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V Valvulopatias a l u l C o
ESTENOSE MITRAL (EMi)
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VALVULOPATIAS VALVULOPATIAS
A patologia valvular cardaca pode assumir diferentes sintomatologia e gravidade. Existem dois processos
Estenose Valvular
-Caracteriza-se por uma abertura insuficiente da vlvula que compromete o fluxo sanguneo;
-Habitualmente esta deficincia causada por esclerose, espessamento ou calcificao da vlvula; - Esta disfuno provoca sobrecarga de trabalho cardaco levando hipertrofia da cmara cardaca (aurcula ou ventrculo) relacionada com a vlvula estentica.
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distintos de disfuno
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padres de
VALVULOPATIAS VALVULOPATIAS
Insuficincia Valvular
- Disfuno caracterizada pelo fluxo retrgrado de sangue (regurgitao), permite fluxo bidireccional afectando globalmente a funo cardaca.
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Definio
Disfuno da vlvula mitral caracterizada pela insuficiente abertura, produzindo elevao da presso na aurcula esquerda , hipertenso pulmonar,
de degenerescncia
dimetro de abertura
comissuras (30%) e ainda por encurtamento ou fuso das cordas tendinosas, reduz a amplitude de abertura para menos de 1,5 cm2 (inicio da sintomatologia).
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ou infecciosidade em que o
difusa, fuso das
Etiologia
-Malformao congnita. -Endocardite infecciosa. Doena auto-imune;
e fadiga;
Mais incidncia entre a 4. e 6. dcada de vida e 3 vezes mais prevalente no sexo feminino. Estima-se que afecte cerca de 40 000 portugueses -Degenerescncia /envelhecimento do tecido valvular.
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Classificao
- Estenose mitral leve 1,5 2,5 cm2 Grad. Presso mdio = 5-10mmHg - Estenose mitral moderada 1,0 -1,5 cm2 Grad. Presso mdio = 10-15mmHg
- Estenose mitral severa < 1,0 cm2 Grad. Presso mdio > 15mmHg
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Fisiopatologia
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Manifestaes Clnicas
A rea valvular mitral (AVMi) normal varia de 4 a 6 cm2. A severidade dos sintomas um processo progressivo e inversamente proporcional rea valvular. Consideraes Gerais
Desde o diagnstico da EMi at ao aparecimento da sintomatologia pode levar algumas dcadas. A EMi limita o volume de ejeco do VE, numa situao de stress fsico o incremento no dbito cardaco muito limitada Intolerncia progressiva actividade fsica.
O sexo feminino apresenta maior incidncia desta patologia valvular. Cerca de 2/3 dos casos diagnosticados so em mulheres.
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Dispneia (tosse, sibilos) precipitada por esforo fsico e decbito baixo (ortopneia); Hemoptise (decorrente da estase/hipertenso pulmonar); FA em cerca de 80% dos casos da EMi -Dilatao da aurcula esquerda; -Fibrose da parede auricular; Dor pr-cordial (ocorre em apenas 15% dos casos); Tromboembolismo cerebral (50% dos casos); Compresso recorrente do nervo larngeo (rouquido); Insuficincia cardaca esquerda direita.
Sinais e Sintomas
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Electrocardiograma
Achados mais comuns: -Sobrecarga da AE (Onda P dentada/bifda ou em forma de m nas derivaes I,II, AVL. Tambm designada onda P mitral).
-Em fase tardia da evoluo da doena ocorre sobrecarga do VD (voltagem da onda R muito aumentada).
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Raio X Trax
Na EMi grave podemos ter aumentos da artria pulmonar, aurcula e ventrculo e direito.
Edema intersticial.
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Importante na deciso teraputica e estimativa da taxa de sucesso nos resultados de valvotomia mitral percutnea.
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Tratamento Mdico
Controle da Frequncia Cardaca A taquicardia (mecanismo compensatrio na EMi) compromete a prcaga, o seu tratamento melhora o volume de ejeco do VE. (DC = FCxVE) -Betabloqueantes (aumentam a tolerncia ao exerccio, indicado tambm na FA); -Digitlicos (quando esto contra-indicados os betabloqueantes) ; -Bloqueadores dos Canais de Clcio (a intensiadade da sistole ventrcular); -Diurticos (diminuem a congesto pulmonar, para optimizao da pr-carga).
