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CASO CLÍNICO

ENFERMARIA C
Fernanda Manuela da Silva Tomé

Tutor: Dr. José Bernardes


Chefe de Serviço: Prof. Dr. M. Teixeira Veríssimo
Diretor de Serviço: Prof. Dr. Armando de Carvalho

Estágio Programado e Orientado- Medicina Interna


30 de Setembro de 2019
Identificação
Nome: A. I.
Sexo: Feminino.
Idade: 36 anos (Data de Nascimento: 03/04/1983)
Raça: Negra
Estado civil: União de facto
Profissão: Doméstica
Religião: Católica
Naturalidade: Guiné Bissau
Residência: Guiné Bissau
Fonte : A própria com relativo grau de credibilidade. Relatório clínico do país de origem. Não traz exames. Consulta
de processo clínico.
Motivo de vinda à urgência

Motivo de vinda ao SU:

[Doente guineense enviada ao CHUC, ao abrigo do protocolo


de cooperação internacional para cuidados médicos].
Estudo de Doença hepática grave / Dor e distensão abdominal
História da doença atual
Doente, sexo feminino, oriunda da Guiné Bissau, referenciada ao CHUC, ao abrigo do protocolo de
cooperação internacional para cuidados médicos, com histórico de hepatite B.
o Traz relatório clínico com diagnóstico de hepatite B crónica, em acompanhamento terapêutico, com
descoberta recente de massa nodular no lobo hepático direito. Não traz ECDs .

o Diagnóstico de hepatite B em 2011, tendo realizado terapêutica antivírica.

o Agravamento de quadro de distensão e dor abdominal : com vários meses de evolução ,intensidade 7 em 10,
generalizada a todo o abdómen, com agravamento à mobilização.
o queixas: anorexia, perda ponderal =~ 20% último ano , astenia marcada.

o Episódios de hematemeses durante os 2 últimos anos, com vários internamentos para terapêutica.

o Em Dezembro de 2018, teve filha, por cesariana , tendo feito subsequentemente histerectomia por
miomas e menometrorragias, com preservação de anexos.
o Desde a cirurgia, episódios de ascite que condicionam paracenteses evacuadoras.
História da doença atual

10/09/2019

Dor abdominal, Distensão abdominal


Revisão por aparelhos e sistemas
GERAIS Dor abdominal, anorexia, perda ponderal, astenia, febre
PELE Sem queixas
CABEÇA Sem queixas
OLHOS Sem queixas
OUVIDOS Sem queixas
NARIZ Sem queixas
BOCA E OROFARINGE Sem queixas
PESCOÇO Sem queixas
TÓRAX Sem queixas
CORAÇÃO Sem queixas
VASCULAR PERIFÉRICO Sem queixas
DIGESTIVO Dor abdominal; distensão abdominal, obstipação.
URINÁRIO Sem queixas
GENITAL Sem queixas
NEUROPSIQUIÁTRICO Sem queixas
MÚSCULO-ESQUELÉTICO Sem queixas
Antecedentes pessoais
Antecedentes Patológicos
• Hepatite B diagnosticada, há cerca de oito anos;
• Hematemeses por varizes esofágicas.
• Múltiplos episódios de ascite que têm condicionado paracenteses evacuadoras;
• 2 Para, 2 Gesta: distócicos ,ambos por Cesariana. Cesariana há nove meses com
complicação de peritonite bacteriana;.
• História de menometrorragias, Mioma.
• Histerectomia em Dezembro de 2018.
• Anemia.
• Nódulo hepático de cerca de 44 mm.
Antecedentes pessoais
- Medicação habitual: Furosemida 3id, Espironolactona 2/3id, Propanolol,
Norfloxacina, Complexo b.
- Alergias: desconhece
- Hábitos
Alimentação variada;
Refere hábitos alcoólicos, cerca de 20 g/dia.
Nega consumo de tabaco e cafeína.
Nega outros hábitos toxicológicos.
Antecedentes pessoais
Contexto socioeconómico e estrutura familiar
Reside em casa térrea com o companheiro, o filho de casamento anterior (14 anos) e atual filha
com 9 meses;
Casa sem água canalizada. Suprida com água do poço;
Consumo de água engarrafada para beber e confeção de alimentos;
Independente para as AsVD (i. Katz 6);
Não tem animais. Não tem jardim ou quintal. Na morada anterior, tinha animais domésticos:
cabras, ovelhas, galinhas. Sem cães.
Refere banhos em lagos e rios.
Antecedentes familiares

• Mãe –72 anos com HTA .


