Citopatologia

Natália Gindri Fiorenza

Maria Paula de Souza Sampaio

Aula 03
 Diretor Executivo
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Diretora Editorial
ANDRÉA CÉSAR PEDROSA
Projeto Gráfico
MANUELA CÉSAR ARRUDA
Autor
EDUARDO NASCIMENTO DE ARRUDA
Desenvolvedor
CAIO BENTO GOMES DOS SANTOS
As Autoras
NATÁLIA FIORENZA
Olá. Meu nome é Natália Fiorenza. Sou formada em Ciências
Biológicas, com mestrado e doutorado na área de Ciências da Saúde.
Passei por diferentes laboratórios de pesquisa, publicando trabalhos
científicos e participando de muitos Congressos e Cursos em diferentes
área de saúde e educação. Fui professora universitária e tutora durante
4 anos do curso de medicina, onde me conectei com minha paixão pela
docência e por metodologias ativas de ensino. Sou ávida por aprender e
ensinar e por trocar conhecimentos quer na área científico-acadêmica, quer
na área de desenvolvimento humano e autoconhecimento. Recebi com
muita alegria o convite da Editora Telesapiens para integrar seu elenco de
autores independentes, pois tenho como propósito transmitir aquilo que
sei e auxiliar outras pessoas no início de sua jornada profissional. Estarei
com você nessa caminhada de muito estudo e trabalho. Conte comigo!

MARIA PAULA DE SOUZA SAMPAIO

Meu nome é Maria Paula, sou graduada em Biomedicina, habilitada
em Citopatologia. Além da prática com a minha habilitação, pude realizar
um curso avançado em Citopatologia Cérvico-Vaginal. Atualmente,
sou voluntária de um projeto de pesquisa na Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ) sobre Patologia Mamária Comparada, onde fiz iniciação
científica por um ano. Em minha jornada de aprendizado contínuo pude
participar ativamente de congressos e projetos de estudo, e sempre
tive uma paixão por ensinar. Junto com Natália, pretendo transmitir todo
o ensinamento que obtive até aqui, buscando sempre aprender mais.
Estamos juntos nesse aprendizado!
Iconográficos
Olá. Meu nome é Manuela César de Arruda. Sou a responsável pelo pro-
jeto gráfico de seu material. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de
aprendizagem toda vez que:

INTRODUÇÃO: DEFINIÇÃO:
para o início do houver necessidade
desenvolvimen- de se apresentar
to de uma nova um novo conceito;
competência;
NOTA: IMPORTANTE:
quando forem as observações
necessários obser- escritas tiveram
vações ou comple- que ser prioriza-
mentações para o das para você;
seu conhecimento;
EXPLICANDO VOCÊ SABIA?
MELHOR: curiosidades e inda-
algo precisa ser gações lúdicas sobre
melhor explicado o tema em estudo,
ou detalhado; se forem necessárias;
SAIBA MAIS: REFLITA:
textos, referências se houver a neces-
bibliográficas e sidade de chamar a
links para aprofun- atenção sobre algo
damento do seu a ser refletido ou
conhecimento; discutido sobre;
ACESSE: RESUMINDO:
se for preciso aces- quando for preciso
sar um ou mais sites se fazer um resumo
para fazer download, acumulativo das
assistir vídeos, ler últimas abordagens;
textos, ouvir podcast;
ATIVIDADES: TESTANDO:
quando alguma ativi- quando o desen-
dade de autoapren- volvimento de uma
dizagem for aplicada; competência for
concluído e questões
forem explicadas;
 SUMÁRIO
Abordando aspectos da citopatologia mamária 10
Exame citológico da mama 10
Células presentes na mama 12
Características de células benignas 15
Características de células malignas 16
Características citomorfológicas das principais lesões da mama 17
Cisto 17
Lesões inflamatórias 17
Tumores fibroepiteliais 18
Lesão papilar 19
Características citomorfológicas dos carcinomas da mama 19
Carcinoma ductal 20
Carcinoma lobular 20
Carcinoma mucinoso 21
Carcinoma medular 21
Carcinoma apócrino 22
Citopatologia das cavidades serosas 23
Células mesoteliais 25
Mesoteliomas benignos 26
Mesoteliomas malignos 27
Lesões escamosas intraepiteliais e lesões glandulares intraepiteliais 29
ASC-US 30
ASC-H 31
ASC associada à atrofia 33
Lesões intraepiteliais escamosas do colo uterino (LSIL/HSIL) 33
LSIL 34
HSIL 35
Atipias em células glandulares 36
AGC-SOE 36
AGC-NEO 37
Carcinomas e adenocarcinomas in situ e invasor 38
Carcinoma escamoso invasor 40
Carcinoma escamoso queratinizante 40
Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes
células 40
Carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas
células 41
Adenocarcinoma in situ (AIS) 42
Adenocarcinoma invasivo 44
Anormalidades glandulares endometriais 46
Adenocarcinoma endometrial 47
 Psicofarmacologia Clínica 7

03
UNIDADE
8 Citopatologia

INTRODUÇÃO
Você sabia que o câncer de mama é o segundo tipo de câncer
de maior incidência entre as mulheres brasileiras e que o câncer de colo
do útero tem, em média, 530 mil novos casos por ano no mundo? A
grande incidência destes tipos de cânceres é um problema de saúde
pública e os governos investem em inúmeras campanhas e estratégias
de prevenção a eles. Além disso, inúmeros fatores levam à liberação de
resultados falso negativos de exames citopatológicos, tais como erros de
coleta e variabilidade na interpretação citomorfológica. É fundamental
que o profissional da área desenvolva rotinas criteriosas e meticulosas,
além de obter o conhecimento necessário para o reconhecimento das
características que definem cada tipo de tumor e que os diferencie do
tecido saudável. Ao longo desta unidade letiva você irá estudar todos
os aspectos importantes que irão te auxiliar no desenvolvimento dessa
habilidade. Esperemos junto com você!
 Citopatologia 9

OBJETIVOS
Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 3. Nosso objetivo é auxiliar
você no desenvolvimento das seguintes competências profissionais até
o término desta etapa de estudos:
1. Abordar aspectos gerais e anatômicos da mama, organização
celular e técnicas laboratoriais de diagnóstico.
2. Conhecer a função da citopatologia das cavidades serosas e
os processos patológicos que podem ocorrer.
3. Estudar sobre as lesões favorecendo malignidade em epitélios
escamoso e glandular do trato genital feminino, entender os critérios
morfológicos utilizados para caracterizar cada lesão.
4. Entender critérios de malignidade da ectocérvice, diferenciando
carcinomas in situ e invasor, e da endocérvice, diferenciando adenocarci-
nomas in situ e invasor.
Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao conheci-
mento? Ao trabalho!
10 Citopatologia

Abordando aspectos da citopatologia

mamária

INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você terá adquirido conhecimento
à respeito dos aspectos gerais e anatômicos da mama,
sua organização celular e quais as técnicas laboratoriais
utilizadas para o diagnóstico de patologias associadas
à esse órgão. A neoplasia de mama é o segundo tipo de
câncer mais frequente entre as mulheres no Brasil, sendo
responsável por uma taxa de mortalidade acentuada
devido, entre outros fatores, ao diagnóstico tardio. Neste
sentido, conhecer os procedimentos de coleta, a citologia
mamária e as características de tumores benignos e
malignos é imprescindível para o profissional citopatologista
e para que tenhamos melhores resultados diagnósticos
com relação à essa patologia tão agressiva. Está preparado
para mergulhar nesse universo? Então, vamos lá!

Exame citológico da mama

O estudo de alterações mamárias através da citologia é muito
útil para selecionar casos em que há suspeita de malignidade. A técnica
mais comum para realização do exame é a punção aspirativa por agulha
fina (PAAF), como foi citado anteriormente. Porém, também é realizada a
coleta direta do material de descargas papilares. Essa coleta é bastante
simples, basta passar uma lâmina de vidro sobre a papila, coletando
o derrame/descarga, que será espalhado pela lâmina, com a ajuda
de uma espátula. A descarga ou derrame papilar é resultado da saída
de secreção através da papila mamária, que acontece fora do ciclo
grávido-puerperal. Pode ter causa mamária ou causas externas, e possui
grande importância clínica quando não existe nenhuma massa palpável,
nem anormalidades na mamografia ou em pacientes com secreção
sanguinolenta, visto que detectar precocemente o câncer de mama é
crucial para a diminuição da taxa de mortalidade e para o sucesso do
tratamento em fases iniciais.
 Citopatologia 11

Na citologia de mulheres com câncer de mama é encontrada

uma alta celularidade, atipias nucleares intensas, aumento da relação
núcleo-citoplasma, perda de coesão entre as células e necrose.
Figura 1: Coleta através de PAAF em mama.