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Tratamento Mdico
Teraputica Anti-Coagolante Tem indicao obrigatria quando existe FA ou episdio tromboemblico prvio. Teraputica Diurtica Indicada para a diminuio da congesto pulmonar e optimizao da pr-carga. Tratamento das Arritmias - Na FA aguda, prioridade cardioverso qumica no entanto se no reverter a ritmo sinusal a cardioverso elctrica est indicada;
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Tratamento Mdico
Tratamento da infeco associada. profilaxia da endocardite bacteriana e profilaxia da doena reumtica. Anemia ou infeces devem receber tratamento agressivo.
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Tratamento Cirrgico
Indicado para situaes de EMi Moderada (AVMi de 1 a 1,5 cm2) e EMi Severa (AVMi < 1 cm2) e ainda decorrente de: - Estilo de vida do paciente. - Histria de complicaes (Tromboembolismo).
-Presena de hipertenso arterial pulmonar .(HAP > 35 mmHg). .(HAP SEVERA > 50 mmHg).
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Interveno cirrgica preservando a vlvula nativa. Prognstico : em 5 anos 10% de reestenose e em 10 anos 60%.
2) Valvoplastia Mitral Percutnea (VMP) Descrita pela 1. vez por INOUE em 1984. Consistem em dilatar a vlvula mitral com balo e posterior aplicao de uma vlvula. Melhora a funcionalidade da vlvula. Sucesso primrio > 90%, complicaes < 2% e taxa de reestenose 19 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos de 80 90%.
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-Vlvulas mecnicas (material inerte que combina alto desempenho mecnico com estabilidade biolgica, existem diversos modelos). Uso regular de teraputica AntiCoagolante. -Vlvulas biolgicas (heteroenxerto de bovino e suno). Geralmente permitem a supresso da AntiCoagolante a longo prazo. Menor risco tromboemblico.
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Tratamento Cirrgico
Factores que condicionam a escolha da prtese valvular:
Factores relacionados com procedimentos cirrgicos . Aspectos relacionados com a dimenso do Anel Valvular. As bioprteses no tm um bom desempenho hemodinmico se o Anel Valvular for pequeno. Neste caso as prteses mecnicas garantem melhor desempenho.
Valvuloplastia Mitral
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Tratamento Cirrgico
Factores que condicionam a escolha da prtese valvular:
Vlvulas mecnicas so indicadas para indivduos jovens < 65 anos (maior durabilidade da prtese valvular, mas tambm obrigatoriedade de anticoagulao regular).
Valvuloplastia Mitral
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Vlvulas biolgicas menor durabilidade mas com a possibilidade de supresso da anticoagulao a longo prazo
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Biopro PB
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Vlvulas biolgicas de pericrdio de Bovino. Indicada para substituio das vlvulas mitral, artica, tricspide e pulmonar.
Vlvulas Mecnicas
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Dvidas ??
VALVULOPATIAS
Valvulopatias
INSUFICINCIA MITRAL (IMi)
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Definio
Disfuno da valvular mitral caracterizada pela regurgitao/fluxo retrgrado de sangue do VE para a AE, durante a sistole ventricular.
IMi
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-Folhetos;
-Comissuras;
-Cordas Tendinosas ;
-Msculos Papilares.
Etiologia
Doena reumtica;
Endocardite Infecciosa;
Trauma penetrante.
EAM (40% dos pacientes com EAM septal posterior ) com ruptura do msculo papilar e da corda tendinosa ;
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Manifestaes Clnicas
IMi AGUDA
Requer tratamento emergente; Instalao rpida; Geralmente em contexto de EAM por ruptura do msculo papilar; Congesto Pulmonar (elevao da PVC e PCP); Diminuio abrupta do DC e da TA com sinais de choque. Utilizao do BIA
IMi CRNICA
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Evoluo gradual (assintomtica durante anos); Intolerncia progressiva a esforos; Dispneia; Insuficincia Cardaca esquerda; Hipertrofia VE e AE, HAP
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Manifestaes Clnicas/Diagnstico
ELECTROCARDIOGRAMA - Sobrecarga arterial e ventricular esquerda; - FA; -Desvio do Eixo QRS para esquerda. RAIO X de Trax - Cardiomegalia ( VE e AE); -Congesto Pulmonar na IMi evoluda.
