ANA CLARA QUIRINO – 69

FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA

PRIMEIRA PROVA DE SEMIOLOGIA II
PROF CARLOS FERNANDO

 Doenças pulmonares obstrutivas:

Grupo de condições clínicas que afetam o aparelho respiratório, onde o
denominador comum é a bloqueio do fluxo aéreo através das vias
respiratórias;
Envolvem doenças agudas e crônicas;
As consequências variam conforme a gravidade da obstrução e o tempo
de evolução;
Frequentemente evoluem com alterações do equilíbrio acidobásico;
Provocam obstrução parcial do fluxo aéreo;
São causas importantes de insuficiência respiratória aguda e crônica;
Grande importância clínica e epidemiológica.

1. Doenças das vias aéreas superiores:

o Atingem principalmente a laringe e a traqueia;
o As formas mais severas têm manifestações clinicas marcantes e
evoluem rapidamente para asfixia e insuficiência respiratória;
o Exemplo: um corpo estranho na traqueia que obstrui o fluxo aéreo
compromete muito a respiração pulmonar podendo causar o óbito do
paciente, assim como um edema de glote;
o As doenças agudas são mais frequentes e tendem a provocar
manifestações clínicas mais intensas;
o Doenças de evolução mais arrastada como neoplasias, doenças
inflamatórias ou extrapulmonares como mediastinais também podem
afetar essa parte da via;
o As crianças são acometidas com maior frequência por terem as vias
aéreas mais estreitas (menor calibre) salvo nos casos de neoplasias.
o Principais causas:
 Doença Inflamatória: laringites e traqueítes virais, bacterianas,
alérgicas ou fúngicas;
 Inalação de corpos estranhos (crianças);
 Inalação e agressão por agentes químicos ou físicos;
 Acúmulo de secreções (comum em pacientes inconscientes);
 Tumores.
o Manifestações clinicas:
 Tosse: manifestação frequente e intensa porque há muitos
receptores de tosse estimulados na laringe e traqueia. Pode
ser seca ou acompanhar-se de expectoração pouco volumosa
(área de poucas glândulas mucosas). Nas obstruções muito
graves o paciente não consegue tossir !

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 Dispneia: manifestação frequente e associada à gravidade do

processo obstrutivo (quanto maior a obstrução, pior);
 Cornagem ou Estridor: achado típico do exame físico das
obstruções laríngeas ou traqueais, ocorrendo com grande
frequência. Apresenta-se como som grave e ruidoso;
 Cianose/Palidez: sugerem retenção de gás carbônico
(hipercapnia) e hipoxemia. Sinalizam gravidade com evolução
para insuficiência respiratória, principalmente se houver
sudorese;
 Rouquidão progressiva: sinal importante das neoplasias de
laringe. Observar atento se o paciente é idoso e fumante.

2. Doenças das vias aéreas inferiores:

a) Asma brônquica:
 Atinge bronquíolos e brônquios menores;
 Doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores;
 Caráter e estimulo imunoalérgico;
 Apresenta ataques paroxísticos e reversíveis de
broncoespasmo súbito com edema e hipersecreção
mucosa;
 Ocorre limitação variável do fluxo aéreo com
diminuição da luz brônquica; Causado pela interação
de fatores genéticos e ambientais.
 Fatores predisponentes:
 Genéticos: foram identificados mais de 30 genes que podem estar
envolvidos. Imagina-se que é preciso da interação entre os genes
para gerar a asma;
 Infecções: principalmente aquelas causadas pelo vírus sincicial
respiratório, na infância;
 Exposição a poluentes ambientais: fumaça de cigarros e da
queima de combustíveis, partículas suspensas, gases e vapores
tóxicos;
 Exposição a alérgenos: ácaros, partículas de insetos, antígenos
fungicos, pólen;
 Exposição profissional: siderúrgicas, indústrias;
 Atividade física;
 Emoções;
 Medicamentos;
 Doença do Refluxo Gastroesofágico: importante investigar asma
em adultos e idosos (o material ácido do refluxo chega até a vias
aérea e é inalado causando crises asmáticas);
 Alergia alimentar.

