TURMA B2 – 2º SEMESTRE

MEMBRO INFERIOR

AUGUSTO REIS E REIS

CASO CLÍNICO

Jovem de 18 anos, vítima de queda com traumatismo da rótula com joelho

em flexão; assistido no Serviço de Urgência – dor e impotência funcional do
joelho, volumoso derrame e incapacidade de extensão da perna; este é o Rx
da Urgência

1. Interprete o exame radiográfico. Justifique

2. Qual o seu diagnóstico e medidas a tomar na urgência? Justifique
3. Que tratamento proporia? Justifique
1. exame radiográfico do joelho 2 planos – frente e perfil; mostra
fractura da rótula em 2 fragmentos ósseos com afastamento dos
topos . O afastamento revela lesão do aparelho extensor do joelho
devido à tração do quadricípite e tendão rotuliano em sentidos
opostos.
2. diagnóstico – fractura da rótula

Justificação - dor e impotência funcional do joelho, volumoso

derrame e incapacidade de extensão do membro inferior
na urgência artrocentese / punção evacuadora de hemartrose
- sangue com glóbulos de gordura
3. Tratamento
a) nas fracturas alinhadas e coaptadas sem lesão do aparelho
extensor imobilização cilindro gessado 6 / 8 semanas controlando c/ RX
a consolidação da fractura

3. Tratamento
b1) nas fracturas com desvio / afastamento dos topos ósseos
tratamento cirúrgico - osteosíntese dos fragmentos com 2 fios de
Kirschner e “cerclage” em oito
3. Tratamento
b2) se fragmento ósseo pequeno – hemipatelectomia

b3) se impossível osteosíntese por fractura muito cominutiva

- patelectomia total
 CASO CLÍNICO

Jovem de 32 anos, sexo masculino vítima de acidente de viação; à entrada

na Urgência apresentava dor a nível do joelho, volumoso derrame articular.
Os Rx foram efetuados nessa altura.

1. Descreva a imagem radiológica e coloque hipótese diagnóstica. Justifique.

2. Quais as medidas imediatas no Serviço de Urgência? Justifique
3. Necessitaria de solicitar mais alguns exames complementares? Justifique
1. exame radiográfico do joelho 2 planos – frente e perfil; mostra fractura
supracondiliana do fémur com possível traço articular ( uni condiliana );
diagnóstico – fractura supracondiliana do fémur

Justificação – acidente de alta energia, dor a nível do joelho, volumoso

derrame articular.

2. na urgência artrocentese / punção evacuadora de

hemartrose - sangue com glóbulos de gordura

verificar sinais vitais, pulso arterial, capilar ou alteração motora e/ou sensitiva
- AVALIAÇÃO VASCULAR E NERVOSA
lesão da artéria femoral ( 2 a 3% das fracturas )
lesão do nervo ciático
3. Tratamento
a) essencial reconstituir o comprimento do fémur; é aceitável
7º de varo / valgo e encurtamento entre 1 a 1,5 cm – possível
tratamento ortopédico – imobilização gessada cruro podálica

3. Tratamento
b) na grande maioria das fracturas

tratamento cirúrgico
fracturas intra-articulares

fracturas expostas
fracturas com lesão vascular

fractura associada a lesão ligamentar

tratamento cirúrgico – métodos / tipos de tratamento

Parafusos
tratamento cirúrgico

Placa angulada
tratamento cirúrgico

Placa D.C.S.
tratamento cirúrgico

Placa neutralização
tratamento cirúrgico
Encavilhamento retrógrado (D.F.N.)
Encavilhamento retrógrado (D.F.N.)

33-A
 CASO CLÍNICO

Jovem de 42 anos, sexo masculino vítima de acidente de viação; à entrada

na Urgência apresentava dor a nível do joelho e derrame articular e
equimose face anterior do joelho. Os Rx foram efectuados nessa altura.

1. Descreva a imagem radiológica e coloque hipótese diagnóstica. Justifique.

2. Quais as medidas imediatas no Serviço de Urgência? Justifique
3. Tratamento ? Justifique
4. Necessitaria de solicitar mais alguns exames complementares? Justifique
1. exame radiográfico do joelho 2 planos – frente e perfil; mostra fractura do
prato externo da tíbia com afundamento e provável extensão do traço de
fractura ao prato medial
diagnóstico – FRACTURA DOS PRATOS DA TIBIA

Justificação – acidente de alta energia, dor a nível do joelho, derrame

articular e equimose na face anterior do joelho.

