UEFS

CURSO DE MEDICINA
ANAMNESE DO IDOSO
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA)

Nome:
DATA:
D. Nasc.: Idade: Sexo: (F) (M) Estado civil:
Profissão: Aposentadoria:
Escolaridade: analf( ) /autodidata –escreve, lê ( ) < 4a ( ) / < 8a ( ) / > 8a ( )
Religião: Naturalidade:
Endereço:
Telefone: Acompanhante: Vínculo:
Cuidador:
1. MOTIVO DA CONSULTA / QUEIXAS MAIS IMPORTANTES / HMA

2. ANTECEDENTES MÉDICOS
HAS:
DM :
Dislipidemia:
Osteoporose:
Osteoartrite:
Hipotireoidismo:
AVCs prévios;
Outros:

Cirurgias:
Alergias: Transfusão sanguínea:

Familiares: DM: HAS: Demência: D. Parkinson:

Neoplasia: Outros:
Vacinas: Influenza ( ) Pneumococo ( ) Tétano ( )

3. HÁBITOS DE VIDA
Etilismo Tabagismo
Ativ. Física
4. MEDICAMENTOS USO CONTÍNUO POSOLOGIA/dia MEDICAMENTOS DE USO EVENTUAL
- -
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5. INTERROGATÓRIO GERAL
Febre DIGESTIVO
PERDA DE PESO NOS ÚLTIMOS 6M: Náuseas / Vômito
INSÔNIA Pirose
SONOLÊNCIA Engasgo
Alteração do apetite Disfagia
OLHOS – DÉFICIT VISUAL? SIM ( ) NÃO ( ) Dor abdominal
Dor Diarréia
Prurido OBSTIPAÇÃO
Secreção Hematêmese
Diminuição visão Incontinência
Hiperemia Ascite
Lacrimejamento
OUVIDOS – DÉFICIT AUDITIVO? SIM ( ) NÃO ( ) GENITOURINÁRIO
Zumbido Disúria
Otalgia Piúria
Otorréia Noctúria
NARIZ Poliúria
Coriza Polaciúria
Epistaxe Hematúria
Congestão Incontinência
BOCA Jato urinário
Lesões Libido
Sangramento Ereção
Odontalgia Atividade sexual
Prótese OSTEOARTICULAR
Dor de garganta Dor
MAMAS Calor
Tumoração Rubor
Secreção Rigidez
Limit. movimento
PELE
Lesões NEUROLÓGICO
Prurido Cefaléia
CARDIRESPIRATÓRIO Tontura
Tosse Síncope
Secreção Tremor
Dispnéia Caimbra
Dor torácica Convulsão
Palpitação Alt. Marcha
Edema MMII Alt. Sensibilidade
 QUEDAS NO ÚLTIMO ANO:

6. AVALIAÇÃO SOCIAL
Filhos: Com quem mora:
Fonte de Renda: Lazer:
7. AVALIAÇÃO FUNCIONAL:
ABVD (KATZ BÁSICA): ( )independente ( )dependente_________________________________________
AIVD (LAWTON INSTRUMENTAL): ( )independente ( )dependente____________________________
8. AVALIAÇÃO COGNITIVA
Esquecimento: Impacto no dia a dia:
Desorientação: Agitação:
Apatia: Hipoatividade:
Desinibição: Perambulação:
Agressividade: Irritabilidade:
Alucinações (visual, auditiva): MINI MENTAL: ___________/30
9. AVALIAÇÃO DO HUMOR (no último mês)
Tristeza Choro fácil
Desinteresse/anedonia Desânimo:
Ideia suicida: GDS: _________/15
10. EXAME FÍSICO
PA 1 (deitado): PR1: PA 2 (sentado): PR 2:
PA3 (em pé): PR3:
Peso: Alt: IMC: Mucosas:
Pele:
Cabeça e Pescoço:
Tórax:
Mamas:
Ap. Resp:
Ap. CV:
Abdome:
Osteoarticular:
Ext:
SN:
Marcha:
Outras observações:

11. LISTA DE PROBLEMAS/ SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS

1. 8.
2. 9.
3. 10.
4.
5.
6.
7.

12. CONDUTAS

EXAMES SOLICITADOS:
( )HMG / ( )GLC / ( ) HBGLCA1C / ( ) ELETRÓLITOS/FR ( ) PERFIL LIPÍDICO / ( ) F.HEP
( ) URINA / ( ) FEZES / ( )
IMAGEM:
PREVENTIVOS (DMO, MAMOGRAFIA, COLONO)
OUTROS: