AULA 1 – ELETROCARDIOGRAFIA

ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
 Overdrive supression – “supressão por ritmo rápido”  as células do potencial de ação
do nó sinusal são efetivas em gerar o potencial de ação rapidamente a ponto de gerar
contração antes do nodo AV
 Estímulo nó sinusal  feixes interatriais  nodo av (estímulo para)  feixe de his 
fibras de purkinge
 ATIVAÇÃO NORMAL DOS VENTRÍCULOS - Vetores:
o 1º vetor – septo médio  para frente e para direita
o 2º vetor – septo baixo  para frente e para esquerda
o 3º vetor – parede livre  para trás e para esquerda
o 4ª vetor – porção basal  para trás e para direita
o Despolarização: Septo médio  Septo baixo  parede livre  porção basal
(porções perivalvulares (válvula mitral e tricúspide))
 Aparelho de eletrocardiograma:
o 4 braçadeira para os membros
o 6 “pêras” para colocação no precórdio
 Todo eletro é formado por 12 fotos da atividade cardíaca:
o 4 primeiras derivações periféricas – advindas das braçadeiras
o 4 últimas derivações – advindas das pêras, observa-se a atividade elétrica
precordial
 Derivações Bipolares Periféricas:
o DI – 0º
o DII – 60º
o DIII – 120º
o aVR – voltagem amplificada no braço direito [30º, corta DI e DII]
o aVL – voltagem amplificada no braço esquerdo [150º]
o aVF – voltagem amplificada nos pés [90º]
 DII, DIII e aVF – analisam a topografia de Parede Inferior
 DI e aVL – analisam a Parede Lateral Alta
 Com esse sistema hexaxial é possível também visualizar bloqueio de
ramo
o Sistema precordial ou horizontal:
 Eletrodos do sistema hexaxial + eletrodos no tórax
 V1 – 4º EIC Direito
 V2 – 4º EIC Esquerdo
 V3 – posição entre V2 e V4
 V4 – 5º EIC Linha Médio Clavicular
 V5 – Linha axilar anterior, numa mesma linha reta em relação à V4
 V6 – Linha axilar média, numa mesma linha reta em relação à V5
 V7 – linha axilar posterior
 V8 – equivalente à posição de V4, linha médio escapular
o V1 e V2 – Septo
o V3 e V4 – Parede anterior do VE
o V5 e V6 – Parede lateral do VE
 o V7 e V8 – Parede posterior do coração (V7 e V8 são análises especiais para
visualizar infarto de parede inferoposterior)
o V3R e V4R – Derivações de VD
 Planos do ECG:
o Frontal e Horizontal

 Formação da Onda elétrica:

o Onda P  onda de Despolarização Atrial (AD e AE)
 Deve sempre ser medida quanto à Largura e Altura/Amplitude:
 Largura da onda P pode ser medida em qualquer derivação
 Altura da onda P deve ser medida na derivação D2
o Segmento PR  Representa a redução do potencial de ação/parada dos
elétrons no nodo AV
o Complexo QRS (septo médio, septo baixo, parede livre, porção basal)  onda
de Despolarização Ventricular
 Pode ser medido em vários locais a partir do que se está procurando
 Largura medida em qualquer local
 Tempo normal: 80-120 milésimos de segundo
o Segmento ST  cessação de atividade elétrica de despolarização e ainda não
há início de repolarização (por isso que a linha é plana)
o Onda T  Repolarização Ventricular
o Intervalo PR  Onda P + Segmento PR (é o que é medido)
 É o tempo de conexão atrioventricular
 Onde se vê Bloqueios Atrioventriculares (BAV’s), distúrbios de
síndrome do PR curto
 Tempo normal: 120-200 milésimos de segundo
o **Largura é convertida para ser dada na unidade de tempo!
o Intervalo QT  Vai desde o início do QRS ao final da onda T
 Visualiza-se tudo o que acontece no ventrículo, ou seja:
 Desde a despolarização ventricular (Complexo QRS) 
Cessação de despolarização (Segmento ST)  Repolarização
Ventricular (Onda T) = Intervalo QT
 Intervalo QT tem que ser Corrigido para sexo, idade e frequência
cardíaca = QTc
 Homens < 450 milissegundos
 Crianças < 460 milissegundos
 Mulheres < 470 milissegundos

Sistema Cartesiano do ECG:

