Consultório Nutricional

Dra. Ana Carolina Linhares Martino Cerqueira

QUESTIONÁRIO PRE CONSULTA

Nome completo:
Data de nascimento: CPF:
Telefone: E-mail:
Endereço:

Qual seus objetivos em relação à consulta:

Identificação de hábitos e comportamentos

Atividades/ sintomas
Estudo Dias e horário
(o que?)
Trabalho Dias e horário
(com o que?)
Atividade física Dias e horário
(o que?)
De 0 a 10 De 0 a 10
quanto você quanto você
classifica sua classifica seu
disposição? sono?

Mora com quem?

Contato: (32) 98809-8588

Email: aninhalmc_nutri@hotmail.com
 Quem faz as compras de casa?
Os moradores da sua casa têm hábitos saudáveis?
Tem geladeira e/ou microondas no trabalho?
Faz uso de medicamentos? Qual?
Faz uso de suplementos? Qual?
Faz uso de vitaminas, polivitamínicos e afins? Qual?
Já fez alguma cirurgia? Qual?
Você tem alergia alimentar, ambiental ou medicamentosa? Qual?

Você é fumante?
Você consome bebida alcoólica? Quais? Com que frequência consome?
Como é o seu intestino? Vai ao banheiro todos os dias?

Assinale com X se você apresenta algum desses sinais e sintomas:

INTESTINO PRESO PELE RESSECADA

OSTEOPOROSE/
HEMORRÓIDAS
OSTEOPENIA

DORES
DIARRÉIA MUSCULARES/ARTICULA
RES

AMORTECIMENTO
FLATULÊNCIA EXCESSIVA
BRAÇOS/PERNAS

DIFICULDADE
ERUCTAÇÃO EXCESSIVA
CICATRIZAÇÃO

DIGESTÃO
CÃIMBRAS
LENTA(EMPAZINAMENTO)

ALTER. RITMO CARDIO-

AZIA
RESPIRATÓRIO

MANCHAS ARROXEADAS
NÁUSEA/VÔMITO
NA PELE

AFTAS HAS

SANGRAMENTO DAS GENGIVAS PRESSÃO BAIXA

ALTERAÇÕES NA LÍNGUA INCHAÇO

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 TRANSPIRAÇÃO
SALIVAÇÃO
EXCESSIVA

RACHADURAS LÁBIOS/CANTOS
TPM
DA BOCA

ALTERAÇÕES DE FLUXO
ALTERAÇÕES DE APETITE
MENSTRUAL

PERDA DE PALADAR COMPULSIVIDADE

ALTERAÇÕES DO PESO ANSIEDADE

FLACIDEZ MUSCULAR IRRITABILIDADE

HIPERATIVIDADE
INFECÇÕES FREQUENTES
FÍSICA/MENTAL

< CAPACIDADE
DORES DE CABEÇA
CONCENTRAÇÃO

DIMINUIÇÃO DA
DIABETES OU PRÉ-DIABETES
MEMÓRIA

HIPOGLICEMIA FADIGA

TAXA DE TRIGLICÉRIDES
SONOLÊNCIA
ALTERADA

TAXA DE COLESTEROL
INSÔNIA
ALTERADA

TONTURAS/FALTA DE ALTERAÇÕES NA
EQUILÍBRIO AUDIÇÃO

FRAQUEZA ALTERAÇÃO NA VISÃO

DESMAIO DEPRESSÃO

ESPINHAS/SEBORRÉIA PÂNICO

MICOSE/ECZEMA/PSORÍASE/
MICROVASOS
CASPA

ANEMIA CELULITE

MAU HÁLITO/BOCA
QUEDA DE CABELOS
AMARGA/SECA

ALTERAÇÕES NAS UNHAS BRUXISMO

Assinale com X qual familiar apresenta alguma dessas doenças:

Doença Pai Mãe Irmão Avós Tios

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Hipertensão arterial

Doenças cardíacas

Doenças pulmonares

Alteração no colesterol

Diabetes tipo 2

Reumatismos

Alergias

Câncer de ovário

Câncer próstata

Cânceres do aparelho digestivo

Câncer da tireóide

Hipotireoidismo

Esquizofrenia

Depressão

Alcoolismo

Drogadição

Transtorno bipolar

Déficit de atenção

Parkinson

Alzheimer

Obesidade

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 Outras:

Sono

Que horas você deita?

Que horas você acorda?
Existem algum alimento que atrapalha seu sono?

Preferência de paladar:

Azedo ou doce e salgado?

Ana Carolina Linhares Martino Cerqueira

Nutricionista - CRN9 17690

Coach Cognitivo Comportamental

Terapeuta Nutricional

Pós-Graduada em Oncologia Clínica

Líder em Emagrecimento

Especialista em Nutrição em Cirurgia Bariátrica

Especialista em Nutrição e Suplementação

Contato: (32) 98809-8588

E-mail: nutri@anacarolinalinhares.com.br

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Email: aninhalmc_nutri@hotmail.com