Interpretaçāo de ECG

Joāo Ricardo Cordeiro Fernandes

Médico do Corpo Clínico do Hosp. Albert Einstein
Médico Cardiologista pelo InCor e pela SBC
Médico Assistente do InCor-HCFMUSP
 Conflito de interesse

Declaro nāo haver conflito de interesse

relacionado a essa apresentaçāo
 Introduçāo
Breves informações
•  ECG – registro gráfico da corrente elétrica produzida
pelo coraçāo
•  Einthoven (fisiologista holandês) – inventor do
eletrocardiógrafo, início do século XX (Nobel 1924)
 Introduçāo
Ativaçāo elétrica do coraçāo
 Introduçāo
Eletrodos e derivações precordiais
 Introduçāo
Derivações unipolares e bipolares
 Introduçāo
Derivações – plano frontal

-  Orientação no plano frontal

-  Derivações dos membros
-  DI, DII e DIII – derivações
bipolares
-  aVR, aVL e aVR – derivações
unipolares
 Introduçāo
Sistema hexa-axial – plano frontal
 Introduçāo
Derivações – plano horizontal

-  Orientação no plano horizontal

-  Derivações precordiais
-  Derivações unipolares
 Introduçāo
Derivações especiais
V7 e V8:
ü  Mesmo nível de V6;
ü  V7 na linha axilar posterior;
ü  V8 imediatamente abaixo da espinha da escápula;
ü  Para o diagnóstico de IAM póstero-lateral;
ü  Solicitar quando há infra-ST de V1 a V3.

Derivações precordiais direitas V3R, V4R, V5R e V6R:

ü  Mesmas posições correspondentes do lado direito;
ü  Úteis para o diagnóstico de IAM de ventrículo direito, dextrocardia e
hipertrofia do VD.
 Introduçāo
Derivações especiais

Derivação de Lewis:
ü  Usada para registrar melhor a onda P;
ü  O eletrodo do braço direito é colocado no 2º EID;
ü  O eletrodo do braço esquerdo no 4º EID;
ü  Usa-se a derivação I para registro.
 Introduçāo
Entendendo o traçado

ü  Vertical: 1mm = 0,1mV

ü  Horizontal: 1mm = 0,04s
ü  Velocidade papel: 25mm/seg
Traçado normal
 Traçado normal

Onda P

ü  Soma das forças elétricas dos átrios; porção inicial

corresponde ao AD e porção final ao AE.
 Traçado normal

Complexo QRS

ü  Soma das forças elétricas dos 2 ventrículos;

ü  Onda Q: ativação do septo (esquerda para direita);
ü  Onda R: paredes livres nas derivações esq (> massa);
ü  Onda S: paredes livres à direita / porções basais.
 Traçado normal

Onda T

ü  Repolarização ventricular (onda mais lenta, positiva

e paralela ao QRS na maioria das derivações).
Traçado normal

Intervalo PR

Intervalo QT
Interpretação do ECG
em 10 passos
 Interpretaçāo do ECG
Parâmetros Valores Normais
1. Ritmo Ritmo Sinusal
2. FC 50-100 bpm
Durações
3. Onda P 0,08 a 0,10s
4. Intervalo PR 0,12 a 0,20s
5. QRS 0,08 a 0,12s
6. Intervalo QT 0,34 a 0,44s
Orientações
7. SAP +30o a +60o
8. SAQRS -30o a +90o
9. SAT Paralelo ao SAQRS (frontal)
10. Há algo “estranho”? Não

! CONCLUSÃO
 Como calcular a FC…

Frequência cardíaca:

FC = 1500/no quadrados pequenos

 Interpretaçāo do ECG
Parâmetros Valores Normais
1. Ritmo Ritmo Sinusal
2. FC 50-100 bpm
Durações
3. Onda P 0,08 a 0,10s
4. Intervalo PR 0,12 a 0,20s
5. QRS 0,08 a 0,12s
6. Intervalo QT 0,34 a 0,44s
Orientações
7. SAP +30o a +60o
8. SAQRS -30o a +90o
9. SAT Paralelo ao SAQRS (frontal)
10. Há algo “estranho”? Não

! CONCLUSÃO
Traçados
ECG normal
 ECG normal

Parâmetros Valores Normais

1. Ritmo Ritmo Sinusal
 ECG normal
Parâmetros Valores Normais
1. Ritmo Ritmo Sinusal
2. FC 50-100 bpm
Durações
3. Onda P 0,08 a 0,10s
4. Intervalo PR 0,12 a 0,20s
5. QRS 0,08 a 0,12s
6. Intervalo QT 0,34 a 0,44s
ECG normal

Parâmetros Valores Normais

Orientações
7. SAP +30o a +60o
8. SAQRS -30o a +90o
9. SAT Paralelo ao SAQRS (frontal)
ECG normal
ECG normal
ECG normal
ECG normal
Sobrecargas
Sobrecargas atriais
 Traçado normal

Onda P

ü  Soma das forças elétricas dos átrios; porção inicial

corresponde ao AD e porção final ao AE.
 Sobrecarga atrial direita

ü  Onda P alta e pontiaguda ü  Complexos de baixa voltagem

ü  Onda P > 0,25mV em V1, maior voltagem em V2
ü  Desvio do SAP para direita (sinal de Peñalosa-Tranchesi).
 Sobrecarga atrial direita

ü  Onda P alta e pontiaguda ü  Complexos de baixa voltagem

ü  Onda P > 0,25mV em V1, maior voltagem em V2
ü  Desvio do SAP para direita (sinal de Peñaloza-Tranchesi).
Sobrecarga AD
Sobrecarga AD
Sobrecarga atrial esquerda

ü  Onda P alargada e entalhada

ü  Duração onda P > 120ms
ü  Fase negativa lenta da onda P em V1
Sobrecarga AE
Sobrecarga AE
Sobrecarga AE
Sobrecargas ventriculares
Sobrecarga ventricular direita

ü  Desvio do eixo elétrico para direita e para frente

ü  QRS < 120ms
ü  Procurar SAD
 Sobrecarga ventricular esquerda

ü Critérios de Romhilt-Estes
•  Sistema de pontuação

ü Critérios de Voltagem de Cornell

•  S em V3 + R em aVL > 28mm (homem) ou > 20mm
(mulher)

ü Critérios de Sokolov-Lyon
•  S em V1 + R em V5 ou V6 (maior) ≥ 35 mm
•  R em aVL ≥ 11mm
Sobrecarga ventricular esquerda
 Sobrecarga ventricular esquerda

Critérios de Voltagem de Cornell Critérios de Sokolov-Lyon

S em V3 + R em aVL > 28mm (H) ou > 20mm (M) S em V1 + R em V5 ou V6 (maior) ≥ 35 mm
R em aVL ≥ 11mm
Sobrecarga de câmaras
esquerdas
Sobrecarga ventricular esquerda
Bloqueios de
Ramo
Sistema de Condução
 Bloqueio do ramo direito

ü  Estímulo percorre ramo esquerdo antes de despolarizar o VD

ü  Porção inicial do QRS normal (despolarização VE)
ü  Porção final do QRS alargada e desviada para frente
(despolarização tardia e anômala do VD)
ü  ECG: alargamento QRS + desvio do eixo para frente + V1:
rSR’(letra “M” estilizada).
Bloqueio do ramo direito
 Bloqueio do ramo direito

ü  Alargamento QRS + desvio do eixo para frente + V1: rSR’(letra

“M” estilizada).
Bloqueio do ramo direito
 Bloqueio do ramo esquerdo

ü  Alteração da despolarização ventricular desde o início;

ü  QRS alargado e monofásico na maioria das derivações;
ü  Ondas R entalhadas (torre estilizada), c/ orientação espacial nl;
ü  V1: QS ou rS.
Bloqueio do ramo esquerdo
 Bloqueio do ramo esquerdo

ü  Ondas R entalhadas (torre estilizada), c/ orientação espacial nl;