A citologia possui uma grande aceitação devido à facilidade

de execução, baixo custo, morbidade mínima e pouca probabilidade
de complicação. O material é fixado logo após a punção, para evitar
alterações das características celulares. A fixação é realizada em
álcool 95% e, em seguida, é centrifugado e corado pelo método de
Papanicolaou. Os resultados citopatológicos obtidos através de PAAF
da mama ou por descarga papilar são descritos de acordo com a
probabilidade de malignidade, até o diagnóstico específico.
Tabela 1 – Categorias diagnósticas na PAAF da mama.

Negativo para malignidade

Atípicos
Suspeitos
Positivo para malignidade
Inadequado ou insatisfatório

A categoria atípicos é utilizada quando há pouca probabilidade de

malignidade, em geral, a biópsia já está indicada. A categoria suspeitos
é utilizada quando os achados são provavelmente malignos. A biópsia
então é imposta.
A categoria “Atópicos” é utilizada em casos em que as células
atípicas são poucas e mal preservadas, a amostra é hemorrágica ou
inflamatória impedindo o diagnóstico definitivo de maligno, ou ainda
quando os achados sugerem um câncer de atipias mínimas (carcinoma
lobular, tubular ou papilar).
12 Citopatologia

A categoria positivo para malignidade é utilizada em casos com

características inequívocas de malignidade. No diagnóstico citológico da
mama deve-se levar em consideração 3 aspectos: a celularidade, o arranjo
celular e o background (fundo do esfregaço). A amostra obtida através de
PAAF é considerada satisfatória quando possui 5-6 agrupamentos de células
bem preservadas. Em casos de fibroadenoma, alterações fibrocísticas,
gravidez e lactação, necrose gordurosa, carcinomas e alterações
secundárias à radiação a celularidade é baixa. Os arranjos celulares podem
ser planos, frouxos, coesos, tridimensionais, ramificados, papilares ou
constituídos predominantemente por células isoladas. Podemos encontrar
no background células inflamatórias, detritos amorfos, mucina e sangue,
sendo que o esse último pode ser um indicativo de papiloma, carcinoma
papilar ou outros carcinomas. O resultado citopatológico deve ser sempre
correlacionado com os achados clínicos e radiológicos.
A descarga papilar é considerada anormal quando é espontânea
e não está relacionada à gravidez ou lactação. Ela pode ser originada de
lesões como papiloma e carcinoma ou adenoma hipofisário (alteração
hormonal). Os achados benignos de secreções mamilares são: pouca
celularidade, presença de células ductais, espumosas, inflamatórias e
hemácias. Células ductais pleomórficas, núcleos desnudos, nucléolos e
restos necróticos são características malignas da secreção papilar.
Figura 2 – Células espumosas (seta preta) e hemácias (seta verde) em descarga papilar.

Células presentes na mama

Antes de mais nada, precisamos conhecer a citologia mamária.
A mama é composta por lóbulos de grandes ductos e possui dois tipos
de células: epiteliais e mioepiteliais. As células epiteliais têm função
 Citopatologia 13

de secreção e absorção, e as mioepiteliais têm função de contração,

transportando o leite através do sistema ductal. Dentre essas células,
podemos destacar as ductais, mioepiteliais, espumosas e apócrinas.
As células ductais benignas são células pequenas e muito coesas,
em arranjos bidimensionais planos, podendo haver sobreposição,
com núcleo redondo ou oval. A membrana nuclear é delicada, com
cromatina fina às vezes hipercromática e possui nucléolo único e
discreto. O citoplasma é cianofílico ou basofílico, bastante variável, mas
normalmente é escasso e delicado, dando aspecto de “favo de mel”.
Estruturas microacinares podem aparecer em pequenas quantidades,
em condições benignas como adenose esclerosante e fibroadenoma.
Microácinos podem favorecer malignidade quando aparecem em
grandes quantidades e bem formados. As células devem ser investigadas
quando ao tamanho do seus núcleos: está aumentado 3-4 vezes, quando
a membrana torna-se irregular e o nucléolo torna-se proeminente, e
quando vacúolos secretores de mucina estão presentes no esfregaço.
Figura 3 – Células ductais normais com núcleos ovais e intensa coesão entre as células.

A presença de células mioepiteliais no esfregaço é um bom

indicador de benignidade, demonstrando integridade tecidual. Essas
células possuem tamanho semelhante ao de uma hemácia e podem
ser vistas entre os grupos de células ductais ou espalhadas no fundo
do esfregaço. Quando não estão juntas com as células ductais elas
estão isoladas, com núcleos alongados e citoplasma escasso (núcleos
desnudos bipolares). Quando estão presentes nos folhetos de células
ductais elas são encontradas na forma de pequenos núcleos fusiformes
e hipercromáticos com citoplasma escasso.
14 Citopatologia

Figura 4 – Células mioepiteliais soltas ao fundo do esfregaço com fibroadenoma.

As células apócrinas são células metaplásicas do epitélio

lobular, semelhantes às células glandulares do tecido conjuntivo. São
encontradas em cistos, fibroadenomas e doença fibrocística e sua
presença está associada à benignidade. São células pleomórficas, tendo
como principal característica a presença de citoplasma abundante e
granular, podendo ser denso algumas vezes, com coloração rosácea
ou vermelha. O núcleo é volumoso, podendo variar em sua forma e
nucléolos são comuns.
Em alguns processos inflamatórios, as células apócrinas podem
ser confundidas com células malignas.
Figura 5 – Células apócrinas apresentando grânulos
rosáceos no citoplasma e macronúcleolos.

As células espumosas ou esponjosas possuem como caracte-

rísticas vacuolização em citoplasma abundante e núcleos irregulares e
reativos, sendo encontradas isoladas ou em grupos. Sua origem ainda
é incerta, podendo ser originadas de macrófagos ou histiócitos, ou
originadas das células ductais. Possuem papel importante na defesa e
remoção de produtos teciduais degradados.
Quando essas células se apresentam gigantes e multinucleadas
podem estar associadas a cistos e lesões benignas, assim como ao câncer.
 Citopatologia 15

Figura 6 – Células espumosas apresentando intensa vacuolização citoplasmática.

O tecido fibroadiposo possui grandes fragmentos de tecido

estromal com pequenos núcleos vistos entre a grande quantidade de
fibras dispersas que se coram pela hematoxilina e eosina.
Figura 7 – Fragmento de estroma com várias células fusiformes.

Características de células benignas

Para o diagnóstico de benignidade a presença de células ductais
coesas e mioepiteliais, junto com pouca celularidade (fora das exceções)
é fundamental. As células são coesas, uniformes, não estão isoladas e
algumas podem exibir sobreposição. O núcleo possui tamanho variável,
entretanto, não deve ser maior que 2 vezes o tamanho de uma hemácia.
O contorno do núcleo deve ser regular e suave, o citoplasma pode ser
escasso ou abundante. Alguns vacúolos de gordura intracitoplasmática
são comuns em casos como na lactação. Uma lesão benigna possuem
vários tipos de células, como ductais, mioepitilais, apócrinas e histiócitos.
16 Citopatologia

Figura 8 – Células ductais coesas (à esquerda) e tecido estromal (à direita), com seta
apontando para núcleo desnudo bipolar, característica de benignidade.

Características de células malignas

O padrão citológico maligno é composto por celularidade abundante,
células epiteliais isoladas e agrupamentos com perda de coesão. As células
apresentam anisonucleose, com núcleos hipercromáticos e aumentados de
volume e bordas irregulares, com nucléolos proeminentes. No background
observa-se necrose, presença de muco e debris celulares. As células
mioepiteliais estão ausentes em casos malignos.
Figura 9 – Carcinoma ductal de mama com seta
indicando núcleo volumoso e hipercromático.

Tabela 2 – Características que diferem a lesão de benigna para maligna.

