contnuo; anovulao em 97% das pctes e torna
muco espesso. Indicado na amamentao, para quem no pode usar E e fumantes > 35 anos. Pode
causar sgto de escape, acne, aumento de peso. ndice de Pearl 0,4.
Anticoncepo de emergncia: risco de gravidez reduzido em 75%. Devem ser iniciados em at 72h
aps a relao desprotegida, mas ainda pode ter eficcia em at 5 dias.
o Mtodo de Yuzpe: 100g EE + 500g levonorgestrel; 2 tomadas em intervalo de 12h (uma
dose: 4cp de uma plula de 20g EE + 125g levonorgestrel ou 4cp de uma plula de 30g EE
[Microvlar])
o Levonorgestrel 750g em duas tomadas com intervalo de 12h ou em dose nica
o Taxa de gestao: 1,1%
o Previne 7 de 8 gestaes esperadas em 100 mulheres expostas

3. AC combinado transdrmico: usa-se 3 adesivos, um por semana, deve-se iniciar no 1 dia da
menstruao; EE + norelgestromina (metablito ativo do norgestimato, que tem baixa androgenicidade e
favorece uso em pctes com acne e pele oleosa)
ndice de Pearl 0,7
Vantagens: baixa ocorrncia de spotting, no alteram peso, volta mais rpida da fertilidade e tem efeito
de 9 dias, dando margem para esquecimento de 1-2 dias
Desvantagens: falha com peso corporal > 90kg, 17% reaes locais, descolamento parcial e total
Modo de uso: iniciar no 1 dia, usar 1 adesivo; locais ndegas, face externa dos braos, abd e tronco
ACO de 1 gerao ou de alta dosagem: adio de > 50g; hoje raramente usado em anticoncepo
o Surgimento do uso de baixa dose de E (< 50g) diminuiu risco de eventos tromboemblicos
ACO de 2 gerao: EE < 50g + levonorgestrel (possui menor risco de eventos tromboemblicos do que os
de 3 gerao)
ACO de 3 gerao: EE < 30g + gestodeno ou desogestrel
4. Anel vaginal: iniciar entre 1 e 5 dia do ciclo; usar preservativo nos primeiros 7 dias na ausncia de MAC
prvia; manter por 3 semanas e fazer pausa de 7 dias; EE + etonogestrel (metablito ativo do desogestrel).
Inserir em forma de 8; posicionamento exato no necessrio para eficcia, no mtodo de barreira
Vantagens: evita falhas por esquecimento, liberao hormonal constante (causa menos ef colaterais),
reversibilidade rpida e evita passagem heptica

5. AC injetveis: podem ser mensais ou trimestrais
AC mensal: inibe ovulao, altera viscosidade do muco, hipotrofia endomtrio e aumenta peristaltismo
tubrio; aplicar no 1 dia do ciclo menstrual
o Nova aplicao em 30 dias (+ - 3)
o Funciona como ACO combinada: E +P (EE + AMP reduzem colesterol total, LDL, TGL)
AC trimestral (medroxiprogesterona 150mg [depo-provera]): inibe ovulao e altera viscosidade do
muco; melhor que LT; aplicar do 1 ao 5 dia da menstruao; efeito em 24h; nova aplicao em 90 dias
o Indice de Pearl < 0,03
o Vantagens: fcil uso, depende menos da usuria, suspende menstruao (50% em 12 meses)
o Desvantagens: spotting no inicio, demora para retomar fertilidade, ganho de peso, reduo da
massa ssea (reversvel), menstruao irregular ou ausente
o No h aumento de risco de ca colo invasivo, ovrio e heptico; efeito protetor no endomtrio

6. Implantes: aplicao realizada no SC; inibe ovulao, altera muco e produz hipotrofia endometrial
Longa durao de uso; 3-7 anos; efeito em 24h aps a colocao
Menor taxa de falha: 0,1% ao ano; mesma taxa da LT e DIU, mais efetiva do que ACO ou barreira
Desvantagem: sgto irregular e ausncia de menstruao (s P); procedimento cx para insero

7. DIU: uso no interfere na questo sexual; tem baixa taxa de gestao; 0,8 no 1 ano; 1,4 em 5 anos. Baixa
incidncia de ef adv, Como no tem efeito hormonal, retorna rpido a fertilidade.
Mecanismo de ao: alterao do muco; o cobre altera vitalidade e movimento dos espermatozides e
diminui sobrevida do vulo, alm de aumentar movimento das trompas.
Reao inflamatria no tero que impede implantao (no considerado mais mtodo abortivo)
Se h gestao, deve-se retirar DIU
Contra-indicaes: DIP atual, mais de 2 DIP prvias, alteraes uterinas
Opo de 1 linha para adolescentes (pctes sem filhos e menores de 20 anos)
Critrios de uso: sem restries para HAS, DM, DCV isqumica e diversas outras (principalmente as
contra-indicadas para ACO)
Problemas: sangramento vaginal e clicas menstruais, sendo principal causa de descontinuidade
Aumento no risco de DIP nos primeiros 20 dias aps insero; cuidar no processo de colocao
o DIP que ocorre meses aps DIU no est relacionada
Acompanhamento: pcte pode palpar fio do DIU mensalmente; reviso em 1 semana aps colocao
pode ajudar em infeces; reviso em 3 meses para avaliar adaptao


Aula 26: TPP e RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Data: 12/08/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

O trabalho de parto pr-termo ocorre na gestao de 20 a 37 semanas, caracterizando-se como a
presena de contrao uterina 1:10min. Durante o perodo de observao dessas gestantes, observa-se ao
exame fsico membranas rotas, dilatao 2cm ou apagamento 80% do colo, alm de modificaes plsticas
sucessivas. 75% das mortes neonatais esto relacionadas prematuridade; porm, a mortalidade diminuiu
por melhores UTIs neonatais. A prevalncia permanece em 10%.

Grupo IG Peso
Aborto At 20 < 500
Invivel At 24 500-600
Pr-viavel 24-29 600-999
Vivel 29-34 1000-2500
Maduro 35-42 > 2500
Ps-maduro > 42 ?
Baixo peso: < 2500g
Muito baixo peso: < 1500
Elevado baixo peso: < 1000g
PIG: < p10 para a IG
GIG: > p90 para a IG
1. Etiologia e fisiopatologia: no se sabe exatamente a etiologia do TP pr-termo, mas se conhece alguns
mecanismos que atuam em conjunto:
Inflamao: por corioamnionite, infeco decidual, cervicite; libera citocinas inflamatrias. O
tratamento da infeco diminui o risco de TPP.
Estresse: liberao de hormnios hipotalmicos e adrenais (ocitocina, cortisol e CRH)
Modificaes fsicas do colo uterino: em fetos gemelares, poliidrmnio, colo incontinente; liberam
ocitocina e CRH
Isquemia tero-placentria: em pr-eclmpsia; dano tecidual por liberar peroxidases e radicais livres
Hemorragia: leva insuficincia vascular tero-placentria, aumentando liberao de CRH

2. Diagnstico: clnico e incerto. Considerar alguns marcadores clnicos:
Modificaes cervicais: pelo TV ou ECO (usado como rastreador, mas dx definitivo por ex fsico)
Contraes uterinas: pode estar relacionado ao TP normal; 26% conseguem perceber contraes
Sgto vaginal: bastante especfico; relacionado com risco, at 3x mais freqente em TPP
Alterao do bem-estar fetal: pode estar associada ao APP ou ser a causa

3. Manejo: deve-se rastrear contra-indicaes para sedao, avaliar bem-estar fetal, avaliao laboratorial da
me, avaliar uso de corticide e realizar assistncia ao parto inevitvel se local sem condies.
1) Se comprimento cervical 15mm, repouso e uso de P
2) Se contraes 2 por 10 min: repouso ou tto medicamentoso
3) Se dilatao 2cm, tto medicamentoso ou parto inevitvel
Uso de P: o manejo com P eleva o potencial de membrana e estabelece hiperpolarizao, diminuindo
excitabilidade; usado para preveno
Tratamento medicamentoso: postergam o parto, em mdia, por 48h. Uso de medicamentos tocolticos;
agentes vasodilatadores exercem pouca resposta, pois a grvida j vasodilatada. Sempre considerar
efeitos adversos na escolha do agente e considerar contra-indicaes para sedao do TP.
o Indometacina: inibe a prostaglandina-sintetase; mximo 5dd de uso. Realizar
dopplerfluxometria do ducto arterioso se tto > 2 dias e avaliao do LA. Pode causar
oligoidrmnio e morte fetal.
o Beta-adrenrgicos: era padro-ouro; inibe converso do ATP em AMPc; no mais usado por
morte materna e fetal. Salbutamol, terbutalina, ritodrina.
o Atosiban: antagonista da ocitocina no nvel de receptor; poucos efeitos adversos, como
nuseas, vmitos, cefalia, artralgias e dor torcica; alto custo e igualmente eficaz nifedipina
o Nifedipina: 1 escolha em nosso meio; bloqueador do canal de Ca, mesma eficcia com efeito
mais rpido que sulfato Mg; reduz risco de TPP e de efeitos adversos; custo barato.
Uso de corticide: deve ser usado entre 26 e 34 sem para reduzir mortalidade; nico medicamento que
auxilia na maturao pulmonar fetal e reduz em 60% ocorrncia de SAR