ü  V1: QS ou rS.
Isquemia
 ECG no IAM
•  Alterações sequenciais
–  Onda T apiculada
–  Supradesnivelamento-ST (“lesão”)
–  Ondas Q patológicas / necrose (algumas horas)
–  Inversão onda T (> 24h)
 Supra-ST
Causas

•  Infarto agudo do miocárdio

•  Pericardite
•  Bloqueio do ramo esquerdo
•  Sobrecarga ventricular esquerda
•  Repolarização precoce (variante normal)
•  Aneurisma de ventrículo
•  Síndrome de Brugada
•  O u t r a s : m i o c a r d i t e , T E P , h e m o r r a g i a c e r e b r a l ,
hiperpotassemia, ferimento cardíaco
Sd coronariana aguda
IAM com supra-ST
IAM com supra-ST
IAM com supra-ST + BRD
IAM c/ supra-ST
 - Tecla IAM (7090)
IAM com Elevação de - AAS 200mg
- O2 se SpO2 < 90%
ST - Analgesia

Alphaville e Chácara Klabin Morumbi, Perdizes e Ibirapuera

10 min 60 min
- Tenecteplase (TNK-tPA) - via radial
- AAS 200mg - stent
- Clopidogrel 300mg* farmacológico
Fibrinólise - Enoxaparina ATC primária
- AAS 200mg
- Ticagrelor 180mg ou
Prasugrel 60mg#
- HNF IV na hemo
Falha, instabilidade ou piora da Sucesso
isquemia

Farmaco- Revascularização
ATC de resgate Completa
invasiva

2-24hs Se doença multiarterial,

antes da alta hospitalar

•  *Se > 75 anos, não fazer dose de ataque.

•  #Contra-indicado se > 75 anos, peso<60kg ou AVC prévio.
•  OBS: Considerar clopidogrel 600mg como alternativa, em casos de ATC primária, se paciente de alto risco hemorrágico.

Protocolo IAMSST – HIAE 2018

Arritmias
 Arritmia Sinusal

A causa mais frequente é a respiratória, fisiológica, mais acentuada

em crianças. É fásica com os movimentos respiratórios.
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Atrial
Extra-sístoles
Fibrilaçāo Atrial
Fibrilaçāo Atrial
Flutter Atrial
Flutter Atrial
Flutter Atrial
Taquicardia paroxística
supra-ventricular
Taquicardia paroxística
supra-ventricular
Taquicardia paroxística
supra-ventricular
TRN
Taquicardia paroxística
supra-ventricular
Sd. WPW
Pré-excitação ventricular
Taquicardia paroxística
supra-ventricular

Adenosina
Taquicardia Ventricular
Taquicardia Ventricular
Torsades de pointes
Taquicardia Ventricular
Torsades de pointes
Fibrilaçāo Ventricular
Fibrilaçāo Ventricular
Bradicardia Sinusal
Bloqueio AV
BAV 1o grau
BAV 2o grau Mobitz I
BAV 2o grau Mobitz II
BAV 2:1
BAV 3o grau ou BAVT
Arritmias na
emergência
Tachycardia With a
ACLS - taquicardia
Pulse Algorithm
Assess appropriateness for clinical condition.
Heart rate typically ≥ 150/min if tachyarrhythmia.

Identify and Treat Underlying Cause

Maintain patient airway; assist breathing as necessary
Oxygen (if O2 sat < 94%)
Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry

Persistent Tachyarrhythmia Causing:

Synchronized
Hypotension? Cardioversion*
Acutely altered mental status? Consider sedation
Signs of shock? If regular narrow complex,
Ischemic chest discomfort? consider adenosine
Acute heart failure?

IV access and 12-lead ECG if available.

Consider adenosine only if regular
Wide QRS? and monomorphic.
0.12 second Consider antiarrhythmic infusion.
Consider expert consultation.

IV access and 12-lead ECG if available.

Vagal maneuvers.
Adenosine (if regular)
β-Blocker or calcium channel blocker.
Consider expert consultation.
 consider adenosine
Acute heart failure?

ACLS - taquicardia Wide QRS?

0.12 second
IV access and 12-lead ECG if available.
Consider adenosine only if regular
and monomorphic.
Consider antiarrhythmic infusion.
Consider expert consultation.

