Síndrome Gripal

Diretriz de atendimento nas UPAs

Características Influenza

A influenza é caracterizada por infecção aguda das vias

aéreas que cursa com febre (temperatura ≥ 38ºC), com a
curva febril declinando após 2 a 3 dias e normalizando em
torno do 6º dia de evolução.

Os demais sintomas são habitualmente de inicio súbito, como

calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, artralgia, dor de
garganta, prostração, rinorréia e tosse seca. Podem ainda estar
presentes, com menor frequência: diarreia, vômito, fadiga,
rouquidão e hiperemia conjuntival.

O período de incubação é de 1 a 4 dias, e a

transmissibilidade ocorre 24hs antes do início dos sintomas,
até 5 dias da doença. Em crianças até 10 dias, e em
imunossuprimidos mais tempo.

Tosse, fadiga e astenia duram em média 2 semanas,

podendo chegar a 6 semanas.
Definição de Caso

Síndrome Gripal Para menores de 2 anos

Febre de início súbito (mesmo que referida) Febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas
acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na
menos um dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia ou ausência de outro diagnóstico específico.
artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.
Fatores de risco para deteriorização clínica

Gestação e puerpério até 14 dias após o parto.

Idosos ≥ 60 anos.
Crianças < 2 anos.
População indígena aldeada.
Indivíduos > 19anos em uso prolongado de ácido acetilsalicílico.
Obesidade com IMC > 40.
Imunossupressão relacionada a medicamentos, neoplasias ou HIV/AIDS.

Doença sistêmica com repercussão clínica significativa:

– Pneumopatia – incluindo asma;
– Cardiopatias – exceto hipertensão arterial;
– Hepatopatias;
– Nefropatias;
– Diabetes Mellitus;
– Doenças Hematológicas (incluindo anemia falciforme).

Doença neuromuscular que aumente o risco de aspiração.

Os principais sinais e sintomas de má evolução são:

Alteração do
Sensório
Dispnéia ou hipoxemia Exacerbação de doença
(SatO2< 95%)
crônica pré-existente
(principalmente
cardiopatia ou doença
pulmonar).

Disfunção orgânica
aguda (insuficiência renal,
Persistência de miocardite etc.).
febre por mais de
três dias
Desidratação.

Miosite com elevação de

CPK > 2 a 3 vezes os
valores normais.
Definição de Caso

Síndrome Respiratória Aguda Grave

Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que apresente dispnéia ou os seguintes sinais de
gravidade:

Saturação de SatO2 < 95% em ar ambiente;

Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade;

Piora das condições da doença de base;

Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.

Em crianças observe também o batimento de asa de nariz,

cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. Atenção!
Diagnóstico
O diagnóstico baseado somente em dados clínicos não é
possível, uma vez que outros agentes infecciosos se
manifestam com sintomas muito semelhantes, como
adenovírus, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza,
M.pneumoniae e Legionella pneumophila.

Sendo assim, dados epidemiológicos (períodos

de surtos e/ou história de exposição a um caso
confirmado da doença) associados aos testes
diagnósticos são fundamentais para o tratamento
adequado dos casos.

Testes de pesquisa viral:

- Principal ferramenta para auxílio diagnóstico.

- Esfregaço de nasofaringe ou lavado
broncoalveolar podem ser utilizadas para análise.
- No HIAE dispomos de diferentes métodos de
análise, que dependendo da situação clínica
podem ser utilizados na UPA.
Testes de pesquisa viral
Exame Método Características Tempo Custo
Identifica Influenza A e B
Sensibilidade 50-70%, Especificidade
PESQUISA RÁPIDA DE
Imunocromatografia 95%. 1h R$ 531,51
INFLUENZA A E B
Menor sensibilidade para Influenza A
H1N1
Identifica Influenza A e B
Sensibilidade 70%
INFLUENZA A E B POR
Imunofluorescência Especificidade 80% 24h R$ 355,59
IMUNOFLUORESCÊNCIA
Menor sensibilidade para Influenza A
H1N1

TRIAGEM DE VÍRUS Mesmo método anterior

Imunofluorescência 24h R$ 695,83
RESPIRATÓRIOS Identifica outros vírus respiratórios

Reação de Polimerase
PCR PARA H1N1 Identifica Influenza A sazonal e H1N1 72hs R$ 263,98
em cadeia (PCR)

PAINEL DE VÍRUS PCR seguida por Identifica 19 tipos de vírus respiratórios,

RESPIRATÓRIOS POR identificação de array dentre os quais Influenza A, B e C, além 72hs R$ 1200,00
PCR de baixa densidade dos Influenza A H1N1 e H3N2
Que exame pedir e para quem?
Síndrome Respiratória Aguda Grave e/ou paciente internado
– Internação em semi-intensiva ou UTI e imunossuprimidos: preferir realizar painel de vírus respiratórios por PCR.

2ª opção: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem for negativa).

– Internação em apartamento: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem for negativa).

Síndrome Gripal COM fator de risco

– Oferecer o exame diagnóstico após discussão com família, principalmente se for paciente imunossuprimido.

