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URGNCIAS ONCOLGICAS

Enf. Rivaldo Lira Filho

Urgncias Oncolgicas
Neutropenia febril
Sndrome de compresso medular
Sndrome da veia cava superior
Hipercalcemia do cncer
Lise tumoral
Dor oncolgica

Neutropenia Febril
Medula ssea:

Estoque: 8 a 10 dias;
Incio: d 9-d 10;
Nadir: d1 4-d 18;
Incio da recuperao: d 21;
Recuperao: d 28.

75% mortalidade relacionada


quimioterapia (infeco).
70% mortalidade se a
antibioticoterapia for retardada.
Risco de infeco

Neutropenia Febril
Definio:Temperatura oral 38,3 por mais de
1h em paciente com < 500 neutrfilos /mm ou
< 1000/mm com previso de queda para < 500
nas prximas 48h (IDSA).

Neutropenia febril
Avaliao inicial
H&E
Avaliao laboratorial e radiolgica

Hemograma completo.
Uria/Creatinina, ionograma, transaminases, bilirrubinas.
Rx de trax , se sinais/sintomas respiratrios.
Sumrio de urina (SU).
Urocultura.
Dois sets de hemocultura (set = duas amostras).
*Leucograma dirio. Rotina 3/3dias.

Neutropenia febril - Baixo risco


Baixo risco
Contagem absoluta de neutrfilos > ou = 100 cls./mm3
Contagem absoluta de moncitos > ou = 100 cls./mm3;
Achados normais ao Rx de trax;
Teste de funo heptica e renal praticamente normal;
Durao da neutropenia < 7 dias;
Resoluo da neutropenia esperada em <10 dias;
Sem infeco relacionada ao cateter intravenoso;
Evidncia precoce de recuperao da medula ssea;
Neoplasia em remisso;
Pico de temperatura < 39.0 C;
Sem alterao neurolgica ou mental;
Sem aparncia de doena;
Sem dor abdominal;
Sem complicaes comrbidas

Neutropenia Febril
Febre (temperatura > ou = 38,3C) + Neutropenia (<500 neutrfilos/mm)

Baixo Risco

ORAL

Alto Risco

IV

Vancomicina
No Necessria

Monoterapia
Ciprofloxacina
+
Amoxicilina +
Clauvulanato
(apenas adultos)

Cefepime,
Ceftazidime,
ou
Carbapenmico

Duas Drogas
Aminoglicosdeo,
+
Penicilina
Antipseudomonas,
Cefepime,
Ceftazidime, ou
Carbapenmico

Reavalie aps 3-5 dias

Vancomicina
Necessria

Vancomicina
Vancomicina
+
Cefepime, Ceftazidime,
ou
Carbapenmico
Aminoglicosdeo

Neutropenia Febril
AFEBRIL DENTRO DOS 3-5 DIAS DE TRATAMENTO

Sem Etiologia
Identificada

Baixo
Risco

Mude para:
Ciprofloxacina
+
Amoxicilina
Clavulonato
(adultos)

Alta

Etiologia Identificada

Alto
Risco

Continue os
mesmos
antibiticos

Ajuste para o tratamento


mais apropriado
(mantenha amplo
espectro)

Neutropenia Febril
FEBRE PERSISTENTE DURANTE OS PRIMEIROS
3-5 DIAS DE TRATAMENTO: SEM ETIOLOGIA

Reavalie o paciente nos dias 3-5

Continue os
antibiticos iniciais.

Mude os antibiticos

No havendo
mudana nas
condies do
paciente, considere
suspender a
Vancomicina.

Se a doena
prograssiva; se h
critrios para o uso
da Vancomicina.

Acrescente
antifngicos com ou
sem mudana nos
antibiticos.

Se febril durante 5-7


dias e resoluo da
neutropenia no
iminente.