Características Benignas Malignas

Celularidade Baixa Elevada
Coesão Possui Perda de coesão
Núcleo Tamanho de hemácia 2 vezes maior
Uniformidade Monomórfica Pleomórfica
Núcleolo Pequeno ou invisível Anormal
Borda nuclear Regular Irregular
Cromatina Vesicular Anormal
 Citopatologia 17

Mitose Raras, mas normais Anormais

Necrose Ausente Pode estar presente
Células mioepiteliais e
Muitas Raras
apócrinas
Macrófagos esponjosos Comuns Podem estar presentes
Inclusão intranuclear Rara Pode estar presente

Muito cuidado ao diagnosticar malignidade na presença de alguns

padrões de benignidade, como aspirado com pouca celularidade,
ausência de células isoladas, presença de células mioepiteliais e atipia
ausente ou escassa.

Características citomorfológicas das

principais lesões da mama
Cisto
Os cistos mamários possuem celularidade escassa à moderada,
com fundo liso a granular. Há presença de células espumosas e
apócrinas e pequenos grupos de células ductais benignas.
Figura 10 – Cisto apócrino.

Lesões inflamatórias
Podem ser mastites, que se caracterizam por exsudato inflamatório
com polimorfonucleares e histiócitos abundantes, células ductais
reativas e fundo com debris celulares; ou abscessos subareolares, que
possuem células epiteliais normais, presença de escamas córneas e
inflamação crônica e aguda com células grandes multinucleadas.
18 Citopatologia

Figura 11 – Mastite com exsudato inflamatório e célula gigante multinucleada (seta).

Figura 12 – Abscesso subareolar com escamas córneas (seta).

Tumores fibroepiteliais
O fibroadenoma possui células ductais coesas, uniformes, com
núcleos pequenos, celularidade alta a moderada e presença de células
mioepiteliais. O tumor Phyllodes é semelhante ao fibroadenoma, possui
alta celularidade, com o mesmo padrão celular que ele, porém com
maior presença de componentes estromais. Possui a presença de
células fusiformes e células ductais atípicas.
Figura 13 – Fibroadenoma com componentes epiteliais e mioepiteliais.
 Citopatologia 19

Figura 14 – Fragmento estromal (centro) com fragmento do epitélio intacto (canto).

Presença grande de tecido fibroso que diferencia o tumor filoide do fibroadenoma.

Lesão papilar
O papiloma é uma neoplasia benigna da mama que possui
celularidade de moderada à alta, agrupamentos tridimensionais de
papilas com lençóis de células mioepiteliais, presença de células atípicas
nos arranjos papilares e células espumosas e leucócitos. A diferenciação
entre o papiloma benigno e maligno é muito complexa, sendo que o
melhor diagnóstico a ser dado é lesão papilar. Esse resultado pode ou
não ser acompanhado de “favorecendo benignidade ou malignidade”.
Figura 15 - Células ductais agrupadas tridimensionalmente
em uma papila, com certa atipia nuclear.

Características citomorfológicas dos

carcinomas da mama
Existem 5 tipos mais comuns entre carcinomas da mama, que
são: carcinoma ductal, lobular, medular, colóide (mucinoso) e apócrino.
Existem diversas características citológicas que definem o melhor
20 Citopatologia

diagnóstico de malignidade, sempre tendo como base os critérios de

benignidade que caracterizam o subtipo específico da neoplasia, como
visto na Tabela 2.

Carcinoma ductal
As principais características do carcinoma ductal são hipercelu-
laridade, células com núcleo excêntrico, hipercromático e irregular,
nucléolo proeminente, presença de agrupamentos com falta de coesão
e células atípicas isoladas. Pode se subdividir em carcinoma ductal in
situ e invasor, que se distinguem pelo fato do primeiro estar restrito aos
ductos, sem invadir o estroma, e o último romper a membrana basal e
invadir o tecido conjuntivo adjascente.
A ausência de células mioepiteliais é importante no auxílio da
confirmação citológica do carcinoma ductal, porém essa ausência em
algumas outras alterações (tumor filódes e papilomas) pode dificultar o
diagnóstico.
Figura 16 – Hipercelularidade de células ductais e grupo de célula com aumento nuclear,
hipercromasia e nucléolos proeminentes, caracterizando o carcinoma ductal.

Carcinoma lobular
O aspirado citológico desse carcinoma pode revelar escassez
celular causada por fibrose tecidual, monomorfismo celular, pequenos
grupos de células malignas pequenas e isoladas, presença de vacúolo
com muco e núcleos com cromatina fina com discreta irregularidade na
membrana.
 Citopatologia 21

Figura 17 – Carcinoma lobular com células epiteliais monomórficas

agrupadas em “fila indiana” e presença de muco.

Há um desafio na citologia para distinguir o carcinoma lobular do

ductal em casos que o carcinoma ductal possui escassez celular ou quando
ambos os tumores estão instalados juntos (carcinoma em tumor misto).

Carcinoma mucinoso
As características citológicas se assemelham ao fibroadenoma e
seu diagnóstico deve ser sempre confirmado pelo exames histopatológico
e imunohistoquímica. Possui agrupamentos tridimensionais de células
ductais coesas, fundo verde-púrpura corado pelo Papanicolaou, ausência
de alterações nucleares e presença de vacúolos citoplasmáticos.
Figura 18 – Células ductais e grande massa de muco, definindo carcinoma mucinoso.

Carcinoma medular
Geralmente o esfregaço desse carcinoma apresenta-se com
pouca celularidade, células isoladas com citoplasma abundante, núcleos
vesiculares com macronucléolos proeminentes e presença de mitose e
leucócitos.
22 Citopatologia

Figura 19 – Linfócitos invadindo a mama, caracterizando o carcinoma medular.

Carcinoma apócrino
Esse carcinoma é composto por células apócrinas, com alta celula-
ridade, formando grandes grupos ou isoladas. Seus núcleos são discarióticos,
possuem nucléolos proeminentes e pode haver fundo necrótico.
Figura 20 – Intensa variação dos núcleos das células
apócrinas presentes nesse agrupamento.

SAIBA MAIS:
Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos o acesso
à seguinte fonte de consulta e aprofundamento: Artigo
“Análise de exames citopatológico de mama e mamográficos
no diagnóstico das doenças da mama, Santo Ângelo (RS),
Brasil” (Weber e col., 2013), acessível pelo link:
http://bit.ly/2TuBjNT

E então, o que achou deste capítulo? Teve dificuldade em algum

dos tópicos abordados aqui? Agora, só para termos certeza de que você
realmente entendeu o tema de estudo, vamos resumir tudo o que vimos.
 Citopatologia 23

Você aprendeu que o estudo citológico das alterações mamárias é muito

útil para avaliar a suspeita de malignidade e que a amostra deve ser
coletada por PAAF (método mais usado) ou pela coleta direta do material
de derrame/descarga papilar. Após a análise, as amostras são classificadas
de acordo com a malignidade e, em alguns casos se faz necessária a
biópsia tecidual para confirmação. Dentre as células presentes na mama,
estão as ductais, as mioepiteliais, espumosas e apócrinas. Tumores benigno
apresentam células ductais e mioepiteliais, podendo haver apócrinas e
histiócitos; baixa celularidade, células coesas e uniformes, com bordas
definidas, com nucléolo pequeno ou invisível. Já os tumores malignos não
apresentam células mioepiteliais; há perda da coesão e alta celularidade,
núcleos hipercromáticos e maiores e nucléolo proeminente. Você também
descobriu que as principais lesões mamárias são os cistos, as lesões
inflamatórias – mastite e absessos subareolares -, tumores fibroepiteliais
e lesões papilares. Quanto aos tipos de carcinomas, eles podem ser ductal
(hipercelularidade de células ductais), lobular (baixa celularidade e fibrose
tecidual), mucinoso (grande massa tridimensional de células ductais),
medular (baixa celularidade e presença de leucócitos) e apócrino (alta
celularidade de células apócrinas).