RUPREME

A ruptura prematura das membranas ocorre pelo menos em 1h antes do incio do TP independente
da IG; no est relacionada com prematuridade fetal. Estipula-se que a etiologia seja relacionada liberao
de determinadas enzimas por bactrias, lquido seminal (muito difcil) ou leuccitos, que aumentam
atividade das colagenases e provca amniorrxis. a principal causa de TPP.
Grupos de doenas que levam mortalidade peri-natal: doenas respiratrias, hemorragias
intraventriculares, enterocolite necrotizante, sepse
FR: incontinncia istmocervical, insero baixa da placenta, macrossomia, poliidrmnio, TPP, infeces


Conduta em relao ao parto:
< 20 sem: invivel
20-26 sem: conduta individualizada
26-35 sem: sedao com nifedipina, usar corticide
> 34 sem: sedao com nifedipina, considerar parto se > 48h ou ef adv
1. Diagnstico: perda de lquido vaginal de grande monta (sada do LA pelo OCE); Observar momento da
perda do lquido (aps 24h aumenta infeco neonatal), cor, consistncia e odor (infeco anaerbios).
Diferenciar com muco, leucorria e infeco.
Exame fsico: EE; visualizao mecnio ou vrnix, exame microscpico (das cls descamadas do feto) e
uso do papel de Nitrazina (revela pH alcalino ficando azul se lq uterino)
Na bolsa rota no se faz TV; a no ser em franco TP, para observar feto
ECO: se oligoidrmnio deve-se descartar malformaes; o volume normal no descarta rupreme

2. Manejo: se feto no prematuro ou com infeco, interromper gestao conforme viabilidade
obsttrica; se feto prematuro sem infeco, deve-se tentar manter no tero. Manter gestao se possvel para
reduzir mortalidade e morbidade. Monitorar evidncias de infeco, DPP, TP, sofrimento fetal.
Se 34 sem: PBF dirio (PBF pelo menos 6 em 8) ou parto (se menor do que 6)
o O PBF tem maior sensibilidade e especificidade para infeco do que o uso do LA
Se > 34 sem: induo imediata 24h com ocitocina (diminui corioamnionite, endometrite, infeco
neonatal, necessidade de ATB, admisso CTI neo e tempo de hospitalizao); no altera tx de cesrias
No h consenso em usar ATB profiltica para TPP


Aula 27: DIABETES GESTACIONAL
Data: 19/08/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

A mortalidade natal pelo menos 2,5x maior do que nas que no desenvolvem DMG (estudo
britnico), principalmente devido a malformaes congnitas. Principais malformaes: defeitos de tubo
neural e malformaes cardacas; no h alguma malformao especfica que se sobressaia.














1. Fisiopatogenia: a diabetes gestacional caracteriza-se por intolerncia aos carboidratos desenvolvida
durante a gestao. H hiperglicemia materna e consequente hiperinsulinismo fetal, sendo as principais
patologias; a hiperglicemia materna repassada ao feto por difuso facilitada, o que provoca um aumento de
produo da insulina fetal, que responsvel pela maioria dos problemas de desenvolvimento, como
macrossomia e retardo de crescimento.
Na gestao normal, h reduo 40-80% da sensibilidade insulina, caracterizando-a como um estado
de aumento da resistncia insulina. No DMG, o aumento de secreo compensadora de insulina
menor e, somada diminuio da sensibilidade, h uma insuficincia pancretica e aumento da
produo heptica de glicose.
A insulina comea a ser produzida pelo feto na 7 sem de gestao.
Estudo HAPO: risco de desfecho adverso materno, fetal e neonatal aumenta continuamente com
glicemia materna entre 24-28 sem, mesmo dentro da faixa de valores considerada normal na gestao

2. Risco e rastreamento: os fatores de risco relacionados DMG so idade > 25 anos, obesidade pr-
gestao, diagnstico de SOP, ganho excessivo de peso, histria pessoal de DMG, HF de DM, raa, FM
inexplicado, altura < 1,50m e glicosria 1 trim
Rastreamento universal, com glicemia jejum na 1 consulta PN (< 20 sem); ponto de corte 85mg/dL
o Se < 85mg/dL; repetir em 24-28 sem
Se < 85 novamente, encerra; se 85, rastreamento positivo (fazer TTG)
Aconselhamento pr-concepcional em gestantes com DM prvio
Instituir ou reforar controle intensivo da glicemia HbA1c abaixo de 7
(reconhecimento e manejo da hipoglicemia)
Estadiar complicaes crncas
Investigar comorbidades: HAS, tireoidopatias
Substituir hipoglicemiante oral por insulina no 1 trim (exceto metformina, que no
aumenta risco de malformao fetal como observado pelo uso disseminado); no 3
trimestre podem ser retornados
Substituir HAS (os anti-hipertensivos so geralmente no indicados no 1 trim)
Exerccio fsico
Ac flico para evitar defeitos de tubo neural
Alvo: glicemia jejum 70-100 (capilar < 110) e ps-prandial 2h < 120
o Se 85mg/dL: rastreamento positivo (fazer TTG)
Antes, a glicemia pode ser solicitada mas rastreia DM prvio

3. Diagnstico: realizado com o TTG 75g 2h
Em grvidas, inclui-se a intolerncia glicose no diagnstico de DMG!
o Se glicemia jejum > 110-126mg/dL ou 2h entre 140-199mg/dL, DMG! (em no grvida
tolerncia diminuda glicose)
o Se glicemia jejum 126mg/dL ou 2h 200mg/dL, DMG!
Se jejum < 110 e 2h < 140, normal

4. Efeitos no feto: a hiperglicemia fetal provoca aumento na produo de insulina, IGF-1 e leptina, todos
estimulantes do crescimento fetal e placentrio. Os efeitos podem ser interrompidos por controle metablico
materno (normalizao da glicemia). So efeitos produzidos pela hiperglicemia a macrossomia fetal (peso
> p90 para IG, peso > 4000g no termo), retardo da produo de surfactante pulmonar, hipoxemia fetal
crnica e aumento do risco de malformaes fetais.

5. Manejo metablico:
Dieta: substituio dos CH simples pelos de baixo ndice glicmico e reduo de gorduras saturadas,
usando o peso ideal pelo IMC (IMC de 23); normalmente fica entre 2000-2300 kcal/dia;
o Uma perda de peso no incio da dieta esperado; cuidar aumento de corpos cetnicos em dietas
muito restritivas
o 14 dias aps o incio da dieta se realiza verificao do controle metablico com curva glicmica
(glicemia capilar antes e aps refeies; alvo pr-prandial < 95, 2h ps-prandial < 120; se 1h
ps-prandial, < 140; conta-se caf da manh, almoo e janta)
Atividade fsica: melhora controle da hiperglicemia ps-prandial, aumenta sensibilidade insulina e
aumenta aptido fsica materna; para o feto, parece seguro na ausncia de insuficincia placentria; se
no h contra-indicaes, realizar exerccio moderado (45min/d)
o Atividade fsica intensa pr-gestao pode evitar DMG
Tratamento com insulina: NPH e regular
o Insulina NPH fornece nvel basal
o Regular (30-45min) ou Lispro (0-15min) antes refeies impedem hiperglicemia ps-prandial
o Insulina glargina e aspart esto em estudo, mas parecem seguras
Hipoglicemiantes orais: no h recomendao oficial para uso na gestao
o H experincia e segurana com glibenclamida e metformina no DMG com resultados
semelhantes aos da insulina; experincia escassa com acarbose
o Metformina pode ser usada durante toda a gestao; principal efeito adverso diarria;
praticamente metade das pacientes vai necessitar de insulina para compensar
o Glibenclamida: no 3 trim; principal efeito adverso hipoglicemia; menor necessidade de
compensao por insulina
o Na hipoglicemia (capilar < 60), pode-se tomar um copo de suco de laranja
o Bom controle metablico: preditor isolado mais importante do desfecho da gestao