Neutropenia Febril
DURAO DA TERAPIA ANTIBITICA

Afebril durante os dias 3-5

NFL>=500cls/mm
por dois dias
consecutivos

Suspenda os
antibiticos 48h
aps sem febre +
NFL >=
500cls/mm

Febre Persistente

NFL<500cls/mm
pelo 7 dia

Baixo risco
inicial
Clinicamente
bem

Suspenda
quando afebril
por 5-7 dias

Alto risco inicial


NFL <100cls/mm
Mucosite

NFL>=500cls/mm

NFL<500cls/mm

Suspenda aps 4-5


dias com NFL
>500cls/mm

Continue por 2
semanas

Reavalie

Reavalie

Sinais de
instabilidade

Continue
antibiticos

Suspenda se
no h doena
e a condio
estvel

Neutropenia Febril
Uso de drogas antivirais
Transfuso de granulcitos
Uso de fatores estimulantes de colnia
Profilaxia antibitica para pacientes afebris

Sndrome de compresso medular


5% dos pacientes com
cncer.
Tumores mais freqentes:
Mama
Pulmo
Prstata.
Usualmente no apresenta
risco de vida.
Alta morbidade e
diminuio da sobrevida
global se no tratada a
tempo.

Sndrome de compresso medular


Tratamento efetivo em 90%
dos casos com o
diagnstico precoce.
Preditor mais forte da
resposta ao tratamento:
grau de disfuno
neurolgica.

Sndrome de compresso medular


Quadro clnico
Dor o sintoma mais
freqente e precoce.
Usualmente localizatria.
Locais mais freqentes:
coluna torcica (59 a
78%)
coluna lombar (16 a
33%)
coluna cervical (4 a 5%)

Sndrome de compresso medular


Dor
Caractersticas:
Surda, constante e progressiva
Piora com esforo, Valsalva, flexo cervical
(epidural);
Torcica: geralmente em faixa;
Lombar e cervical: radicular unilateral

Sndrome de compresso medular


Fraqueza:
2 sintoma mais comum;
Em geral, desenvolvimento gradual;
Unilateralidade inicial comum;
Distrbios associados: alteraes do equilbrio e
dormncia;
Cone medular e cauda eqina: paralisia flcida
dos MMII, respostas plantares ausentes ou em
flexo, anestesia em sela, reteno urinria,
impotncia masculina.

Sndrome de compresso medular


Diagnstico:
Dor em coluna associada fraqueza focal,
disfuno esfincteriana em um paciente com
cncer: AVALIAO URGENTE!
H&E cuidadosos + avaliao radiolgica.
Exame de escolha: RMN (preferencialmente de
toda a coluna)
Etiologia incerta: biopsia cirrgica ou guiada
essencial.

Sndrome de compresso medular


Tratamento:
Suspeita levantada:
corticoterapia imediata para
pacientes com dano
neurolgico outro que no
dor.
Dexametasona: DA 10mg IV
bolus e DM 4mg IV 6/6h.

Radioterapia: tratamento de
escolha. Iniciar to logo
tenha o diagnstico;
Cirurgia
Terapia antineoplsica
sistmica

Sndrome da Veia Cava Superior


Variedade de sintomas
causados pela obstruo
do fluxo sangneo atravs
da veia cava superior
(VCS) para o trio direito.
Etiologia: cncer em 95%
dos casos;
Tumores mais freqentes:
Pulmo
Linfoma

Sndrome da Veia Cava Superior


Sintomas
Dispnia;
Tosse;
Edema de face,
pescoo, tronco e
MMSS;
Raro: rouquido, dor
torcica, disfagia e
hemoptise.

Sinais
Distenso das veias do
pescoo e trax;
Edema de face ou
extremidades
superiores;
Pletora; Taquipnia;
Raramente: cianose,
Horner e paralisia de
corda vocal.

Sndrome da Veia Cava Superior

Sndrome da Veia Cava Superior


Avaliao:
O diagnstico deve ser estabelecido antes de se
iniciar a terapia :
75% dos pacientes sintomticos por mais de 1
semana antes de procurar ateno mdica;
Os pacientes no morrem da SVCV, mas sim da
doena de base;
3 a 5% dos pacientes no tm cncer (at 20% em
hospitais gerais).

Sndrome da Veia Cava Superior


Avaliao:
RX de trax;
CT de trax o exame
mais til;
Diagnstico
antomopatolgico:
imprescindvel.

