Santa Casa da Misericórdia de Itabuna

Sessão de Caso Clínico

Carolina Correia Menezes Fonseca – R1 de
Clínica Médica

Itabuna
2023
 Anamnese

IDENTIFICAÇÃO: E.S. 33 anos, feminino, procedente de Itabuna-Ba, aposentada, anteriormente trabalhava como autônoma em
salão de beleza, evangélica.
QP: Dispneia e astenia há 15 dias.
HDA: Paciente chega em unidade de emergência no dia 30/04/2023 trazida por SAMU com quadro de dispneia, astenia,
lombalgia que piora ao decúbito, hipotonia levando a quedas da própria altura, hipoatividade e inapetência de início há 15 dias e
piora há um dia, sintomas associados a piora de ansiedade e agitação que já apresentava previamente, não sabendo referir inicio.
Paciente foi admitida em unidade de enfermaria para investigação diagnóstica e compensação clínica.
Exame físico da admissão: Regular estado geral, lúcida, orientada, descorada, ++/4, taquipneica com SATo2 94%, hipotonia
muscular de MMII, ECG 14
MV +, sem RA
Bulhas rítmicas, hipofonéticas em 2T, sem sopros, FC 136 bpm, Temp axilar 35.6
Abdome plano, flácido, indolor a palpação, RHA +, sem sinais de irritação peritoneal
Extremidades bem perfundidas e sem edemas, TEC < 3s
 Evolução

Paciente foi admitida no leito de enfermaria no dia 01/05/2023, acompanhada do marido. Evolui com relato de dor torácica em hemitórax esquerdo de

característica pleurítica, surgimento de tosse não secretiva, piora de hipotonia, hipoatividade e taquipneia. Mantém queixa de fraqueza generalizada e

inapetência, dejeções presentes, diurese residual e relato de prejuízo do sono secundário a dor. Afebril, taquipneica em uso de CN O2 4L/min, saturando

94%.

Interrogatório sintomatológico

Neuro: Agitação, ansiedade

Osteomuscular: Fraqueza em MMII

 Evolução

HPP: HAS em uso de losartana, captopril, levanlodipino e Metoprolol. DRC em TSR por hemodiálise há 1 ano. Retinopatia

hipertensiva bilateral. Multiparidade com histórico de perdas gestacionais, sendo a ultima há 5 meses. Histórico de trombo

intracavitário com uso prévio irregular de varfarina e apixabana. História de trombose venosa há 11 meses. Nega alergias

medicamentosas.

HV: Ex-tabagista, parou há cerca de 1 ano , ex-etilista, sedentária, alimentação rica em gorduras e carboidratos.
 Exame Físico

Ao exame: paciente em regular estado geral, lúcida, orientada, pouco contactante, descorada ++/4, anictérica, afebril.

MV+ sem RA

Bulhas hipofonéticas, rítmicas, em 2T, sem sopros. PA 100x60 mmHg, FC 88 bpm

Abdome plano, RHA +, flácido, doloroso à palpação difusa.

Extremidades sem edemas, pulsos periféricos palpáveis e simétricos, panturrilhas livres.

 Exames Laboratoriais
LAB DA ADMISSÃO

Hb 4,2

Ht 11,4

LEUCO 12500 S/D

CR 7,9

UR 140

K 4,4

Na 134

PLQ 206

Mg 1,64
Hipóteses diagnósticas
 Lista de Problemas
Dor torácica
Dispneia

Astenia

Hipotonia

Astenia

Dor abdominal

DRC

HAS secundária

Hipotensão
 Hipóteses diagnósticas

Síndrome
Pneumonia Tuberculose
respiratória

Tromboembolismo
Síndrome anêmica Síndrome urêmica
pulmonar

Pneumotorax
Pericardite Dissecção de aorta
espontâneo
Exames Complementares
Exames Complementares
Exames Complementares
Exames Complementares
Exames Complementares
Exames Complementares
Exames Complementares
Exames Complementares
Exames Complementares
 Exames Complementares