• Pai falecido por Avc aos 70 anos.
• 5 irmãos saudáveis.
• Sem outro histórico familiar relevante.
Exame objetivo

ASPECTO GERAL

- Doente consciente ,orientada e colaborante.


- Idade aparente coincidente com a idade real.
-Eupneica em ar ambiente.
-Pele e mucosas hidratadas e anictéricas.
-TA:103/95 mm Hg
-FC 95bpm
-SpO2: 98%
Exame objetivo

PELE E FANERAS

Pele e mucosas coradas e hidratadas.


Escleróticas sem sinais de icterícia.
Sem sinais de má perfusão periférica.
Sem rarefação pilosa.
Sem equimoses.
Sem eritema palmar.

.
Exame objetivo
CABEÇA E PESCOÇO

Inspecção
Cabeça e pescoço simétricos.
Ausência de feridas, tumefações, bócio ou cicatrizes visíveis.

Palpação
Sem adenopatias nas cadeias ganglionares occipitais, cervicais ou supraclaviculares.
Tiróide não palpável.
Exame Objetivo
TÓRAX

Inspeção
Ausência de alterações cutâneas, malformações ou tumefações.
Ausência de sinais de dificuldade respiratória.

Palpação
Ausência de adenopatias palpáveis nas cadeias axilares.

Auscultação Cardíaca
Rítmica; 1º e 2º som audíveis em todos os focos; sem sopros.

Auscultação Pulmonar
Murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente; ausência de ruídos adventícios.
Exame Objetivo

ABDÓMEN

Inspecção
Abdómen globoso, com aumento de volume e presença de hérnia umbilical.
Ausência de circulação colateral.

Auscultação
Ruídos hidroaéreos hipofonéticos, mas presentes e aparentemente normais
em intensidade, timbre e frequência.
Sem sopros arteriais audíveis.
Exame objetivo
ABDÓMEN

Percussão
Dolorosa em todos os quadrantes, com maior intensidade dolorosa nível do hipocôndrio
direito .Macicez a nível dos flancos. Timpanismo na região umbilical.
Hepatomegália . Presença de onda ascítica.

Palpação
Dor e defesa à palpação superficial e profunda de todo o abdómen, mais marcada a nível
do Hipocôndrio direito.
Hepatomegália . Esplenomegália.
Exame objetivo
EXAME DOS MEMBROS

Inspecção
Ausência de alterações cutâneas. Sem equimoses ou rarefação pilosa.

Palpação
Ausência de edemas a nível dos MI.
Pulsos periféricos palpáveis e simétricos bilateralmente.

EXAME NEUROLÓGICO SUMÁRIO


Doente orientada no espaço e no tempo. Discurso coerente.
Ausência de alterações no equilíbrio ou marcha.
Resumo
• Doente do sexo feminino, guineense, com quadro clínico de ascite dolorosa, desde
dezembro 2018, em contexto de hepatite b, com perda ponderal 20% no ultimo ano,
histórico de hematemeses, cesariana em dez de 2018, com complicação pós cirurgica e
histerectomia com preservação de anexos ; recente descoberta de nódulo hepático, com
com espisódios de ascite recidivantes nos últimos nove meses.

Anamnese

§ Astenia, anorexia. Perda ponderal recente


Exame objectivo:
§ Febre (máximo 38ºC)
§ Escleróticas de cor normal .
§ Dor abdominal generalizada, no hipocôndrio direito.
§ Sem estigmas cirróticos.
§ Histórico de Hepatite B.
§ ACP normal; Sem edemas periféricos
§ Histórico de hematemeses.
§ Dor intensa à palpação e percussão do
§ Histórico de ascites de repetição, depois de dez 2018.
HD . Hepatomegália e esplenomegália.
§ Relatório clínico que refere presença de formação nodular
Presença de ascite volumosa com
hepática cerca de 40mm.
hérnia umbilical.
§ Histórico de peritonite bacteriana pós cesariana.
HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO- Em que hipóteses pensar?
Hipóteses de diagnóstico

Hepatite B crónica? Cirrose Hepática ?