6. Manejo obsttrico: mulheres em tto exclusivo com dieta e com bom controle da glicemia podem ser
avaliadas a cada 2 sem at a 36 sem, quando o controle passar a ser semanal
ECO obst precoce entre 11-13 sem para datao e verificao dos marcadores de cromossomopatias
(TN, osso nasal, BCF, ducto venoso); o aumento da TN nesse perodo se associa diretamente a
cromossomopatias
ECO obst morfolgica entre 20-22 sem e a cada 4-5 sem para acompanhar crescimento fetal
Ecocardiografia fetal entre 22-24 sem: malformaes cardacas e hipertrofia septal (consequncia do
hiperinsulinismo)
Rastreio da pr-eclmpia: o desenvolvimento de hipertenso mais freqente e grave na DMG
Observao dos mov fetais a partir de 28 sem
Dopplerfluxometria: para verificar alterao vascular, ento no til (as alteraes so morfolgicas)
Verificao da maturidade pulmonar fetal em interrupes eletivas < 38 sem; medir fosfatidilglicerol no
LA por amniocentese; usar corticoterapia com controle intenso da glicemia em internao se possvel
Avaliao da sade fetal por PBF/MAP: no so elaborados para nem so especficos na DMG
o No uso de insulina ou hipoglic oral, 1-2x/sem > 28 sem (se comorb) ou > 32 sem (s DMG)
o Se dieta exclusiva, no h indicao de avaliao fetal
7. Interrupo da gravidez:
Eletiva < 38 sem para peso fetal > p90
Induzir entre 38-39 sem se peso fetal < p90 (reduo macrossomia sem aumento de cesreas)
o No ultrapassar 41 sem por risco de ps-datismo
Usar insulina SC de ao curta (regular ou lispro) durante TP
o Insulina em bomba infuso IV contnua em casos selecionados
Mulheres com DMG tem incidncia maior de distcia de ombro; h maior indicao de cesariana
Ps-parto: se DM prvio, a paciente retorna ao tto anterior gravidez
o Os hipoglicemiantes orais podem ser usados na lactao
o Se s DMG, interromper todo o tto e repetir TTG aps 2-3 meses
o 60% das mulheres desenvolvem DM2 em 5 anos se no manejada
o O uso de P parece aumentar risco de DM2 nessas pacientes
Implicaes maternas: morbidade por aumento do nmero de cesreas, risco de DM2 e SM no futuro
Implicaes fetais: hipoglicemia neonatal, macrossomia, risco de trauma e asfixia no parto, retardo na
maturao pulmonar; riscos futuros de obesidade, resistncia insulina e diabetes, eventos
cardiovasculares


Aula 28: AVALIAO DO BEM-ESTAR FETAL
Data: 19/08/10
Rotinas em Obstetrcia + Medcurso + Notas de aula

O objetivo principal da avaliao do bem-estar fetal identificar fetos nos quais interveno evitar
morte (principalmente evitar dano neurolgico fetal). A premissa que permeia essa avaliao baseia-se no
fato de que fetos com oxigenao reduzida respondero com sinais fisiolgicos detectveis de adaptao ou
descompensao.
O fluxo sanguneo direcionado aos rgos nobres: crebro, corao e adrenais (centralizao).
Assim, uma reduo da perfuso renal fetal tem como conseqncia a reduo da produo da urina fetal,
provocando um quadro de oligoidrmnio (urina fetal principal componente do LA, por deglutuo). H
uma tentativa de conservao de energia pelo feto: a movimentao fetal diminui, percebida pela me. Por
fim, uma resposta dos quimioceptores hipxia leva a um reflexo vagal com reduo da FC fetal
(desaceleraes).
A movimentao fetal e a cardiotocografia so utilizados comumente para se verificar sofrimento
fetal agudo, o qual ocorre principalmente no TP; resultado principalmente da insuficincia
uteroplacentria (por hiperatividade uterina ou hipotenso materna). J o perfil biofsico fetal e a
dopplexfluxometria so utilizados para se avaliar sofrimento fetal crnico, provocado por situaes de alto
risco gestao (doena hemoltica, DM, hipertireoidismo, grvida idosa, ps-datismo, PP, DPP e outros).

1. Padro geral de resposta hipoxemia intra-uterina: h uma perda da reatividade da CTG e, na
Dopplerfluxometria h um fluxo diastlico final anormal na a. umbilical (ausente ou reverso), seguindo com
fluxo anormal na a. cerebral mdia e vasos venosos superiores. No PBF h alteraes de parmetros
biofsicos (diminuio dos movimentos respiratrios, fetais e de tnus).
possvel que feto em bom estado tenha resposta ao MAP no reativa; principal problema do exame
Nem todos os fetos com essas alteraes nascem com acidose importante

2. Movimentao fetal: no existe ponto de corte para indicar situao de alarme. A percepo da MF por
parte da me inicia em 17-20 sem; 50% dos MF so percebidos e 80% dos movim de tronco e membros.
Tempo mdio para detectar 1 MF: 20min ( 18); esse tempo pode ser usado pela me para contar os
MF, pode ser no final da tarde pois tem mais movimentao; contar em 2h
Testes de percepo:
o Pelo menos 10 MF em 2h em repouso e contando (em decbito lat E)
o Pelo menos 10 MF em 12h ativ normal
o Pelo menos 4 MF em 1h em repouso e contando
Fetos com movimentao ativa asseguram bom estado, mas reduo nem sempre sinal de alarme: sono
fetal, uso de opiides e tabagismo diminuem MF
o Lembrar que, na aproximao do termo, o feto aumenta o perodo de sono


3. Cardiotocografia (= MAP): avalia sade fetal por padres de FCF regulado pelo SNA
SN Simptico (inervao em todo o miocrdio, efeito humoral Adr e NAdr): efeito de aumento da FCF
(aumento da linha de base); bloqueio simptico leva perda das aceleraes
SN Parassimptico (inervao nodo SA e AV por n. vago): efeito de reduo da FCF ao longo da
gestao e oscilao em intervalo onda R responsvel pela variabilidade da linha de base
IG influencia no FCF: feto antes de 24 sem no tem variabilidade da linha de base por imaturidade do
SNA, no tendo ainda efeito parassimptico; 95% nas 30 sem tem aceleraes na MF, indicando boa
condio fetal
o Acelerao transitria: > 30 sem, acel 15bmp por 15s; < 10, 10bpm por 10s
Linha de base: FCF mdia no mnimo 2 min, normalmente medida em 10 min
o Varia entre 110 e 160
Taquicardia: FCF > 150bpm; causas: hipertermia materna, ansiedade, tireotoxicose, infeco intra-
uterina, hipoxemia fetal, drogas, estimulao fetal, atividade motora intensa
Bradicardia: FCF < 120bpm; causas: hipxia (causa mais grave), drogas (PPL), hipocalemia
Variabilidade da linha: flutuao da linha irregular em amplitude e frequencia. A presena de
oscilao da FCF mostra que o SN (crtex, bulbo, vago e conduo cardaca) esto intactos. Quando h
hipxia cerebral, os impulsos diminuem e junto a variabilidade.
o Ausente: variao indetectvel
o Mnima: amplitude 5bpm
o Moderada (normal): entre 6-25bpm
o Marcante: amplitude > 15bpm
Acelerao transitria: visto > 30 sem; aumento abrupto na FCF de > 15bpm em > 15s
o Se < 30 sem, pode ser > 10bpm em > 10s
o Teste no reativo se acelerao no vista em 40 min
Acelerao prolongada
Desacelerao precoce (DIP 1): reduo visvel > 30s relacionado contrao uterina
o Nadir da desacelerao coincide com pico da contrao; significa compresso da cabea fetal
contra perneo materno, provocando estmulo vagal
Desacelerao tardia (DIP 2): reduo visvel e retorno linha de base > 30s
o Nadir ocorre aps o pico da contrao; associado estase pela contrao uterina com asfixia
Desacelerao varivel (DIP 3): no tem padro e no est associada contrao uterina; geralmente
padro de W. Est relacionada ao vagal pela compresso do cordo; se no h contrao uterina,
observar oligoidrmnio.
Desacelerao prolongada: queda da FCF < 100bpm por 3 minutos; pode significar compresso ou
prolapso de cordo, DPP ou ruptura uterina
Padro sinusoidal: representa pssima condio de sade fetal; linhas de base sem ou com pouca
variabilidade. Associado com anemia fetal importante ou hidropsia fetal.












