FACULDADE ESTÁCIO DE JUAZEIRO

DISCIPLINA CLÍNICA MÉDICA I

ELETROCARDIOGRAMA
BRADIARRITMIAS
PROF. LUCAS CAVALCANTE NOVAES NETO

RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA- HAM

RESIDÊNCIA EM CARDIOLOGIA-PROCAPE

RESIDÊNCIA EM HEMODINÂMICA-PROCAPE

PÓS GRADUADO EM ECOCARDIOGRAFIA-ECOPE/UNICAP

ELETROCARDIOGRAMA
INTRODUÇÃO

 Registro da atividade elétrica do miocárdio

 Exame básico e essencial para avaliação de pacientes
com suspeita ou diagnóstico de doenças
cardiovasculares
 Revisar eletrofisiologia cardíaca
ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA
CONDUÇÃO DO ESTÍMULO ELÉTRICO
ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA
POTENCIAIS DE REPOUSO E DE AÇÃO
ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA
POTENCIAIS DE AÇÃO
ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA
DESPOLARIZAÇÃO E REPOLARIZAÇÃO
ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA
REPRESENTAÇÃO VETORIAL
ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA
TRANSPOSIÇÃO GRÁFICA DA ATIVIDADE ELÉTRICA
 ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA
TRANSPOSIÇÃO GRÁFICA DA ATIVIDADE ELÉTRICA

 P - despolarização atrial
 QRS - despolarização
ventricular
 Onda Q - é a deflexão
negativa inicial Despolarização atrial
 Onda R - é a deflexão
positiva
 Onda S - é a deflexão
negativa após a onda Q
 Ponto J – transição final do
QRS-início do ST
 T - repolarização ventricular
 Repolarização atrial ??
ELETROCARDIOGRAMA
PADRONIZAÇÃO
 ECG registra 10 segundos de atividade elétrica
 Duração: 1s em 25 quadrados pequenos
 Amplitude: 0,1 mV em 1 quadrado pequeno (N)
 Retângulo com 10 quadradinhos de altura e 5 quadradinhos de duração
ELETROCARDIOGRAMA
TÉCNICA DE REALIZAÇÃO

 Uso de eletrodos para avaliação da atividade elétrica

 Necessária avaliação por diversos ângulos (derivações)
 Planos frontal (relação com membros) e horizontal (precordiais)
ELETROCARDIOGRAMA
TÉCNICA DE REALIZAÇÃO
 Eletrodos para avaliação do Plano
Frontal:
 1 em cada membro
 “Brasil no lado esquerdo do peito”
 “Flamengo no lado direito”
(Mas cada aparelho pode ter colorações
diferentes – checar no próprio eletrodo)
ELETROCARDIOGRAMA
TÉCNICA DE REALIZAÇÃO
 Eletrodos para avaliação do Plano
Horizontal (precordiais):
ELETROCARDIOGRAMA
CONCEITOS IMPORTANTES
 Derivações frontais podem ser unipolares ou bipolares
 Bipolares (DI, DII e DIII): avaliam diferença de carga entre um eletrodo
explorador e um eletrodo indiferente
 Unipolares (aVR, aVL e aVF): registram apenas variações do eletrodo
explorador
 Derivações precordiais são todas unipolares
 Linha de base nos guia se o elemento (P, QRS, T) é positivo ou negativo
ELETROCARDIOGRAMA
CONCEITOS IMPORTANTES
ELETROCARDIOGRAMA
CONCEITOS IMPORTANTES
ELETROCARDIOGRAMA
ROTEIRO DE INTEPRETAÇÃO
 Identificação, Antropometria, Padronização
 P: Ritmo, Frequência Cardíaca, Sobrecargas Atriais, Intervalo PR
 QRS: Orientação, Duração, Sobrecargas Ventriculares, Áreas Inativas
 Onda T: Segmento ST, Morfologia T, Intervalo QT / Onda U
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: P - RITMO
Ritmo Sinusal se:
 Morfologia normal
 Orientação normal (entre 0º e +90º,
sendo positiva em D1/ aVF
e negativa em aVR)
 Ondas com mesma morfologia
 A cada P, segue-se um QRS
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: P - RITMO
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: P – FREQUÊNCIA CARDÍACA
 Distância entre 2 QRS
 Se ritmo regular:
1500 / quadradinhos = FC
300 / quadradões = FC
 FC normal entre 50 e 100 bpm
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: P – FREQUÊNCIA CARDÍACA
 Se ritmo irregular:
Número de QRS em DII longo e
multiplicar por 6
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: P – SOBRECARGAS ATRIAIS
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: P – INTERVALO PR
 Intervalo entre a despolarização das
células do nó sinusal até o início da
despolarização do miocárdio ventricular
(condução atrioventricular)
 Normal: 120 a 200ms (3-5mm)
 Cada quadradinho: 40 ms
 Aumenta em bloqueios AV
 Diminui com o aumento da FC
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: P – INTERVALO PR
3,5 quadrados pequenos:
3,5 x 40 = 140 ms (normal)
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS – ORIENTAÇÃO
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS – ORIENTAÇÃO