Carcinoma hepatocelular?
Shistossomíase?
Carcinoma do ovário?
Carcinomatose peritoneal?
Hipóteses diagnósticas
Carcinoma Hepatocelular

A FAVOR
Raça.
Frequente na Africa Subsaariana e Oriental.
Doente com Hepatite B.

Presença altamente provável de cirrose


descompensada
• Hematemeses
• Hepatomegália
• Esplenomegália.
Febre vespertina • Distensão
abdominal/ Ascite
CONTRA:
Idade.
Diagnóstico de hepatite com 8 anos com tratamento antivírico .
Sem História familiar.
Hipóteses diagnósticas
Cancro do ovário

§ A FAVOR
§ Ascite recidivante.
§ Histerectomia recente sem anexectomia.

§ CONTRA
§ Não há nuliparidade.
§ Idade jovem.
§ Sem obesidade.
§ Em Histerectomia recente, não foi observado lesão no ovário, tendo havido
preservação dos anexos.
§ Não há História familiar.
Hipóteses diagnósticas
Cancro do pâncreas

A FAVOR
§ Origina frequentemente metástases no fígado.

CONTRA
§ Sem icterícia, sinal habitualmente presente presente em tumores na cabeça do pâncreas.
§ Sem prurido.
Hipóteses diagnósticas
Shistossomíase

A FAVOR:
Ascite.
Epidemiologia.
Residência suprida com água do poço.
Hábito de tomar banho em lagos de água ou rios.
Hepatoesplenomegália.
Sinais clínicos de hipertensão portal
CONTRA
Diarreia habitualmente presente.
Ausência de vestígios de parasitas nas fezes.
Exames complementares de Diagnóstico- que exames pedir?
Exames complementares de diagnóstico
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Hemograma com leucograma
Estudo da coagulação
Bioquímica
Serologias virais
Imunologia

AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
Ecografia abdominal
Paracentese com citologia de líquido ascítico
Biópsia hepática
TAC Tóraco-abdomino-pélvica
Endoscopia digestiva alta.
RMN.
SU – 10/9/2019

ANEMIA MICROCÍTICA
HIPOCRÓMICA
Hemograma c/ plaquetas Resultados Valor de referência
Eritrócitos 3.30 x 10^12/L 3.80-4.80
Hemoglobina 7.7 g/dL 12.0-16.0 PLAQUETAS- NORMAL

Hematócrito 25.1% 36.0-46.0


Volume C Médio 76,1 fl 83.0 -101.0
Hemoglobina corpuscular 23.3 pg 27.0- 32.0
média
CHCM 30.7 g/dl 32-35
RDW 16.4 11.6-14
Plaquetas 175x 10^9/L 150-400
SU – 10/9/2019

Leucograma Resultados Valor de referência


Leucócitos 3.8 x 10^9/L 4.0-10.0
Neutrófilos 2.38x 10^9/L 2.0-7.0 LEUCOPENIA MODERADA

Linfócitos 0.24X10^9/L 1.0-3.0 EOSINÓFILOS NORMAL

Monócitos 0.27x 10^9/L 0.2 -1.0


Eosinófilos 0.08x 10^9/L 0.0-0.5
Basófilos 0.01x 10^9/L 0.0- 0.1
Exames complementares de diagnóstico
Bioquímica Resultado Valores de referência
.SEM SÍNDROME
HEPATORENAL
Glicose 88mg/dl 60-109 .HIPONATRÉMIA MUITO
MODERADA

Azoto Ureico 8 mg/dl 7.9-20.9

Creatinina ( IDMS ) 0,69mg/dl 0.55-1.02

Sódio 135 mmol/l 136-146

Potássio 4.6 mmol/l 136-146

Cloro 102 mmol/l 101-109

Cálcio 7.7 mg/dl 8.8-10.6

Osmolalidade 268 mOSM/KG 260-302


Exames complementares de diagnóstico
Bioquímica
Desidrogenase Láctica (L:D:H) 223 U/L <247

