Isabela Furtado Guiotti

ELETROCARDIOGRAMA
Conceito: representação gráfica das diferenças de potenciais elétricos originados no coração. É um exame
simples, barato, de fácil execução

Fisiologia elétrica do coração:

 Nó sinusal (sinoatrial): é o marcapasso natural do coração. Está localizado no átrio direito. Possui uma
frequência de despolarização de 100-50 bpm. Quando o estímulo elétrico é deflagrado, transmite o impulso
para os feixes internodais, despolarizando as células inicialmente do átrio direito e depois do átrio
esquerdo. Essa etapa corresponde ao início da sístole atrial, ou seja, despolarização dos átrios,
representada pela onda P
 A atividade elétrica atinge o nó atrioventricular (AV), que atrasa o impulso para permitir o enchimento
completo do ventrículo. Essa etapa corresponde ao fim da sístole atrial e como não há presença de
atividade elétrica, é formado o segmento PR
 Após a pausa, a atividade elétrica do nó AV é transmitida pelo feixe de Hiss, que possui ramos direito e
esquerdo e é responsável pela despolarização do septo interventricular, formando a onda Q
 O impulso atinge as fibras de Purkinje, responsáveis por despolarizar o corpo do ventrículo, ou seja, a maior
massa muscular, formando a onda R que possui grande amplitude
 Por fim, as fibras de Purkinje despolarizam as porções livres/finais do ventrículo, formando a onda S
 A onda T representa a repolarização de ventrículos

Derivações eletrocardiográficas: 12 derivações

Derivações do Plano Frontal (periféricas) Derivações do Plano Horizontal (precordiais)
Unipolares Bipolares  V1: 4º EIC, linha paraesternal direita
 AVR: braço direito  DI: braço esquerdo ao braço direito  V2: 4º EIC, linha paraesternal esquerda
 AVL: braço esquerdo  DII: perna esquerda ao braço direito  V3: entre V2 e V4
 AVF: perna esquerda  DIII: perna esquerda ao braço esquerdo  V4: 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda
 V5: 5º EIC na linha axilar anterior
 V6: 5º EIC, na linha axilar média

Derivações Concordantes Localização

V1 a V4 Parede antero-septal
V5 e V6 Parede lateral do VE
DI e AVL Parede lateral do VE
DII, DIII e AVF Parede inferior do VE

Papel do registro eletrocardiográfico: o papel é milimetrado e cada quadradinho possui 1mm

 Eixo horizontal: marca-se o tempo. Cada quadradinho (1mm) corresponde a 0,04 segundos (5
quadradinhos = 0,2s). Uma alteração na condução da atividade elétrica altera a duração das ondas e
intervalos
 Eixo vertical: marca-se a voltagem. Cada quadradinho (1mm) corresponde a 0,1 mVolt (10 quadradinhos =
1mVolt). Uma hipertrofia de câmaras provoca aumento da amplitude

Calibração do aparelho: deve-se avaliar a escala. Ex: N25

Velocidade: relacionado ao eixo horizontal. Geralmente utiliza-se 25mm/s
Padrão: relacionado ao eixo vertical
 N: 10 mm (10 quadradinhos) = 1mVolt. É o padrão mais utilizado
 2N: 20 mm (20 quadradinhos) = 1mVolt. Utilizado para ECGs com pequenas amplitudes
 N/2: 5mm (5 quadradinhos) = 1mVolt. Utilizado para ECGs com grandes amplitudes
 ANÁLISE DO ECG
Ritmo: o ritmo é melhor avaliado na derivação DII longa (derivação de ritmo)
O ritmo pode ser sinusal ou não sinusal: é considerado sinusal (ditado pelo nó sinusal) quando todos os critérios
estão presentes:
 Onda P presente
 Onda P arredondada e monofásica
 Onda P precede o complexo QRS
 Onda P positiva DI e DII
 Onda P negativa em AVR
O ritmo pode ser regular ou irregular: é avaliado através do intervalo R-R, que deve ser regular e constante

Frequência cardíaca:
 Quando o ritmo é regular, a FC pode ser calculada através da fórmula: 1500/R-R (em mm ou quadradinhos). A
frequência cardíaca normal é de 50-100bpm (FC < 50: bradicardia e FC >100: taquicardia)
 Quando o ritmo é irregular, deve-se calcular a maior FC (utilizando a fórmula com o menor intervalo R-R) e a
menor FC (utilizando a fórmula com o maior intervalo R-R), o que permite o cálculo da FC média