4. Perfil biofsico fetal (PBF): mtodo de ECO que pontua parmetros fetais em 30s. Pode ser usado para
complementar CTG basal alterada, confirmando hipxia. Cada item vale 0 (ausente) ou 2 (presente) pontos.
o Movimentos respiratrios: 1 epis em 30s
o Movimentos fetais: 3 movimentos tronco ou membros
o Tnus fetal: 1 movimento de extenso/flexo
o Volume de LA: bolsa de LA 2cm em 2 planos perpendiculares
VPP de 50%; VPN de 99,9% - utilidade do teste aumenta com risco da gestao
Interpretao: um escore 8/8 significa VLA normal e risco baixo de asfixia. O escore 4/8 duvidoso e
pode representar asfixia fetal, devendo repetir o teste em 24h.
Interpretao do MAP
A contrao diminui o fluxo sg para o feto, intensificando a hipxia fetal se existente
Categoria I: MAP reativo, sem preocupao aparente no momento
Categoria III: MAP anormal, com DIP 2 repetidas, achatamento da variabilidade e bradicardia ou padro
sinusoidal; deve-se seguir investigando, com internao ao CO
o Preditora de acidose fetal no momento; inclui oferta de O2 diminuda, mudana de decbito
materno, parada de estimulao do parto, tratamento de hipotenso 2 analgesia
Categoria II: intermedirio entre cat I e III sendo indeterminada
Se as medidas tomadas no melhorarem traado, interromper gestao
55-90% de falsos-pos e 0,2-0,65% de falsos-neg; se o MAP est bom, dificilmente h problema
O teste deve ser realizado em uma IG que permita uma conduta de interrupo da gravidez caso os
resultados no sejam favorveis (normalmente entre 32-34 sem)
Centros neuronais mais sensveis queda O2 so os cardiorreguladores e do centro respiratrio fetal
ambos tem o mesmo limiar de hipoxemia
o As variveis fetais agudas respondem hipxia em progresso fisiologicamente previsvel; os
primeiros a serem afetados so o centro de reatividade da FCF; depois, o centro respiratrio
fetal, centro do MF e centro do tnus fetal
o O vol amnitico a varivel crnica; diminuio da urina fetal por diminuio do reflexo
vegetativo de deglutio do LA persistente hipoxemia resulta em diminuio gradual do LA
(exceto em rupreme)

5. Dopplerfluxometria: mede velocidade de fluxo sg nos vasos maternos e fetais, informando sobre fluxo
placentrio e respostas fetais a mudanas fisiolgicas e compensatrias hipoxemia.
Alteraes da hipxia:
o 1: vasos placenta, elevando em 60-70% ndices
o 2: art cerebral mdia diminui resistncia quando aumenta resistncia artica, direcionando o
fluxo sg para crebro e corao (centralizao)
o O fluxo diastlico final na a. umbilical cessa ou reverte e aumenta resistncia no sist venoso
Diminui mortalidade e morbidade em insuficincia placentria; exame rigorosamente testado em ECRs

A. uterina Em 22-24 sem verifica-se com ECO TV; resistncia reduz com avano da IG
Invaso trofoblstica inadequada sem remodelao das a. espiraladas uterinas impede a
queda fisiolgica na resistncia da circulao uterina (incisura proto-diastolica)
Resistncia elevada e presena de incisura indicam reduo do fluxo placentrio
A.
umbilical
Padro de sistema de baixa resistncia vascular, com fluxo de alta velocidade
Na insuficincia placentria, a resistncia aumenta; o fluxo diminui, cessa ou at reverte
Associada destruio da vasculatura dos vilos placentrios e em fetos com CIUR
associa-se hipxia e morte perinatal
Doppler
arterial
A. cerebral
mdia
Vaso de resistncia maior que a. umbilical; a reduo da resistncia e aumento da
velocidade de fluxo identifica efeito da hipxia em poupar crebro
Pico da velocidade sistlica parece melhor preditor de anemia fetal em gestaes de
risco por reduo da viscosidade sg
No tem boa correlao com acidemia e no deve ser usado para indicar interrupo da
gestao
Inicialmente, h reduo da resistncia em resposta hipxia; com a impossibilidade de
compensao, volta a aumentar resistncia (descentralizao)
Doppler
venoso
til na avaliao de condies fetais com manifestaes cardacas (arritmia e hidropsia fetal,
transferncia feto-fetal e/ou severa insuficincia placentria)
Ducto venoso: fluxo sempre antergrado e de alta velocidade durante todo ciclo cardaco e aumenta
com avano da gestao, permitindo chegada de sg oxigenado diretamente ao forame oval
Pulsao na v. umbilical ou fluxo ausente /reverso no ducto venoso so fortes preditores de hipoxemia
e acidemia fetal
Doppler venoso melhor preditor de desfecho perinatal adverso do que o arterial; o feto no est em
boas condies; tenta-se manter o mximo possvel o feto dentro do tero para no prejudicar pela
retirada precoce

Termos gerais:
o Hipxia diminui razo ACM/AU, sendo marcador precoce de redistribuio
o Nadir da resistncia da ACM coincide com aumento de impedncia na aorta, refletindo
diminuio da circulao de rgos e periferia
Mtodos em desenvolvimento: magnetoencefalografia fetal, actocardiograma fetal


Aula 29: GESTAO PS-TERMO
Data: 23/08/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

A gestao denominada ps-termo quando se estende alm de 42 sem ou 294 dias aps DUM, e
relacionada a aumento da mortalidade perinatal. O ps-datismo quando a gestao ultrapassa a DPP. A
ps-maturidade refere-se s alteraes encontradas no RN.
1. Consideraes: a incidncia depende da populao, fica em torno de 4-14%.
Fatores relacionados: primigestas, gestaes complicadas, frequncia de prematuridade, prevalncia de
ECO, rotina de induo do TP, ndice de cesarianas
Motivo mais freqente: erro de avaliao da IG
Determinao da IG: regra de Nagele (a partir da DUM), altura uterina, ECO (preferido)
o Reduo da taxa de induo de TP por ps-termo quando usada ECO obst antes de 24 sem
o Avaliao da IG precoce (1 metade da gestao): diminuio das gestaes prolongadas (< 5%)

2. Etiologia e fisiologia: a etiologia desconhecida. Predisposio gentica: gestao ps-termo mais
frequente entre gmeos monozig do que em dizigticos; risco de nova gestao ps-termo aumenta em 2-3x
FR: primiparidade, gestao prolongada anterior, feto masculino (predisposio)
o Causas mais raras: deficincia de sulfatase placentria, anencefalia
Fisiologia normal: aps 35 sem, comea a diminuir receptores -adrenrgicos no miomtrio (assim
como o AMPc) provocando relaxamento das estruturas uterinas; h aumento de ocitocina, contraes
uterinas e liberao de PG h apagamento do colo e preparao para o TP espontneo
o O feto tambm libera fatores que predispem a contrao uterina; uma explicao por que os
anencfalos no entram em AP

3. Riscos e mortalidade:
Riscos perinatais (aos 37 sem, h estabilizao da funo placentria) podem ocorrer por diminuio da
funo placentria (reduo do crescimento fetal, reduo do LA, compresso de cordo, passagem de
mecnio, risco de aspirao) ou manuteno do funcionamento da placenta (crescimento fetal > 42 sem,
macrossomia, trauma de parto, distcia de ombro, leso neurolgica)
Riscos para a me: distcia do TP, laceraes perineais, parto cesariana, endometrite, hemorragia,
doena tromboemblica
Morbidade e mortalidade: < 42 4-7 por 1000; 40 sem 2-3 por 1000
o > 42 sem 2-3x maior; com 43, 4x; com 44, 5-7x
o Causas: asfixia com ou sem mecnio, insuf placentria, infeco intrauterina, hipoglicemia,
probl neurolgicos, convulses, probl resp
o Gestao prolongada FR independente para encefalopatia e morte no 1 ano de vida
o Macrossomia: associada a desproporo cefalo-plvica, TP prolongado, distcia de ombro
o Sndrome da dismaturidade fetal: CIUR crnico, oligoidrmnio, compresso de cordo,
aspirao de mecnio, condio no tranqilizadora do feto (= sofrimento fetal agudo)







4. Manejo: a conduta ideal a induo ao parto
A induo tem taxa menor de cesariana do que a expectante, pois evita cesarianas por sofrimento fetal
A induo tem menor taxa de mortalidade perinatal do que a conduta expectante
Conduta: data acurada da IG, avaliao de bem-estar fetal, interrupo da gestao
o Avaliao do bem-estar fetal: 2x sem at 41-42 sem: PBF com CTG (pode ser o PBF sem CTG,
CTG com ILA, MF)
o IG incerta: obstetras e gestantes que optem pelo manejo conservador devem estar cientes da
falta de evidncias de efetividade de qqer mtodo de aval fetal. Evoluo geralmente boa.
o IG certa (gestao de baixo risco): 41 sem com colo favorvel, induo com ocitocina; sem
colo favorvel, preparo com misoprostol, se necessrio induzir com ocitocina
o Se h falha da induo ou condio fetal no tranqilizadora, cesariana.