2. na urgência artrocentese / punção evacuadora de

hemartrose - sangue com glóbulos de gordura

verificar sinais vitais, pulso arterial, capilar ou alteração motora e/ou sensitiva
- AVALIAÇÃO VASCULAR E NERVOSA
lesão da artéria poplítea
lesão do nervo ciático poplíteo externo
3. Tratamento
a) possível tratamento ortopédico em fracturas alinhadas sem
afundamento – imobilização gessada cruro podálica

3. Tratamento
b) na maior parte das fracturas verifica-se afundamento dos pratos;

dado serem fracturas articulares

tratamento cirúrgico
( podem ter lesões associadas – lesão meniscal e

lesão ligamentar – obrigatório reparação cirúrgica !!!)

tratamento cirúrgico – levantamento do prato ou pratos da
tíbia , enxerto esponjoso ou cortico-esponjoso e osteosíntese com
placa e parafusos
4. exames complementares

para planificação cirúrgica TAC tridimensional

CASO CLÍNICO

Doente de 65 anos. Queixas de gonalgias arrastadas de predomínio mecânico.

Quadro clínico e imagem radiológica à data da consulta.

1. Descreva as alterações clínicas e radiológicas. Justifique.

2. Hipóteses diagnósticas. Justifique.
3. Proposta terapêutica. Justifique.
CASO CLÍNICO

Jovem de 19 anos, vítima de acidente de viação; assistido no Serviço de

Urgência – dor e impotência funcional da perna esquerda, crepitação óssea
e deformidade rotacional; este é o Rx da Urgência

1. Interprete o exame radiográfico. Justifique

2. Qual o seu diagnóstico? Justifique
3. Que tratamento proporia? Justifique
1. exame radiográfico dos ossos da perna 2 planos – frente e perfil; mostra
fractura cominutiva ou esquirolosa da diáfise da tíbia e farctura transversal
da diáfise do perónio

2. diagnóstico – FRACTURA ( TÍBIA ) DOS OSSOS DA PERNA ESQUERDA

Justificação – acidente de alta energia, dor e impotência funcional da perna

esquerda, crepitação óssea e deformidade rotacional.

3. Tratamento
a) possível o tratamento ortopédico em fracturas alinhadas com traço
transversal – imobilização gessada cruro podálica

NÃO ACEITAR ENCURTAMENTO SUPERIOR A 5 MM OU

ANGULAÇÃO SUPERIOR A 5º EM QUALQUER DOS PLANOS

FRACTURAS DA DIÁFISE DA TÍBIA

SEENCURTAMENTO SUPERIOR A 5 MM OU

ANGULAÇÃO SUPERIOR A 5º EM QUALQUER DOS PLANOS

( fracturas espiroideias ou oblíquas longas )

OU DOENTES POLIFRACTURADOS

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- encavilhamento estático aparafusado da tíbia

( cavilha aparafusada )
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

encavilhamento estático aparafusado da tíbia ( cavilha aparafusada )

 CASO CLÍNICO

Jovem de 18 anos, vítima de queda; assistido no Serviço de Urgência – dor e

impotência funcional do tornozelo, crepitação óssea; este é o Rx da Urgência

1. Descreva a imagem radiológica. Justifique.

2. Hipótese diagnóstica. Justifique. Classificação. Justifique
3. Que tratamento proporia? Justifique
1. exame radiográfico do tornozelo – frente ; mostra fractura do maléolo
interno e fractura oblíqua da diáfise do perónio.

2. diagnóstico – FRACTURA BIMALEOLAR DO TORNOZELO

Justificação – dor e impotência funcional do tornozelo, crepitação óssea

CLASSIFICAÇÃO – WEBER TIPO C

NÍVEL DE FRACTURA DO PERÓNIO

3. Tratamento
a) só em fracturas alinhadas sem encurtamento nem rotação do perónio é
possível tratamento ortopédico – imobilização bota gessada 6 semanas

b) como são fracturas articulares e é necessário restabelecer a mortalha tíbio

astragalina o tratamento é cirúrgico

redução e osteosíntese do perónio ( maléolo externo) com placa e
parafusos e osteosíntese do maléolo interno com parafusos
FRACTURAS BIMALEOLARES – imagens …
FRACTURAS BIMALEOLARES
FRACTURAS BIMALEOLARES

 resultam de mecanismos mais ou menos violentos de subluxação

ou luxação do astragalo na mortalha tibioperonial

FRACTURAS BIMALEOLARES

MECANISMO DE LESÃO

1950 – CLASSIFICAÇÃO DE LAUGE - HANSEN

FRACTURAS BIMALEOLARES

CLASSIFICAÇÃO DE FRACTURAS - WEBER

NÍVEL DE FRACTURA DO PERÓNIO

FRACTURAS BIMALEOLARES

WEBER A

WEBER B WEBER C
 Jovem de 19 anos, vítima de acidente de viação; assistido no Serviço de
Urgência – dor e impotência funcional do tornozelo, crepitação óssea e
hemartrose da articulação tibiotársica; este é o Rx da Urgência.