– Sugestão do exame: pesquisa rápida de influenza A e B + PCR para H1N1 (se pesquisa for negativa).

Síndrome Gripal SEM fator de risco

– Considerar a necessidade de coleta do exame, se interferir na conduta.

– Sugestão do exame: pesquisa rápida de influenza A e B

• PCR para H1N1 (se pesquisa for negativa e outro episódio de Síndrome Gripal
tratado com oseltamivir esse ano ou contactante próximo de risco).

Em situações de epidemias ou surtos: o diagnóstico clínico associado à situação

epidemiológica pode dispensar a realização de testes de diagnóstico viral, Atenção!
sobretudo nos pacientes de tratamento ambulatorial e sem fatores de risco.
Tratamento

O tratamento precoce leva a menor tempo de sintomas.

Os antivirais levam a redução do risco de complicações

(otite, pneumonia, insuficiência respiratória), de morte e
do tempo de hospitalização.

Deve-se iniciar o tratamento o mais precoce possível

após o início dos sintomas, idealmente nas primeiras 48
horas.

Lembre-se: em pacientes com fatores de

risco ou SRAG, o antiviral ainda
apresenta benefício mesmo se iniciado
após as 48hs do início dos sintomas.

Não aguardar o resultado dos exames

para iniciar o tratamento.
Quem deve receber o tratamento?

Síndrome Respiratória Aguda Grave e/ou paciente internado

A terapia antiviral deve ser iniciada independente da data de início dos sintomas.
Prescrever o dobro da dose recomendada.

Síndrome Gripal COM fator de risco

A terapia antiviral deve ser iniciada independente da data de início dos sintomas.

Síndrome Gripal SEM fator de risco

A terapia antiviral pode ser considerada, baseada no julgamento clínico, se iniciada nas primeiras 48hs do
surgimento dos sintomas.
Considerações sobre o tratamento
Para o paciente com pneumonia adquirida na comunidade, durante a temporada de influenza,
considerar o diagnóstico de pneumonite primária por influenza e pneumonia bacteriana secundária:

Introduzir antibioticoterapia seguindo diretriz de pneumonia.

Introduzir terapia antiviral + teste de pesquisa viral.

A terapia antiviral pode ser suspensa se a pesquisa rápida ou triagem de vírus

respiratórios e o PCR para H1N1 forem negativos, e se o paciente está
clinicamente bem. Se houver piora clínica, o mesmo deve ser reavaliado.

Lembre-se: a história de vacinação para gripe não afasta a possibilidade de

infecção pelo vírus influenza.
Tratamento
Antivirais (inibidores de neuraminidases):

Oseltamivir (Tamiflu®)- cápsula ou pó para suspensão via oral.

Zanamivir (Relenza®)- não disponível em nossa farmácia:

• medicação inalatória;
• contraindicada em crianças menores de 5 anos e em pacientes
com patologias pulmonares pelo risco de broncoespasmo;
• usada apenas em situações onde há impossibilidade de uso de
oseltamivir;
• não pode ser utilizada em pacientes em ventilação mecânica.
Tratamento

Medicação Faixa etária Esquema de tratamento

Adultos 75mg 12/12hs por 5 dias
Menos de 15kg 30mg 12/12hs por 5 dias
Crianças maiores de 1 15 a 23kg 45mg 12/12hs por 5 dias
ano 23 a 40kg 60mg 12/12hs por 5 dias
Oseltamivir
Mais de 40kg 75mg 12/12hs por 5 dias
Menos 3 meses 12mg 12/12hs por 5 dias
Crianças menores de 1
3 a 5 meses 20mg 12/12hs por 5 dias
ano
6 a 11 meses 25mg 12/12hs por 5 dias
Adultos 10mg: duas inalações de 5mg
Zanamivir
Crianças maiores de 7 anos 12/12hs por 5 dias
Tratamento
• Pacientes que apresentam vômitos até 1 hora após a ingestão do medicamento devem receber dose
adicional.

• Pacientes com gastroenterites associadas podem ter menor absorção da medicação.

• Possível benefício com dose dobrada de medicação e tempo mais prolongado de tratamento em
casos graves e imunossuprimidos.

Correção para função renal:

• Clearence de creatinina menor que 30 ml/min: dose reduzida à metade (75mg 24/24hs).
• Pacientes em hemodiálise: dose complementar de 30mg após cada sessão.
• Em diálise peritoneal: dose complementar de 30mg uma vez por semana.
 Síndrome Respiratória Febril aguda + dados
Tratamento epidemiológicos

É Síndrome Gripal?

Apresenta dispneia ou os seguintes sinais de gravidade?