AST (GOT ) 61 U/L <31

ALT ( GPT ) 46 U/L <34


ALTERAÇÃO DAS
Fosfatase Alcalina 391 U/l 30-120 TRANSAMINASES

Gama GT 78 U/L <38


ELEVAÇÃO DA
FOSFATASE
Bilirrubina Total 1.0 mg/dl 0.2-1.2 ALCALINA E
GAMA GT
Creatina cinase (C.K.) 54 U/L 145

Proteínas C Reativa 7.21 mg/dl <0.50 ELEVAÇÃO PCR

Amoníaco 50 umol/l 18-72


Virologia
Hepatite B Valores Resultado

HBsAg
Não Reativo <0.9 2600.60 Reativo
Equívoco:0,9-1.00
Reativo : >= 1.0
Hepatite B-HBsAc 0.12 /ml
Limiar de proteção segundo OMS
: >10.00
Hepatite B- HBsAc ( Total ) 8.30 S/CO Reativo
Não reactivo : <0.9
Equivoco : 0,9-1.00
Reativo : >=1.00

Hepatite B –HBcAc (Ig M) 0.09 Não Reativo Interpretação:


Não Reativo : < 0.9 S/CO INFEÇÃO CRÓNICA
Equívoco: 0,9- 1.00
Reativo:>= 1.00
Virologia
HEPATITE C Resultados
Hepatite C – anti HCV (IgG/IgM )
Não reactivo. < 0.9 0.09 S/CO Interpretação:
Equivoco: o.0-1.00 Ausência de anticorpos específicos
Reativo: >=1.00

INFEÇÃO HIV Resultados


HIV 1 e 2 ( Antigénio/ Anticorpos)
Não reactivo: < 0.9 0.07 S/CO Não reativo
Equívoco : 0.0-1.00
Negativo: >= 1.00

AUSÊNCIA DE COINFEÇÃO QUE


JUSTIFIQUE A PROGRESSÃO
ACELERADA PARA CIRROSE
Exames complementares de diagnóstico
UICD– 10.11.14

Ecografia abdominal superior – fÍgado heterogéneo de difícil


avaliação, mas admitindo-se existência de formação nodular
heterogénea do lobo direito ,de cerca de 4cm. Sem ectasia das
vias biliares. Vesícula sem alterações. Veia porta ectasiada
(15mm). Existência de esplenomegália homogénea, cerca de
BAÇO- 17cm. Rins sem sinais de hidronefrose. Cavidade abdominal de
Normal:13cm no conteúdo heterogéneo, multiseptada.
seu > eixo
Terapêutica na Urgência

• Furosemida 20mg/2ml • Controlo da ascite


• Espironolactona 25mg cp
• Lactulose 500mg/15ml • Alívio da obstipação
• Propanol 5mg • prevenção de hemorragia por
varizes esofágicas pelo
Propanolol.
Enf C – 12/9/2019

Prossegue - se
terapêutica para alívio
da doente e continua- MAIS EXAMES COMPLEMENTARES DE
se estudo da causa da DIAGNÓSTICO
ascite._
SU – 13/9/2019

Hemograma c/ plaquetas Resultados Valor de referência


Eritrócitos 4.33 x 10^12/L 3.80-4.80 . Anemia
microcítica
Hemoglobina 10.5 g/dL 12.0-16.0
. Sem
Hematócrito 32.6% 36.0-46.0 plaquetopenia
Volume C Médio 75.3 fl 83.0 -101.0
Hemoglobina corpuscular 24.2pg 27.0- 32.0
média
CHCM 32.2 g/dl 32-35
RDW 16.7 11.6-14
Plaquetas 210x 10^9/L 150-400
Velocidade de 58mm/h 1-20
sedimentação
SU – 13/9/2019

Leucograma Resultados Valor de referência


Leucócitos 4.6 x 10^9/L 4.0-10.0
Neutrófilos 2.84x 10^9/L 2.0-7.0
Linfócitos 1.18X10^9/L 1.0-3.0
Monócitos 0,24x 10^9/L 0.2-1.0
Eosinófilos 0.25 x 10 ^9/L 0.0-0.5
Basófilos 0.00 0.0-0.1
SU – 13/9/2019

Hemostase Resultados Valor de referência


Tempo de Protrombina 13.7 Seg 9.4-12.5
Controlo 11,4 Seg
Protrombinémia 76% 70-120
INR 1.20
Exames complementares de diagnóstico
Bioquímica Resultado Valores de referência