Citopatologia das cavidades serosas

INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você será capaz de conhecer as
características das cavidades serosas, as técnicas amostrais
utilizadas nessa região e os processos patológicos relacionados
a essa. A citologia é o método de escolha para detecção da
malignidade serosa visto que, em comparação à biópsia, o
fluido fornece uma amostra mais representativa e podem
ser avaliadas múltiplas amostras no mesmo exame. Sendo
assim, torna-se crucial a compreensão das características
citológicas dos líquidos cavitários, assim como a diferenciação
entre tumores benignos e malignos das cavidades serosas,
por parte do profissional citopatologista. Então, vamos agora
expor esse tema, trazendo as informações mais relevantes
sobre ele. Está preparado?
24 Citopatologia

Dentro do corpo humano existem cavidades que são compostas

por uma fina membrana (membrana serosa). A camada dessa membrana
que fica em contato com os órgãos internos é chamada de membrana
visceral ou pleura. A membrana visceral estende-se até o exterior da
cavidade onde é formada a pleura parietal. As membranas parietais e
viscerais formam uma cavidade que não está em contato com o exterior,
sendo as maiores cavidades corpóreas do organismo as cavidades
peritoneal, pericárdica e as duas cavidades pleurais. Essas quatro
cavidades do corpo possuem uma origem embrionária em comum, que
é a origem mesodérmica. No interior destas cavidades, existem fluidos
biológicos, sendo que os fluidos encontrados nas cavidades serosas são
chamados de líquidos cavitários ou serosos, que vão variar de acordo
com suas propriedades, tipos de células e aparência. Esses líquidos
existem, em pequena quantidade, para lubrificar as superfícies que se
movem umas sobre as outras, como o resultado dos movimentos de
respiração, batimentos cardíacos e o peristaltismo intestinal. Quando
há uma maior quantidade de líquido acumulada, por algum processo
patológico, temos um derrame ou efusão. Esses derrames podem ser do
tipo transudativos ou exsudativos. Transudato é formado a partir de um
desequilíbrio das pressões hidrostática e oncótica, enquanto o exsudato
surge do acúmulo de líquido de restos celulares e células inflamatórias,
decorrente de processos inflamatórios ou neoplásicos.
Sem haver nenhuma patologia, normalmente, as pleuras parietais
e viscerais do mesotélio são separadas por uma fina camada de líquido
seroso, sendo que a produção deste fluído é regulada pelas células
mesoteliais. Este fluido é claro e aquoso, semelhante ao soro. A pleura
normal possui uma camada única de células mesoteliais com uma
pseudomembrana que repousa em tecido conjuntivo.
A colheita das amostras é realizada pela aspiração das cavidades
através da punção com agulha, sendo o líquido coletado transportado
em tubo com anticoagulante. O processamento e centrifugação
do material são realizados e o esfregaço é corado pela técnica de
Papanicolaou. A citologia é um método mais sensível que a biópsia cega
para detecção da malignidade serosa e isto se deve porque o fluido
fornece uma amostra mais representativa, e quando múltiplas amostras
são examinadas a taxa de detecção aumenta.
 Citopatologia 25

A primeira referência de células cancerosas em um fluido corporal

foi em 1867,quando Lucke e Kiebs observaram linfócitos e células
redondas, maiores, claras e com núcleos grandes em líquido ascítico.
Figura 21 – Colheita do líquido cavitário através de punção.

Os líquidos cavitários podem oferecer uma quantidade de

material enorme para o preparo, podendo ser produzidas até oito
lâminas, e contêm uma alta celularidade. As células não neoplásicas
comumente encontradas são células mesoteliais, que estão presentes
no revestimento seroso, junto com hemácias, leucócitos e macrófagos. A
proporção dos diferentes tipos de células varia de acordo com a causa e
o tipo de efusão e também com a presença ou não de inflamação. Células
raramente encontradas nos líquidos cavitários são megacariócitos,
hepatócitos e células derivadas do aparelho digestivo ou respiratório.

Células mesoteliais
As células mesoteliais são as mais importantes encontradas
em amostras de cavidades serosas. São células epiteliais derivadas do
mesoderma, apresentam-se achatadas e unidas por desmossomos,
possuem núcleo central, redondo ou oval, com cromatina levemente
granular, variando em seu tamanho. Podem apresentar nucléolos em
casos de reatividade. Apresentam microvilosidades largas que auxiliam no
diagnóstico citológico, permitindo fazer a distinção de tumores metastáticos.
São vistas como arranjos planos e coesos, apresentando citoplasma e
bordas celulares definidos com “janelas” entre elas. Além desses arranjos,
grupos tridimensionais com contornos em rosetas podem ser vistos. As
doenças mais comuns do mesotélio são infecções e neoplasias.
26 Citopatologia

Figura 22 – Células mesoteliais agrupadas, com núcleos centrais e redondos.

Os processos patológicos presentes no derrame levam a várias

mudanças reativas nas células mesoteliais. Os processos reativos
(hiperplásicos) podem provocar a proliferação das células mesoteliais,
aumentando o número de mitoses e do tamanho nuclear, podendo
haver também aumento da relação núcleo-citoplasma e presença de
nucléolos proeminentes, que podem ser confundidos com um processo
neoplásico. Algumas células inflamatórias, como neutrófilos, eosinófilos
e linfócitos, estão associadas à benignidade.

Mesoteliomas benignos
São mais comuns no peritônio e há muita celularidade no
esfregaço, tendo arranjos de células mesoteliais reativas. O tumor
cresce como um processo papilar recoberto por uma ou mais camadas
de células mesoteliais. Os mesoteliomas fibrosos benignos possuem
um predomínio de fibroblastos com relação às células mesoteliais.
A celularidade é variável, o esfregaço pode aparecer hemorrágico
devido às lesões serem muito vascularizadas. As células são fusiformes,
semelhantes a fibroblastos, mitoses não são comuns e há fragmentos de
estroma. Em alguns casos a celularidade pode aumentar, com células
moderadamente pleomórficas de cromatina grosseira.
Figura 23 – Células mesoepiteliais reativas.
 Citopatologia 27

Tabela 1 – Diferenças entre reatividade e mesotelioma.

Reatividade Mesotelioma
Disposição celular Grupos escassos e pequenos Grupos abundantes e grandes
Núcleo Anisonucleose moderada Grande e irregular
Membrana Nuclear fina Nuclear grossa
Nucléolos Basófilos Eosinófilos e grandes
Mitoses Moderadas Abundantes e atípicas

Mesoteliomas malignos
A pleura é o local onde os mesoteliomas malignos ocorrem
com maior frequência, porém também podem ocorrer no pericárdio e
peritônio. O esfregaço geralmente apresenta alta celularidade, podendo
ter alterações somente epiteliais, em células epiteliais e fusiformes
(bifásicas) ou anaplásicas. As alterações bifásicas são bem características
porém nem sempre estão presentes, o que pode auxiliar no diagnóstico
é a alta celularidade e presença de papilas abundantes. O tipo mais
comum do mesotelioma maligno é o carcinomatoso, que possui aspectos
celulares mínimos ou de difícil diagnóstico de malignidade. As células
estão agrupadas tridimensionalmente ou de forma plana, podem ser
papilares ou do tipo túbulo acinares, e também isoladas e pouco coesas.
O citoplasma é abundante com bordos bem definidos, podendo haver
vacuolização originada de degeneração ou conter mucina mesenquimal
metacromática (ácido hialurônico). A presença de células epitelioides
vacuolizadas é sugestiva de adenocarcinoma.
Figura 24 – Esfregaço de derrame pleural contendo mesotelioma maligno.
28 Citopatologia

Quando uma segunda população de células, totalmente diferente

das células mesoteliais, é encontrada, a malignidade metastática deve
ser considerada.
Tabela 2 – Diferenças entre mesotelioma e tumor metastático.