Eixo elétrico: pode ser calculado através das derivações do plano frontal. O eixo normal é de -30° a +120°. Eixos
maiores que -30° (desviados para a esquerda) pode indicar sobrecarga de VE. Eixos maiores que +120° (desviados
para a direita) podem indicar sobrecarga de VD. Método:
 Definir o quadrante: deve-se avaliar a polaridade do QRS em DI e AVF. Exemplo: QRS
positivo em DI e QRS negativo em AVF = eixo entre -90° e 0°
 Procurar derivações isodifásicas: o eixo estará à 90° da derivação isodifásica. Exemplo: DII
é isodifásica (está a 90° do vetor), o que significa que o eixo está em AVL, ou seja, -30°
 Procurar pela maior amplitude dentro do quadrante: quando não há derivações
isodifásicas deve-se procurar pela derivação de maior amplitude, seja ela negativa ou
positiva

Onda P: é a primeira onda do ECG. Representa a despolarização dos átrios. É melhor estudada na derivação DII. A
primeira porção corresponde à despolarização do AD. A segunda porção corresponde à despolarização do AE. Deve-
se avaliar:
 Amplitude: até 2,5mm (2,5 quadradinhos)
Todas as
 Duração: até 2,5mm (2,5 quadradinhos)
características
 Morfologia: arredondada, monofásica e pode ter entalhe (com duração < 1 quadradinho,
normais =
que representa a despolarização individual de cada átrio)
ausência de
 Índice de Morris: calculado em V1. Duração da fase negativa da onda P em V1 (em ms) x
sinais de
amplitude da fase negativa da onda P em V1 (em mm). Valor de referência: até 40 (um
sobrecarga atrial
índice aumentado indica sobrecarga de AE)

Onda P Sobrecarga de AD Sobrecarga de AE

Amplitude ↑ amplitude -----
Duração ----- ↑ duração
Morfologia Apiculada Entalhe (atraso na despolarização)
Índice de Morris ----- Aumentado (>40)
Intervalo PR: medido do início da onda P até o início do complexo QRS. Representa o
tempo em que a atividade elétrica demora para sair do átrio e atingir os ventrículos
(tempo de condução do nó sinusal até o nó AV). Avaliar:
 Duração: 2,5 a 5mm (2,5 a 5 quadradinhos). O intervalo PR curto (duração <2,5mm)
indica que o ventrículo está sendo excitado precocemente (síndrome de pré-excitação
ventricular), como na síndrome de Wolff-Parkinson-White. O intervalo PR longo (duração >5mm) pode indicar
bloqueio átrio ventricular
 Constância: a duração do intervalo PR deve se manter constante em todo o traçado
Complexo QRS: representa a despolarização dos ventrículos. Possui
morfologia variável:
Onda R: onda positiva
Onda Q: onda negativa antes da onda R
Onda S: onda negativa após onda R
Deve-se avaliar:
 Duração: < 3mm (<3 quadradinhos). Um QRS alargado pode indicar:
QRS com duração <
 Bloqueio de ramo direito (doença de Chagas) ou esquerdo (IAM septal):
3mm, indica ausência
ocorre destruição de um ramo do feixe de Hiss, sendo que do lado normal a
de bloqueio de ramo
atividade elétrica é conduzida de forma habitual, mas do lado alterado ela é
de alto grau
conduzida célula por célula, alargando o QRS
 Extrassístole ventricular: batimentos ventriculares prematuros, não sinusais, sem onda P, QRS alargado e de
morfologia aberrante. É uma condição benigna causada por estímulo adrenérgico excessivo
 Amplitude: mais negativa nas derivações à direita (V1,V2) e mais positiva nas derivações à esquerda (V5, V6).
Além disso, deve-se avaliar a progressão precordial do R: inicialmente, a amplitude do QRS é
predominantemente negativa do lado direito e, à medida que vai em direção ao lado esquerdo, ou seja, no
sentido do vetor dominante, torna-se positiva de forma lenta e gradual. Essa transição não pode ocorrer de
forma abrupta (quando presente, pode indicar isquemia prévia)
 Índice de Sokolov-Lyon: avaliado nas derivações precordiais. Maior onda negativa do lado direito (V1 ou V2) +
maior onda positiva do lado esquerdo (V5 ou V6). Valor de referência: até 35mm (até 35 quadradinhos). Valores
maiores que 35 indicam sobrecarga de VE
 Índice de Cornel: maior onda de AVL + maior onda de DIII. Valor de referência: até 28mm (homens) e até 20mm
(mulheres). Valores aumentados indicam sobrecarga de VE
 Onda Q patológica: é considerada patológica quando presente em 2 ou mais A presença de
derivações que refletem o mesmo segmento (derivações concordantes) e apresenta as onda Q
seguintes características: patológica indica
 Amplitude: > 1mm (>1 quadradinho) ou > 1/3 do R correspondente isquemia prévia
 Duração: > 1mm (>1 quadradinho)