1. Descreva a imagem radiológica e coloque hipótese diagnóstica. Justifique.

2. Quais as medidas imediatas no Serviço de Urgência? Justifique
3. Necessitaria de solicitar mais alguns exames complementares? Justifique
FRACTURAS DO PILÃO TIBIAL

 fracturas da extremidade distal da tíbia

 ATINGEM A SUPERFÍCIE ARTICULAR !!!

 na maioria dos casos são fracturas cominutivas

 risco elevado de ARTROSE PÓS TRAUMÁTICA

 FRACTURAS DO PILÃO TIBIAL

CLASSIFICAÇÃO DE RUEDI E ALGOWER

 BASEADA NA INCONGRUÊNCIA ARTICULAR E GRAU DE COMINUÇÃO

( TIPOS I, II E III )

- fracturas sem deslocamento

- fracturas com incongruência marcada

- fracturas cominutivas com impactação

FRACTURAS DO PILÃO TIBIAL

 CLÍNICA

- dor espontânea e à palpação da extremidade distal da tíbia e

articulação tibiotársica

- edema e tumefacção acentuada

- HEMARTROSE volumosa

 DIAGNÓSTICO

- RX 1/3 DISTAL DA TÍBIA

C/ ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA

2 PLANOS – FRENTE E PERFIL

- TAC C/ RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL

FRACTURAS DO PILÃO TIBIAL

TRATAMENTO

 NA URGÊNCIA

 puncionar articulação ( hemartrose ) – sangue com glóbulos de gordura

 avaliação de lesões vasculonervosas – artéria tibial anterior e pediosa e

nervo peronial

 dada a dificuldade técnica destas fracturas, na URGÊNCIA – osteosíntese

do perónio ( repor o comprimento ) e OSTEOTÁXIS COM FIXADORES

EXTERNOS ( reconstrução cirúrgica mais tarde )

FRACTURAS DO PILÃO TIBIAL

TRATAMENTO

 CIRÚRGICO

- FRACTURAS ARTICULARES COM INCONGRUÊNCIA MARCADA

- FRACTURAS COMINUTIVAS COM IMPACTAÇÃO

- osteosíntese do perónio c/ placa e parafusos

- osteosíntese da tíbia com placas e parafusos + enxerto ósseo

FRACTURAS DO PILÃO TIBIAL

TRATAMENTO

 OBJECTIVO: conseguir regularidade da interlinha articular

evitar artrose precoce da articulação tibiotársica

 ORTOPÉDICO FUNCIONAL

- FRACTURAS ARTICULARES SEM DESLOCAMENTO

( bota gessada até consolidação da fractura )

CASO CLÍNICO

Jovem de 23 anos, vítima de queda de grande altura; assistido no Serviço de

Urgência – dor e deformação do calcanhar ; tumefacção marcada do retro
pé; este é o Rx da Urgência.

1. Interprete o exame radiográfico. Justifique

2. Qual o seu diagnóstico? Justifique. Que outros exames pediria?
Justifique.
3. Que tratamento proporia? Justifique
1. exame radiográfico do tornozelo ( retropé ) perfil e TAC do calcâneo ;
mostra fractura afundamento do calcâneo com alteração da articulação
sub astragalina

2. diagnóstico – FRACTURA DO CALCÂNEO

Justificação – queda de grande altura; dor e deformação do calcanhar ;

tumefação marcada do retropé
EXAMES COMPLEMENTARES – dado tratar-se de queda de altura sobre os
calcanhares pedir RX COLUNA LOMBAR ( em grande parte dos casos pode
estar fraturada por compressão vértebra lombar )
 para avaliar dimensões da lesão calcâneo e

subastragalina pedir TAC CALCÂNEO

3. Tratamento
a) só em fracturas simples sem afundamento nem alteração da articulação
sub astragalina considerar tratamento ortopédico – bota gessada

b) como são fracturas articulares e é necessário restabelecer a articulação

sub astragalina o tratamento é cirúrgico

redução e osteosíntese do calcâneo com placa e parafusos
FRACTURAS DO CALCÂNEO - considerações teóricas
 FRACTURAS DO CALCÂNEO