Aula 30: DOENA HIPERTENSIVA NA GESTAO
Data: 23/08/10
Rotinas em Ginecologia + Medcurso + Notas de aula

Classificao de ps-maturidade (Clifford)
Estgio 1: pele seca, quebradia, descamada. Unhas longas e cabelos em abundncia. Ausncia de
vrnix, aparncia de desnutrio. Fscies alerta.
Estgio 2: estgio 1 + mecnio verde sofrimento fetal ou anxia
Estgio 3: estgio 2 + mecnio amarelado tingindo unhas e cordo maior mortalidade perinatal

As principais causas de morte materna, a nvel mundial, so a hemorragia obsttrica e os distrbios

hipertensivos (esses se sobressaindo na Amrica Latina). A gravidez pode induzir hipertenso arterial (HA,
para diferenciar de HAS previamente gestao) em uma mulher previamente normotensa ou agravar uma
hipertenso preexistente. As possveis complicaes da PE (grave) incluem DPP, CIVD, IRA, leso e
ruptura heptica. As principais causas de morte so hemorragia cerebral e edema agudo de pulmo.

1. Conceitos e classificao:
Pr-eclmpsia (PE leve, grave, eclmpsia): HA + proteinria significativa acima da 20 sem
o HA 140/90 mmHg em paciente sentada (ou decbito lat E)
o Proteinria significativa: 300mg/24h; relao protena/creatinina em amostra de urina 0,3
o Eclmpsia a forma convulsiva da pr-eclmpsia, que pode ser seguida de coma; geralmente do
tipo tnico-clnicas com durao de 3 min; pode ocorrer durante a gravidez, TP e puerprio
o Critrios para PE grave (pelo menos 1): PAS 160mmHg ou PAD 110mmHg, sinais de
eclmpsia iminente (turvao visual, escotomas, dor epigstrica, dor em HD, nuseas e
vmitos), coagulopatia, disfuno renal (creatinina > 1,3mg/dL), disfuno heptica, hemlise,
disfuno placentria (restrio do crescimento fetal), disfuno respiratria (edema agudo,
TEP), proteinria elevada (prot de 24h 3g)
Hipertenso arterial crnica: encontrado antes da gestao ou at a 20 semana; no est associada a
edema e proteinria e persiste aps o parto; melhor prognstico
Hipertenso arterial crnica com pr-eclampsia sobreposta: quando a HAS ocorre com proteinria,
o que piora o prognstico materno-fetal
Hipertenso gestacional (= transitria): HA aps 20 semana sem proteinria. A presso retorna aos
nveis normais no puerprio. 15-25% so rediagnosticadas como PE no seguimento da gestao
Crise hipertensiva: PAS 160mmHg ou PAD 110mmHg; urgncia se sem sintomas, emergncia se
sintomtica
FR para PE: nuliparidade, PE prvia, HF 1 grau, gestaes mltiplas, DM/HAS pr-existente,
obesidade, gestao molar (aparece antes de 20 sem), extremos de idade (adolescente ou grvida idosa),
raa negra, presena de Ac anti-fosfolipdico

2. Fisiopatologia: alterao vascular placentria bsica por diminuio da invaso trofoblstica aos vasos
maternos, sobretudo na 2 invaso (ocorre no 2 trimestre, prximo da 20 sem). A invaso acarreta em
aumento do dimetro dos vasos, que acarreta em aumento do fluxo sg. Quando h deficincia, h
diminuio dos dimetros (40-60%) e surge grande resistncia ao fluxo, restringindo desenvolvimento fetal.
Como compensao, h vasoconstrio generalizada (desequilbrio de TxA2 que aumenta, leso endotelial
e maior sensibilidade a vasopressores) procurando melhorar presso de perfuso para o feto. H
desequilbrio no vaso, favorecendo anti-angiognese, produzindo vascularizao inadequada da placenta e
demais danos isqumicos em rgos maternos. No h proteo de fatores vasodilatadores e anti-
coagulantes, como se fosse mulher no-grvida.
Estgio 1: invaso trofoblstica diminuda, isquemia placentria, produo de substncias oxidativas
lesionadoras do endotlio
Estgio 2: repercusso no endotlio materno, vasoespasmo placentrio/sistmico e da materna
Na grvida normal, h resistncia perifrica diminuda; na pr-eclmpsia, h o contrrio, com aumento
da RP. Em gestantes previamente hipertensas, se h implantao trofoblstica normal, a HAS pode se
normalizar
A leso renal caracterstica a endoteliose capilar glomerular
A alterao heptica est relacionada com aumento da AST (TGO)

PE HAS crnica
Incio da HAS > 20 sem < 20 sem
HF de PE + + ou -
Hx prvia de PE + + ou -
cido rico Elevado Normal
RPC > 0,3 < 0,3
Atividade anti-trombina Diminuda Normal
Fundoscopia Vasoespasmo Alt antigas
Doppler uterinas Incisura bilateral Normal
Doppler umbilicais Aumento fluxo diast ?
Calciria/24h < 100mg (hipocalciria) 100-200mg

3. Diagnstico: o dx de PE baseia-se no aparecimento de HA e proteinria. A clnica auxilia na
diferenciao dos diversos tipos.
Observao da placenta inadequada possvel via Dopplervelocimetria das a. uterinas: a resistncia
inicialmente alta e diminui em 20-24 sem com a invaso trofoblstica na gestao normal; na pr-
eclmpsia, h manuteno da resistncia aumentada e diminuio da perfuso uterina
Doppler das a. umbilicais: visualizao do lado reverso em relao s a. uterinas; se h distole zero ou
distole reversa, a perfuso est prejudicada e fator de risco grave para o feto
Sinais premonitrios de eclmpsia: cefalia (82,5%), torpor, obnubilao, distrbios visuais (fotofobia,
viso turva, escotomas, diplopia e amaurose), dor epigstrica (dor em barra de Chaussier), dor abd no
QSD ou HD (distenso da cpsula heptica)

4. Conduta e tratamento: identificao das gestaes de risco, dx precoce de HAS, rastreamento da PE,
hospitalizao da gestante com PE, interrupo no termo (j pode > 36 sem) ou na identificao de risco
materno-fetal
Tratamento anti-hipertensivo: na PE grave ou na HAS moderada se me 40 anos, HAS 2, HAS h
mais de 10 anos ou HAS com repercusso em rgos-alvo
o HA aguda: nifedipina, hidralazina
o HAS crnica: metildopa, -bloq (evitar se PE associada), labetolol, nifedipina, verapamil,
hidralazina, diurticos
o Benefcios: controle da HA grave quando o feto imaturo e ainda no pode interromper
gestao; proteo materna dos riscos das crises hipertensivas
Conduta na eclmpsia: aspirar secrees e via area, administrar O2, decb lateral E, Sulfato de Mg,
hidralazina se PA > 160; interromper aps cessar o quadro convulsivo

5. Sndrome HELLP (Hemolisys, Elevated Liver enzimes and Low Platelets): trata-se do comprometimento
heptico da pr-eclmpsia, caracterizado por hemlise devido anemia hemoltica microangioptica
(intensa vasoconstrio). A mortalidade muito maior do que na PE isolada.
Critrios: bilirrubinas totais 1,2mg/dL, LDH 600U/L, TGO 70U/L, plaquetas < 100k,
fragmentao hemtica (esquizcitos no hemograma)
Pode formar hematoma heptico e ruptura (uma das piores conseqncias)
Conduta: interrupo da gestao, aps estabilizao da paciente


Aula 31: CARCINOMA DE OVRIO E ENDOMTRIO
Data: 26/08/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

O cncer epitelial do ovrio deriva da transformao maligna do epitlio da superfcie ovariana, que
possui continuidade com o mesotlio peritonial. a malignidade ginecolgica mais letal; o risco ao longo
da vida de 1,8%. O diagnstico pr-operatrio muitas vezes frustrante e difcil sem cirurgia. A incidncia
aumenta entre 60-80 anos, d sintomas tardios e, ao momento do dx, mais de 70% das pctes tem mx. A
efetividade do screening universal no est demonstrada at o momento.

