ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL ISQUÊMICO
Ana Carolina Tardin, Ana Luyza Oliveira,
Ayrton Machado, Guilherme Sartori
Epidemiologia Doenças Cerebrovasculares

6 1 em A cada
milhões cada 6 6s
de pessoas pessoas, em alguém morre
morrem no média, terá um de AVC
mundo a cada AVC durante a
ano de AVC sua vida

World Stroke Organization Campaign

 Porcentagem

13%

ACVI
AVCH AVCI
X
87% AVCH

American Heart Association – Advanced Cardiovascular Life Support

AVCI
AIT
Territórios Vasculares
80%

20%
Medicina de Emergências – Hospital das Clínicas da FMUSP
Diagnóstico
• Quadro clínico
o História (incluindo a hora do início dos sintomas)
o Exame Físico
 Triagem: Escala pré-hospitalar (Circinatti)
 Regime hospitalar: NIHSS

• Fase aguda: TC

• RNM
Diagnósticos Diferenciais
abcesso

Neoplasia Hematoma
subdural
Enxaqueca
Outros: hipoglicemia,
doença de Ménière ou
outras vestibulopatias
periféricas.

Portaria nº 664, de 12 de abril de

Convulsões 2012.
 TOAST – Classificação etiológica do AVCI

• Aterosclerose de grandes artérias

• Cardioembolismo
• Oclusão de pequenas artérias (lacunas)
• Infartos por outras etiologias
• Infartos de origem indeterminada

Rotinas no AVC, Ministério da Saúde, abril 2009.

TRATAMENTO DA
FASE AGUDA DE

AVCI
 AVC: O que pode ser feito?

• O atendimento especializado em Unidade de AVC

aumenta a chance de boa recuperação em 14%.

• O tratamento trombolítico venoso aumenta as chances

de boa evolução em até 30%.

• Trombectomia mecânica aumenta as chances de

independência em mais de 50%;
Algorítmo para suspeita de AVC
American Heart Association – Advanced Cardiovascular Life Support
TRATAMENTO: FASE AGUDA
Trombólise endovenosa (rtPA)/ Trombectomia

• Critérios de Inclusão para rtPA

• Critérios de exclusão

• Esquema de administração:
o 0,9 mg/ kg (máximo de 90 mg) IV; 10% em bolus e o restante,
continuamente, ao longo de 60 minutos.

• Complicações
Tratamento da PA no AVCI
• Quando?
o PAS > 220 mmHg/ PAD > 120 mmHg/ PAM > 130 mmHg
o Emergências Hipertensivas
o Trombólise (manter PA ≤ 185/110 mmHg)

REDUZIR NO MÁXIMO 15% A CADA 24 HORAS.

• Fármaco
o Metoprolol
o Nitroprussiato ou Nitroglicerina
o Captopril VO

HIPOTENSÃO CAUSA MAIS DANO DO QUE HIPERTENSÃO

Cuidados clínicos gerais
Complicações Neurológicas
• Edema cerebral/ HIC
o Pico entre 3º e 5º dias
o Craniotomia descompressiva

• Transformação hemorrágica

• Convulsão
 NIHSS
National Institute of Health Stroke Scale

1a Nível de consciência
1b Perguntas de nível de consicência
1c Comandos de nível de consiência
2 Melhor olhar conjugado
Severidade:
3 Visual 0 = sem AVC
4 Paralisia facial 1 – 4 = AVC minor
5 Motor para os braços 5 – 15 = AVC moderado
15 – 20 = AVC
6 Motor para as pernas moderado/ severo
7 Ataxia de membros 21 – 42 = AVC severo/
8 Sensibilidade devastador
9 Melhor linguagem
10 Disartria
11 Extinção ou desatenção (negligência)
1 a. Nível de consciência
1 b. Questões
1 c. Ordens
2. Melhor olhar conjulgado
3. Campos visuais
4. Paresia facial
5. Membros Superiores
6. Membros Inferiores
7. Ataxia de membros
8. Sensibilidade
9. Melhor linguagem
10. Disartria
11. Extinção e Desatenção
Powers et al 2018 Guidelines for Management of Acute
Ischemic Stroke
• Principais pontos:
• Os benefícios do rtPA IV são dependentes do tempo, e o tratamento
para pacientes elegíveis deve ser iniciado o mais rapidamente
possível (mesmo para pacientes que também possam ser
elegíveis para trombectomia).

• rtPA IV deve ser administrada a todos os pacientes elegíveis de AVCI

em 3 horas desde o momento em que foram vistos bem e a um grupo
mais seletivo de pacientes dentro de 4,5 horas da última vez em que
foi visto bem.

• Antes da administração de rtPA, na maioria dos pacientes uma TC de

crânio sem contraste e glicemia são os únicos testes necessários.
• Principais pontos:
• Para pacientes que possam ser candidatos a trombectomia
mecânica, uma angioTC ou angioRNM de urgência é
recomendada, mas isso não deve adiar o tratamento com rtPAIV
se indicado.

• Pacientes ≥ 18 anos devem ser submetidos a trombectomia

mecânica com stent se tiverem déficit mínimo pré-AVC, oclusão
proximal da ACM ou ACI, NIHSS ≥ 6, ASPECT ≥ 6, e se
puderem ser tratados dentro de 6 horas desde a última vez em
que foram vistos bem. Nenhuma imagem de perfusão (TC-P ou
RM-P) é necessária.
• Principais pontos:
• Em pacientes com AVCI agudo selecionados entre 6-24 horas
desde quando foram vistos bem pela última vez que têm
evidências de oclusão de grande vaso na circulação anterior e
seriam elegível para o DAWN ou DEFUSE-3, imagem de
perfusão (TC-P ou RM-P) ou RNM com imagem de difusão
(DWI) é recomendada para ajudar a determinar se o paciente é
candidato a trombectomia mecânica.

• Administração de AAS é recomendada em pacietes com AVCI

agudo entre 24-48 horas depois do início do AVC. Para pacientes
tratados com rtPA, o AAS é geralmente postergado por 24 horas.
Anticoagulação urgente (ex: heparina) para a maioria dos
pacientes não é indicada.
Conclusão: qual o tempo real para tratar o AVCI?

• O mais breve possível, já que MENOS DE 3% dos casos

de AVCI preenchem os critérios DAWN/ DEFUSE 3.

• TROMBÓLISE VENOSA:
• Até 4,5 h – basta TC crânio e ausência de contra-indicações.
• WUS – precisa de MISMATCH (RM de crânio).

• TROMBECTOMIA MECÂNICA:
• Até 6h – basta TC de crânio e angioTC.
• 6-24 h – precisa de MISMATCH (imagem e clínico), além de
angioTC.