 na maior parte dos casos MECANISMO COMPRESSIVO

 queda de grande altura sobre os pés

 arcada plantar longitudinal torna-se plana

 LESÃO das superfícies ASTRAGALOCALCANEANA E CALCANEOCUBOIDEIA

 se queda de altura pesquisar clínica e radiologicamente FRACTURA DA

COLUNA VERTEBRAL
FRACTURAS DO CALCÂNEO

 TIPOS DE FRACTURA

- fracturas por COMPRESSÃO

- fracturas da tuberosidade e da pequena apófise

FRACTURAS DO CALCÂNEO

 CLÍNICA

- história de queda em altura

- dor impede a marcha

- calcanhar está alargado

- palpação calcanhar dolorosa

- arcada plantar longitudinal torna-se plana ou desaparece

FRACTURAS DO CALCÂNEO

 RX - incidências de perfil e axial ( dorso plantar )

- incidência axial – incidência de Harris

 para melhor avaliação da # e grau de cominução - TAC

FRACTURAS DO CALCÂNEO

TRATAMENTO

 ORTOPÉDICO

- FRACTURAS DAS TUBEROSIDADES E DA PEQUENA APÓFISE

( bota gessada 4 semanas )

 CIRÚRGICO

- FRACTURAS POR COMPRESSÃO

( RECONSTRUÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR ASTRAGALO CALCANEANA )

- redução técnica de Bohler

- osteosíntese com placa e parafusos

- se ARTROSE PÓS TRAUMÁTICA TARDIA – ARTRODESE

CASO CLÍNICO

Jovem de 39 anos, vítima de queda de altura; assistido no Serviço de

Urgência – dor intensa na região lombar; este é o Rx da Urgência.

1. Interprete o exame radiográfico. Justifique

2. Qual o seu diagnóstico? Justifique. Que outros exames pediria?
Justifique.
3. Que tratamento proporia? Justifique
1. exame radiográfico da coluna lombar frente e perfil ; mostra fractura
afundamento de vertebra lombar L2 com aparente recuo do muro posterior.

2. diagnóstico – FRACTURA DE VÉRTEBRA LOMBAR

Justificação – queda de grande altura, dores intensas lombares

EXAMES COMPLEMENTARES – dado tratar-se de queda de altura pedir
TAC da COLUNA LOMBAR – mostra a lesão óssea do corpo, das estruturas
posteriores ( facetas articulares, pedículos e apófises espinhosas ), recuo
do muro posterior / esquírolas ósseas no canal vertebral
 PESQUISAR LESÃO NEUROLÓGICA – PARAPLEGIA OU PARÉSIA DOS

MEMBROS INFERIORES
3. Tratamento
a) se afundamento não for superior a 1/3 da dimensão da vértebra, se não
houver recuo do muro posterior para o canal vertebral, se não houver lesão
neurológica – tratamento ortopédico – imobilização com colete rígido dorso
lombar

b) se fractura instável, grande afundamento, recuo do muro, lesão

neurológica tratamento é cirúrgico

redução e fixação com fixador transpedicular na vértebra superior e
inferior
 CASO CLÍNICO

Jovem tenista de 19 anos, vítima de acidente desportivo; em jogo de ténis

efetuou movimento brusco de torção com flexão do joelho; refere ter tido
sensação de “rasgadura”; assistida no Serviço de Urgência – dor e derrame
do joelho

1. Coloque hipótese diagnóstica. Diagnóstico diferencial ?

2. Quais as medidas imediatas no Serviço de Urgência e as manobras que
realizaria? Justifique
3. Necessitaria de solicitar mais alguns exames complementares?
Tratamento ? Justifique
 Rotura do Ligamento Cruzado Anterior

• Mecanismo (movimento combinado)

- torsão com joelho em flexão
- hiperextensão forçada sem apoio

Clínica inicial

dor intensa
estalido
sensação de rasgadura (“the famous pop”)

hemartrose sem glóbulos de gordura

Exame físico

• Manobra da gaveta anterior

• Manobra de Lachmann

• Jerk teste
• MacIntosh (pivot shift)
 Diagnóstico diferencial
• Fractura – fractura osteocondral
• Rotura meniscal
• Luxação patela
• Rotura tendão patelar ou quadricipital
• Rotura LCA
 Exames complementares
• Radiologia
– Face, perfil, axial da rótulas
• Sinal de Segond
– Translação tibial anterior

• Ressonância Magnética
 Exames complementares
• Ressonância Magnética
 Tratamento
• Inicial
– RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation)

• Definitivo (diferir no mínimo 3 semanas)

– Reconstrução LCA
• Plastia ST- gracilis
• Osso-tendão-osso
– Lesões associadas
• Regularização meniscal
• Sutura meniscal
• Meniscectomia

Bone bruising
CASO CLÍNICO

Doente de 32 anos, que no decurso de actividade desportiva sentiu dor súbita

e intensa a nível do retro pé direito; observado no Serviço de Urgência
não consegue fazer flexão plantar activa; teste de Thompson positivo.