1. Etiologia e FR: 90% dos ca ovarianos so espordicos e 10% so de etiologia gentica, ressaltando a
ocorrncia de sndrome do ca de mama-ovrio (associao com genes BRCA1 e 2) e a sndrome de Lynch
II (ca colorretal no polipide, mutaes em MLH1 e MSH2).
FR: HF de ca mama ou ovrio (mais importante), idade > 40 anos, mutao gnica, nulpara
(ovulaes repetitivas causam metaplasia), no uso de ACO, infertilidade, obesidade, pop judaica,
menacme longa, no amamentar, snd familiar de malignidade
o So fatores protetores o uso de ACO, gravidez e lactao por diminuio da estimulao do
epitlio da superfcie ovariana (menor nro de ovulaes)
Classificao: benigno, borderline (baixo potencial maligno) e maligno
Histologia: epitelial (mais frequente; dentre os epiteliais, o subtipo seroso mais encontrado),
germinativos, estroma gonadal, tu slidos benignos, mx

2. Diagnstico: os sinais e sintomas esto associados com aumento do volume abdominal, distenso abd (a
maioria por ascite), alterao de hbitos intestinal e urinrio, anemia de doena crnica (associados a tu de
Krukenberg). Os sintomas podem ser vagos.
Podem aparecer implantes peritoniais / ascite e implantes pleurais / derrames pleurais
Ca-125 marcador para ca ovrio (inclusive benigno), mas no especfico; Ag do epitlio celmico
o Aplicao ideal: para monitorar tratamento, aparece 4 meses antes dos achados de imagem
o Especificidade alta associado com ECO TV (VPP 98%)
o > 200U/mL na pr-menopausa, > 35U/mL na ps-menopausa
Exames: ECO TV (melhor exame para avaliar morfologia de massas plvicas)
o Fatores de risco para malignidade: massa heterognea, irregular,
slido-cstica, septada, multiloculada, com papilas
o A ECO doppler complementa os achados morfolgicos com o estudo
da vasculatura da massa; se h fluxo intenso e com padres bizarros,
aumenta risco de malignidade

3. Conduta: laparoscopia diagnstico, manejo da massa benigna, estadiamento de massa maligna inicial e
para observar critrios de debulking (limpeza; deixar doena menor do que 1cm no abd)
Com achados malignos, pode-se converter para laparotomia: cx 1 completa com estadiamento e
retirada de toda a massa tumoral sem deixar doena residual macroscpica
o Histerectomia total extrafascial com salpingooforectomia bilateral + omentectomia + bx
aleatrias do peritnio plvico e diafragma + bx LN paraarticos e plvicos
Implantes pequenos podem ser eliminados pela quimioterapia; implantes > 1cm devem ser retirados
Seguimento: histria, ex fsico, Ca-125, Rx trax
o 3/3 meses no 1 ano; 4/4 meses no 2; semestral at 5 anos
o TC abd total se Ca-125 elevado, sintomas suspeitos ou achados no ex fsico

CA DE ENDOMTRIO

condio geralmente associada a SUA. Afeta principalmente mulheres na peri e ps-menopausan
entre 50-70 anos. Nas mulheres em ps-menopausa com sangramento vaginal, 4-24% tem ca endometrial. A
maioria dos casos de sgto por atrofia do endomtrio; de pouca monta, escuro, em borra de caf. Quando
o sgto for em maior quantidade, deve-se pensar em ca. At o momento, tambm no est recomendado o
screening universal para busca do ca.

1. Fatores de risco: nuliparidade, infertilidade, menopausa tardia, menarca precoce, terapia estrognica sem
oposio, obesidade, tamoxifeno, anovulao crnica (SOP), DM, idade avanada, raa branca
HF de ca colorretal no-polipide (Lynch II) tambm est associada
Pacientes ps-menopusicas com SUA, com hematometra ou piometra (sg ou pus na cavidade
endometrial), assintomticas com cls endometriais no CP e pr-menopusicas com sgto abundante
devem descartar ca

2. Diagnstico: cerca de 90% das pacientes apresentam sangramento vaginal anormal. Pcte pode ser obesa
(maior converso de E: maior estmulo). Pode aparecer massa em hipogstrio pela distenso endometrial.
Com o toque retal possvel determinar se leso vai para paramtrios
ECO TV: primeiro exame a ser solicitado; endomtrio espessado, heterogneo e irregular
o At 4mm normal na ps-menopausa (VPN aprox. 100%); acima, suspeito
o LN retroperitoniais aumentados (normalmente no aumenta muito o Ca-125)
Diagnstico definitivo se d por histologia!
o Padro-ouro: histeroscopia com curetagem uterina para bx
o Na histeroscopia, o endomtrio aparece irregular, com protuberncias e vasos atpicos
o Mais de 90% so adenoCa (a maioria endometriide, 65% e de melhor prognstico)
o Invaso do miomtrio: relao direta com grau de diferenciao e mx linftica, fator importante
para prognstico
Bipsia aspirativa do endomtrio alternativa eficaz: pode-se realizar bx diretamente se no tiver ECO
disponvel; aspirao de endomtrio com sonda n
o
8 e seringa 20mL, com mesma sensib da curetagem
o Se bx neg com clnica suspeita (continua o sgto), prosseguir investigao e realizar dilatao e
curetagem
Classificao: subtipos endometriide (mais comum, melhor prognstico) e no-endometriide

3. Conduta: o procedimento a laparotomia exploradora com inciso mediana, com pan-histerectomia
(tero + anexos), omentectomia, linfonodectomia plvica e amostragem paraartica e retroperitonial
Locais derivados do epitlio
celmico: cls mesoteliais da
pleura, pericrdio e peritnio;
trompas, endomtrio e
endocrvice
O estadiamento, assim como no ca de ovrio, cirrgico-histopatolgico e s determinado aps cx
Avaliao pr-op: se no tem indcio de doena extra-uterina, fazer exame ginecolgico, colposcopia e
CP, curetagem, labs, Rx trax
o Se doena extra-uterina ou mx: TC, Rx trax, cistoscopia e retossigmoidoscopia
A sobrevida depende do estadiamento e tipo histolgico: de aprox. 90% com associao de cx e
radioterapia. Diferentemente do ovrio, pode-se detectar tumor mais facilmente no estdio I pelos
sintomas de sgto.
O acompanhamento o mesmo do ca de ovrio.


Aula 32: CARCINOMA DE COLO
Data: 26/08/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

O HPV possui tropismo por cls do colo uterino em metaplasia, e considerado o agente mais
importante da oncognese cervical, mas no deve ser considerado isoladamente. A deteco do HPV em
mulheres mais jovens muito maior do que o n
o
de leses citolgicas observadas. Em mulheres na ps-
menopausa, a deteco muito menor, pois muitas no costumam realizar CP. Metade das pacientes com ca
de colo uterino morre por diagnstico tardio; no ca de mama morre 1/3, e ovrio morre 2/3.

1. Fatores de risco: sexarca em idade precoce, vrios parceiros, grande nmero de gestaes, parceiro que j
teve muitas parceiras, presena de tipos de HPV associado a ca (sobretudo 16 e 18), deteco persistente de
HPV de alto risco, subtipos de HLA e vrus, uso de ACO e nicotina, infeces genitais (principalmente
clamdia).

2. Diagnstico: o citopatolgico (Papanicolaou) e colposcopia (Hinselmann) so os exames mais
importantes; a chance de escapar leso pr-maligna realizando os 2 exames de < 5%
No 1 mundo, onde o n
o
de falsos neg de 10%, a colposcopia pode ser realizada posteriormente
Preveno de massa: CP
Preveno oportunista: CP + colposcopia (quando a pcte vem consulta com outras queixas e aproveita
para fazer exames)
A recomendao atual do MS a realizao de CP para rastreamento, deixando a colposcopia para
prosseguimento da investigao de acordo com os resultados do CP
Resultados do CP:
o Negativo para cls malignas
o Atipias de cls escamosas de significado incerto: ASC-US (provavelmente ao reparadora do
colo) ou ASC-H (no se pode afastar leso de alto grau; deve-se continuar investigando)
o Atipias de cls glandulares: AGC (podem ser inespecficas ou favorecem neoplasia)

3. Classificaes:
Classificao histolgica: NIC1, 2 e 3; 10% dos NIC3 invadem estroma
Classificao citolgica (Bethesda): LSIL (NIC1) e HSIL (NIC2, 3 e Ca in situ)
Classificao colposcpica: alterao menor (NIC1), alterao maior (NIC2 e 3)

4. Conduta: baseia-se em tratamentos destrutivos locais (TDL) e tratamentos excisionais
TDL: crioterapia, eletrocauterizao, laser, ATA (c tricloroactico) e nitrognio lquido
o A facilidade de uso do ATA praticamente eliminou uso de crioterapia
Excisionais: cirurgia de alta freqncia (= cone LEEP) para leso potencialmente pr-maligna;
histerectomia para pacientes que no querem mais engravidar ou mau seguimento
Vacina para HPV: no h consenso sobre custo-benefcio; pode ser preventiva e deve ser aplicada antes
da 1 relao sexual para eficcia


Aula 33: PUERPRIO
Data: 30/08/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

O puerprio o perodo considerados aps a dequitao (retirada da placenta) at a recuperao do
organismo materno, com retorno dos rgos reprodutivos e readaptao do organismo situao pr-
gravdica. O trmino exato questionvel: a ovulao e menstruao tem retorno variado, dependendo do
tempo de amamentao. Considera-se para fins didticos o tempo de 6 semanas.

