Tromboembolismo pulmonar

Interno: Lucas Brust Osiak

6º ano Medicina UEL
 Epidemiologia
• Terceira causa de morte cardiovascular no mundo;

• Maioria originária de trombose venosa profunda (TVP);

• 50% dos casos de TVP levam a TEP silencioso;

• Necrópsia: 5 a 10 % das mortes em pacientes hospitalizados;

• Troboembolismo venoso inclui TVP e TEP;

• Tromboembolismo é mais prevalente em homens;

• Mortalidade de 25% sem tratamento e 1 a 5% com tratamento;

• Definição de embolismo pulmonar:

• Qualquer coisa que obstruir a artéria pulmonar (coágulo, tumor, gordura, ar);

• Principal etiologia é por coágulos;

Fisiopatologia do embolismo pulmonar
• Comprometimento do VD;

• VD baixa pressão e baixa resistência da circulação pulmonar;

• Aumento agudo da pós carga do VD devido a obstrução mecânica e pela

vasoconstrição causada pela hipóxia;

• Falha do VD associada ainda a diminuição da contratilidade do miocárdio e aumento

da pré carga;

• Dilatação do VD leva a obstrução do VE.

Tríade de Virchow
• Estase;

• Lesão endotelial;

• Hipercoagulabidade.
Fatores de risco
• Fator V de Leiden, Resistência a proteína C ativada, mutação G20210A
da protrombina, deficiência da proteína S e deficiência da
antitrombina;

• Uma mutação pode ser encontrada em 20 a 52% dos casos de

trombose venosa;

• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo: pensar em mulheres jovens

com história de trombose e/ou abortos de repetição
• Pós operatório, gestação, malignidades e idade;

• Muito associada a comorbidades;

Classificação do EP:
• Embolismo pulmonar massivo: hipotensão sistólica persistente
(<90mmHg) durando mais do que 15 minutos ou com necessidade de
inotrópicos, sem pulso ou bradicardia (<40bpm);

• Embolismo submassivo: sem hipotensão, mas com disfunção de VD.

Definida pela alteração da angiotomo, ecoTT ou biomarcadores (BNP,
pro BNP ou troponinas);

• Baixo risco: sem instabilidade hemodinâmica e sem disfunção de VD.

Manifestações
• Dispneia
• Dor torácica do tipo pleurítica
• Hemoptise (infarto pulmonar)
• Síncope (massivo)
Sinais
• Taquicardia
• Hipóxia
• Aumento da pressão jugular com reflexo hepatojugular positivo;
• Hiperfonese de P2
• Ddímero: produto da degradação da fibrina;
• Inespecífico
• Alto valor preditivo negativo;

• Troponinas: avaliar fator de risco devido ao comprometimento do VD;

deve se associar a exames de imagem
• USG de membros inferiores com doppler: para investigar TVP;

• ECOTT: auxilia na estratificação de risco;

• CTPA: Exame de imagem de escolha. Mesmo se negative pode ser útil

na detecção de outras causas de hipóxia;
• V/Q cintilografia: Em geral realizada em pacientes com
contraindicação da CTPA. Apresenta também boa sensibilidade e
especificidade.
• Oxigênio suplementar;

• Monitorização multiparamétrica;

• Se pressão venosa baixa pode ser feito volume com cautela;

• Vasopressores podem ser necessários;

• Paciente com alta ou intermediária probabilidade: iniciar
anticoagulação (HBPM, HNF, fondaparinux);

• Pode ser associada a warfarin (para terapia de manutenção);

• Novos anticoagulantes orais podem ser usados na terapia inicial e de

manutenção;
• Novos anticoagulantes orais: inibem um fator da coagulação ativado.
• Dabigatran: trombina
• E fator Xa: apixaban, edoxaban e rivaroxaban.
• Terapia de reperfusão:
• melhores efeitos se iniciada nas primeiras 48h (máx 6-14 d);
• Diminui o risco de instabilidade hemodinâmica e choque;
• Aumenta o risco de sangramento;
• Trombolíticos são primeira linha (rtPA, estreptoquinase, uroquinase)
• Alternativas são cateterismo percutâneo e embolectomia;
• Duração da anticoagulação:
• mínimo 3 meses;
• Avaliar a manutenção
Bibliografia
• Essien, E.-O., Rali, P., & Mathai, S. C. (2019). Pulmonary Embolism.
Medical Clinics of North America, 103(3),
549–564. doi:10.1016/j.mcna.2018.12.013;

• ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute

pulmonary embolism developed in collaboration with the European
Respiratory Society (ERS), 2019.
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acu
te-Pulmonary-Embolism-Diagnosis-and-Management-of
Obrigado