Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ENFERMARIA C
Fernanda Manuela da Silva Tomé
o Agravamento de quadro de distensão e dor abdominal : com vários meses de evolução ,intensidade 7 em 10,
generalizada a todo o abdómen, com agravamento à mobilização.
o queixas: anorexia, perda ponderal =~ 20% último ano , astenia marcada.
o Episódios de hematemeses durante os 2 últimos anos, com vários internamentos para terapêutica.
o Em Dezembro de 2018, teve filha, por cesariana , tendo feito subsequentemente histerectomia por
miomas e menometrorragias, com preservação de anexos.
o Desde a cirurgia, episódios de ascite que condicionam paracenteses evacuadoras.
História da doença atual
10/09/2019
ASPECTO GERAL
PELE E FANERAS
.
Exame objetivo
CABEÇA E PESCOÇO
Inspecção
Cabeça e pescoço simétricos.
Ausência de feridas, tumefações, bócio ou cicatrizes visíveis.
Palpação
Sem adenopatias nas cadeias ganglionares occipitais, cervicais ou supraclaviculares.
Tiróide não palpável.
Exame Objetivo
TÓRAX
Inspeção
Ausência de alterações cutâneas, malformações ou tumefações.
Ausência de sinais de dificuldade respiratória.
Palpação
Ausência de adenopatias palpáveis nas cadeias axilares.
Auscultação Cardíaca
Rítmica; 1º e 2º som audíveis em todos os focos; sem sopros.
Auscultação Pulmonar
Murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente; ausência de ruídos adventícios.
Exame Objetivo
ABDÓMEN
Inspecção
Abdómen globoso, com aumento de volume e presença de hérnia umbilical.
Ausência de circulação colateral.
Auscultação
Ruídos hidroaéreos hipofonéticos, mas presentes e aparentemente normais
em intensidade, timbre e frequência.
Sem sopros arteriais audíveis.
Exame objetivo
ABDÓMEN
Percussão
Dolorosa em todos os quadrantes, com maior intensidade dolorosa nível do hipocôndrio
direito .Macicez a nível dos flancos. Timpanismo na região umbilical.
Hepatomegália . Presença de onda ascítica.
Palpação
Dor e defesa à palpação superficial e profunda de todo o abdómen, mais marcada a nível
do Hipocôndrio direito.
Hepatomegália . Esplenomegália.
Exame objetivo
EXAME DOS MEMBROS
Inspecção
Ausência de alterações cutâneas. Sem equimoses ou rarefação pilosa.
Palpação
Ausência de edemas a nível dos MI.
Pulsos periféricos palpáveis e simétricos bilateralmente.
Anamnese
A FAVOR
Raça.
Frequente na Africa Subsaariana e Oriental.
Doente com Hepatite B.
§ A FAVOR
§ Ascite recidivante.
§ Histerectomia recente sem anexectomia.
§ CONTRA
§ Não há nuliparidade.
§ Idade jovem.
§ Sem obesidade.
§ Em Histerectomia recente, não foi observado lesão no ovário, tendo havido
preservação dos anexos.
§ Não há História familiar.
Hipóteses diagnósticas
Cancro do pâncreas
A FAVOR
§ Origina frequentemente metástases no fígado.
CONTRA
§ Sem icterícia, sinal habitualmente presente presente em tumores na cabeça do pâncreas.
§ Sem prurido.
Hipóteses diagnósticas
Shistossomíase
A FAVOR:
Ascite.
Epidemiologia.
Residência suprida com água do poço.
Hábito de tomar banho em lagos de água ou rios.
Hepatoesplenomegália.
Sinais clínicos de hipertensão portal
CONTRA
Diarreia habitualmente presente.
Ausência de vestígios de parasitas nas fezes.
Exames complementares de Diagnóstico- que exames pedir?
Exames complementares de diagnóstico
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Hemograma com leucograma
Estudo da coagulação
Bioquímica
Serologias virais
Imunologia
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
Ecografia abdominal
Paracentese com citologia de líquido ascítico
Biópsia hepática
TAC Tóraco-abdomino-pélvica
Endoscopia digestiva alta.
RMN.
SU – 10/9/2019
ANEMIA MICROCÍTICA
HIPOCRÓMICA
Hemograma c/ plaquetas Resultados Valor de referência
Eritrócitos 3.30 x 10^12/L 3.80-4.80
Hemoglobina 7.7 g/dL 12.0-16.0 PLAQUETAS- NORMAL
HBsAg
Não Reativo <0.9 2600.60 Reativo
Equívoco:0,9-1.00
Reativo : >= 1.0
Hepatite B-HBsAc 0.12 /ml
Limiar de proteção segundo OMS
: >10.00
Hepatite B- HBsAc ( Total ) 8.30 S/CO Reativo
Não reactivo : <0.9
Equivoco : 0,9-1.00
Reativo : >=1.00
Prossegue - se
terapêutica para alívio
da doente e continua- MAIS EXAMES COMPLEMENTARES DE
se estudo da causa da DIAGNÓSTICO
ascite._
SU – 13/9/2019
RESULTADO- 25/9/2019-(Biópsia por agulha)-”cilindro de tecido hepático com 12mm de comprimento, com
alteração da arquitectura habitual, devido à presença de septos fibrosos completos, por vezes espessos, com
discreta reação ductular e infiltrado inflamatório ligeiro, sem lesões de membrana limitante. Observam-se nódulos
regenerativos, compostos por hepatócitos com disposição trabecular e de aspeto monótono, com citoplasma
levemente acidófilo sem aspeto de vidro moído. Preservação da trama reticulínica, sem hipervascularização(CD34)e
glutamina sintetase com padrão perivascular”.