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 Manifestações clinicas:
o O paciente manifesta a asma através de crises (sintomático), mas
fora da crise o paciente pode ficar totalmente assintomático;
o Tosse:
 Costuma a ser a primeira manifestação;
 Geralmente seca, progressiva, com predomínio matinal ou
noturno;
 Frequentemente precede o broncoespasmo
o Dispneia:
 Variável com a gravidade da crise e tende a intensificar-se
com a progressão da tosse;
 Dificuldade expiratória (enche o peito de ar e solta com tempo
prolongado).
o Sibilância torácica:
 Pode ser percebida pelo paciente, ou por terceiros colocados à
pequena distância;
 Percebida como sibilos (principal achado) na ausculta
pulmonar, às vezes acompanhados de roncos e estertores
grossos;
 “Nem tudo que sibila é asma, mas toda asma sibila”.
 Às vezes os broncoespamos são tão intensos que os sibilos
diminuem, isso associado à dificuldade de fala, sonolência e
palidez significa piora do quadro.
o Tempo expiratório prolongado: via aérea se fecha e o chiado
aumenta;
o Expansibilidade reduzida: pode apresentar tiragens;
o Fala entrecortada ou monossilábica: dificuldade de falar frases
completas;
o Cianose / palidez => Insuficiência respiratória

 Questões básicas na suspeita de asma:

1) Apresenta ou apresentou episódios recorrentes de dispneia?
2) Apresenta ou apresentou episódios de chiado no peito (sibilância)?
3) Apresenta tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar?
4) Acorda ou acordou devido a tosse ou dispneia?
5) Apresenta tosse, sibilância ou dispneia após atividade física?
6) Apresenta tosse, sibilância ou aperto no tórax após contato com
mofo, poeira domiciliar, animais, irritantes ou após resfriados, ou
diante de alterações emocionais, como riso ou choro?
7) Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem, e com que
frequência? Há alívio dos sintomas após o uso de medicação?
8) Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma?
9) Já apresentou sintomas de rinite alérgica ou outras doenças
alérgicas?

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 Exames complementares:
o Teste cutâneo ou dosagem de IgE específica:
 Comprova que o individuo tem sensibilidade alérgica, mas não
faz diagnostico de asma (depende de ver o paciente em crise);
 Não é exame de rotina porque não é definitivo.
o Prova Funcional (espirometria):
 Mais usada em pacientes com asma grave e crises repetitivas;
 Avalia a repercussão (consequências) funcional da doença e
não o diagnostico;
 Adequado para crianças maiores (não serva pra crianças
pequenas que não são capazes de obedecer ao exame),
adolescentes e adultos;
 Pode ser realizada após uso de broncoconstritores ou
broncodilatadores;
 Não é útil durante as crises.
o Avaliação do pico de Fluxo Expiratório: principal exame
 Procedimento simples, de baixo custo, fácil realização,
indicado para determinar a gravidade da crise;
 Usado para verificar a resposta ao tratamento durante um
episódio agudo de asma;
 Monitorizar o progresso no
tratamento da asma crônica e
fornecer informações para qualquer
possível ajuste na terapia;
 O próprio paciente pode monitorar a
função pulmonar e evitar a
progressão para uma crise severa.
o Radiografia do tórax:
 Inconclusiva para diagnóstico, pois não tem nenhum sinal
especifico para asma, mas pode ser útil para detecção de
complicações.
o Gasometria arterial:
 Não é rotineira. Indicada na avaliação de crises graves para
diagnosticar a insuficiência respiratória.

80% dos Exacerbação

casos da doença,
frequência
das crises
aumenta

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Obs: na asma, os sintomas começam na infância e na maioria dos casos

desaparece na adolescência ou puberdade (exceto em alguns casos que o
paciente continua com asma persistente grave). Fazer simpatia ou chá de
fezes de cachorro branco (rs).

b) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC):

 Atinge as vias aéreas inferiores;
 É uma doença respiratória evitável e tratável;
 Caracterizada por de obstrução crônica permanente do fluxo aéreo que não
é totalmente reversível;
 Geralmente progressiva e associada à resposta inflamatória anormal dos
pulmões a partículas ou gases tóxicos;
 Pode de causar complicações sistêmicas significativas que podem agravar
a própria doença;
 Fatores de risco externos:
 Tabagismo (principal);
 Poeira ocupacional;
 Irritantes químicos;
 Fumaça de lenha (mulheres de meia idade) ou carvoarias;
 Infecções respiratórias graves na infância;
 Condição socioeconômica.
 Fatores intrínsecos ou individuais: São proteínas que neutralizam enzimas
 Deficiência de alfa-1-antitripsina leucocitárias. Responsáveis por neutralizar
 Deficiência de glutationa transferase as enzimas liberadas nas vias aéreas
 Deficiência de alfa-1antiprotease durante a fagocitose de substancias
 Hiper-reatividade brônquica (asma) estranhas impedindo danos.
 Desnutrição
 Prematuridade: mais risco desde que se exponha aos fatores de
risco externos.