Segmento ST: medido do final do QRS ao início da onda T. Faz parte da repolarização
ventricular. Geralmente é isoelétrico, podendo ter desníveis de no máximo 1mm (1
quadradinho). O desnivelamento é avaliado através do ponto J e da linha de base:
 Ponto J: consiste na transição do QRS para o segmento ST. Útil para avaliar supra ou
infradesnivelamentos do segmento ST em relação à linha de base

Onda T: representa a repolarização dos ventrículos. Avaliar:

 Amplitude: 10 a 30% da amplitude do QRS correspondente
 Morfologia: deve ser assimétrica (fase inicial lenta e fase final rápida)
 Polaridade: acompanha a polaridade do QRS correspondente

Intervalo QT: medido do início do QRS até o término da onda T. Representa toda a atividade
elétrica ventricular. Pode ser afetado por medicamentos (antiarrítmicos, anticonvulsivantes,
glucantime – monitorar intervalo QT)
 QT corrigido: o intervalo QT varia de acordo com a frequência cardíaca. Dessa forma, deve-
 se calcular o QT corrigido: QT/ . Valor de referência: <450 (homens) e <470 (mulheres)
Características
Ritmo Sinusal ou não
(onda P, arredondada,
monofásica, precede QRS,
positiva DI e DII, negativa AVR)
Regular ou irregular (intervalo R-
R regular e constante)
Frequência Cálculo: 1500/R-R
Cardíaca Normal: 50-100bpm
Eixo Elétrico Quadrante: polaridade QRS em DI
e AVF
Derivações isodifásicas
Onda de maior amplitude no
quadrante (+ ou -)
Resultado: -30° a +120°
Onda P Amplitude: até 2,5mm
Duração: até 2,5mm
Morfologia: arredondada,
monofásica, pode ter entalhe
Intervalo PR Duração: 2,5 a 5mm
Constância
Complexo Duração: < 3mm
QRS
Amplitude: negativo em V1,V2 >
positivo em V5,V6
Índice de Sokolov-Lyon: onda
negativa (V1/V2) + onda positiva
(V5/V6) = até 35mm
Índice de Cornel: maior onda de
AVL + maior onda de DIII = até
28mm (homens) e até 20mm
(mulheres)
Onda Q patológica
Segmento Desnivelamento do ponto J
ST
Onda T Amplitude: 10-30% QRS
Morfologia: assimétrica
Polaridade: acompanha QRS
Intervalo QT QT corrigido: QT/
Referência: <450 (homens) e
<470 (mulheres)
Diagnóstico
ECG 1
Sinusal
Regular
1500/20 = 75bpm
QRS + em DI e AVF (eixo entre 0° e
+90°)
Ausentes
Avaliar AVR e DII (DII tem maior
amplitude)
+60° (normal)
Amplitude, duração e morfologia
normais (sem sinais de sobrecarga
atrial)
Normal e constante (sem sinais de
bloqueio AV ou de síndrome de
pré-excitação)
Duração normal (ausência de
bloqueio de ramo de alto grau)
Progressão precordial do R de
forma lenta e gradual
V1 + V5 = 14mm (sem sinais de
sobrecarga ventricular)
Normal (6)
Ausente
Ponto J nivelado com linha de base
(sem alteração de repolarização)
Amplitude, morfologia e polaridade
normais (sem alteração de
repolarização)
QT (em ms): x = 320ms
1 quadradinho --------- 40ms
8 quadradinhos (QT) ---- X
RR (em segundos): x = 0,8s
1 quadradinho ---------- 0,04s
20 quadradinhos (R-R) ---X
QT corrigido: 368 (normal)
ECG normal
ECG 2
Sinusal
Regular
1500/20 = 75bpm
QRS + em DI e – em AVF (eixo entre -90° e 0°)
Ausentes
Avaliar AVL e DIII (DIII tem amplitude maior)
- 60° (desviado para a esquerda)
Sobrecarga de VE
Amplitude normal
Duração normal
DII, DIII, AVR, AVF: entalhe (indica sobrecarga
de AE)
Normal e constante (sem sinais de bloqueio
AV ou de síndrome de pré-excitação)
Duração normal (ausência de bloqueio de
ramo de alto grau)
Progressão precordial do R de forma lenta e
gradual
V2 + V5: 60mm (sobrecarga de VE)
25 (AVL positiva) + 28 (DIII negativa) = 53
(sobrecarga de VE)
Ausente
Padrão Strain (sugere sobrecarga de VE) em
AVL: ponto J levemente infradesnivelado em
relação à linha de base + onda T com
amplitude e assimetria normais + polaridade
não acompanha QRS (onda T negativa)
QT (em ms): x = 400ms
1 quadradinho --------- 40ms
10 quadradinhos (QT) ---- X
RR (em segundos): x = 0,8s
1 quadradinho ---------- 0,04s
20 quadradinhos (R-R) ---X
QT corrigido: 449 (normal)
Sobrecarga de VE