Hospital Universitário da USP

Choque e PCR
Guilherme Miranda
Preceptoria 2018 - Divisão de Clínica Médica
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Referências
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Choque
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Choque - Definição

Síndrome clínica que representa a

incapacidade do sistema
circulatório de suprir as demandas
celulares de oxigênio, podendo
culminar na instalação de sucessivas
disfunções orgânicas e morte
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Diagnóstico – Critérios Clínicos

• “Janelas de perfusão”:
 Pele: fria e úmida, palidez, cianose, livedo/mottling
 Sistema Nervoso Central: alteração do estado
mental
 Rim: oligúria, débito urinário < 0.5 ml/kg/h

• TEC < 3 seg + Mottling de joelhos + extremidades

frias  Baixo Índice Cardíaco (Sens: 12%/Espec:
98%) Grisson et al. 2009
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Diagnóstico – Critérios
Hemodinâmicos
• Hipotensão
- Pode estar ausente: cuidado com pacientes hipertensos!
- PAM < 65-70 mmHg
- PA sistólica < 90 mmHg

• Débito/Índice Cardíaco
- Estimado por Swan-Ganz/ Ecocardiograma POC
- Baixo: < 2.2 L/min/m2
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Diagnóstico – Critérios Laboratoriais

• Hiperlactatemia
- Lactato sérico (arterial) > 1,5 mmol/L / 18 mg/dL

• Acidose metabólica
- pH < 7.36
- Bicarbonato sérico < 22
- AG elevado

• Disfunções orgânicas
- Creatinina/Ureia, Bilirrubinas, Relação PaO2/FiO2...
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Choque - Classificação
• Distributivo:
- Causas: sepse, anafilaxia, choque neurogênico (TRM), SIRS

• Hipovolêmico:
- Causas: diarreia, vômitos, diurese osmótica, hemorragia

• Cardiogênico:
- Causas: pós-IAM, miocardite, IC avançada, valvopatias

• Obstrutivo:
- Causas: TEP, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco
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Choque - Investigação
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Protocolo RUSH
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Tratamento
• Objetivos:
- Restabelecer perfusão e oferta de O2 aos tecidos
- Diagnóstico e tratamento da etiologia

• Abordagem inicial:
- Sala de Emergência
- Monitorização
- Acesso venoso

• Abordagem geral  V.I.P

Ventilation + Injection (fluidos) + Pump (drogas)
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Manejo de Via Aérea

• Suplementar O2
precocemente

• Meta de SatO2 > 92%

• Não confiar na
oximetria de pulso 
colher gasometria
arterial
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Injection (Fluidos)
• Objetivo: restabelecer fluxo microvascular e aumentar
débito cardíaco

• Ressuscitação volêmica
- Soluções cristaloides: Ringer Lactato, SF0,9%, Plasma Lyte
- Sepsis-3 (2017): 30 ml/kg em 3h
- Choque hemorrágico: até 3 L em 6h
- Demais casos: avaliar fluidorresponsividade
- Ressuscitação em alíquotas (250-500 ml)
- Cuidado com congestão nos paciente com choque cardiogênico
- Drogas vasoativas concomitantemente!
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Fluidorresponsividade

Passive Leg Raising

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Pump
• Norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha

• Choque séptico: considerar vasopressina como agente a ser

associado

• Choque cardiogênico: estratégia de vasodilatação x inotrópico +

vasopressor (noradrenalina e dobutamina) / levosimendan como
agente de escolha (Cochrane, 2018) / evitar adrenalina (Critical
Care, 2016)

• Epinefrina: aplicável aos casos de anafilaxia

• Dopamina: aumento do risco de arritmia

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Choque Hemorrágico
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Choque Hemorrágico
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Parada cardiorrespiratória
(PCR)
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Cadeia de sobrevivência
• Reconhecimento da PCR
• RCP de alta qualidade
• Desfibrilação rápida
• Medidas eficazes de suporte avançado de vida
• Cuidados organizados e integrados pós-parada

• Atendimento da PCR
• Avaliação Primária: BLS (Basic Life Support)
• Avaliação Secundária: ACLS (Advanced
Cardiovascular Life Support)
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Basic Life Support (BLS)

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BLS
• Checar segurança do local
• Checar responsividade
• Chamar ajuda e pedir desfibrilador
• Checar pulso 5 a 10 seg e respiração
• Iniciar RCP (C-A-B)
• 30 compressões : 2 ventilações
• Minimizar interrupções nas compressões (<10seg)
• Compressões 100 a 120/min, alternar pessoa a cada 2 minutos
• Profundidade de 5 a 6cm
• Retorno total do tórax após compressão
• Evitar ventilações excessivas (FV/TV é possível 3 ciclos de 200cp***)

• DEA disponível: checar se ritmo chocável

• Ritmo chocável: afastar pessoas, desfibrilar e voltar RCP
• Ritmo não chocável: checar pulso, se ausente, voltar RCP
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Compressões
• 30 compressões : 2 ventilações
• Compressões contínuas se IOT
• Minimizar interrupções nas compressões (<10seg)
• Compressões 100 a 120/min
• Alternar pessoa a cada 2 minutos
• Profundidade de 5 a 6cm
• Retorno total do tórax após compressão
• Checar efetividade de compressões
• Sinais de compressão não efetiva: Capnografia
PETCO2 < 10mmHg ou PAD < 20mmHg
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Capnografia
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ACLS
• Checar responsividade
• Chamar ajuda com carrinho de parada/ Levar para sala de
emergência
• Checar pulso 5 a 10 seg e respiração
• Iniciar RCP (C-A-B)
• Desfibrilação assim que possível
• 30 compressões : 2 ventilações
• Checar ritmo e monitorizar paciente
• Medicações na RCP
• Checar causas reversíveis
• Cuidados pós parada
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ACLS – Composição da equipe

VIA AÉREA

MEDICAÇÃO
COMPRESSÃO

DESFIBRILADOR

TEMPO

LÍDER
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Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
Fibrilação ventricular FV fina

Taquicardia ventricular (monomórfica, polimórfica, torsades)

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Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos e imediatamente no
início da reanimação
• FV/TV: defibrilar e reiniciar RCP
• Afastar todos para checar o ritmo
• Se FV ou TV: choque indicado
• Colocar gel nas pás
• Afastar todos do paciente
• Carregar desfibrilador (Monofásico: 360J ou Bifásico:
120J - 200J)
• Aplicar desfibrilação
• Retornar a RCP com compressões (não checar pulso)
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Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
• Ritmo passível de pulso
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Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
• Ritmo passível de pulso
• Checar o pulso por 5 a 10 segundos
• Pulso ausente: AESP (atividade elétrica sem pulso)
• Reiniciar RCP com compressões
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Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
• Linha reta
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Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
• Protocolo da linha reta:
• Cabos
• Checar conexões

• Ganhos
• Aumentar amplitude

• Derivações
• Trocar – pás ou monitor

• Assistolia: reiniciar RCP com compressões

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Acesso venoso
• Acesso venoso (preferência antecubital)
• Acesso intraósseo
• Via endotraqueal
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Medicações na RCP
• Adrenalina
• 1mg + flush 20mL SF e elevação do membro
• AESP/ Assistolia: assim que possível
• FV/TV: após 2ª desfibrilação
• Repetir a cada 3 a 5 minutos

• Amiodarona
• 300mg na primeira dose e 150mg na segunda dose
• Lidocaína 1 a 1,5mg/kg como opção
• Somente na FV/TV refratárias a choque e vasopressor
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Resumo – Ritmo/ Medicações

RCP RCP RCP RCP

FV Amiodarona Amiodarona
300mg 150mg

TV Adrenalina Adrenalina Adrenalina

1mg 1mg 1mg

RCP RCP RCP

RCP RCP RCP RCP

Adrenalina Adrenalina Adrenalina Adrenalina

AESP 1mg 1mg 1mg 1mg

Assistolia

RCP RCP RCP

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Causas reversíveis
Causas PCR ECG História e EF Intervenções
Hipovolemia Taquicardia Desidratação, Cristalóide
Sangramento
Hipóxia Bradicardia Cianose, Dispnéia Oxigenação,
ventilação, via
aérea avançada
Hipercalemia Onda T apiculada, IRC, dialítico, DM, Bicarbonato de
onda P achatada, medicações sódio 8,4%
QRS largo 1mEq/kg

Hipocalemia Onda T achatada, diurético Sulfato de magnésio

onda U
H + Acidose QRS menos DM, acidose prévia, Bicarbonato de
amplitude IRC sódio 8,4%
1mEq/kg
Hipotermia Ondas J Temperatura baixa, SF aquecido
água fria

Naloxone se suspeita de parada respiratória por intoxicação de opióide

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Causas reversíveis
Causas PCR ECG História e EF Intervenções
Tensão no tórax Bradicardia Estase jugular, Punção de alívio em
(Pneumotórax) desvio de traquéia, segundo espaço
MV ausente, intercostal
hipertimpânico
Tamponamento Taqiuicardia Bulhas Pericardiotomia
cardíaco hipofonéticas,
estase jugular
Toxinas Depende da História de abuso Antídotos
intoxicação de drogas, tentativa Tricíclico: Bic se alt de ECG
Betabloq:glucagon, gluconatoCa
de suicídio Bloq canal Ca: gluconato Ca
Opióide: naloxone
Digoxina: antidigoxina

Trombose pulmonar Taquicardia, AP ou EF com TVP, Fibrinolítico

(TEP) S1Q3T3 dispnéia súbita
Trombose de Onda Q patológica, Dor torácica, AP de CATE após retorno
coronária (SCA) infraST, supraST, SCA de circulação
inversão onda T espontânea
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Causas reversíveis
Pneumotórax

https://www.youtube.com/watch?v=j_UGBS-Kp2I

Tamponamento cardíaco
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Cuidados pós PCR

• Exame físico, exames laboratoriais, ECG, RX tórax
• Ventilação / oxigenação
• SatO2 ≥ 94%
• Considerar IOT e capnografia em forma de onda (PETCO2 alvo 35-40)
• Não hiperventilar (10-12ipm)

• Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM < 65mmHg)

• 1-2L SF ou RL
• Noradrenalina ou Dopamina EV em BIC ACM

• Comatoso pós PCR

• Considerar hipotermia induzida (33-36ºC por 12-24h)

• IAM ou alta suspeita

• Reperfusão coronária - cineangiocoronariografia

• UTI
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Obrigado