IV access and 12-lead ECG if available.

Vagal maneuvers.
Adenosine (if regular)
β-Blocker or calcium channel blocker.
Consider expert consultation.

Doses/Details Adenosine IV Dose: Amiodarone IV Dose:

Synchronized First dose: 6 mg rapid IV push; First dose: 150 mg over 10 minutes.
Cardioversion** follow with NS flush.
Repeat as needed if VT recurs. Follow
Second dose: 12 mg if required by maintenance infusion of 1 mg/min
Initial recommended doses: for first 6 hours.
Narrow regular: 50–100 J Antiarrhythmic Infusions
Narrow irregular: 120–200 J for Stable Wide-QRS Sotalol IV Dose:
biphasic or 200 J monophasic Tachycardia
Wide regular: 100 J
Wide irregular: Defibrillation
Procainamide IV Dose: 100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes.
Avoid if prolonged QT.
dose (not synchronized)
20–50 mg/min until arrhythmia
suppressed, hypotension ensues, QRS
duration increases > 50% or
maximum dose 17 mg/kg given.
Maintenance infusion: 1–4 mg/min.
Avoid if prolonged QT or CHF.

* Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerbenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators,
defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. 2010;122(suppl 3):
S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S706
** Scholten M, Szili-Torok T, Klootwijk P, Jordaens L, Comparison of monophasic and biphasic shocks for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Heart 2003;89:1032-1034

Version control: This document is current with respect to 2019 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced in October 2020.
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ACLS
Bradycardia With- bradicardia
a Pulse Algorithm
Assess appropriateness for clinical condition.
Heart rate typically < 50/min if bradyarrhythmia.

Identify and treat underlying cause

Maintain patent airway; assist breathing as necessary*
Oxygen — if <94%, 90% if ischemia present, or if short of breath
Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry
IV access
12-Lead ECG if available; don’t delay therapy

Persistent bradyarrhythmia causing:

Monitor Hypotension?
and Acutely altered mental status?
Signs of shock?
observe
Ischemic chest discomfort?
Acute heart failure?

Atropine IV Dose:
First dose: 0.5 mg bolus
Repeat every 3–5 minutes
Maximum: 3 mg

If atropine ineffective:
Transcutaneous pacing**
OR
Dopamine IV infusion:
2–20 mcg/kg per minute
OR
Epinephrine IV infusion:
2–10 mcg per minute

Consider:
Expert consultation
Transvenous pacing

* Dorges V, Wenzel V, Knacke P, Gerlach K, Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med. 2003;31:800-804
** Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defillation, cardioversion, and pacing:
MP-TC - bradicardia
Casos Clínicos
Tromboembolismo Pulmonar
Pericardite
Hiperpotassemia
Inversāo de eletrodos
Repolarizaçāo precoce
Hipotermia
Sd QT longo
Sd Brugada
Açāo Digitálica
Ritmo de Marcapasso
Outros traçados
BAV 1o grau e dist condução ramo D
FAARV e EEVV
Bradicardia sinusal
BRD, BDAS, SAD, SVD
BRE + BAV 1oG
(AP: RM e TVAo)
Fibrilação atrial
SAE (pacte com EAo)
TS + BRE + EESSVV + EEVV
SVE (pacte com EAo)
Fibrilação atrial
SAE (Estenose Mitral)
Flutter atrial com BAV variável
Pré-excitação ventricular
SAE e dist condução ramo D
Flutter Atrial
MPD em VVI
FA, BRD, BDAS, EEVV
FA de baixa resposta ventricular
Taquicardia Ventricular
ECG normal
 Mensagens finais
•  ECG deve SEMPRE ser realizado diante de algumas queixas:
•  Dor torácica
•  Dispneia
•  Palpitações
•  Síncope
•  Pré-síncope
•  Fundamental:
•  Posição correta dos eletrodos!!!
•  Conferir identificação do paciente.
•  Análise do ECG de maneira sistemática.
•  Em caso de dúvida, consultar o cardiologista!
Obrigado !

joao.fernandes@einstein.br
@jrcfernandes