ECOCARDIOGRAFIA - Avaliao da funo ventricular; - Quantificao da hipertrofia das cmaras cardacas; -Esclarecimento da causa da IMi; -Despiste de dupla disfuno Vlvular (EMi e IMi); -Quantificar a IMi.
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Manifestaes Clnicas/Diagnstico
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Manifestaes Clnicas/Diagnstico
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Manifestaes Clnicas/Diagnstico
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Manifestaes Clnicas/Diagnstico
CATETERISMO CARDACO (Esquerdo e Direito) Caracterizao/Objectivao da IMi (1) Regurgitao mitral leve o DC est preservado, os mecanismos compensatrios tornam a disfuno Vlvular assintomtica. Sobrecarga do VE / aumento do trabalho cardaco. (2) Regurgitao Mitral Moderada mecanismos compensatrios tornam-se insuficientes, hipertrofia VE agrava a IMi, DC, incio da sintomatologia com intolerncia ao esforo. Hipertrofia do VE e da AE e FA. (3) Regurgitao Mitral Grave disfuno VE, sinais de IC esquerda e posteriormente tambm direita. Valvuloplastia pode j no reverter a situao.
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Tratamento Mdico
No h evidncia de que o uso de agentes farmacolgicos pode prevenir a progresso da doena. Profilaxia da Endocardite Infecciosa; Diurticos na ICC descompensada;
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Tratamento Cirrgico
CRITRIOS:
Cirurgia o mais precoce possvel de modo a prevenir/limitar a disfuno VE. Melhor prognstico. Pacientes sintomticos com IMi Moderada a Grave;
Fraco de Ejeco > 60% (indicador da funo ventricular esquerda);
Plastia Mitral (cirurgia reparadora) preservando a vlvula nativa prefervel do que a substituio Vlvular. Melhor prognstico.
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Tratamento Cirrgico
Quando a opo a substituio da vlvula mitral, a escolha da vlvula (biolgica ou mecnica) depende da idade, risco tromboemblico, presena de FA e condies socio-culturais .
A vantagem da troca valvular, com preservao do aparelho vlvular, tem sido largamente demonstrada pela avaliao da funo ventricular no ps-operatrio.
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Tratamento
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VALVULOPATIAS
Valvulopatias
PROLAPSO VLVULA MITRAL (PVM)
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Definio e Epidemiologia
Projeco do(s) folheto(s) da vlvula mitral para dentro da aurcula esquerda durante a sistole ventricular. Na grande maioria dos casos, o doente portador de PVM exibe uma evoluo benigna e excelente prognstico, Estima-se que esta disfuno vlvular afecte populao mundial. Maior incidncia no sexo feminino (2:1); Maior incidncia mulheres jovens (14 e os 30 anos); A regurgitao mitral poder estar associada; Pode progredir para IMi;
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5 a 10 % da
Etiologia
Degenerao do aparelho valvular Proliferao Mixomatosa (folhetos, cordas tendinosas e anel vlvular);
Carga gentica Doenas do tecido conjuntivo (Sndrome de Marfan, LES, Artrite reumatide Sndrome de Ehlers-Danlos e outras );
Miocardiopatia hipertrfica (relao desproporcional entre o anel vlvular e a cavidade do VE); IMi grave;
O EAM transmural, e a Endocardite Infecciosa (maior susceptibilidade infeco vlvular 3 a 8 vezes) podem precipitar uma rpida evoluo para EMi.
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Manifestaes Clnicas
Palpitaes; Arritmias;
Cansao fcil/ortopneia.
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Diagnstico
Esta disfuno vlvular pode permanecer assintomtica quando no exista IMi associada. A sua revelao sintomtica pode ser tardia.
Auscultao Cardaca Audvel um estalido clik Perceptvel o sopro sistlico quando presente a IMi (regurgitao).