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 Patologia:
o Brônquios e bronquíolos: ocorre inflamação crônica da parede
brônquica com transformação epitelial da mucosa  alteração da
secreção de muco e da função ciliar  fibrose e obstáculo
permanente ao fluxo aéreo  bronquite crônica obstrutiva;

o Alvéolos: aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo

terminal  destruição das paredes e septos alveolares  enfisema
pulmonar;
 Panlobular: atinge do bronquíolo aos alvéolos (clássico);
 Centrolobular: atinge mais a região bronquioloalveolar
(alvéolos mais preservados).

Enfisema
Centrolobular
Enfisema
Panlobular
r

o Hoje em dia não há mais importância clinica em separar se o DPOC

é bronquitico ou enfisematoso, porque não é possível fazer a
distinção onde as duas alterações coexistem no paciente.

 Fisiopatologia:
o Distúrbios da ventilação (fluxo de ar da boca até o alvéolo):
redução do fluxo aéreo → hipoventilação alveolar → redução do
transporte de gases  hipoxemia e hipercapnia;
o Distúrbios acidobásicos: retenção de gás carbônico → aumento da
formação de ácido carbônico → ph sanguíneo cai  acidose
respiratória crônica;
o Distúrbios da perfusão: hipoventilação alveolar (hipóxia alveolar)→
hipóxia alveolar → constrição dos capilares pulmonares para tentar
captar mais oxigênio  hipertensão arterial pulmonar;

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o Distúrbios circulatórios: hipertensão arterial pulmonar →

sobrecarga ventricular direita → falência do ventrículo direito  cor
pulmonale crônico (doença muito avançada).

 Manifestações clinicas:
o São pouco evidentes nas fases iniciais da doença;
o É preciso identificar manifestações iniciais da doença para
diagnóstico precoce;
o Todo paciente exposto aos fatores de risco e que tenha sintomas
indicadores deve ser investigado para DPOC;
o Indicadores para diagnóstico: 1 ou mais
 Tosse Crônica: diária ou intermitente;
 Expectoração crônica, de qualquer forma;
 Dispneia: progressiva, persistente, agravada por exercícios e
infecções;
 Exposição a fatores de risco.

 Exame físico:
o As manifestações mais marcantes evidenciam-se somente na
doença avançada;
o Os sinais de falência ventricular direita definem a
doença como grave, independentemente do
resultado de exames complementares;
o Inspeção:
 Postura no leito: tendência à ortopneia,
prefere ficar com cabeceira elevada ou
sentado porque isso facilita a respiração;
 Alterações do pescoço:
 Uso da musculatura acessória 
esforço respiratório grande;
 Turgência jugular  aumento da
pressão na artéria pulmonar.
 Hipocratismo digital (hipóxia crônica);
 Cianose;
 Edema dos membros inferiores (falência
ventricular direita);
 Alterações torácicas: aumento do
diâmetro anteroposterior (tórax em tonel).

 Palpação:
o Expansibilidade difusamente reduzida;
o Redução global do frêmito toracovocal;
o Pulsações epigástricas;
o Frêmito brônquico (secreção retida nas vias aéreas).
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 Percussão:
o Hipersonoridade (retenção de ar no pulmão com aumento do espaço
morto);
o Rebaixamento do fígado (pulmão empurra o fígado pra baixo);
o Aumento ápico-caudal dos pulmões (limite abaixo do sexto espaço
intercostal).

 Ausculta:
o Redução do murmúrio vesicular (alvéolos destruídos, não chega ar);
o Roncos e sibilos (pelo broncoespasmo que pode ocorrer);
o Estertores finos ocasionais (fibrose).

 Exames complementares:
o Prova de função pulmonar (espirometria):
 Usado para diagnóstico e gravidade da doença;
 Avalia os volumes pulmonares antes e após uso de
broncodilatadores;
 Os principais parâmetros são: CVF (capacidade vital forçada,
quantidade de ar no pulmão em uma inspiração e expiração
forçadas) e o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro
segundo, é a quantidade de ar
expirada no primeiro segundo de
uma expiração);
 Se VEF1/CVF abaixo de 0,7
(pós-broncodilatador) =
presença de limitação do fluxo
aéreo;
 Qualquer paciente exposto aos
fatores de risco com algum
sintoma indicador deve fazer
esse exame.
o Radiografia do tórax:
 Permanece normal durante a maior parte da história natural da
doença;
 Altera-se tardiamente;
 Útil para detecção de complicações e para diagnóstico
diferencial.
o Tomografia computadorizada:
 Proporciona melhor qualidade das imagens radiológicas, com
igual utilidade e idênticas indicações.
o Dosagem de alfa-1-antiprotease:
 DPOC de inicio precoce com sinais e historia familiar positiva;
 Enfisema pulmonar com início em adulto jovem < 45 anos,
sem fator de risco conhecido e predominante em região basal;
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 Doença hepática inexplicada;

 Vasculite com positividade para o anticorpo antineutrófilo
citoplasma (C-ANCA);
 História familiar de enfisema, doença hepática, paniculite ou
bronquiectasia.