Glicose 74 mg/dl 60-109

Azoto Ureico 13 mg/dl 7.9-20.9

Creatinina ( IDMS ) 0,79 mg/dl 0.55-1.02

Ácido úrico 9.5 mg/dl 2.6-6.0

Sódio 133 mmol/l 136-146

Potássio 3.7 mmol/l 3.5-3.5

Cloro 102 mmol/l 101-109

Cálcio 8.9 mg/dl 8.8-10.6

Osmolalidade 265 mOSM/KG 260-302


Exames complementares de diagnóstico
Bioquímica

Desidrogenase Láctica (L:D:H) 160 U/L <247


Magnésio 1.5mg/dl 1.9-2.5

Prot 9.2 /dl 6.6-8.3 AST (GOT ) 54 U/L <31


Totais
Albumina 2.9 g/dl 3.5-5.2 ALT ( GPT ) 48 U/L <34

Fosfatase Alcalina 394 U/l 30-120


.Aumento muito Gama GT 91U/L <38
moderado das
transaminases. Bilirrubina Total 1.9 mg/dl 0.2-1.2
. Aumento das
enzimas Bilirrubina Direta 1.0 mg/L <0.5
indicadoras de
colestase: FA e Creatina cinase (C.K.) 54 U/L 145
Gama GT
.Hipoalbuminémia Proteínas C Reativa 7.21 mg/dl <0.50
. Elevação da PCr
Amoníaco 50 umol/l 18-72
Exames Complementares de diagnóstico

Lipidograma Resultados Valores de Bioquímica Resultado Valores ref.


refernência
Zinco 0.54 mg/L 0.66-1.5
Colesterol Total 220 mg/dl <190 Ferritina 150 ng/ml 30-340

HDL 56 mg/dl >60

Índice 3.9 Risco elevado


Aterogénico maior que 5 Bioquímica Resultado Valores ref.
Acido Fólico 9.0 ng/ml >3.5
Trigliceridios 105 mg/dl 43.8-195.1
Vitamina B12 978 pg/ml 187-883

ü Sem défice de ácido


fólico e vit. B12!
Exames complementares diagnóstico
Imunoglobulinas

Imunoglobulina G 40.44 g/L 5.52-16.31

Imunoglobulina A 5.76 g/L 0.65-4.21

Imunoglobulina M 2.33 g/L O.33-2.93

Imunoglobulina E 2.167 UI/ml <100

Aumento das Imunoglobulinas não monoclonal..


Hepatite autoimune ?

Aumento da Imunoglobulina E parasitas?


CEA 1.6 ng/ml <5.4
AFP (Alfafetoproteína) 20 ng/ml <8.6
CA 19.9 5.5 U/ml <37
CA 72.4 0.7 U/ml <6.7
CA 125 46 U/ml <27
25-OH Vitamina D 55 ng/ml Desejável >29

Uma elevação na AFP, num paciente com cirrose, deve alertar o


médico para o desenvolvimento de CHC. É geralmente aceite que
níveis superiores a 20ngm/ml são muito sugestivos de CHC ,num
doente de elevado risco. Valores >s que 200ng/ml( 400 ng/mL ,
para alguns autores) são muito específicos.
Exames complementares de diagnóstico
ENF. C-13/9/2019

Determinação da carga viral do DNA VHB

Parencentese evacuadora com colheita de liquido ascitico com


analise bioquímica, bacteriológica e estudo citológico
Exames complementares de diagnóstico
ENF. C-13/9/2019
Liq. Ascitico
Citologia:
Paracentese evacuadora Esfregaço com
e colheita de amostra RESULTADOS:
sangue, pequenos
para análise. linfócitos e células
iNÍCIO
mesoteliais
reacionais. Sem terapêutica
volume evacuado cél. Neoplásicas. com
e macroscopia: >250 pmns. Cefotaxime,
400 ml, líquido pq
serosanguinolento Microbiologia e cultura: peritonite
ausência de baterias com
anaeróbias e fungos. profilaxia
Negativo. c/norfloxaci
na
Bioquímica liq. Ascitico:
Envio para glicose 9, proteínas 5.4,
Citologia albumina 1.6, Bilirrubina
total 3.5, amilase 49, pH
9, LDH 866U/L.
Exames complementares de diagnóstico
Biópsia hepática a 16/9/2019
.Nódulo com cerca de 47mm,lobo
direito?