Sndrome da Veia Cava Superior


Tratamento:
Medidas gerais:
Repouso no leito com cabeceira elevada;
Dieta hipossdica;
Diurticos, judiciosamente (edema x desidratao)
OBS: embora os corticides sejam comumente
utilizados, no existem estudos que comprovem a
sua eficcia em tumores no hematolgicos.

Sndrome da Veia Cava Superior


Tratamento:
Quimioterapia: tratamento de escolha para tumores
sensveis, como:
Pulmo de clulas pequenas, linfoma, clulas germinativas.

Radioterapia: probabilidade de alvio alta, mas


prognstico permanece reservado.
Tumores quimiorresistentes.

Outros: trombectomia com ou sem tromblise, stent,


bypass cirrgico.

Sndrome da Veia Cava Superior

Hipercalcemia da malignidade
Freqncia: 20 a 30%
Sinal de mal prognstico:
50% de mortalidade em
cerca de 30 dias.
Tumores mais freqentes:
Pulmo
Mama
Mieloma mltiplo
CCP
Primrio oculto
Leucemia/linfoma/Renal

Hipercalcemia da malignidade
Tipo mais freqente: humoral (PTHrP), onde
as metstases sseas so mnimas ou
ausentes.
Sintomatologia: inespecfica
Relacionada com a rapidez do incio.
Mais comuns:, poliria, polidipsia, desidratao
anorexia, dor abdominal, vmitos, constipao,
fraqueza muscular, desorientao (coma),
bradiarritmias, bloqueios (assistolia).

Hipercalcemia da malignidade
Avaliao
H&E cuidadosos;
Laboratorial:
Clcio srico total;
Albumina srica;
Clcio corrigido: acrescente 0,8 mg ao Ca encontrado
para cada 1g/dl da albumina menor que 3,5g/dl.
Funo renal;
ECG.

Hipercalcemia da malignidade
Tratamento:
Paliativo, sempre que possvel iniciar tratamento
da doena de base.
Suspenda: tiazdicos, AINES, cimetidina, vit. D e
A, reposio de clcio.
Determine a urgncia do tratamento:
ambulatorial ou hospitalar.

Hipercalcemia da malignidade
Ambulatorial
Clcio srico < 12mg/dl (3mmol/l);
Alerta e orientado;
Sem nusea significativa;
Volume intravascular adequado;
Funo renal normal;
Ritmo cardaco estvel;
Constipao leve;
Suporte domiciliar;
Acesso a servio de emergncia

Hospitalar
Clcio srico 12mg/dl (3mmol/l);
Alterao do nvel de conscincia;
Nusea ou vmito;
Contrao do volume intravascular;
Alterao da funo renal
Arritmia cardaca;
Obstipao, leo paraltico
Sem condies de suporte
domiciliar;
Acesso limitado a servio mdico.

Tratamento

Eficcia

Dose

Efeitos adversos

Comentrios

Hidratao

0-30%

SF0,9%100-300ml/h

DHE (especialmente
hipocalemia,
hipomagnesemia),
edema pulmonar.

Hidratao imediata
o 1
passo
no
tratamento
da
hipercalcemia.

Calcitonina

14-80%

Hipercalcemia
severa
(>14mg/dl):
4UI/kg/dose IM ou
SC 12/12h por 2 dias.

Bem
tolerado;
nusea e vmito,
hipersensibilidade
rara.

1
linha
de
tratamento quando
necessria
queda
rpida do Ca; incio
de ao 2-4 h; pico
de ao em 48h;
taquifilaxia em 2 a 6
dias limita utilidade
a longo prazo.

Pamidronato
(Aredia)

33-100%

Ca
srico
>/=
12mg/dl.
Em 500ml SF0,9%
em 2h.

Bem tolerado; febre


transitria, nusea,
tromboflebite leve

1
linha
de
tratamento devido
baixa toxicidade e
boa eficcia; incio
de ao em 24-48h.

Zoledronato
(Zometa)

88%

Ca
srico
>/=
12mg/dl.
Em 100ml SF0,9%
em 15 min.

Bem tolerado; febre


transitria, nusea,
constipao,
dispnia.

Embora de custo
mais elevado que o
pamidronato,
seu
tempo
de
administrao

menor.