Electrocardiograma Pode ser normal. No Prolapso Mitral evoludo com a instalao da IMi, manifestam-se as alteraes tpicas da IMi. Raio X Normal. Tardiamente podem revelar-se as caractersticas tpicas da IMi, como congesto pulmonar, Cardiomegalia, etc.
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Diagnstico
Deslocamento maior ou igual a 2 mm de um ou dos dois folhetos para dentro da aurcula esquerda durante a sistole; Degenerao mixomatosa com espessamento dos folhetos e cordas tendinosas; Avaliao do grau de IMi.
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Diagnstico
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Tratamento Mdico
Profilaxia da Endocardite Infecciosa (maior susceptibilidade), sempre que estes doentes sejam submetidos a procedimentos invasivos (risco de bacterimia);
Seguimento regular destes doentes, incluindo ecocardiograma. Preveno/Tratamento das arritmias quando existam; Sinais de alarme (tonturas, palpitaes, sincope, arritmias ventriculares) indicadores de gravidade. Situao pode precipitar morte sbita.
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Tratamento Cirrgico
Reservado para situaes sintomticas de IMi grave, com repercusso na funo VE. 1) Cirurgia reconstrutiva preservando a vlvula nativa. 2)Substituio da vlvula.
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VALVULOPATIAS
Valvulopatias
ESTENOSE ARTICA (EAo)
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Definio/Consideraes Gerais
Deficiente/Insuficiente abertura da vlvula artica, levando a desenvolvimento de um gradiente de presso sistlico anormalmente elevado com reflexo no aumento do trabalho cardaco. A vlvula artica composta por trs cspides semilunares em forma de bolsa, em que as extremidades interiores livres se encontram no centro da artria.
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Reviso Anatmica
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Etiologia
Estenose Artica pode ser de origem Congnita ou Adquirida. (1) EAo Congnita A EAo pode se apresentar com vlvula Uni,Bi ou Tricspide. A forma unicuspide causa obstruo severa, sendo a principal causa de EAo fatal em crianas com menos de 1 ano. Na sua forma bicspide e tricspide raramente causa obstruo
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Etiologia
(2) EAo Adquirida
(a) Reumtica A fuso das comissuras, calcificao e espessamento dos folhetos das cspides e do anl vlvular, tornam a vlvula desfuncional. Em regra, alm da EAo est tambm associada a insuficincia artica.
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Etiologia
(b) Degenerativa A EAo snil um rocesso gradual de envelhecimento da vlvula por stresse hemodinmico e calcificao, que se manifesta na stia e oitava dcada de vida. A insuficincia artica normalmente no est associada.
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Fisiopatologia
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Manifestaes Clnicas
A instalao da sintomatologia gradual e crnica, sendo compensada pelo acrscimo de trabalho cardaco com hipertrofia do VE, que desta forma sustenta o DC por alguns anos.
Fase Assintomtica
rea vlvular maior ou igual a 1 cm2; Risco de morte sbita na fase assintomtica < 2%/ano; Gradiente vlvular mdio aumenta cerca de 7 mmHg/ano.
Fase Sintomtica
Sncope (insuficincia vascular cerebral transitria); Arritmias aurculo-ventrculares; Angina (50% dos casos); Diminuio do dbito cardaco, Estase/hipertenso pulmonar; Diminuio da tolerncia ao esforo; Insuficincia cardaca; Taxa de sobrevida 50% em 2 anos.
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Diagnstico
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Avaliao da disfuno vlvular: -rea vlvular artica; -Gradiente da presso sistlica VE Artria Arta; -Fraco de ejeco; Avaliao estrutural das cavidades.
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Diagnstico
Cateterismo Cardaco
No estudo pr-cirurgico para avaliao coronria. Na objectivao do grau de EAo atravs do gradiente de presso sistlico: At 30 mmHg EAo - Leve 35 a 50 mmHg EAo - Moderada > 50 mmHg EAo Grave
O gradiente de presso enquanto indicador da EAo, deixa de ter valor diagnstico se existir disfuno ventricular severa.