RESULTADO- 25/9/2019-(Biópsia por agulha)-”cilindro de tecido hepático com 12mm de comprimento, com
alteração da arquitectura habitual, devido à presença de septos fibrosos completos, por vezes espessos, com
discreta reação ductular e infiltrado inflamatório ligeiro, sem lesões de membrana limitante. Observam-se nódulos
regenerativos, compostos por hepatócitos com disposição trabecular e de aspeto monótono, com citoplasma
levemente acidófilo sem aspeto de vidro moído. Preservação da trama reticulínica, sem hipervascularização(CD34)e
glutamina sintetase com padrão perivascular”.
Diagnóstico- Cirrose Hepática no contexto de hepatite crónica, sem atividade.
Por vezes ocorrem complicações pós biopsia, como
hemorragia e aconteceu nesta situação como revelará o TAC.
Nódulo efetivamente biopsado? Repetir biopsia, Doente necessitou de transfusão.
pelos resultados da TC.
TRANSFUSÃO DE 2 US
Exames complementares de diagnóstico
Tac– 24.09.19

TAC tóraco-abdomino-pélvica
• Tórax sem alterações de relevo do lado direito. Derrame pleural à esquerda, de volume moderado .Sem
adenopatias hilares ou mediastínicas.
• Fígado: No segmento VII hepático, observa-se foco hiperdenso em fase arterial, menos evidente em fase
portal, que poderá corresponder a zona de hemorragia activa.- local de biópsia. ... Observando-se no
segmento VIII formação nodular ,com comportamento dinâmico compatível com hepatocarcinoma. Nos
segmentos VII,VI E V, observam-se pelo menos 3 áreas nodulares, a maior medindo 8,5cm, no segmento VI,
condicionando desvio das estruturas vasculares e abaulamento do contorno hepático
• Veia porta de calibre aumentado e permeável.
• Vesícula biliar sem litíase, sem dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas. Pâncreas, suprarenais e
rins normais.
• Esplenomegália 16cm, peq nódulo hiperdenso com 9 mm.
• Não se observa útero ou ovários.
• Na região mediana, formação quística com parede espessa e septação interna de 21/12/23mm-lesão
tumoral anexial ?-pseudomixoma peritoneal?
• Derrame peritoneal de volume moderado em todos os quadrantes.
Exames complementares de diagnóstico
01/10/2019
26/9/2010

Pedida Pedida consulta


consulta de de ginecologia e
Hepatologia RMN hepática.
Pedido de nova
biópsia dirigida
ao nódulo no
segmento VIII e
punção guiada
Discussão do caso em reunião de decisão de grupo de dirigida a
hepatologia. Valorizado nódulo VIII compatível com formação
carcinoma hepatocelular. Áreas nodulares nos segmentos quística
VII, VI, E V parecem ter lavagem em fase tardia. Decidido:- mediana.
Pedido de RMN urgente;-rever resultados da biópsia e
citologia, recomendada terapêutica para hepatite
Exames complementares de diagnóstico
2-10-2019

Consulta de Ginecologia:” À observação, colo


uterino sem lesões (HT subtotal?) ;feita
citologia. Por ecografia endovaginal,
observação de formação quística volumosa,
septada, aparentemente não vascularizada,
sem aparente relação c/ anexos. Anexos
presentes, aparentemente sem alterações.
Confirmar por RMN.”
Exames complementares de diagnóstico BIÓPSIA– Entrada
27/9/2019 /Saída
4-10-2019

RESULTADO- 4/10/2019-(Biópsia dirigida a nódulo)-” Um cilindro fino com 1,3 cm de comprimento, não estando
englobados o espaços porta, nem artérias isoladas, observando-se uma população composta por hepatócitos com
áreas de aumento da relação núcleo/citoplasma e de variação do tamanho do núcleo, com arranjo trabecular e
pseudoglandular com trombos biliares frequentes. A reticulina de Gordon & Sweet evidencia descontinuidade
apenas focal. A amostra não contém fígado não nodular.
Imuno - histoquímica- A capilarização evidenciada pela CD 34 é muito focal, não se tendo obtido expressão
significativa de glipican 3 e HSP 70 ( ténue e muito focal, expressão heterogénea para sintetase da glutamina
Diagnóstico- Nódulo hepatocelular bem diferenciado, com morfologia sugerindo carcinoma hepatocelular
bem diferenciado.
Exames complementares de diagnóstico
8-10-2019