Diagnóstico- Cirrose Hepática no contexto de hepatite crónica, sem atividade.
Por vezes ocorrem complicações pós biopsia, como
hemorragia e aconteceu nesta situação como revelará o TAC.
Nódulo efetivamente biopsado? Repetir biopsia, Doente necessitou de transfusão.
pelos resultados da TC.
TRANSFUSÃO DE 2 US
Exames complementares de diagnóstico
Tac– 24.09.19
TAC tóraco-abdomino-pélvica
• Tórax sem alterações de relevo do lado direito. Derrame pleural à esquerda, de volume moderado .Sem
adenopatias hilares ou mediastínicas.
• Fígado: No segmento VII hepático, observa-se foco hiperdenso em fase arterial, menos evidente em fase
portal, que poderá corresponder a zona de hemorragia activa.- local de biópsia. ... Observando-se no
segmento VIII formação nodular ,com comportamento dinâmico compatível com hepatocarcinoma. Nos
segmentos VII,VI E V, observam-se pelo menos 3 áreas nodulares, a maior medindo 8,5cm, no segmento VI,
condicionando desvio das estruturas vasculares e abaulamento do contorno hepático
• Veia porta de calibre aumentado e permeável.
• Vesícula biliar sem litíase, sem dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas. Pâncreas, suprarenais e
rins normais.
• Esplenomegália 16cm, peq nódulo hiperdenso com 9 mm.
• Não se observa útero ou ovários.
• Na região mediana, formação quística com parede espessa e septação interna de 21/12/23mm-lesão
tumoral anexial ?-pseudomixoma peritoneal?
• Derrame peritoneal de volume moderado em todos os quadrantes.
Exames complementares de diagnóstico
01/10/2019
26/9/2010
RESULTADO- 4/10/2019-(Biópsia dirigida a nódulo)-” Um cilindro fino com 1,3 cm de comprimento, não estando
englobados o espaços porta, nem artérias isoladas, observando-se uma população composta por hepatócitos com
áreas de aumento da relação núcleo/citoplasma e de variação do tamanho do núcleo, com arranjo trabecular e
pseudoglandular com trombos biliares frequentes. A reticulina de Gordon & Sweet evidencia descontinuidade
apenas focal. A amostra não contém fígado não nodular.
Imuno - histoquímica- A capilarização evidenciada pela CD 34 é muito focal, não se tendo obtido expressão
significativa de glipican 3 e HSP 70 ( ténue e muito focal, expressão heterogénea para sintetase da glutamina
Diagnóstico- Nódulo hepatocelular bem diferenciado, com morfologia sugerindo carcinoma hepatocelular
bem diferenciado.
Exames complementares de diagnóstico
8-10-2019
CHILD-PUGH 11
Prognóstico
SCORE MELD ( MODEL FOR END STAGE DISEASE)- Score que permite prever a
sobrevida de doente com doença hepática crónica-15
Baseado em três critérios: BILIRRUBINA, INR E VALOR DE CREATININA- Indicador de Reserva funcional
hepática
Hepatocarcinoma
• 5ª neoplasia mais frequente no mundo;
• Constitui um dos tumores malignos com maiores índices de
mortalidade, próximo dos 100%;
• Maior incidência na África subsariana e na Ásia Ocidental;
• Portugal é apresentado como um país de baixa incidência, com
números inferiores a 5,8/100.000;
• 4H: 1M;
• Pico de incidência nos países de alta incidência aos 20-40 anos e
nos países com baixa incidência, aos 50 – 60 anos.
Cirrose hepática e Hepatocarcinoma
o Cirrose é o factor de risco mais para HEPATOCARCINOMA.
§ Angeli P, Bernardi M, Villanueva C, Francoz C, Mookerjee RP, Trebicka J, et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol [Internet]. 2018 Aug;69(2):406–60. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827818319664
§ Bagdasarian N. Andreoli and Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. Vol. 304, JAMA. 2010. 1615 p.
§ Chambers C. Oxford Handbook of Clinical Medicine. J R Soc Med [Internet]. 1999 Mar 30;92(3):148–9. Available from:
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/014107689909200318
§ Malani PN. Harrison’s Principles of Internal Medicine. JAMA [Internet]. 2012 Nov 7;308(17):1813. Available from:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.308.17.1813-b
§ Smink DS. Schwartzʼs Principles of Surgery, 10th Edition. Ann Surg [Internet]. 2015 May;261(5):1026. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25246403