1. Qual o seu diagnóstico? Justifique

2. Que exames complementares solicitaria? Justifique
3. Que tratamento proporia? Justifique
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES

 30 a 50 anos de idade

 actividade física intermitente

 mais frequente sexo masculino

 rotura ocorre 3 a 6 cm inserção do tendão 70 % ( intertendinosa )

 rotura aguda ou crónica

 rotura completa ou incompleta

ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES

 DIAGNÓSTICO – CLÍNICO

 rotura aguda – dor intensa, súbita, no momento do contacto ao solo

ou num salto

 edema ou equimose regional

 flexão plantar activa pé difícil

 teste de Thompson positivo

ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES

teste de Thompson positivo

diagnostica rotura total tendão de Aquiles

 RX – pouco ajuda ao diagnóstico

 R. Magnética - diagnóstico

- rotura parcial // rotura total

DIAGNÓSTICO – CLÍNICO
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES

TRATAMENTO

 muitas controvérsias sobre o tratamento óptimo

 CONSERVADOR - indivíduos sedentários ou c/ risco cirúrgico

- imobilização gessada sem carga 3 semanas seguida de

imobilização com carga 6 semanas

 CIRÚRGICO

suturas

enxertos ( plantar delgado, fascia lata etc. )

CASO CLÍNICO

Jovem de 18 anos, recorre a médico de família por queixas dolorosas a

nível do 1º dedo dos pés sobretudo nas metatarso falângicas; enviada ao
Ortopedista com RX.

1. Interprete o exame radiográfico. Justifique

2. Qual o seu diagnóstico? Justifique
3. Que tratamento proporia? Justifique
HALLUX VALGUS

Hallux Valgus – situação clínica em que o dedo grande do pé sofre um

desvio externo a nível da articulação metatarso falângica que pode

originar uma saliência dolorosa na face interna da cabeça do 1º

metatarso
HALLUX VALGUS

 mulheres ( 10:1 )

 dor metatarso falângica

 inflamação da bolsa serosa a nível da saliência da

cabeça do 1ª metatarso
HALLUX VALGUS

 RX - aumento do ângulo entre 1º e 2º metatarso ( normal < 10º )

- aumento do ângulo entre o 1º metatarso e a primeira

falange ( normal < 15º ) / ÂNGULO HALLUX VALGUS

( normal < 10º )

( normal < 15º )
HALLUX VALGUS

TRATAMENTO

 deformidade discreta ou moderada – correcção de calçado ( raso, largo

à frente e de material macio )

 casos severos com queixas marcadas – tratamento cirúrgico

- técnica cirúrgica em função da idade, tipo de pé, grau de

deformidade, presença de artrose a nível da articulação MF

- técnicas de Mac Bride, Keller – Leliévre, osteotomias do 1º metatarso

CASO CLÍNICO

Jovem desportista de 18 anos, recorre a médico de família por queixas de

metatarsalgias na marcha e na atividade desportiva; ao exame clínico dor 2º
dedo do pé com limitação da extensão do dedo. Enviado ao Ortopedista com
RX. Interprete o exame radiográfico. Justifique

1. Interprete o exame radiográfico. Justifique

2. Qual o seu diagnóstico? Justifique
3. Que tratamento proporia? Justifique
DOENÇA DE FREIBERG
DOENÇA DE FREIBERG

 também chamada doença de Kohler II

 osteocondrose do adolescente por necrose asséptica

 cabeça do 2º metatarso ( raramente na cabeça do 3º ou do 4º )

 sexo feminino ( 4:1) ; entre os 13 e 14 anos ( queixas 16-20 anos )

 sobrecarga mecânica da epífise distal do metatarso que origina

foco de necrose isquémica ( avascular ) que leva a alterações

articulares até à fase tardia de ARTROSE MF

 limitação da extensão do 2º dedo do pé

 sintomático em praticante desportivo

DOENÇA DE FREIBERG

 RX – DIAGNÓSTICO

( irregularidade da fise distal 2º metatarso e alterações do espaço

articular MF )

 TRATAMENTO

CIRÚRGICO

- limpeza e remodelação articular

- remover impedimento à extensão do dedo na articulação MF