RM Hepática e pélvica- RESULTADOS


Fígado dismórfico com hipertrofia do lobo esquerdo, com contornos ligeiramente lobulados e textura
marcadamente heterogénea, multinodular, em relação com macronódulos regenerativos em fígado
cirrótico.
No segmento VIII, mantem-se a formação nodular já conhecida com 34x31 mm, capsulada, com
restrição à difusão e comportamento dinâmico compatível com hepatocarcinoma.
Na maior formação nodular regenerativa de 9,7 cm, nos segmentos V, VI e VII identifica-se com
pequena área nodular de 14 mm, com restrição à difusão e comportamento dinâmico sugestivo de
HC. Esplenomegalia com 15 cm. Ocupando grande parte da cavidade peritoneal, c/ predomínio do
lado direito, formação de natureza quística, c/ múltiplos septos internos com conteúdo mucinoso
(21x12x22 mm). Após contraste, realce parietal sem realce de septos internos. Identifica-se útero e
anexos sem alterações de sinal. Derrame peritoneal de moderado volume.

Conclusões: Hepatocarcinoma no segmento VIII com 34x31 mm. Foco de hepatocarcinoma


em macronódulo regenerativo nos segmentos V, VI e VII. Volumosa formação quística
abdominal septada, podendo corresponder a pseudomixoma peritoneal.
Considerações
• Aguarda-se decisão final de procedimento terapêutico a realizar após reunião de
hepatologia em 15 de Outubro de 2019 a fim de ponderar resultados imagiológicos.

• Após consulta de imagiologista que realizou punção aspirativa de quisto localizado


na região mediana e por resultados citológicos que não mostram evidência de
células neoplásicas questiona-se e põe-se a hipótese clínica de formação quística
não corresponder a pseudomixoma peritoneal mas a vestígio de múltiplos episódios
de ascite crónica submetida a terapêutica.

• Notar que a existência de pseudomixoma peritoneal inviabiliza o transplante


hepático.
Prognóstico
3 critérios
CLASSIFICAÇÃO CHILD-PUGH-PROGNÓSTICO DE analíticos e 2
GRAVIDADE DE CIRROSE critérios
clínicos

CHILD-PUGH 11
Prognóstico

SCORE MELD ( MODEL FOR END STAGE DISEASE)- Score que permite prever a
sobrevida de doente com doença hepática crónica-15

Baseado em três critérios: BILIRRUBINA, INR E VALOR DE CREATININA- Indicador de Reserva funcional
hepática
Hepatocarcinoma
• 5ª neoplasia mais frequente no mundo;
• Constitui um dos tumores malignos com maiores índices de
mortalidade, próximo dos 100%;
• Maior incidência na África subsariana e na Ásia Ocidental;
• Portugal é apresentado como um país de baixa incidência, com
números inferiores a 5,8/100.000;
• 4H: 1M;
• Pico de incidência nos países de alta incidência aos 20-40 anos e
nos países com baixa incidência, aos 50 – 60 anos.
Cirrose hepática e Hepatocarcinoma
o Cirrose é o factor de risco mais para HEPATOCARCINOMA.

o 80% dos doentes com CHC têm como percussor a cirrose.

o Incidência anual de CHC em cirróticos é de 3 a 5%.

o Terapêutica e sobrevida do doente depende do crescimento e


invasão dos tecidos adjacentes mediada pelo tumor.
Cirrose hepática e Hepatocarcinoma
Em doente com cirrose hepática, qualquer
nódulo sólido dominante( que não seja
distintamente um hemangioma) até prova
em contrário, é um CARCINOMA
HEPATOCELULAR!

Se a lesão for hipervascularizada, tiver intensidade de sinal em T2


aumentado, demonstrar invasão venosa ou estiver associada a uma
AFP elevada, o diagnóstico de CHC é quase certo.
Critérios de Milão para transplante
Hepático
Contraindicações ao Transplante
hepático
Referências Bibliográficas

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