 Cada quadradinho no eixo X tem 40 milésimos de segundo e possui 0,04 segundos. E o
papel do ECG corre 25 mm/s
 Altura/Amplitude: Eixo Y  Medida em milímetro; 1mV gera 10 quadradinhos de risco
o No lado de cada derivação tem o número 10 ou a letra “N”, para mostrar que
quando captar 1mV, a agulha sobe 10 quadradinhos
 o Pode-se achatar o QRS, para que se capte a derivação, visando caber no papel:
aí do lado de cada derivação haverá o número 5 ou N/2 (metade da amplitude
total)
 Complexo QRS:
o Onda Positiva recebe o nome de Onda R
 R’: uma segunda onda R num complexo QRS
o Onda S: é a onda negativa que acontece após ter acontecido a Onda R
o Onda Q: é toda onda negativa que antecede a primeira Onda R
o Onda R pura: uma onda sem Q e sem S
o Onda QS: é o formato da onda R pura ao contrário, ou seja, não tem R. Tem
valor preditivo positivo para infarto, pois indica uma zona inativada na
determinada topografia
 AULA 2 – SOBRECARGAS
 Vetor D1 = 0º que aponta para a direita
 D2 =60º
 D3 = 120º
 aVF = 90º
 aVL = -30º
 aVR = -150º
 Ex.: Quando se vê P com deflexão positiva em D1, o vetor está se projetando em
direção a D1
 D1, D2, D3, AVF, AVL, AVR  Caso o vetor aponte na direção desses eletrodos, haverá
uma deflexão POSITIVA no ECG. Caso o vetor aponte na direção contrária desses
eletrodos, haverá uma deflexão NEGATIVA no ECG
 Para que vetor seja sinusal, deve ser disparado entre D1(0º) e aVF (90º)
 Onda P positivo em D1 e AVF  significa que o ritmo, além de ser atrial é sinusal
 Ritmo sinusal  onda P antecedente o QRS (isso é atrial) + obrigação da onda p ser
positiva em D1 e aVF
o Onda QRS menor do que -30º  desviado para a Esquerda;
o Onda QRS > 90º  desviado para Direita;
o Onda QRS na direção de -150º  Desvio extremo/patológico.
 Onda QRS normal: -30º a 90º
o Desvio para esquerda: -30º a -90º
o Desvio para direita: 90º a 180º
o Desvio extremo: -90 a -180º
o Então o QRS é normal quando é positivo em D1 e positivo em aVF
o Já quando QRS é negativo em D1 e negativo em aVF, é patológico. Pois o vetor
vai estar justamente apontando para o lado oposto da captação desses
eletrodos
o Desvio para a Direita da onda QRS: vai ser quando a onda está negativa em D1,
porém continua positiva em aVF
o Desvio para a Esquerda da onda QRS: a onda está positiva em D1 e negativa
em aVF. Daí tem que olhar para D2 para verificar se está Positivo ou Negativo,
se está Positivo – Ok, normal; se está Negativo – patológico, desvio do QRS
para esquerda
 Sobrecarga Atrial:
o SOBRECARGA DE AD:
 Se lauda com a análise da Amplitude da Onda P na derivação D2
 A amplitude da onda P está relacionada com a magnitude dos átrios
 Um átrio D aumentado de tamanho não interferirá na sua duração
(tempo), mas ele interfere na amplitude (altura). Ou seja, a amplitude
da P elevada = sobrecarga de átrio D. Amplitude ≥ 2,5 é igual a
sobrecarga de átrio D
 Outro sinal indicativo de sobrecarga de AD: Onda P apiculada em V1 ≥
1,5 de altura
 Resumindo: Amplitude de Onda P em D2 ≥ 2,5, apiculação em V1
acima de 1,5  Indicadores de AD
 o SOBRECARGA DE AE:
o Largura da Onda P – mede-se me qualquer derivação:
 Até 120 milissegundos é Normal; > 120 milissegundos significa um
atraso no término da Onda P
 O átrio esquerdo é o responsável por terminar o tempo do AE. Ele é o
responsável pela maior parte da duração (largura da onda P)
 Então um aumento da largura da Onda P significa uma sobrecarga de
Átrio Esquerdo
o Critério de Morris:
 Tem que olhar em V1 e observar a onda P:
 A parte Negativa da onda P tem que ter pelo menos 1mm²
(no mínimo 1mm de largura e no mínimo 1mm de altura)
o Sobrecarga do Átrio Esquerdo – Critérios diagnósticos:
 P em DII > 0,12s (medir na derivação do SAP)
 Desvio do eixo de SAP além de 30º
 P bifásica (+-) com fase negativa > ou = 0,04s em V1 (Critério de
Morris)

 Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo – Critérios Diagnósticos:

o Sokolow-Lyon: Parte negativa da Onda S de V1 + Parte positiva da Onda R de
V5 ou V6: ≥ 35mm  Igual a Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo
 Especificidade: 80%
 Sensibilidade: 50%
o Índice de Romhilt: S de V1 >ou= 24mm (especificidade de 100% e Sensibilidade
de 20%)
o Índice de Cornell: Onda R de aVL + Onda S de V3: >ou= 28mm em homens e
>ou=20mm em mulheres  Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo
 Especificidade: 90% e Sensibilidade: 40%
o White-block: (R de D1+ S de D3) – (S de D1 + R de D3) >ou=17mm
 Especificidade de 90% e Sensibilidade de 25%
o Romhilt-Estes
o Padrão Strain:
 Padrão de rebaixamento do segmento ST em relação ao ponto 0,
associado a uma inversão assimétrica da Onda T. Isso é visto nas
derivações V4, V5 e V6, DI e aVL
 Ele acontece porque um coração hipertrofiado tem problema tanto de
despolarização (segmento ST rebaixado), quanto de repolarização
(inversão assimétrica da onda T). Também essa alteração de
repolarização, é indicativo de que é uma doença de décadas de
sobrecarga para ser capaz de alterar repolarização

 Sobrecarga de Ventrículo Direito – Critérios diagnósticos:

o Difícil de se laudar no ECG, mais comum em crianças
 SÂQRS > 100º
 qR em V1 e/ou V2
 QRS de pequena voltagem em V1 x QRS de grande voltagem em V2
 R/S em V1 > ou = 1
  R/S em V6 < ou = 1
o Existe a possibilidade de Strain de VD, na parede anterosseptal: V1, V2 e V3
 É indicativo que na saída do VD há uma dificuldade, indicando a
sobrecarga na via de saída do VD. Possíveis causas: estenose de artéria
pulmonar, hipertensão pulmonar, DPOC
 Sobrecarga Biventricular
 AULA 3 – BLOQUEIOS DE RAMO
 Bloqueio de Ramo Esquerdo – possui 3 graus:
o 1º, 2º e 3º grau
o Bloqueio de Ramo esquerdo de 3º grau/completo ou total:
 Quando bloqueia o ramo esquerdo, o QRS fica largo (≥120ms)
 QRS normal 80-100 ms
 Para laudar BRE de ramo esquerdo olha sempre para: V1 e V6!
 Em V1:
 O eixo de despolarização se afasta, pois: a eletricidade ao
descer para o RE que está bloqueado, vai para o ramo direito e
depois para o septo médio em direção ao ventrículo esquerdo.
Assim há deflexão bastante negativa no V1  Gerando um
padrão de desenho QS ou R curto com S profundo
 Esse processo de ir indiretamente para despolarizar o
ventrículo esquerdo, aumenta o tempo/alarga o QRS, que terá
≥ 120 ms
 Em V6:
 Fica com uma onda R espiculada e alta; ou chamado de R
entalhado
o Em bloqueio de ramo esquerdo, é gerado em todo o ECG uma alteração da
repolarização ventricular de forma difusa, gerando vários infras e supras
o O paciente laudado com BRE, é caracterizado como em síndrome coronariana
aguda
o Significado clínico do BRE:
 Prognóstico dependente da cardiopatia subjacente
 Cardiopatia isquêmica:
 Irrigação da descendente anterior
 Pior prognóstico no infarto agudo
 Cardiopatia hipertensiva:
 Pode traduzir hipertrofia
 Miocardiopatia dilatada:
 Até 30% dos casos
o Não deve-se laudar Isquemia Cardíaca na presença de BRE de 3º grau
 Bloqueio de Ramo Direito:
o Bloqueio de Ramo direito de 3º grau:
o Ao bloquear o ramo direito, os elétrons despolarizam o septo médio (vetor
para direita, linha para cima no ECG), despolarizam a parede livre (vetor para
esquerda, linha para baixo no ECG), para depois despolarizar o ventrículo
direito (vetor volta para a direita, linha para cima no ECG)  Acaba formando
um desenho RSR’ (orelhas de coelho)
o Em V1:
 Forma-se o desenho no ECG do RSR’, associada a uma largura do QRS
≥ 120 ms
 Os RSR’ formam-se em V1 e V2!! Sendo V1 o local mais comum
 O outro desenho é um R entalhado, ou seja, uma R “riscada” com
pequeno R antes do R grande (que forma o pico)
o Significado Clínico do BRD:
  Cardiopatia isquêmica – lesão proximal de DA
 Cardiopatia chagásica – associação com BDAS
 Hipertensão pulmonar – TEP e CIA
o Caso o paciente tenha uma anamnese, exame físico e outros exames ele é
liberado, sendo considerado saudável
o O mais comum do BRD é que seja congênita, benigna e normal