Mesotelioma Metástase
Mais de uma população
Disposição Uniformidade entre as células,
celular, grandes grupos de
celular grupos grandes de borda liso
bordas onduladas
Densidade desigual generalizada Borda celular marcada com
Citoplasma
com vacúolos pequenos e difusos vacúolos grandes e centrais
Núcleo Central Periférico

O diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma e mesotelioma

possui uma grande dificuldade na citologia dos líquidos, e o uso da
microscopia eletrônica e da imunohistoquímica pode ser muito útil neste
sentido.
E então? Esse capítulo foi fácil, não foi? Mas para garantir que
não existam dúvidas sobre o tema, vamos ao nosso resumo. Você
estudou aqui que as cavidades serosas são preenchidas por um fluido
biológico – líquido cavitário ou seroso – que, dentre outras coisas, é
composto de restos celulares e células que formam a pleura – células
mesoteliais. O derrame ou efusão pleural – aumento no volume do
líquido – pode ser transdudativo (baixa celularidade) ou exsudativo
(alta celularidade e presença de células inflamatórias). Com relação aos
processos hiperplásicos de células mesoepiteliais, esses são chamados
de mesoteliomas e podem ser benignos ou malignos. O mesotelioma
benigno é mais comum no peritônio e é apresenta alta celularidade, com
células reativas, formando papilas discretas. As células são fusiformes,
com núcleos basófilos e há fragmentos estromais. Já com relação ao
mesotelioma maligno, eles são mais comuns na pleura, apresentam
células epiteliais, epiteliais e fusiformes ou anaplásicas. Há papilas
abundantes, o citoplasma é abundante, podendo haver vacuolização
com presença de ácido hialurônico. Quando uma segunda população
de células diferentes é encontrada, malignidade metastática deve ser
considerada.
 Citopatologia 29

Lesões escamosas intraepiteliais e lesões

glandulares intraepiteliais
INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você terá estudado sobre as
lesões que favorecem a malignidade em epitélios escamoso
e glandular do trato genital feminino e compreendido os
critérios morfológicos utilizados para caracterizar cada
lesão utilizando o Sistema Bethesda para tal. Como já
foi mencionado, o câncer de colo do útero é a segunda
neoplasia mais incidente entre as mulheres brasileiras. Essa
patologia se desenvolve à partir de lesões precursoras
com potencialidade para progressão se não detectadas
e tratadas precocemente. O exame citológico do colo do
útero representa a estratégia clínica mais segura e eficaz na
detecção precoce e, assim, prevenção da doença. Portanto,
ao citopatologista cabe reconhecer essas lesões e classifica-
las corretamente. É para isso que estudaremos esse capítulo!
Está preparado para embarcar nessa nova jornada?

Antes de falarmos sobre as lesões do epitélio do trato genital

feminino, devemos entender sobre casos em que existem células
anormais (atípicas), porém sem critérios suficientes para diagnóstico de
lesão intraepitelial. O Sistema Bethesda, em 1991, introduziu a categoria
Atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS)
que se subdividia em 2 grupos: que favorecia processo reativo ou que
favorecia processo pré-neoplásico. Essa classificação reduziu as taxas de
resultados falso-negativos e falso-positivos nos diagnósticos. Em 2001,
houve uma atualização dessa nomenclatura pelo Sistema Bethesda,
introduzindo a classificação ASC – Atipias de células escamosas,
subdividida em ASC-US, para atipias de células escamosas de
significado indeterminado, e ASC-H, para atipias de células escamosas
não excluindo lesão de alto grau.
30 Citopatologia

SAIBA MAIS:
Quer saber mais sobre a nomenclatura brasileira dos tipos
de lesões? Recomendamos o acesso à seguinte fonte de
consulta e aprofundamento: Apresentação “Nomenclatura
brasileira”, acessível pelo link: http://bit.ly/32JvpwB

ASC-US
Existem critérios citomorfológicos utilizados para caracterizar
essa atipia que são utilizados quando há alterações sugestivas de lesão
intraepitelial escamosa de baixo grau, porém não há critérios qualitati-
vamente e/ou quantitativamente suficientes para diagnosticar uma lesão.
Dentre os critérios estão: núcleos de células escamosas maduras com
tamanho aumentado de 2,5 - 3 vezes (comparados aos núcleos de células
intermediárias normais), pouco hipercromáticos, com cromatina distribuída
irregularmente, relação núcleo-citoplasma aumentada, paraqueratose
atípica e ausência de alterações causadas pelo vírus HPV.
Em alguns casos, células escamosas podem ser visualizadas com
atipias maiores que em ASC-US, associadas à degeneração causada
pelo dessecação da amostra, “esmagamento” das células durante a
confecção do esfregaço ou falhas no processamento e coloração das
amostras. Deve-se incluir esses casos em ASC-US.
Figura 25 – Célula escamosa intermediária com aumento discreto do
tamanho do núcleo, com leve hipercromasia e irregularidade da borda (seta).

Algumas condições podem ser bastante similares ao ASC-US,

podendo ter alterações reativas/degenerativas, em que há retração nuclear,
hipercromasia ou hipocromasia nuclear e alterações citoplasmáticas.
 Citopatologia 31

Também são acompanhadas de deficiência de ácido fólico/vitamina B12,

causando citomegalia, discreto aumento do tamanho do núcleo ou lesão
intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), que se caracteriza por células
escamosas maduras com núcleos aumentados mais que três vezes, com
irregularidades das bordas nucleares e hipercromasia mais intensa, o que
será abordado profundamente mais adiante.

ASC-H
As atipias de células escamosas, não sendo possível excluir
lesão intraepitelial escamosa de alto grau, eram conhecidas como
metaplasia escamosa imatura atípica. São caracterizadas por células
com tamanho de uma célula metaplásica, com núcleos de 1,5 a 2 vezes
maior e consequente aumento da relação núcleo-citoplasma. As células
podem estar isoladas ou em grupos e apresentar leves hipercromasia e
irregularidade nuclear.
Nessa categoria devem ser abordadas duas condições pouco
conhecidas, especialmente na citopatologia: a metaplasia papilar
imatura e a metaplasia imatura atípica. As duas são diagnosticadas
apenas pelo exame histopatológico e a citologia tem papel limitado na
sua caracterização.

Algumas condições podem similar ASC-H. As células de

reserva e metaplásicas imaturas possuem citoplasma escasso e uma
relação nucleocitoplasmática aumentada, tornando a diferenciação
difícil. Porém, nessas células a cromatina é bem distribuída e não há
irregularidades das bordas nucleares, ajudando a diferenciar. Em lesões
intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL), as células de origem
32 Citopatologia

metaplásica possuem núcleos mais hipercromáticos, irregularidades

das bordas nucleares e cromatina granular, características que serão
abordadas mais adiante.
Figura 26 – Células metaplásicas reativas que podem similar ASC-H.

Existem algumas condições que se encaixam na categoria de

ASC, porém são difíceis de enquadrar em ASC-US ou ASC-H, como
no reparo atípico e nas células paraqueratóticas atípicas. As células de
reparo atípico podem ser metaplásicas escamosas ou glandulares e
possuem alterações como aumento no tamanho do núcleo, cromatina
grosseiramente irregular e granular, múltiplos nucléolos e sobreposição
celular. São alterações mais intensas do que em células em processo
de reparação padrão. As células paraqueratóticas atípicas são
células escamosas queratinizadas pequenas, com citoplasma denso,
geralmente orangeofílico, pleomórficas, com aumento ou hipercromasia
nuclear, que também não se enquadram em ASC.
Figura 27 - Células de reparação atípicas com dissociação celular, célula binucleada, com
nucléolos múltiplos atípicos (seta). O Sistema Bethesda classifica esse caso como ASC-H.
 Citopatologia 33

ASC associada à atrofia

Células com núcleo aumentado no mínimo 2 vezes, hipercromático,
com irregularidades do contorno ou na distribuição da cromatina,
pleomorfismo em células na forma de raquete ou fusiformes. Devido ao
fato dessa condição ser diagnosticada como ASC-US pela maioria dos
citopatologistas, apesar de as células com alterações nucleares serem
imaturas (atrofia) e não serem classificadas em ASC-H, essas alterações
devem se categorizar em “Atipia de células escamosas associada à
atrofia - ASC”, não incluindo-a na categoria ASC-US ou ASC-H.
Em caso de dúvida, recomenda-se realizar o teste estrogênico de
proliferação celular.
Figura 28 - Atipia de células escamosas associada à atrofia, com células imaturas
de núcleos hipercromáticos e discreta irregularidade nuclear (seta).

Lesões intraepiteliais escamosas do colo

uterino (LSIL/HSIL)
O Sistema Bethesda baseia-se em uma classificação que
divide as lesões intraepiteliais em alto e baixo grau. Essas lesões eram
denominadas NIC I (baixo grau) e NIC II/III (alto grau), baseadas em seus
aspectos citomorfológicos. Posteriormente, essas lesões precursoras do
carcinoma escamoso foram divididas em lesão intraepitelial escamosa
de baixo grau (LSIL), correspondendo ao NIC I/ displasia leve, e lesão
intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) correspondendo ao NIC II/
NIC III, displasia moderada ou displasia severa.
34 Citopatologia

Tabela 1 - Nomenclatura das lesões pré-cancerosas e carcinoma escamoso invasivo

do colo uterino, segundo os diferentes sistemas de classificação citológica.