1. Cuidados ps-parto: medicaes aps o parto: analgsicos, antiespasmdicos, antianmicos, ATB, ACO
Cuidados ps-op: curativos da cesariana (no necessrio, pois em 12h h rede de fibrina
estabelecendo impermeabilizao), retirada de pontos (10-14dd intradrmico), higiene do perneo,
retirada de pontos da episiorrafia (evitar usar catgut; usar nylon e retirar depois)
Alimentao: dieta normal e lquidos; evitar lcool, chocolate, caf e cigarro pois atingem lactao
Frequentemente, h queixa de insnia, sonolncia, alteraes no padro dos sonhos (mais pesadelos)
o Alteraes emocionais: crise com a realidade (RN no era como esperado, parto no foi
tranqilo), comportamentos bizarros, depresso puerperal (muitas vezes pela alterao
hormonal), psicose puerperal
Cuidar na primeira hora ps-parto (recuperao) a ocorrncia de sgto, com monitorizao dos SV a cada
15 min e palpao do fundo uterino para detectar hipotonia
A deambulao precoce deve ser estimulada, pois melhora a constipao, funo vesical e reduz risco
de eventos tromboemblicos

2. Alteraes uterinas: aps o parto, o tero sofre reduo de peso e volume; em 2 semanas, palpvel na
cavidade plvica. O colo se restitui em aprox. 1 sem, com o OCE em aspecto de fenda j em 12h aps parto
Loquios: necrose da decdua externa, formando sangramento de pequena monta aps parto; nos
primeiros dias vermelho, em 3-4 dias descora e, pelo 10 dia, esbranquiado. Alteraes em cor e
odor dos loquios so importantes para identificar possvel infeco puerperal.

3. Alteraes vasculares e hemodinmicas: na gravidez h aumento de veias perifricas, varizes vulvares,
possibilidade de TVP e de trombose de veias hemorroidrias
Gravidez aumenta dilatao venosa, que pode ser melhorada no ps-parto com o uso de meias elsticas
Varizes vulvares aliviam 5-10 min aps dequitao; estimular movim passivos e ativos aps parto
H aumento da FC e do volume plasmtico no ps-parto pela descompresso aorto-cava (aumenta
aprox. 10%, com hemodiluio) que tende a normalizar em aprox. 2 semanas; modificao do eixo
cardaco e cessao do edema de MsIs do final da gestao

4. Alteraes do ap urinrio: na gestao h diminuio da capacidade vesical e aumento do volume
urinrio com alterao do hbito miccional durante gravidez; normalizam logo aps parto.
No puerprio, superdistenso, esvaziamento incompleto e resduo urinrio so comuns
Infeco urinria deve ser lembrada quando ocorrer febre pela alta manipulao do sistema com sondas,
traumas e dilataes ureterais

5. Alteraes endcrinas: funo ovariana retorna em tempo varivel (hipoestrinismo; se no amamentar,
retorna entre 6-8 semanas). Os ciclos geralmente so anovulatrios, mas a ovulao pode ocorrer e ser o
primeiro sinal de retorno fertilidade; por isso deve-se iniciar MAC. Alteraes de tireide (Hashimoto ps-
parto), DM (pode ser subclnica na gravidez), Sheehan (pode ser associado hemorragia ps-parto e
ergticos) podem ocorrer.

6. Alteraes de pele: com gestao, h cloasma (hiperpigmentao de pele), axilas, perneo, linha nigra,
umbigo, estrias gravdicas, flacidez da pele abd; no costumam retornar bem aps parto.

7. Alteraes mamrias: na gestao funcionam como rgos de secreo interna, produzindo galactose que
serve de substrato para a placenta. A galactognese refere-se ao incio da produo de leite, enquanto que a
galactopoiese relacionada produo contnua do leite com manuteno do estmulo.
Reflexo de ejeo do leite (galactocinese): a suco provoca reflexo nervoso de produo de ocitocina,
que ejetora do leite
Contra-indicaes e necessidade de supresso: feto morto, doena inflamatria grave (HIV, TB),
medicaes que prejudicam RN, negativa materna ao ato de amamentar

8. Sangramento puerperal: 2 maior causa de morte materna no Brasil
Hipotenso uterina: TP prolongado, macrossomia fetal, gemelaridade, poliidrmnio, multiparidade
o Tratamento: massagem uterina, ocitocina, hemotransfuso, ergticos, misoprostol, curetagem
uterina, ligadura das a. hipogstricas, histerectomia puerperal
Permanncia de restos placentrios: placenta com lobo acessrio, extrao manual de placenta
o Tratamento: curetagem imediata!
Alteraes de coagulabilidade

9. Sexualidade e anticoncepo: comumente h ausncia de desejo e demora no retorno da funo sexual,
alm de diminuio da lubrificao e do orgasmo. recomendado o aguardo de 2 semanas aps o parto para
retomar a atividade sexual, conforme desejo da paciente.
MAC: miniplula de P contnua, podendo ser iniciada no dia da alta da paciente; a eficcia diminui
quando a freqncia das mamadas diminui


Aula 34: DOR PLVICA CRNICA
Data: 30/08/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

A DPC considerada como uma experincia desagradvel ou sensao de desconforto por mais
de 6 meses. caracterizada por dor em baixo ventre, no cclica, com melhora parcial por diferentes
tratamentos e com prejuzo das atividades cotidianas. Ocorre mais em mulheres jovens, entre 27-29 anos.
No h diferena de prevalncia por nro de gestaes, paridade, abortamentos, raa e escolaridade em
relao a mulheres sem dor.
A dor desproporcional doena; o limiar da dor alterado por alteraes de fibras nervosas
silentes, que so ativadas por estimulao dolorosa persistente e com diminuio do limiar. Deve ser
escalonada (escala visual modificada de Howard, circular entre 0 e 10 como sem dor e pior dor possvel).
Pode-se evidenciar histria de abuso sexual (quase 50%), e at 60% das pacientes com DPC
idioptica tem patologia psicolgica 1 associada; geralmente so resistentes a qualquer explicao ou
tratamento no-somtico dos sintomas. Frequentemente h sinais de depresso decorrentes dos problemas.

1. Etiologias: a causa mais comum de DPC a endometriose. Outras causas ginecolgicas possveis so:
sequela de DIP, aderncias ps-cx, tu, miomatose e adenomiose.
DPC de origem TGI (DII, sndrome do clon irritvel) ou TGU (cistite intersticial) geralmente so
acompanhadas de mudanas de hbito
Dismenorria: mais da metade das mulheres com DPC tem magnificao dos sintomas crnicos no
perodo perimenstrual
Possveis mecanismos: inflamao peritonial, dano tecidual, aderncias, ruptura de endometrioma,
infiltrao direta de nervos plvicos, recrutamento celular e liberao de mediadores da dor

2. Diagnstico: hx e exame fsico essenciais e podem funcionar tambm como teraputica.
Anamnese: escalonar dor, identificar pontos dolorosos, delimitar dor (de origem ginecolgica limitada
at espinhas ilacas antero-sup ventralmente e metade superior do sacro dorsalmente, estendendo-se
lateralmente s regies glteas)
Exame fsico: examinas minuciosamente abdome, TV unimanual (explorando posteriormente) e
bimanual, toque retal
ECO: para leses de massa; pode ser til por melhora sintomtica aps exame neg tranquilizador
Laparoscopia: padro-ouro (em adolescentes, procurar evitar), mas no melhora prognstico
o 20-40% das laparoscopias so brancas (sem achados); nestas, h a possibilidade de histria de
abuso. O diagnstico psiquitrico pode ser atribudo em at 60% dos casos (depresso maior)

3. Tratamento: no h evidncia de eficcia de histerectomia no alvio da DPC a longo prazo
Sequelas DIP ou aderncias: lise das aderncias
Endometriose: medicamentoso
20-40% das pctes ficam sem etiologia definida; suporte psiquitrico

4. Manejo da endometriose: exciso cx ou atrofia dos focos por medicao
Agonistas GnRH, ACO contnuo (tem que ser mais P atrofia do implante e alivio da dor), DIU com
levonorgestrel, P injetvel; todos so equivalentes em eficincia
o > 35 anos: cerazette; < 35 anos: ACO combinado
20-40% tero dor refratria: excluir doena profunda ou em rgaos-alvo
Aps cx e tto medicamentoso por 6 meses, h poucas alternativas de tto, mas sempre deve ser
associado com TH: se Escore de dor 4: AINE; entre 4-6: amitriptilina; > 6: gabapentina


Aula 35: INFECO PUERPERAL
Data: 02/09/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

As hemorragias e infeces so as complicaes mais freqentes do puerprio. Considera-se
infeco puerperal a infeco que ocorre nos primeiros 10 dias do puerprio, com temp oral 38C
(excluindo as primeiras 24h) ou temp 38,6C dentro do primeiro dia do puerprio, dor mobilizao
uterina e lquios purulento.