01/05 04/05 05/05 09/05

MG 1,84 1,5 1,52

K 3,6 4,0 3,5

UREIA 57 83 45 84

CREATININA 1,6 5,7 6,1 5,8

HB 4,3 7,6 8,5 8,0

LEUCO 15700 30400 39300 15000

Plaquetas 183 143 173 354

 Evolução

Paciente evolui com piora do estado geral e da dor torácica, sem melhora significativa após uso de Dipirona e Tramadol, iniciada

anticoagulação com Clexane 60/0,6 1x ao dia, após realização de angioTC, e iniciada antibioticoterapia com Ceftriaxona e

Azitromicina. Paciente manteve piora clínica e laboratorial, sendo escalonada antibioticoterapia para Vancomicina e Tazocin,

diante da possibilidade de infecção associada ao cateter de Hemodiálise. Paciente é transferida para Unidade de terapia intensiva

após piora clínica com flutuação do nível de consciência.

Tromboembolismo pulmonar
 Tromboembolismo pulmonar

QUANDO PENSAR EM TEP?

FATORES DE RISCO SINTOMAS EXAME FÍSICO

 Tromboembolismo pulmonar

FATORES de RISCO do TEP

Risco ALTO (>10x) Risco MODERADO (2-9x) Risco BAIXO (<2x)

• Acamado > 3 dias

• Fratura de membros inferiores • Artroplastia de joelho
• DM2, HAS
• Prótese em QUADRIL e • Doenças auto-imunes
• Viagens longas ou sentado por
JOELHO • Trombofilias
muito tempo
• Hospitalização por IC (<3 meses • CVC
• Idade avançada
• IAM (<3meses) • Anticoncepcional/pós parto
• Obesidade
• Politrauma • Câncer ativo
• Gravidez
• TVP prévia • AVEi com sequela motora
• Varizes/insuficiência venosa
• TRM • Tromboflebite superficial
crônica
 Tromboembolismo pulmonar

SINTOMAS EXAME FÍSICO

• DISPNEIA (MAIS comum) • HIPOXEMIA (>60% dos casos)

• Dor torácica (Infarto pulmonar/ • Taquicardia inexplicada
isquemia de VD) • Presença de TVP
• Hemoptise (RARO) • Instabilidade hemodinâmica
• Síncope (17% das síncopes)
 Tromboembolismo pulmonar
Sinal de Homans Sinal da Bandeira

TVP
• EDEMA
 Assimétrico Dor após dorsiflexão
 Cacifo passiva/ativa do pé Mobilidade da panturrilha
reduzida
 TVP distal (Edema de
Sinal de Bancroft
PANTURRILHA
 TVP proximal (TODO MI)
• DOR passiva e ativa
• Sinais FLOGÍSTICOS
Dor à palpação da
panturrilha contra o osso
 Tromboembolismo pulmonar

E O ECG no TEP?
• Taquicardia SINUSAL (mais comum)
• Inversão onda T (V1-V4)
• BRD
• Padrão S1Q3T3 (Sobrecarga AGUDA de VD)
• Fibrilação ATRIAL
Tromboembolismo pulmonar
 Tromboembolismo pulmonar

MANEJO DO TEP
1º PASSO: Qual a CHANCE de ter TEP?
2º PASSO: Diagnosticar TEP
3º PASSO: Classificar/estratificar o RISCO DO
TEP
4º PASSO: TRATAR
 Tromboembolismo pulmonar
1º PASSO: PROBABILIDADE PRÉ TESTE