OMS Classificação de Richart Bethesda

Displasia leve NIC I LSIL
Displasia moderada NIC II HSIL
Displasia acentuada/ NIC III HSIL
carcinoma in situ
- - HSIL com suspeitas de
invasão
Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo

Para a classificar as lesões nos esfregaços, deve-se levar em

consideração a intensidade das alterações nucleares e a maturidade
do citoplasma, avaliando a relação núcleo-citoplasma (quanto maior
essa relação, maior a displasia). Nucléolos e mitoses são raramente
observadas nas lesões e restritas às células do carcinoma in situ.
A classificação das lesões se dá pelo tipo mais anormal de células
encontradas, mesmo que não seja predominante.

LSIL
A maioria dos carcinomas escamosos do colo uterino é originado
no epitélio metaplásico na zona de transformação, que é mais suscetível
à ação do vírus HPV (papiloma vírus humano). Os tipos HPV são
classificados como de baixo e alto risco, sendo os de alto risco (dos tipos
16, 18, 31 e 45) responsáveis pelos carcinomas e os de baixo risco (dos
tipos 6 e 11) responsáveis pelas lesões de baixo grau. As características
citológicas na infecção por HPV são cavidades perinucleares em células
escamosas superficiais e intermediárias com aumento e hipercromasia
do núcleo (coilocitose), presença de disqueratócitos (células escamosas
pequenas, hipercromáticas) e macrócitos (células muito grandes,
contendo às vezes neutrófilos ou outras células escamosas). Em lesões
de baixo grau podemos observar as características citadas acima e
também células maduras com núcleo aumentado mais de 3 vezes,
hipercromático e com bordas irregulares, relação núcleo-citoplasma
leve, presença de binucleação ou multinucleação.
 Citopatologia 35

Figura 29 – LSIL apresentando 2 coilócitos (seta) e células com

núcleos aumentados e binucleados, com paraqueratose.

Algumas condições podem simular coilocitose, como halos perinu-

cleares de inflamação, células com depósito de glicogênio (naviculares) e
células metaplásicas imaturas. As alterações reativas podem simular
lesões de baixo grau, apresentando alterações nucleares, degeneração,
pseudoeosinofilia, halos e vacuolização citoplasmática.

HSIL
Nos esfregaços, as lesões intraepiteliais escamosas de alto grau
são representadas por grande número de células primitivas, imaturas,
com menor quantidade de citoplasma e aumento da relação núcleo-
citoplasma. O núcleo pode adquirir um padrão grosseiramente granular,
de acordo com a severidade da lesão. As bordas nucleares são mais
frequentemente irregulares. São células metaplásicas imaturas, redondas
ou ovais, apresentando-se isoladas ou em agrupamentos.
Figura 30 – Células parabasais com núcleo aumentado,
bordas irregulares, com anisocariose e anisocitose.

Existem algumas condições que podem simular uma lesão de

alto grau, resumidas na Tabela 2.
36 Citopatologia

Tabela 2 - Tipos de células e condições simuladoras de HSIL.

Tipos de células Características

De reserva Bordas nucleares lisas e normocromasia
Metaplásicas Bordas nucleares lisas e normocromasia
Linfócitos Macrófagos de corpos tingíveis
Do segmento
Bordas nucleares lisas e capilares
uterino inferior
Atrofia Bordas nucleares lisas, cromatina “borrada”
Histiócitos Citoplasma espumoso, núcleos reniformes
Anormalidades nucleares mais discretas, especialmente menor
ASC-H
irregularidade das bordas nucleares e cromatina mais delicada

Atipias em células glandulares

As anormalidades das células glandulares endocervicais
são, de acordo com o Sistema Bethesda, divididas em atipias de
células glandulares (AGC) e adenocarcinoma endocervical. As células
glandulares endocervicais atípicas sem outra especificação, de
significado indeterminado provavelmente não neoplásicas, são classifi-
cadas em AGC-SOE. As células glandulares endocervicais atípicas
provavelmente neoplásicas, de significado indeterminado possivelmente
neoplásicas, são classificadas em AGC-NEO. As células glandulares
atípicas serão classificadas com relação a sua origem: endocervical,
endometrial ou indeterminada, se não for possível determinar a sua
origem. As anormalidades nas amostras citológicas podem representar
no exame histopatológico desde lesões benignas a lesões significativas
com condições pré-malignas e malignas, as glandulares podem ser não
somente endocervicais, mas também endometriais e extrauterinas. A
atipia diagnosticada no exame citológico está mais associada às lesões
intraepiteliais escamosas que ao adenocarcinoma endocervical. Em
pacientes mais jovens há maior frequência de lesões intraepi-teliais
escamosas, enquanto nas idosas há mais lesões glandulares endometriais.

AGC-SOE
As características das células atípicas sem outra especificação
são agrupamentos e sobreposição nuclear, relação núcleo-citoplasma
aumentada, porém com citoplasma abundante, com bordas distintas,
aumento nuclear de 3 a 5 vezes a área dos núcleos das células
endocervicais normais, leve hipercromasia nuclear, raras mitoses.
 Citopatologia 37

Figura 31 – AGC com células glandulares atípicas aglomeradas, com

núcleos volumosos e cromatina regular, alguns nucléolos são visíveis.

AGC-NEO
As células atípicas provavelmente neoplásicas apresentam-se
em placas ou “tiras” com sobreposição. Algumas rosetas ou aspecto
de “plumagem” podem ser observadas. Os núcleos possuem tamanho
aumentado, com leve a moderada hipercromasia, aumento da relação
núcleo-citoplasma, citoplasma em menor quantidade e bordas mal
definidas. Mitoses são comuns. O risco de doença pré-maligna ou
maligna nesse grupo corresponde a 96%.
Figura 32 – AGC-NEO com células endocervicais atípicas com núcleos
aumentados e alongados. Pseudoestratificação nuclear de leve a moderada.

E então? Este capítulo foi intenso, não foi? Conseguiu entender

sobre as classificações e caracterizações de cada tipo de lesão?Para
facilitar, vamos ao nosso resumo. Você deve ter aprendido que, pelo
sistema Bethesda, as atipias de células escamosas são subdividida
em ASC-US, para atipias de células escamosas de significado
indeterminado – lesão de baixo grau -, e ASC-H, para atipias de células
38 Citopatologia

escamosas não excluindo lesão de alto grau. As características de ASC-

US incluem células madura aumentadas de 2,5 a 3 vezes, levemente
hipercromáticas, cromatina irregular e paraqueratose atípica. Já na
ASC-H tem-se células metaplásicas imaturas, com núcleo irregular
aumentado de 1,5 a 2 vezes, células isoladas ou em grupos, levemente
hipercromáticas. Aprendeu também que algumas atipias devem ser
classificadas como atipias de células escamosas associada à atrofia, pelo
fato de se tratarem de células imaturas, porém com características de
ASC-US. As lesões intraepiteliais escamosas do colo do útero podem ser
de baixo grau – LSIL – ou de alto grau – HSIL, classificadas pelo sistema
Bethesda. Na LSIL há cavidade perinucleares, células aumentadas,
coilocitose, macrócitos e disqueratócitos, enquanto na HSIL as células
são metaplásicas imaturas, soladas ou em grupo. Você viu que as atipias
em células glandulares são classificadas em AGC-SOE, quando tratam-
se de células atípicas sem outra especificação e AGC-NEO, no caso das
provavelmente neoplásicas, sendo também classificadas quanto à sua
origem em: endocervical, endometrial ou indetermnada.