• SatO2 <95%, sinais de desconforto respiratório
• Hipotensão arterial;
• Descompensação de doença crônica;
• Alteração do sensório, letargia, coma.
Sim
Síndrome Respiratória
Aguda Grave
Internação em semi-intensiva ou UTI
Realizar coleta de exames:
• Semi-intensiva/ UTI: painel de vírus
respiratórios por PCR;
• Apartamento: triagem de vírus
respiratórios + PCR para H1N1 (se
triagem negativa.
- Terapia antiviral, independente da data
de início dos sintomas (prescrever o dobro
da dose recomendada)
- Medidas de suporte (oxigênio,
hidratação)
- Notificação pela unidade de internação
Sim Não Avaliar outro
diagnóstico
• Idade ≥ 60 anos ou < 2 anos
• Gestação ou puerpério 15 dias
• IMC > 40
Não
• Doença pulmonar crônica
• Outras doenças crônicas com repercussão sistêmica
importante
Avaliar fatores de risco
• Doença ou sequela neurológica com risco aumentado
para deterioração clínica
de aspiração
• Imunossupressão
Não Sim
Tratamento ambulatorial Tratamento ambulatorial/ internação apto
Considerar terapia antiviral se Medicações sintomáticas, repouso e
início de sintomas < 48hs hidratação
Considerar coleta de exames ① : Prescrição de terapia antiviral
pesquisa rápida de influenza; Oferecer coleta de exames:
PCR para H1N1 (se pesquisa
negativa e uso prévio oseltamivir • 1ª opção: pesquisa rápida de influenza + PCR
nesse ano, ou contactante de para H1N1 (se pesquisa negativa)
risco) • Se internado: triagem de vírus respiratórios +
Medicações sintomáticas, PCR para H1N1 (se triagem negativa)
repouso e hidratação
 ① Necessidade de coleta do teste rápido
de influenza
Estes exames podem ser utilizados para auxiliar no diagnostico e na decisão
de prescrever antiviral.

Mas pela sensibilidade limitada e VPN resultados negativos não excluem este
diagnóstico em pacientes com sinais e sintomas sugestivos.

Por isso, procure fazer estas duas perguntas antes de coletar este exame:
1. O resultado deste exame pode mudar a minha conduta
diante deste paciente?
Exemplos: Tratamento prévio e recente com oseltamivir (diagnóstico
prévio e recente de influenza); períodos de menor circulação dos vírus.

2. Influenciar a conduta em relação a outros pacientes?

Exemplos: Presença de familiares imunossuprimidos para os quais há
necessidade da prescrição de profilaxia; para identificação de surto.
 PCR para H1N1 para pacientes sem fatores de risco e
acompanhados ambulatorialmente

• Pode ser indicado especialmente para pacientes com pesquisa rápida de

influenza negativa, ainda com suspeita de síndrome gripal e que já
tiveram outros episódios de síndrome gripal e submetidos a tratamento
empírico com oseltamivir.

• Objetivo desta conduta: evitar múltiplos tratamentos antivirais durante a

mesma estação de maior circulação do vírus.

• Importante: como o laudo deste exame é disponibilizado em 72h, é

necessário que o paciente tenha um médico que o acompanhe e que
realize a adequação da conduta, se necessário, de acordo com este
resultado.
Quimioprofilaxia
A recomendação da quimioprofilaxia é ser iniciada com no máximo 48hs da exposição (contato com pessoa ou
amostra suspeita ou confirmada de influenza). As indicações são:

• Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas;
• Crianças com menos de 2 anos de idade, ou crianças com comorbidades, expostas a caso suspeito ou
confirmado com menos de duas semanas após a segunda dose da vacina;
• Imunodeficientes;
• Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado
amostras clinicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI;
• Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na
realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso
suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI;
• Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na
instituição. Nessa situação indica-se a profilaxia por pelo menos 2 semanas, até 1 semana após a identificação
do último caso.

Alternativamente, a avaliação precoce e frequente de indivíduo exposto, pode evitar o uso de

antivirais. Se iniciar sintomas, avaliar tratamento.
Quimioprofilaxia

Esquema de
Medicação Faixa etária
tratamento
Adultos 75mg/dia por 7-10 dias
Menos de 15kg 30mg/dia por 7-10 dias
15 a 23kg 45mg/dia por 7-10 dias
Crianças maiores de 1 ano
23 a 40kg 60mg/dia por 7-10 dias
Oseltamivir
Mais de 40kg 75mg/dia por 7-10 dias
Menos 3 meses Indicado apenas em
Crianças menores de 1 caso crítico
3 a 5 meses 3mg/kg/dia por 7-10
ano
6 a 11 meses dias

Adultos 10mg: duas inalações

Zanamivir de 5mg ao dia por 7-10
Crianças maiores de 7 anos
dias
Recomendações preventivas

• Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento;

• Utilizar lenço descartável para higiene nasal;
• Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
• Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
• Manter os ambientes bem ventilados;
• Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza;
• Evitar sair de casa em período de transmissão da doença;
• Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados);
• Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.
Precaução no atendimento
Atendimento de caso suspeito:

• Estabelecer precauções para gotículas, além das precauções padrão;

• Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente
(substituí-la a cada contato com o paciente);
• Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água
e sabão ou álcool gel);
• Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte;
• Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização);
• Uso de dispositivos de sucção fechados.

Para os casos de produção de aerossóis (intubação, nebulização,

sucção):
• Uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI (avental e luvas, óculos
e máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3) pelo profissional de
saúde durante o procedimento de assistência ao paciente;
• Manter paciente preferencialmente em quarto privativo;
• Uso de máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de
saúde ao entrar no quarto.