TEP IMPROVÁVEL </ 4 PTS TEP PROVÁVEL >4 PTS

 Tromboembolismo pulmonar
2º PASSO: Diagnosticar

TEP IMPROVÁVEL </ 4 PTS TEP PROVÁVEL >4 PTS

WELLS <2
PERC RULE D-DÍMERO POSITIVO AngioTC
(Rule out TEP)
• Idade <50 anos (Protocolo TEP)
• FC <100
• SatO2 >/ 95%
NEGATIVO
• AUSÊNCIA DE: Exclui TEP Negativo p/ TEP
- TVP prévia TEP EXCLUIDO
- Edema unilateral
- Trauma/cirurgia Confirmou TEP
- <4 sem
Preenche TODOS os critérios
Exclui TEP Iniciar
ANTICOAGULAÇÃO
Tromboembolismo pulmonar
ANGIOTOMOGRAFIA
Tromboembolismo pulmonar
ANGIOTOMOGRAFIA
 Tromboembolismo pulmonar
3º PASSO: AVALIAR GRAVIDADE/ PROGNÓSTICO
Hipóxia
Aumento VD
Trombo OBSTRUI >50% Aumento SÚBITO da RVP
da luz da Artéria Pulmonar (PAP)
Vasocons.
Art.
Pulmonar Aumento da tensão
Redução
no VD
do DC
Inflamação
mioc.
V e
sistêmica
REDUZ pré-
carga
Choque
Obstrutivo
Ativação adrenérgica
Disfunção c/ ainda mais
sistólica do VD aumento da RVP
 Tromboembolismo pulmonar
ECO
GRAVIDADE
(Prognóstico) do TEP TROPONINA

ESCORE SPESI
 Tromboembolismo pulmonar

ECO Disfunção de VD
Relação VD/VE >/1
Tromboembolismo pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
 Tromboembolismo pulmonar

TRATAMENTO DO TEP
ALTO RISCO
INTERMEDIÁRIO RISCO BAIXO RISCO

INSTAB. HEMODINÂMICA
INTERNAR ALTA HOSPITALAR

ANTICOAGULAÇÃO
DOAC’s
ENOXAPARINA
OU Varfarina
 Tromboembolismo pulmonar

Quais as opções de ANTICOAGULANTES?

4 opções
Antagonista da Vit. K
(VARFARINA) DOACs
Heparina Fondaparinux
(Anticoag oral diretos)
Inibe fatores dependentes de
Vit. K (II, VII, IX e X)  Inibidores DIRETOS da  HNF
TROMBINA  HBPM
CONTROLE  Inibidores do fator Xa (ENOXAPARINA)
Laboratorial com
TP/INR (alvo 2-3) NÃO NECESSITA DE
CONTROLE
laboratorial
 Tromboembolismo pulmonar

Como realizar ANTICOAGULAÇÃO no TEP?

ALTO RISCO CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
ou INTERMED. RISCO
TEP BAIXO risco:
(Tpn e ECO normais)

Anticoagulação VIA ORAL

ALTA C/ TRATAMENTO
AMBULATORIAL
 Tromboembolismo pulmonar

Por quanto tempo ANTICOAGULAR?

FATOR de RISCO
NÃO identificado TVP recorrente
FATOR de RISCO Fator de risco IRREVERSÍVEL
Identificado e reversível DURAÇÃO: 6-12 MESES (Cancer ativo, SAAF,
trombofilias hereditárias)
DURAÇÃO: 3 MESES
INDEFINIDAMENTE
 Tromboembolismo pulmonar

Como realizar ANTICOAGULAÇÃO no TEP?

 Inicial:
HBPM (ESTÁVEL) ou HNF EV (INSTÁVEL)

TRANSICIONAR para ANTICOAGULANTE oral-

SOMENTE após 24-48h de ESTABILIDADE
HEMODINÂMICA/ MELHORA DOS SINTOMAS

MANUTENÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO
 DOACs (preferível)
 VARFARINA
 Tromboembolismo pulmonar
DOACs
(Anticoagulantes orais DIRETOS)

 Inibidores diretos da TROMBINA DabigaTran

 Inib do fator Xa ApiXabana (Eliquis), RivaroXaban (Xarelto), EdoXaban

 PRIMEIRA escolha para AntiCoagulação TEV

 TEV com câncer EDOXABANA e RIVAROXABANA pode ser usado em

alternativa a HBPM (exceto câncer de TGI)

 Em qual população NÃO usar?

Tromboembolismo pulmonar
 Tromboembolismo pulmonar
Quando usar VARFARINA?

 Ins Renal (Escolha se ClCr< 30mL/min)

 Sem possibilidades econômicas de DOACS

 SAAF
Tromboembolismo pulmonar

ABORDAGEM DO TEP INSTÁVEL

Tromboembolismo pulmonar

ABORDAGEM DO TEP INSTÁVEL

Alteplase (rtPA)
 Posologia:
100mg EV em 2h
 OBS: REGIME ACELERADO:
-Risco iminente de PCR/ piora:
0,6mg x PESO em 15 min (max
50mg)
 REFERÊNCIAS

Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory
Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehz405,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405...