Carcinomas e adenocarcinomas in situ e

invasor
INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você terá compreendido os
critérios de malignidade da ectocérvice, diferenciando
carcinomas in situ e invasor, e da endocérvice, diferenciando
adenocarcinomas in situ e invasor. O principal fator de
risco para o desenvolvimento de um carcinoma invasor é
a infecção persistente por Papilomavírus humano – HPV.
Apesar do desenvolvimento e distribuição de vacinas contra
o HPV, pelo sistema único de saúde, ele ainda é um problema
de saúde pública, acometendo mais da metade dos jovens
brasileiros. Considerando-se sua alta prevalência e relação
direta com o desenvolvimento desse tipo de câncer, é crucial
para o citopatologista reconhecer e diferenciar os tipos e
subtipos de carcinomas que acometem o colo uterino, para
que se tenha melhores prognósticos. Assim, este capítulo
torna-se muito importante em sua formação. Está preparado
para mais uma jornada? Vamos lá!
 Citopatologia 39

As lesões no epitélio escamoso queratinizante são difíceis

de graduar, como foi visto no tópico anterior, e difíceis de diferenciar
do carcinoma escamoso invasor. A imaturidade celular não é uma
característica dessas lesões, portanto, não pode ser utilizada como
parâmetro na classificação. As células anormais geralmente apresentam
citoplasma abundante e podem exibir alteração discreta da relação
núcleo-citoplasma. A gravidade da lesão é dada pelo pleomorfismo das
células queratinizadas e pela variação do tamanho do núcleo. Quando a
diferenciação do carcinoma invasor é difícil, a lesão pode ser qualificada
como lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características
suspeitas de invasão. Em alguns casos de lesão de alto grau, os
esfregaços podem ter células com nucléolo ou com cromatina irregular,
sem evidência de necrose. Enquanto em outras situações, há necrose
focal questionável, com hemácias lisadas, mas sem restos de células
epiteliais, e ausência de pleomorfismo nuclear. O diagnóstico de lesão
de alto grau com características suspeitas de invasão, não podendo
excluir microinvasão é recomendado.
Figura 33 – Lesão de alto grau com suspeita de invasão, grupo
de células queratinizadas e pleomórficas, núcleos hipercromáticos.

O carcinoma microinvasivo é a fase inicial de infiltração do estroma

pelas células neoplásicas após o rompimento da membrana basal. Não
é possível identificar nos esfregaços citológicos que o carcinoma é
microinvasivo, necessitando da confirmação histológica, onde observa-se
as células invadindo o estroma.
40 Citopatologia

Carcinoma escamoso invasor

O principal fator de risco para o desenvolvimento do carcinoma
escamoso invasor é a infecção persistente pelo papiloma vírus humano (HPV)
associada a outros fatores. As lesões precursoras discutidas anteriormente
poderão originar essa neoplasia, uma lesão de baixo grau pode evoluir para
uma lesão de alto grau e, caso as células neoplásicas invadam a membrana
basal, além de 3 mm de profundidade, atingindo o estroma adjacente, origina
o carcinoma invasor. As evoluções nem sempre acontecem dessa forma,
podendo originar de lesões de alto grau primordialmente. O carcinoma
escamoso invasor pode ser classificado em 3 tipos, pela Organização Mundial
da Saúde, de acordo com o grau de diferenciação celular.

Carcinoma escamoso queratinizante

Nesse tipo de neoplasia existem características como hiperque-
ratose e paraqueratose atípicas, células pleomórficas com núcleos
frequentemente aumentados, com cromatina condensada, e raros
nucléolos e mitoses.
Figura 34 - Células pleomórficas, queratinizadas, os núcleos
variam de forma e exibem cromatina condensada.

Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes

células
As células desse tipo de carcinoma possuem um citoplasma
homogêneo, em quantidade moderada, variando o tamanho e a forma.
Os núcleos são aumentados, possuem cromatina irregular, nucléolos
e mitoses são comuns, há diátese tumoral. As células são grandes,
arredondadas e poligonais e são encontradas na JEC.
 Citopatologia 41

Figura 35 – Agrupamento frouxo, desorganizado de células

grandes com citoplasma abundante, com núcleos volumosos.

Carcinoma escamoso não queratinizante de

pequenas células
É o tipo de pior prognóstico, localizado na endocérvice, possui
células pequenas com aumento da relação núcleo-citoplasma, com
cromatina granular e micronucleolos. Há a presença de diátese tumoral.
Figura 36 - Esfregaço hemorrágico, contendo células pequenas,
indiferenciadas, ao lado de células escamosas parabasais.

A diferenciação do carcinoma in situ do invasor se dá, principalmente,

pela quantidade de citoplasma, que é mais abundante em células
neoplásicas do que em lesões de alto grau, a diátese tumoral presente na
invasão, não sendo uma característica das lesões, e o pleomorfismo das
células que não é tão evidenciado em lesões precursoras.
42 Citopatologia

Tabela 1 - Características citológicas diferenciais

no carcinoma in situ e carcinoma escamoso invasivo.

Anormalidades Carcinoma in situ Carcinoma invasor

Citoplasma Mais escasso Mais abundante
Núcleo Aumentado Mais aumentado
Cromatina Regular Irregular
Nucléolo Ausente Frequente
Diátese Ausente Presente

Figura 37 – Características citológicas diferenciais do carcinoma in situ e invasor,

evidenciando padrões de cromatina diferentes nos quadrantes e pleomorfismo
celular, que estão presentes em carcinomas invasivos.

Algumas condições podem simular o carcinoma escamoso

invasivo, como lesões escamosas, principalmente as queratinizantes,
processo de reparação, atrofia, alterações citopáticas causadas pelo
herpes vírus, radiação ou adenocarcinoma endocervical/endometrial.
Figura 38 – Processo de reparação celular, com anisocariose e nucléolos proeminentes.
A cromatina distribuída uniformemente e as bordas lisas dão o diagnóstico de reparação.

Adenocarcinoma in situ (AIS)

Para a caracterização do adenocarcinoma in situ, deve-se levar
em consideração as seguintes características: preservação da arquitetura
glandular normal, o envolvimento de parte ou de todo o epitélio
revestindo as glândulas ou a superfície, núcleo aumentado, cromatina
 Citopatologia 43

grosseira, nucléolo pequeno único ou múltiplo, aumento da atividade

mitótica e a variação da estratificação dos núcleos. No esfregaço,
visualiza-se um fundo limpo com celularidade moderada a abundante,
células anormais em formato colunar, com perda do padrão “favo de
mel”, sobreposição nuclear. Presença de rosetas (arranjos glandulares
em conjuntos circulares de células com núcleos periféricos e citoplasma
voltado em direção ao centro) e plumagem. Núcleos alongados, com
tamanho aumentado e hipercromáticos, aumento da relação núcleo-
citoplasma, nucléolo pequeno e presença de mitoses e apoptose
(núcleos condensados e citoplasma denso e eosinofílico).
Para o diagnóstico citológico das lesões glandulares endocervicais,
a análise das anormalidades arquiteturais dos agrupamentos epiteliais
é tão importante quanto o estudo das características citomorfológicas.
No AIS há um aumento na quantidade de células em agrupamentos
epiteliais, com citoplasma mal definido e núcleos hipercromáticos. Há
intensa sobreposição nuclear, com perda da polaridade nuclear.
Figura 39 – AIS com células colunares atípicas, com núcleos alongados,
volumosos e hipercromáticos. Aspecto em plumagem e paliçada.

Tabela 2: Diferença entre o AIS e lesão intraepitelial escamosa de alto grau.

AIS HSIL
Conjuntos sinciciais, conjuntos
Agrupamentos sinciciais com células
glandulares “Tiras” com
empilhadas no centro
pseudoestratificação
“plumagem” dos núcleos na periferia
Aplanamento das células periféricas
dos agrupamentos
Núcleos alongados Núcleos arredondados
Células isoladas anormais com
-
citoplasma denso ou queratinizado
Nucléolo (micronucléolo) presente
Nucléolo (macronucléolo) presente
quando há extensão glandular
44 Citopatologia

Adenocarcinoma invasivo
As características do adenocarcinoma invasivo são mais intensas
que no AIS, apesar das alterações arquitetônicas serem idênticas,
envolvendo um maior número de células anormais, com configuração
colunar, presença de sincícios e papilas, diátese tumoral, células
pleomórficas isoladas, há perda de coesão celular, os núcleos das
células são maiores, com bordas irregulares, e presença de nucléolos
proeminentes. Mitoses são bastante frequentes.
Figura 40 – Adenocarcinoma invasor comprovado pela histologia,
com agrupamento de células colunares atípicas, em paliçada, sugerindo AIS.