1º passo: DI e aVF
 ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS – ORIENTAÇÃO

2º passo: DIII e aVL

DI

aVF

D III

aVL
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS – ORIENTAÇÃO
 3º passo: maior proximidade de aVR
ou de D II?
 Ex: entre 30º e 60º:
Área maior de aVR: 40º
Área maior de D2: 50º
Áreas iguais: 45º
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS – ORIENTAÇÃO
 Em derivações precordiais
 Analisar P em V1
 Analisar QRS e T em V2
(positivos)
 QRS deve ser negativo em V1
(para trás)
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS – DURAÇÃO
 Normal: até 110 ms
 Estreito se aumento da FC
 Largo em bloqueios (AV, ramo)
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS – DURAÇÃO
 BRE e BRD - Dicas por V1:
 BRE: quando dobramos carro à
esquerda, sinalizamos pra baixo
 BRD: quando dobramos carro à
direita, sinalizamos pra cima
 ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS –
SOBRECARGAS VENTRICULARES

 Sobrecarga de VE:
- Sokolow-Lyon (S de V1 + maior R de V5 ou V6 ≥
35mm)
- Romhilt-Estes ≥ 5 pts:
3 pts se S de V1 ou V2 OU R de V5 ou V6 ≥ 30mm;
3 pts se strain;
3 pts se SAE;
2 pts de desvio para esquerda além -30º;
1 pt se QRS ≥ 90ms;
1pt se deflexão intrínseca em V5 ou V6 ≥ 50 ms
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS –
SOBRECARGAS
VENTRICULARES

 Sobrecarga de VD:
– Desvio do eixo para direita (> +90º)
– Desvio do eixo para frente (QRS positivo
em V1)
– Ondas S em V5 / V6 ≥ 7mm
– Alterações de repolarização – strain de
VD
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS – ÁREAS INATIVAS

 Pode sugerir área que sofreu

isquemia (e necrose) ou restrição à
condução elétrica
 Faz topografia:
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: QRS – ÁREAS INATIVAS
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO:
T – SEGMENTO ST

 Infra-desnivelamento:
isquemia miocárdica,
sobrecarga de VE
 ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO:
T – SEGMENTO ST

 Supra-desnivelamento:
isquemia miocárdica (IAM),
repolarização precoce,
hipercalemia,
bloqueio de ramo esquerdo,
pericardite
 ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: T – MORFOLOGIA DE T
 Onda T representa repolarização ventricular
 Em geral, polaridade igual à do QRS
 Assimétrica, com ramo ascendente lento e descendente
mais inclinado
 Normal ser negativa em D III, aVR e V 1
 Onda T apiculada, positiva e simétrica ou invertida
associada a precordialgia pode sugerir isquemia
miocárdica
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: T – MORFOLOGIA DE T
Hipercalemia
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: T – MORFOLOGIA DE T
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: T – INTERVALO QT, ONDA U
 Intervalo QT:
- Medido do início do complexo QRS até
final da onda T
- Normal de 350 a 440 ms (8-11 mm)
- Pode ser necessário calcular QT corrigido
se grandes variações da FC
- QT longo: amiodarona, antipsicóticos,
antifúngicos
ELETROCARDIOGRAMA
INTEPRETAÇÃO: T – INTERVALO QT, ONDA U
 Onda U:
- Deflexão pequena, após T, que pode
representar pós-potenciais do miocárdio
ventricular, repolarização de fibras de
Purkinje ou despolarização de músculos
papilares.
- Proeminente na hipocalemia.
ELETROCARDIOGRAMA
 Id/ 1º passo: Homem, 30 anos, peso 80kg, altura
INTEPRETAÇÃO: EXEMPLO 1,75m, padronização ok.
 Onda P: 2º passo: Ritmo: P + em D1 e avF, e precede
todo QRS. O ritmo é sinusal.
 3º passo: FC : 1500 / 21mm = FC 71 bpm.
 4º passo: Sobrecargas atriais: Analisando D2 e V1,
não há aumento de amplitude ou duração da onda P.
Sem sobrecarga atrial.
 5º passo: Intervalo PR: Distância entre inícios de P e
QRS é 3,5 mm, ou 140 ms. Normal.
 Complexo QRS: 6º passo: Orientação: QRS + em D1
e avF, e - em V1. Normal (entre 0 e 90º, para trás).
 7º passo: Duração: QRS aprox. 100ms (2,5mm).
Normal.
 8º passo: Sobrecargas ventriculares: não há sinais.
 9º passo: Áreas inativas: não há sinais.
 Onda T: 10º passo: Segmento ST: supra-
desnivelamento com concavidade superior em V2, V3
e V4, de 1 a 2mm, sem onda Q ou ausência de
progressão de ondas R de V1 a V4; compatível com
repolarização precoce.
 11º passo: Morfologia de onda T: normal. Sem
alteração de repolarização ventricular significativa.
 12º passo: Intervalo QT / Miscelânea: intervalo QT
normal (10mm ou 400ms).
 Conclusão: Ritmo sinusal, FC 71 bpm, repolarização
precoce em parede anterior
BRADIARRITMIAS
 INTRODUÇÃO
ELETROFISIOLOGIA DAS BRADIARRITMIAS
 As arritmias cardíacas são produzidas por anormalidades na geração
e/ou na condução do impulso elétrico.
 Bradiarritmias: arritmias com FC < 50 bpm
Podem surgir por distúrbios em:
- formação do impulso ao nível do nó SA
- propagação do impulso na saída do nó sinusal
- bloqueio da condução no NAV
- alteração na condução no sistema His-Purkinje
INTRODUÇÃO
ELETROFISIOLOGIA DAS BRADIARRITMIAS