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Tratamento Mdico
Controle da TA;
Preveno e tratamento das arritmias (mecanismo compensatrio submete o corao a grande sobrecarga); Preveno da Endocardite Infecciosa; Controlo dos factores de risco (Diabetes, HTA, Colesterol, tabagismo) que aceleram a evoluo da EAo.
Vigilncia/Seguimento regular em consulta (ECG, Raio X e ECO cada 6 a 12 meses).
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Tratamento Cirrgico
- Doentes sintomticos (angina, cansao fcil, palpitaes e sincope); -Doentes comGradiente de presso VE Ao > 100 mmHg. (rea vlvular artica < 1cm2)
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VALVULOPATIAS
Valvulopatias
INSUFICINCIA ARTICA (IAo)
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Regurgitao/ fluxo retrgrado de sangue durante a distole, da artria aorta para o VE. Relativamente instalao da sintomatologia a IAo pode ser Aguda (Trauma torcico com envolvimento da arta, Endocardite Infecciosa e Disseco da artria arta) ou Crnica (evoluo progressiva e manifestao sintomtica tardia associada a processo degenerativo por calcificao e espessamento, prolapso dos folhetos das cspides, etc).
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Etiologia
Origem Vlvular - Doena Reumtica; - Endocardite Infecciosa; -Processo degenerativo mixomatoso com calcificao, fibrose e espaamento do aparelho vlvular; - Prolapso de uma das cspides; - Doena de Crohn; - Sndrome de Marfan e Ehlers-Danlos; -Lpus eritematoso.
Doena da Artria Arta -Disseco da arta; -Aneurisma da aorta; -Sndrome de Marfan - HTA grave
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Etiologia
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Fisiopatologia
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Manifestaes Cnicas
Assintomtica. Na IAo crnica a sintomatologia surge tardiamente com a hipertrofia do VE e degradao da funo VE:
- Palpitaes;
-HTA;
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Diagnstico
ELECTROCARDIOGRAMA
- Sobrecarga VE. Desvio QRS para esquerda. - Sobrecarga auricular esquerda (onda P), reflexo na funo ventricular direita (manifestao tardia associada a ICC).
RAIO X TRAX
-IAo Aguda: sombra cardaca normal, mas provvel existncia de congesto pulmonar. - IAo Crnica Sombra cardaca aumentada por hipertrofia do VE e dilatao da artria aorta.
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Diagnstico
RAIO X TRAX
IAo Crnica Sombra cardaca aumentada por hipertrofia do VE (Cardiomegalia) e dilatao da artria arta.
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Diagnstico
ECOCARDIOGRAFIA
- Avaliao morfolgica da vlvula Ao. -Identificao da causa de IAo nos casos de Disseco da Aorta, Endocardite Infecciosas e na Doena Reumtica. Avaliao funcional: -Volume regurgitante Objectivao da IAo. -Funo VE e Dimetro VE.
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TAC
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Diagnstico
ECOCARDIOGRAFIA
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Tratamento Mdico
Na IAo Aguda -Geralmente associada a Disseco da Aorta; -Instalao da sintomatologia rpida; - Requer tratamento urgente/emergente; -Alivio dos sintomas e estabilizao hemodinmica. Na IAo Crnica (a evoluo da disfuno vlvular depende da etiologia da IAo e do grau de regurgitao) -Profilaxia da Endocardite Infecciosa; -Profilaxia e Tratamento das arritmias; -Vasodilatadores(diminuem a ps-carga, preservam a funo VE e retardam a evoluo disfuno ventricular; -Diurticos e digitlicos para optimizao da carga VE; -Seguimento regular em consulta.
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Tratamento Cirrgico
Indicadores de deteriorao da funo ventricular, que fundamentam a correco cirrgica Prtese da vlvula artica: -Dimetro diastlico > 70 mmHg;
- Dimetro sistlico > 55 mmHg; - Regurgitao mitral grave; - Fraco de ejeco < =50 % -ICC classe > II da NYHA - (limitao para actividades fsicas quotidianas).
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Tratamento Cirrgico
- Biolgica ?
sobrevida 10 anos ps-cirurgia >65%.
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Tratamento Cirrgico
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V Valvulopatias a l u l DUVIDAS ?? C o
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