Não é fácil distinguir AIS do adenocarcinoma invasivo. Na dúvida,

a possibilidade de invasão pode ser sugerida. É necessário o exame
histopatológico para a diferenciação definitiva entre as duas condições.
Entretanto, são estabelecidos como os critérios mais úteis associados ao
adenocarcinoma invasivo: pleomorfismo nuclear, cromatina irregu-larmente
distribuída e a presença mais frequente de nucléolos proeminentes. Diátese
tumoral indica invasão.
O diagnóstico diferencial de alterações reativas, que estão associadas
a processos inflamatórios e radioterapia, demonstra células endocervicais
com núcleos volumosos, de tamanho variável, com frequentes nucléolos
proeminentes. O citoplasma dessas células geralmente é abundante, sem
alteração da relação núcleo-citoplasma. Células isoladas multinucleadas
são comuns. Na radioterapia as células se apresentam em grande tamanho
com núcleos volumosos e a cromatina se apresenta “borrada”.
 Citopatologia 45

Figura 41 – Células endocervicais reativas agrupadas,

com núcleos volumosos e nucléolos proeminentes.

A metaplasia tubária é a principal causa de diagnósticos falso-

positivos de adenocarcinoma. É muito frequente na porção mais superior
do canal endocervical. A metaplasia tubária é definida pela presença
dos 3 tipos de células comuns no revestimento das trompas: ciliadas,
com núcleos grandes e ovais, hipercromáticos, citoplasma eosinofilico e
cílios abundantes, não ciliadas, com citoplasma denso, sem vacúolos de
mucina, e células intercalares, que são prováveis variantes das células
não ciliadas com citoplasma delicado, núcleos alongados e citoplasma
escasso. Nessa condição pode ocorrer estratificação dos núcleos,
hipercromasia e nucléolos, simulando assim AIS. Identificar os cílios
presentes nas células é o mais importante no diagnóstico diferencial
com AIS. O uso da escova na colheita facilita a coleta da amostra da
região mais alta do canal endocervical, facilitando a descamação das
células colunares ciliadas. A diferenciação com AIS é possível visto que,
nesta condição, o quadro é mais exuberante, enquanto na metaplasia
tubária as alterações são mais focais.
Figura 42 – Células endocervicais contendo cílios preservados,
eosinofílicos, facilitando o diagnóstico de metaplasia tubária.
46 Citopatologia

A descamação de vários agrupamentos de células glandulares,

às vezes assumindo arquitetura papilar, são características de pólipos
endocervicais ou endometriais. As células podem apresentar núcleos
volumosos e nucléolos proeminentes, a relação núcleo-citoplasma não
é aumentada, não há irregularidades das bordas nucleares e a cromatina
é bem distribuída, o que caracteriza essas alterações benignas.
Figura 43 – Células endocervicais distribuídas em arranjos papilares (setas).
Esse padrão de descamação é semelhante à arquitetura das células vista no AIS.

A maior dificuldade diagnóstica é a diferenciação entre

adenocarcinoma endocervical e endometrial, e isso ocorre devido às
variações das duas condições, com a descamação de células com
características morfológicas que se sobrepõem.
Tabela 3 – Diferenças entre o adenocarcinoma endocervical e endometrial.

Adenocarcinoma endocervical Adenocarcinoma endometrial

Muitas células colunares Células menores, redondas, isoladas
Núcleos maiores Tamanho nuclear pouco aumentado
Nucleolos proeminentes Raros nucléolos

O diagnóstico citológico de adenocarcinoma, sugerindo a origem

do tumor apenas, é recomendado em casos que não reproduzem o quadro
clássico. O exame histopatológico é utilizado para fazer a diferenciação.

Anormalidades glandulares endometriais

As atipias em células glandulares endometriais são de
diagnóstico mais difícil que das atipias de células endocervicais, não
sendo possível aplicar as classificações SOE e NEO. Muitas vezes não
há critérios citológicos definitivos de malignidade, considerando as
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células endometriais, então, utiliza-se a nomenclatura preconizada pelo

Sistema Bethesda 2001 de células glandulares endometriais atípicas de
significado indeterminado, sem outra especificação. Como a distinção de
células endometriais provavelmente neoplásicas é extremamente difícil
e irreproduzível, essa classificação não se aplica. São caracterizadas por
pequenos agrupamentos de células, com núcleos levemente alterados
e hipercromáticos, citoplasma escasso, com pouca vacuolização, e
bordas mal definidas.
Figura 44 – Células endometriais atípicas, exibindo vacúolos citoplasmáticos (seta),
núcleos excêntricos, discretamente aumentados, com cromatina levemente irregular
e alguns nucléolos pequenos.

Condições como irritação pelo uso prolongado do DIU, pólipos

endometriais e endometrites podem ser incluídas na categoria de células
glandulares endometriais atípicas. Entretanto, lesões do endométrio
serão representadas nesse grupo, como as hiperplasias endometriais
atípicas e adenocarcinomas bem diferenciados.

Adenocarcinoma endometrial
O principal subtipo histológico de adenocarcinoma endometrial é
o endometrioide, outros subtipos menos comuns são o adenocarcinoma
papilar seroso e o de células claras (pior prognóstico). O teste de Papanicolaou
não é o método ideal de investigação das doenças endometriais, entretanto,
é comum a detecção citológica de adenocarcinomas endometriais
(principalmente de alto grau). As características presentes no esfregaço do
adenocarcinoma endometrial estão relacionadas ao seu tipo histológico e
grau de diferenciação. As anormalidades celulares são mais acentuadas
quando são menos diferenciadas, ou seja, de alto grau.
48 Citopatologia

As células neoplásicas do adenocarcinoma endometrial

encontram-se isoladas ou em pequenos agrupamentos, com tamanho
variado, arredondadas, há presença de diátese tumoral (menos comum
no endometrioide), citoplasma cianofílico, escasso ou abundante, com
vacuolização, aumento nuclear com cromatina irregular, presença
frequente de nucléolo e histiócitos.
Figura 45 – Adenocarcinoma endometrial em esfregaço cervical.

Algumas condições podem simular o adenocarcinoma endo-

metrial, como o adenocarcinoma endocervical, efeito do DIU, pólipos
endometriais, endometrites e hiperplasias endometriais.
Metástases para o colo uterino ou vagina são, na maioria das
vezes, derivadas de adenocarcinomas. As células malignas de outras
origens atingem o colo e a vagina através da disseminação pelas trompas
de Falópio ou pela invasão direta do colo ou da vagina. Na citologia é
extremamente difícil ou impossível determinar se um adenocarcinoma é
de origem primária ou metastática. Alguns estudos alertam para o encontro
de células malignas em um “fundo” limpo, indicando a possibilidade de um
tumor metastático. Na prática, o dado mais importante para a identificação
de neoplasia maligna metastática em esfregaços é a história clínica da
paciente, com referência à neoplasia prévia.
Como foi o estudo deste capítulo? Conseguiu compreender as
características de cada tipo de carcinoma? Agora, só para termos certeza
de que você realmente entendeu este tema, vamos resumir tudo o que
vimos. Você deve ter aprendido que a depender das características
da lesão maligna, os carcinomas e adenocarcinomas são classificados
em diferentes tipos. O carcinoma escamoso invasor queratinizantes
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tem como características hiper e paraqueratose atípicas, células

pleomórficas com núcleos aumentados, com cromatina condensada;
já o não queratinizante de grandes células possuem células grandes
e poligonais, cromatina irregular e nucléolos e mitose frequentes. No
caso do não queratinizante de pequenas células, há células pequenas,
com cromatina granular e micronucléolos. Também aprendeu que o
carcinoma in situ apresenta algumas características distintas do invasor.
No caso do adenocarcinoma, você viu que no in situ há preservação
da arquitetura glandular; as células são abundantes e colunares, com
núcleos longos, volumosos e hipercromáticos, enquanto no invasivo
apresenta sincícios e papilas, com células pleomórficas isoladas, devido
a perda da coesão. Algumas condições, como a metaplasia tubária levam
ao diagnóstico falso-positivo para adenocarcinoma. Já com relação ao
adenocarcinoma endometrial as células encontram-se isoladas ou em
pequenos grupos, o citoplasma é cianófilo e vacuolizado, a cromatina é
irregular e há nucléolos e histiócitos.
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