1. Etiologia: a principal forma clnica da infeco puerperal a endomiometrite, que pode ser associada ou
no infeco em FO, episiotomia ou parede abd. geralmente polimicrobiana, com presena de aerbios
(Streptococcus do grupo B, E. coli) e anaerbios (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus),
Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, Clamydia
Em partos vaginais, MOs associados vaginose (Gardnerella, anaerbios) so preditores de maior risco
Germes isolados em infeces de FO: S. aureus, S. coagulase neg, Enterococcus, E. coli, Pseudomonas
FR: cesariana, rupreme, excesso de toques vaginais, durao do TP, anemia, uso de anestesia, tempo cx
> 60min, obesidade, DM, baixo nvel scio-economico
o FR independentes: infeco pr-op remota, corioamnionite, escore de risco anestsico (ASA)
3, pr-eclmpsia, IMC, nuliparidade e perda sg

2. Medidas de controle: importncia da antissepsia das mos: no mnimo 5 frices em cada rea
Clorhexidina alcolica melhor do que PVPI para infeces em qualquer local cirrgico e para
infeces em qqer local cx melhor para antissepsia cx
Medidas para diminuir incidncia de infeco puerperal: fazer boa antissepsia, rigorosa assepsia,
preservar defesas do hosp, no quebrar o ritual no ambiente cx, corrigir anemia aguda, manter paciente e
ambiente aquecidos e profilaxia com ATB
Infeces por parto vaginal (episio ou endometrite) so < 1%; infeco por cesrea de FO < 2% e
endometrite < 1% (HCPA)

3. Manejo: o uso de ATB profiltico de amplo espectro para cesrea til, seja emergncia ou eletiva: reduz
endometrites, infeces graves ps-cesariana e de FO; ampicilina ou cefalosporinas de 1 gerao
Pode-se usar clorhexidina ou iodo-povidona como antissepsia logo antes de cesria para diminuir
incidncia de infeces ps-op (endometrites)
Tratamento da infeco puerperal ps-parto vaginal: ampicilina + cefalosporinas 1 gerao (em
regime ambulatorial)
Tratamento da infeco ps-cesariana: aminoglicosdeo + clindamicina (pode usar metronidazol)
o Ampi-sulbactam ou ceftriaxona + clindamicina so 2 linha
o Em casos graves, esquema trplice: aminoglic + clinda + penicilina
Complicaes: para diferenciar a celulite da fascete necrosante, pode-se espetar levemente agulha na
regio acometida: a paciente com fascete no sente dor nem sangra pela necrose


Aula 36: ULTRASSONOGRAFIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
Data: 02/09/10

1. Usos em Obstetrcia: no 1 trim o ideal o uso da ECO via transvaginal, enquanto que normalmente no 2
e 3 trimestre, a ECO abdominal comumente mais utilizada.
1) datao da IG: 40% no sabem a IG
2) excluir abortamento, gestao ectpica (no ver SG uterino com HCG+), molas e gemelaridade
3) avaliao de alteraes anatmicas / morfolgicas fetais ou cromossmicas: possibilita coleta de
LA, bipsia de vilo corial ou cordocentese
4) avaliao de crescimento fetal
5) avaliao da sade fetal, complementada por dopplervelocimetria e PBF, nas gestaes de risco
A primeira imagem sonogrfica de uma gravidez situa-se entre 4-5sem a partir da DUM: saco
gestacional (SG) (ovo primitivo), correspondente estrutura ovular
o Antes, no possvel visualizar nada; a medio de HCG precede os achados da ECO
o Embrio e anexos so visualizados depois
o ECO TV: coleo lquida arredondada, pequena, cercada completamente
por borda de tec hiperecognico, correspondente cavidade corinica; os
ecos ao redor so as vilosidades corinicas e tecido decidual adjacente

5 semana Observa-se a vescula vitelnica, no interior do SG
6 semana Pode-se medir o embrio ao lado da VV, ambos no interior do SG, entre 3-9mm; o termo
embrio usado at 10 sem de gestao
A partir da 6 semana deve-se detectar BCF
7 semana Embrio no mnimo com 10mm de comprimento maior
Entre 7 e 8 semana pode-se identificar estruturas do embrio
o 1 estrutura do SNC que pode ser visualizada: rombencfalo, que d origem ao IV
ventrculo; o SNC j est fechado (portanto, se h espinha bfida, j est consolidado o
problema de fechamento)
8 semana Identifica-se fluxo sg com corao e aorta primitivos no embrio, 20mm de comprimento e
mais precisamente identificado; observa-se razes dos membros, formao de tronco e cabea
9 semana Aspecto mais curvado, comprimento de 25mm; observa-se o intestino primitivo fora da
cavidade abd; deve migrar em at 10-11 semana
o Os embries j possuem lquido no subcutneo da nuca, que pode ser medido na 11 semana
por translucncia nucal (TN)
10 semana 30mm de comprimento cabea-ndega (CCN); MF acentuada
11 semana CCN 45mm; pode-se realizar medida da TN, perfil do feto e verificao de osso nasal
o Diversas sndromes genticas podem se manifestar por coleo maior de lquido na nuca ou
falta do osso nasal (Down tem hipoplasia do osso nasal)
12 semana Observao do dimetro biparietal (2cm)

Quanto mais precoce, maior confiabilidade; de 7-14 sem, o erro de 5 dias; de 14-26 sem, o erro de
10 dias; mais de 25 sem de 21 dias. O 3 trimestre ruim para datao, com disperso grande.
A partir da 6-7 sem possvel olhar a viabilidade da gestao: abortamento inevitvel, ovo cego (SG
com embrio no desenvolvido ou reabsorvido, provavelmente h malformao incompatvel com
vida), abortamento repetido, abortamento incompleto, mola hidatiforme ou gravidez ectpica
o Observar tu na gravidez inicial, anomalias uterinas (leiomiomas), estruturais e realizao de
doppler (massas anexiais ou sade fetal)
Sexo do feto: entre 15-16 sem (entre 12-13 sem tem sensibilidade de 70%), observa-se a direo do
tubrculo genital para determinao; meninas tem direo paralela coluna; meninos tem ngulo de 60

2. Principais indicaes de ECO na Obstetrcia
ECO 1 trim (entre 11-14 sem): ver IG, viabilidade do embrio, TN, presena de hematomas,
implantao placentria baixa, correlao com HCG (principalmente se HCG > 1500)
ECO 2 trim (entre 22-24 sem): ver IG, crescimento, malformaes, LA, placenta e colo
o Crescimento: pode-se medir membros longos e CCN; ver tabela com percentis de crescimento
o Malformaes: observar SNC e ventrculos laterais
o LA: ver poli (idioptico, DM ou atresia de esfago) ou oligoidrmnio (insuficincia placentria)
o Placentas volumosas no DM e eritroblastose; pequenas na anemia e pr-eclmpsia
o Pode-se ver tambm a incompetncia istmo-cervical (hx de abortos tardios de repetio, sem
dor pelo colo incompetente)

3. Usos em Ginecologia:
1) ovulao
2) amenorrias: gravidez, tu tireide ou supra-renal, ovrios (ausncia, tu ou alterao policstica),
tero (ausncia, leso endometrial)
3) endometriose: adenomiose ou ovariana
4) climatrio: volume ovariano, cavidade endometrial, tu
O doppler evidencia leses malignas com alta vasculatura
Observao de comportamento tumoral (septacao, contedo lquido, papilas e vegetaes), ovrios
policsticos, endomtrio
Na ECO, os lquidos
so visualizados na
cor preta