Propriedade Componentes Mecanismos Arritmias Associadas

Eletrofisiológica Moleculares
Automaticidade If, ICa-L,ICa-T,IK,IK1 Supressão da fase 4 Bradicardia sinusal
Excitação Ica-L Supressão Bloqueio AV
 DISFUNÇÃO DO NÓ SINOATRIAL

 Retardo ou supressão da fase 4 do potencial de ação

 Associa-se com:
 medicações: betabloqueadores, digoxina, anti-arrítmicos, amitriptilina, etc;
 DAC, pericardite, miocardite;
 hipotireoidismo, apneia do sono, disfunções autonômicas, doenças genéticas
 A disfunção do nó SA aumenta em frequência entre os 50 e os 60 anos de idade,
devendo ser considerada nos pacientes que se apresentem com fadiga, intolerância
ao exercício ou síncope e bradicardia sinusal
 DISFUNÇÃO DO NÓ SINOATRIAL

 ECG: ocorrência de pausas

cuja duração em geral é o
dobro do intervalo RR
normal, e não precedidas de
onda P
 Pode também haver bloqueio
SA de 2º grau (ausência
intermitente de P)
 DISFUNÇÃO DO NÓ SINOATRIAL
EXAMES COMPLEMENTARES
 Eletrocardiograma
 Holter (24 horas)
 Estudo Eletrofisiológico
 Exames direcionados
à causa-base suspeita
(digoxinemia, TSH/T4L,
polissonografia, etc.)
 DISFUNÇÃO DO NÓ SINOATRIAL
TRATAMENTO
 Suspender medicações * Indicações de Consenso:
potencialmente causadoras  1.Disfunção do nó SA com bradicardia
sintomática ou pausas sinusais
 Casos agudos: Atropina
 2.Disfunção sintomática do nó SA
(0,5-1,0 mg IV, a cada 5
como resultado de terapia
minutos, até 3 mg) farmacológica imprescindível que deva
 Benefício limitado no ser mantida em longo prazo sem
alternativa aceitável
tratamento medicamentoso
 3.Incompetência cronotrópica
 Tratamento mais eficaz e sintomática
definitivo: Marcapasso *  4.Fibrilação atrial com bradicardia e
pausas > 5 s
 DISTÚRBIOS DO NÓ ATRIOVENTRICULAR

 Nó AV:
- Estrutura subendocárdica originada na zona de transição, composta por agregados celulares
na região póstero-inferior do átrio direito.
- Potencial de repouso relativamente mais alto em comparação com os miócitos atriais e
ventriculares próximos
- Despolarização espontânea na fase 4 do potencial de ação
- Fase 0 de despolarização mais lenta (Ca2+) que a encontrada no tecido ventricular (Na+)

 Comprometimento na condução leva aos BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

 BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

 Muito mais comuns na prática que os BSA; representam cerca de 70% das
indicações de Marcapasso
 Sintomas mais comuns: fadiga, síncope e hipotensão
 Pode haver ativação do NSA e sístole atrial normais, e ativação ventricular mais
lenta (graus variáveis)
 Classificação Eletrocardiográfica: 1º, 2º e 3º graus
 BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
CAUSAS
 Autonômica: Hipersensibilidade do seio carotídeo
 Metabólicas: HiperK+, Hiper Mg2+, Hipotireoidismo, Insuficiência Adrenal
 Medicamentos: Betabloqueadores, BCC, Adenosina, Anti-arrítmicos, Lítio
 Infecções: Endocardite, Chagas, Sífilis, Tuberculose
 Reumatológicas: Lúpus Eritematoso Sistêmico, Artrite Reumatoide, Esclerodermia
 Infiltrativas: Amiloidose, Sarcoidose, Hemocromatose
 Isquemia Miocárdica: DAC Crônica, IAM
 BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
ELETROCARDIOGRAMA
 BAV 1º Grau: prolongamento do intervalo PR (> 0,20 s), mas com condução
adequada das ondas P (1 P para cada QRS).
 Se QRS estreito, retardo no próprio nó AV; se largo, no sistema distal.
 BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
ELETROCARDIOGRAMA
 BAV 2º Grau: falha intermitente na condução do impulso elétrico A-V.
 Mobitz Tipo 1 (Wenckebach): progressivo aumento do intervalo PR até que uma
onda P é bloqueada. O intervalo PR após a onda P não conduzida é mais curto do
que o PR do intervalo que antecede a pausa.
 BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
ELETROCARDIOGRAMA
 Mobitz Tipo 1I: intervalo PR constante, com a mesma duração, antes e depois da
onda P bloqueada. QRS largo. Prognóstico pior que o Mobitz tipo I; grave.
 BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
ELETROCARDIOGRAMA
 BAV 3º Grau: ausência de P conduzidas, sem relação entre as ondas P e o QRS
(dissociação AV), com a frequência atrial maior do que a frequência ventricular. FC
baixa, entre 30 e 50 bpm. Grave!
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
ELETROCARDIOGRAMA
 BAV de 1º grau – é aquele plantonista que sempre chega 20 ou 30 minutos atrasado, mas
que nunca falta.
 BAV de 2º grau tipo 1 – é a pessoa que rende o plantão sempre com atrasos maiores. No
primeiro dia é de 20 minutos, depois de 30 minutos, 40 minutos e assim por diante. Até que
um belo dia ele simplesmente não aparece.
 BAV de 2º grau tipo 2 – é o plantonista que sempre chega na hora corretamente até um dia,
sem aviso prévio algum ou sem qualquer justificativa, faltar.
 BAV de 3º grau – aquele plantonista completamente desconectado da escala. Quando é o dia
de descansar, chega pontualmente para dar plantão. Quando é o dia dele cobrir o plantão,
falta sem avisar a ninguém.
 BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
EXAMES COMPLEMENTARES
 Eletrocardiograma
 Holter (24 horas)
 Estudo Eletrofisiológico
 Exames direcionados
à causa-base suspeita (digoxinemia,
TSH/T4L, polissonografia, etc.)
** Há BAV 3º grau paroxístico!
(DHE; K+)
 BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
TRATAMENTO
 Suspender medicações * Indicações de Consenso:
potencialmente
 BAV de 2º grau com bradicardia sintomática
causadoras
 Casos agudos: Atropina  BAV 2º grau tipo II com complexo QRS alargado com ou
(0,5-1,0 mg, IV, a cada 5 sem sintomas
minutos, até 3 mg)  BAV 2º ou 3º grau induzido por exercício na ausência de
 1º Grau e 2º Grau Tipo I isquemia
benignos  Fibrilação atrial com bradicardia e pausas > 5 s
 Tratamento mais eficaz e
definitivo: Marcapasso *
 BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
TRATAMENTO
* Indicações de Consenso:

 Bloqueio AV 3º grau associado a:

a. Bradicardia sintomática
b. Terapia farmacológica imprescindível que produza bradicardia sintomática
c. Períodos de assistolia > 3 s ou qualquer ritmo de escape < 40 bpm no período de
vigília, ou ritmo de escape com origem abaixo do nó AV
d. Bloqueio AV pós-operatório para o qual não seja esperada resolução
e. Ablação por cateter na junção AV
f. Doenças neuromusculares (distrofias)
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