Prednisona

60-90%

40-100mg VO/dia

Irritao
gastrintestinal,
imunossupresso.

Rapidamente efetiva
em
doenas
hematolgicas, mas
sem utilidade nos
tumores slidos.

Sndrome de Lise Tumoral


Liberao sbita pelas clulas tumorais de
potssio, fosfato, e metablitos da purina.
Espontnea ou relacionada ao tratamento
Pacientes de risco:
cido rico, fsforo e DHL elevados antes do
tratamento
disfuno renal de base.
Uso e drogas nefrotxicas

Sndrome de Lise Tumoral


Quadro clnico varivel:
Assintomtico
Arritmias
Alterao do estado mental
Acidose metablica
Insuficincia renal
Morte sbita por hipercalemia.
Tetania e estupor (hiperfosfatemia e/ou
hipocalcemia).

Sndrome de Lise Tumoral


Exames
U/Cr, K, Ca, P, DHL, cido rico 8/8h (2-3 dias).
Oligria aguda: TC no contrastada ou USG de vias
urinrias (obstruo ureteral por clculos de
urato?)
Hipocalcemia e/ou hipercalemia significativas: ECG
e ritmo cardaco monitorado

Sndrome de Lise Tumoral


Preveno & Tratamento
Hidratao intravenosa generosa
Hiperuricemia:
Alopurinol (24-48h antes)
Alcalinizao da urina: controverso

Hiperfosfatemia/hipocalcemia: Hidrxido de alumnio


Hipercalemia:
Furosemida intravenosa
Hipercalemia leve (5-5,5 mM): resina trocadora de ons
Hipercalemia severa (> 5,5mM ou com alteraes no ECG): Insulina
R/G50% ou Gluconato de clcio 10% 20-30ml.

Acidose ltica: bicarbonato de sdio

Sndrome de Lise Tumoral


Dilise:
sobrecarga de volume
cido rico > 10mg/ml
Aumento rapidamente progressivo do
fsforo
Hipercalemia incontrolvel
Insuficincia renal

Dor

Dor do cncer
Afeta > 30% dos pacientes
em tratamento.
Dor moderada a severa
ocorre em > 70% de todos
os pacientes com cncer.
Afeta significativamente a
qualidade de vida.
Freqentemente tratada de
forma inadequada.

Desmistificando os Opiides
Vcio
Dependncia
(abstinncia)
Tolerncia
Depresso respiratria
Morfina acelera a morte
Morfina transformar o
paciente em um zumbi

Escala de dor

Escada da dor - OMS

Dor do cncer
A meta inicial noite de sono livre de dor,
quebrando-se o ciclo dor insnia
exausto maior dor (deve ser alcanada
em 24-48h).
A prxima meta aliviar a dor no repouso.
Finalmente, aliviar a dor durante a
sustentao de seu peso e movimentos,
sempre que possvel.

Dicas de analgesia
Via de escolha: oral.
Intervalo: FIXOS de tempo.
Prescreva doses de resgate.
No h dose mnima ou mxima. Na ausncia
de controle da dor, as doses so acrescidas
at que ocorra alvio da dor ou efeitos
colaterais.

Dicas de analgesia
Antecipe e trate os efeitos colaterais.
Nos pacientes com insuficincia renal e nos
idosos, reduza em cerca de 50% a dose do
opiide.
A ltima dose noturna pode ser 50 a 100%
maior que as doses regulares do dia para
evitar que o paciente acorde por dor.

Dicas de analgesia
Inicie com morfina de liberao rpida.
Mude para LC aps alcanar equilbrio analgsico.
As mudanas devem ser feitas primariamente por
efeitos colaterais.
Maximize a dose antes de mudar o agente ou a rota.
Os opiides podem necessitar de cerca de 24-48h
para sua completa eficcia.
Faa uso dos adjuvantes analgsicos

Dicas de analgesia
Evite o uso da meperidina (Dolantina)
Tipos de opides:
Fracos: tramadol, codena, oxicodona
Fortes: morfina, fentanila, metadona

Utilize as tabelas de equivalncia analgsica


nas trocas entre agentes.