 Bloqueio Divisional Ântero-Superior Esquerda ou Bloqueio do Fascículo Anterior

Esquerdo:
o Doença de chagas tem tropismo pelo fascículo ântero-superior esquerdo
o No ECG: desvio do eixo elétrico para a ESQUERDA
 Os elétrons vão pelo fascículo póstero-inferior não direção superior e
para a esquerda, em direção ao fascículo ântero-superior esquerdo
o Deve-se anular outras patologias mais importantes que geram desvio do eixo
para a Esquerda, antes de laudar esse bloqueio
 1º  BRE
 2º  Sobrecarga de VE
 3º  Zona eletricamente inativa na parede inferior
o Depois de excluir essas possibilidades, diagnosticar o bloqueio do ramo
ântero-superior esquerdo
o Critérios:
 Desvio do eixo elétrico para a Esquerda além de -30º
 Padrão qR em aVL, com deflexão intrinsecóide retardada > 1 unidade
Ashman
 Complexos rS em D2/D3/aVF com S de D3 > S D2
 Duração de QRS normal ou levemente aumentado (20 a 25ms)
 Repolarização normal
o **Onda T até 10mm em qualquer parede são consideradas normais
 AULA 4 – ECG NA ISQUEMIA, LESÃO E NECROSE
 DI e aVL  Parede Lateral Alta
 D2, aVF e D3  Parede Inferior
 V1 e V2  Parede Septal
 V3 e V4  Parede Anterior
 V5 e V6  Parede Lateral (baixa)
 V7 e V8  Parede Posterior
 V2 e V3  Parede Ântero-Septal
 V4 e V5  Parede Ântero-Lateral; Anel Completo da Parede Ântero-Lateral: V3, V4, V5
e V6
o Parede anterior extensa: V1 a V6 + DI e aVL
 * Análise de IAM de VD  inverter os eletrodos precordiais para a Direita
 Causas destas alterações:
o Anormalidades eletrolíticas
o Status cardíaco pós-cirúrgico
o Anemia
o Febre
o Acidose ou alcalose
o Catecolaminas, drogas
o Processos abdominais agudos
o Anormalidades endócrinas
o Alterações metabólicas
o Acidentes Cerebrovasculares
o Doenças tais como: miocardites, pericardites, miocardiopatias, embolia
pulmonar, amiloidose, infecções, doenças sistêmicas, doenças pulmonares
o Indivíduos saudáveis, incluindo atletas bem treinados
 Isquemia Subepicárdica:
o Critérios diagnósticos:
 Onda T negativa, ≥ 1mm, pontiaguda, simétrica; denominada
alteração primária da repolarização ventricular
o Quando o suprimento de oxigênio para o subepicárdio é bloqueado (isquemia
subepicárdica)
o Significado clínico:
 Insuficiência coronariana aguda e crônica
 Outras condições cardíacas: espasmo coronário, miocardite,
miocardiopatias, PVM, hipertrofias ventriculares, bloqueios de ramo,
pré-excitação ventricular, taquiarritmias
 Isquemia Subendocárdica:
o Critérios diagnósticos:
 Onda T positiva, pontiaguda, simétrica e ampla: denominada de
alteração primária da repolarização ventricular
 OBS: o limite superior da normalidade da amplitude da onda T é 5mm
nas precordiais e 10mm nas periféricas
 Aumento do intervalo QT
o É uma isquemia bem rara
o Significado clínico:
  Praticamente restrita à insuficiência coronariana, como observado na
fase aguda da angina do peito ou no período imediatamente anterior
ao IAM
 Diagnóstico diferencial: vagotonia, hiperpotassemia, pericardite,
sobrecarga diastólica
 Em atletas: normalmente há onda T apiculada
 ECG na Lesão Miocárdica:
o Corrente de lesão subepicárdica:
 ECG com padrão de supradesnivelamento do segmento ST ≥ 1mm
(periféricas) ou ≥ 2mm (precordiais)
o Corrente de lesão subendocárdica:
 ECG com infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5mm
 Inversão da Onda T:
o Isquemia subepicárdica
 Apiculação da Onda T:
o Isquemia subendocárdica
 Supradesnivelamento do ST:
o Injuria subepicárdica
 NECROSE:
o A necrose altera o QRS, sendo representada pela onda Q patológica e define a
existência do infarto do miocárdio
o Onda Q patológica é de morfologia larga e profunda, com as seguintes
característica (exceto em aVR):
 Maior que 30ms de duração (1mm de largura)
 Maior que 3mm de amplitude
 Maior que ¼ da amplitude total do QRS
o As morfologias mais representativas da necrose elétrica são:
 Q-S: necrose transmural
 Q-R ou Q-R: necrose subepicárdica
 V1, V2 e V3 nunca têm onda Q! Então, nesses locais, a presença de qualquer onda Q,
independente do seu tamanho, já indica uma zona eletricamente inativa (quando
aparece em pelo menos 2 dessas derivações)
 Imagem recíproca ou em espelho:
o Paredes ventriculares que mais frequentemente refletem imagens recíprocas:
 Antero septal (V1-V4)