Bolha
enfisematosa

Radiografia de tórax típica de DPOC: aumento da dimensão apico-caudal do

pulmão, rebaixamento das cúpulas frênicas, pulmão mais preto e espaço
entre as costelas alargado, coração em gota ou rebaixado.

TC: pulmão preto enfisematoso com Pulmão muito petro, coração

grande bolha de ar. pendurado pra baixo, bolha de ar e
tórax arredondado.

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TC: pulmão cheio de

fibrose e bolhas
enfisematosas.

c) Bronquiectasia:
 Dilatação e distorção irreversível dos brônquios e bronquíolos, localizada ou
difusa;
 Causada pela destruição dos componentes elásticos e musculares de sua
parede que vira sede de inflamações de repetição;
 Fatores predisponentes e etiológicos:
o Infecções na infância: sarampo influenza, adenoviroses,
coqueluche, primo infecção tuberculosa, mycoplasma, aspergilose,
bronquites e bronquiolites de repetição.
o Problemas congênitos: Discinesia Ciliar Primária, Síndrome de
Kartagener, Fibrose Cística, Deficiência de α1 anti-tripsina,
Deficiências de imunoglobulinas, Síndromes de Young, de Mounier
Kuhn e de Williams-Campbell
o Inalação de irritantes;
o Broncoaspiração: risco para idosos acamados e DRGE;
o Rino-sinusites: gotejamento de secreções para via aérea
principalmente quando o paciente esta deitado, produzindo irritação
crônica;
o DPOC: inflamação persistente da parede brônquica;
o Asma grave: inflamação persistente da parede brônquica;
o Doenças autoimunes;
o Idiopática.

 Patologia:
o Atinge desde os brônquios de segunda ordem até os bronquíolos;
o Preferência pelas regiões inferiores (segmentos basais dos lobos
inferiores, lobo médio e língula);
o O pulmão esquerdo tende a ser afetado com maior frequência;
o As lesões observadas incluem: inflamação da parede brônquica,
edema da mucosa, cicatrizes fibróticas e ulcerações brônquicas
com neovascularização.

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 Manifestações clinicas:
 Tosse crônica: é uma das principais manifestações, variando em
intensidade conforme a extensão e a gravidade da doença;
 Expectoração crônica: pode ser discreta, nas formas “secas” ou
frequente e abundante (vômica), nas formas “úmidas” (ou
supurativas), com eliminação de material mucoide, mucopurulento
ou purulento
 Hemoptise: é pouco frequente e geralmente em pequena
quantidade (estrias de sangue), mas pode ser volumosa nos
casos de erosão da parede brônquica. Tende a ocorrer nas
exacerbações;
 Dispneia: pouco frequente na doença de menor extensão.
Comum nas formas mais extensas e durante exacerbações
 Hipocratismo digital: pode ser observado nas formas extensas e
de longa duração;

 Achados de exame do tórax

 Inspeção e percussão: geralmente sem alterações significativas,
salvo nas formas extensas, onde a expansibilidade estará
alterada;
 Ausculta: revela roncos, sibilos e estertores grossos localizados.

 Exames complementares:
o Radiografia do tórax
 Frequentemente alterada, porém com evidências muito
discretas e inespecíficas, na maioria dos casos. Observam-se:
 Hipotransparências lineares paralelas, tubulares ou em anel
representando brônquios espessados ou cheios de muco;
 Imagens císticas, algumas vezes contendo níveis hidroaéreos,
com aspecto de “favo de mel”.
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Furos e buracos Favo de mel:

com grande áreas de
dilatação brônquica bronquiectasia

Imagens radiológicas com

áreas de broncodilatação

o Tomografia computadorizada de alta resolução do tórax

 Exame ideal para diagnóstico da doença e para avaliação da
extensão do processo;
 Permite detecção de complicações e de comorbidades, em
muitos casos;
 Produz imagens mais definidas e conclusivas.

A: Radiografia de tórax normal. B: dilatação brônquica

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TC: Grandes dilatações brônquicas

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