Revisão:
Seguir os passos:
 Onda P:
o P antecede R?
 Observar se a onda P vem antes de R, para confirmar que a relação
atrioventricular está Ok
o P positivo em DI e positivo em aVF  Ritmo sinusal
o P com qualquer outra combinação em DI  Ritmo atrial ectópico
o P > ou = 120 ms? Sobrecarga de Átrio Esquerdo (SAE)  Melhor observar em
DII, mas pode olhar em qualquer derivação. // Ou olhar para V1 e observar se
há SAE por Morris
 o Amplitude da onda P > ou = 2,5mm em D2? Sim  Sobrecarga de Átrio Direito
(SAD)//Ou olhar em V1 se P > ou = 1,5mm em sua parte positiva  SAD
 Intervalo PR:
o Avaliar a relação entre onda P e complexo QRS  Medir o intervalo entre os
dois (intervalo PR) para verificar os Bloqueios Atrioventriculares (BAVs):
o BAV 1º grau: PR > ou = 200ms
 Complexo QRS:
o Primeiramente olhar para os EIXOS e procurar desvios do Eixo QRS:
 O desvio mais importante do QRS é o para a esquerda
 SâQRS positivo em DI e positivo em aVF  QRS normal
 SâQRS negativo em DI e negativo aVF  Desvio extremo do eixo QRS
 Patologia: procurar sobrecarga de VE ou VD e procurar bloqueios
de ramos
 SâQRS negativo em DI e positivo em aVF  Desvio para a Direita 
Pensar em BRD, Sobrecarga de VD e bloqueio de subdivisões
 SâQRS positivo em DI e negativo em aVF e DII negativo Desvio para
a ESQUERDA (tipo de desvio prevalente)  BRE, Sobrecarga de VE,
Zona eletricamente inativa inferior, BDASesquerdo (dar esse
diagnóstico após excluir os 3 primeiros anteriores)
o Próximo: procurar por Bloqueio de Ramo, então olhar para a LARGURA do
QRS:
 QRS>ou=120ms em V1 ou V2  BRD 3º grau ou BRE 3º grau
 BRD 3ºgrau  Procurar por RSR’ ou R entalhado
 BRE 3º grau  Micro R com S grande
o Procura de Sobrecarga:
 Se achou BRE, não se procura Sobrecarga de VE (SVE)
 Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo (SVE):
 Cornell  R de aVL + S de V3 > ou = 28mm homens ou > ou =
20mm mulheres
 Sokolow-Lyon  S de V1 + R de V5 ou V6 > ou = 35mm
 Sobrecarga de Ventrículo Direito (SVD):
 Se R de V1 > ou = S de V1  SVD
 Se R de V6 < ou = S de V6  SVD
 R de V1 + S de V6 > ou = 10,5mm
 **Procurar por padrão Strain!
 Isquemia, Injúria e Zona eletricamente inativa (necrose):
o Isquemia – Onda T:
 Isquemia subepicárdica: Onda T negativa (com 1mm de profundidade)
 Isquemia subendocárdica (rara de laudar): Onda T apiculada
(precórdio: >ou=10mm e periféricas: >ou=5mm)
o Injúria – Segmento ST:
 Injúria subepicárdica: Supra de ST (1mm de altura para cima)
 Injúria subendocárdica: Infra de ST (1mm de altura para baixo)
o Necrose – Onda Q:
 Presença de ondas QS ou Q patológico:
 Q patológico: largo e profundo (largura 1mm e profundidade
3mm ou ¼ da altura do QRS)
 Onda QS: sem a presença do R